Organisatie van zorg voor patiënten met chronische rhinosinusitis met/zonder neuspoliepen in de tweede lijn

Beoordeeld: 07-09-2023

Uitgangsvraag

Wat is de optimale behandeling van patiënten met chronische rhinosinusitis met/zonder neuspoliepen in de tweede lijn?

Aanbeveling

Behandel patiënten met chronische rhinosinusitis en neuspoliepen volgens het stroomdiagram en bespreek de individuele stappen met de patiënt.

Overwegingen

"Behandelbare kenmerken" (treatable traits) is een nieuwe strategie waarbij patiënten individueel worden beoordeeld op een gespecificeerde reeks behandelbare problemen, en een geïndividualiseerd behandelprogramma wordt ontwikkeld en geïmplementeerd op basis van deze multidimensionale beoordeling. Voor patiënten met luchtwegaandoeningen, met name voor complexe aandoeningen zoals ernstige astma, ouderen en mensen met multimorbiditeit chronische obstructieve longziekte (COPD), is een individueel stappenplan essentieel vanwege de neiging tot progressie van de ziekte en meer comorbiditeit.

Internationale richtlijnen (zowel ICAR-RS-2021 als Fokkens, 2020) bieden een uitgebreid overzicht van alle medische en chirurgische opties in CRS, samen met evidence-based beheersalgoritmen en geïntegreerde zorgpaden, die veel vergelijkbare aanbevelingen genereren (Fokkens, 2020; Orlandi, 2016)

Medische therapie is gericht op primaire ziektecontrole en het beheersen van predisponerende factoren, het behandelen van bijkomende infecties, en het bevorderen van de ventilatie en drainage van de sinus. Lokale corticosteroïden en nasale lavage met of zonder toevoegingen staan aan de basis van de behandeling van CRS. Het gebruik van systemische corticosteroïden is aanbevolen bij het type 2 endotype met progressieve klachten, waarbij rekening moet worden gehouden met de bekende bijwerkingen (zie module systemische corticosteroïden). In selectieve gevallen kunnen aanvullende behandelingen worden overwogen zoals de toepassing van sinus implantaten met afgifte van corticosteroïden (zie module postoperatief corticoïdenimplantaat). Patiënten met chronisch respiratoir lijden (chronisch astma, chronische rhinosinusitis al dan niet met

nasale polyposis) die een acute astma-aanval ontwikkelen na inname van aspirine of NSAID, kan bij absolute nood aan aspirine of NSAID een desensibilisatie voor aspirine worden overwogen. Desensibilisatie werkt vooral bij patiënten met respiratoire NSAID overgevoeligheid (N-ERD). Het gebruik van biologicals (zie module biologicals) is voorbehouden aan patiënten met CRS type 2 endotype en persisterende klachten ondanks optimale symptomatische behandeling en chirurgie (Fokkens, 2020). De rol van antibiotica is onduidelijk bij CRS. Alhoewel de relatie met biofilmvorming en de invloed op de epitheliale barrière worden verondersteld is het advies om zeer terughoudend te zijn met het gebruik van antibiotica.

Bij onvoldoende symptomatische controle kan chirurgische behandeling worden overwogen om de sinusklaring te bevorderen en de neusbijholten beter toegankelijk te maken voor lokale therapie (zie module chirurgie). In het postoperatieve traject is het gebruik van nasale lavage en nasale corticosteroïden relevant. Nasaal spoelzout met xylitol is geschikt voor mensen met (chronische) neusbijholteontsteking. De combinatie van spoelzout en xylitol zorgt voor optimale reiniging van de neus. Xylitol staat bekend om zijn anti-infecterende en anti-inflammatoire eigenschappen en wordt gebruikt in spoelzout en anti-infecterende kauwgom om tandcariës te voorkomen.

CRS beslaat een heterogene groep van chronische neusbijholteontstekingen die een grote impact hebben op de kwaliteit van leven. Aan de hand van de richtlijnen kan op geleide van de klachten een stappenplan worden doorlopen om en optimale ziektecontrole na te streven. De behandeling omvat een individuele aanpak waarbij aandacht moet zijn voor de juiste adviezen en compliance van medicatiegebruik (Chapurin, 2022). De rol van chirurgie en de uitgebreidheid hiervan is maatwerk en is enerzijds vooral gericht op optimaliseren van de ventilatie en drainage van de sinus en anderzijds de expositie van de sinus aan lokale medicatie en lavage te bevorderen (Giri, 2022; Georgalas, 2014). Ook in de postoperatieve fase is het gebruik van symptomatische medicatie essentieel. Samen met de patiënt zal een goed behandeltraject moeten worden uitgezet om de acties bij exacerbatie goed te kunnen opvangen. Hiervoor zijn goede transmurale afspraken relevant, zodat binnen de eerste lijn een goed vervolgtraject kan worden uitgezet. Gelet op de chroniciteit van de klachten en de diverse therapeutische opties, is een duidelijk beleid relevant. Het stroomdiagram zoals voorgelegd kan een goede basis hiervoor zijn.

In het stroomdiagram wordt het diagnostisch en therapeutisch schema voorgelegd. Essentieel is het herkennen van de symptomen die passen bij CRS. Gestreefd wordt naar een optimale symptomatische behandeling die kan worden afgebouwd op geleide van de klachtencontrole. Deze behandeling is gericht op de behandelbare kenmerken van CRS. In het schema wordt de endo- en fenotypering aangegeven die het therapeutisch beleid bij type 2 eosinofiele ontsteking onderscheidt van de overige vormen van CRS. Bij persisterende klachten die ook progressief zijn ondanks optimale medicamenteuze behandeling, kan chirurgie worden overwogen. Bij exacerbaties en onvoldoende reactie op medicatie volgt herevaluatie van de klachten met aanvullende diagnostiek. Het betrekken van de lagere luchtwegen in anamnese en diagnostiek is essentieel. Ook behandelbare aandoeningen (‘treatable traits’) zoals bijkomend roken, beroepsexpositie aan irritantia, en comorbiditeiten zoals allergische rhinitis verdienen aandacht, zeker wanneer een patiënt onvoldoende klachtencontrole bereikt.

Onderbouwing

Achtergrond

Wereldwijd zijn luchtwegaandoeningen zoals chronische rhinosinusitis (CRS) een belangrijke oorzaak van de stijgende kosten van de gezondheidszorg met ook aanzienlijke maatschappelijke implicaties. CRS komt veel voor en de prevalentie op basis van symptomen varieert tussen 5,5% en 28% (Chapurin, 2022). Aangevuld met radiologische data komt de geschatte prevalentie in Nederland uit op zo’n 3.0 – 6.4% (Dietz de Loos, 2019). Naast de direct gerelateerde symptomen die gepaard gaan met deze chronische ontsteking van de neus en neusbijholten, zijn het ook de geassocieerde effecten op de slaap, de cognitieve functies, vermoeidheid en depressie, die uiteindelijk de gezondheidstoestand bepalen. De impact op de kwaliteit van leven is vergelijkbaar met de ziektelast veroorzaakt door congestief hartfalen en de ziekte van Parkinson (Fokkens 2020).

De karakteristieke symptomen bij CRS zijn neusobstructie, rhinorrhoe, reukverlies, aangezichtspijn en druk in het gelaat, die minimaal 12 weken aanhouden. In de tweede lijn kunnen deze klachten met aanvullende bevindingen bij nasale endoscopie en/of computertomografie nader worden geassocieerd met CRS (Fokkens, 2020).

CRS kan worden ingedeeld in primaire en secundaire etiologie. Naast gelokaliseerde en diffuse vormen op basis van de aangedane sinus is er ook fenotypische indeling van CRS met en zonder polyposis mogelijk. Bij de primaire CRS is een differentiatie tussen een type 2 (eosinofiele ontsteking) en niet-type 2 endotype, terwijl bij de secundaire CRS een indeling wordt gemaakt op basis van de onderliggende pathologie (ruimte innemende processen, inflammatoire of immunologische aandoeningen) (Fokkens, 2020). Naar schatting 1-2% van de bevolking heeft neuspoliepen, meestal te duiden als primaire diffuse type 2 CRS, dan wel vaak omschreven als CRSwNP. De kosten van CRSwNP voor de maatschappij zijn hoog: €7160,- per patiënt per jaar, oftewel 1.9 miljard euro per jaar voor de gehele populatie (Lourijsen, 2020). Veel van deze kosten worden veroorzaakt doordat patiënten met CRSwNP niet meer (goed) kunnen deelnemen aan het werkende leven. Optimale behandeling van deze ziekte is dus nodig, niet alleen voor de individuele patiënt en diens kwaliteit van leven, maar ook voor de maatschappij als geheel. In de klinische praktijk is een MDO voor CRS patiënten met astma een aanbevelingswaardig.

Samenvatting literatuur

Voor deze module is gebruik gemaakt van de searches voor andere uitgangsvragen. Voor onderbouwing van de voor- en nadelen van de beschreven therapieën wordt verwezen naar de betreffende modules.

Referenties

Chapurin N, Wu J, Labby AB, Chandra RK, Chowdhury NI, Turner JH. Current insight into treatment of chronic rhinosinusitis: Phenotypes, endotypes, and implications for targeted therapeutics. J Allergy Clin Immunol. 2022 Jul;150(1):22-32. doi: 10.1016/j.jaci.2022.04.013. Epub 2022 Apr 22. PMID: 35469844; PMCID: PMC9673979.
Dietz de Loos D, Lourijsen ES, Wildeman MAM, Freling NJM, Wolvers MDJ, Reitsma S, Fokkens WJ. Prevalence of chronic rhinosinusitis in the general population based on sinus radiology and symptomatology. J Allergy Clin Immunol. 2019 Mar;143(3):1207-1214
Fokkens WJ, Lund V, Luong AU, Orlandi RR. A Comparison of International Guidelines for Rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022 Jun;10(6):1418-1422. doi: 10.1016/j.jaip.2022.01.013. Epub 2022 Jan 25. PMID: 35085811.
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, Toppila-Salmi S, Bernal-Sprekelsen M, Mullol J, Alobid I, Terezinha Anselmo-Lima W, Bachert C, Baroody F, von Buchwald C, Cervin A, Cohen N, Constantinidis J, De Gabory L, Desrosiers M, Diamant Z, Douglas RG, Gevaert PH, Hafner A, Harvey RJ, Joos GF, Kalogjera L, Knill A, Kocks JH, Landis BN, Limpens J, Lebeer S, Lourenco O, Meco C, Matricardi PM, O'Mahony L, Philpott CM, Ryan D, Schlosser R, Senior B, Smith TL, Teeling T, Tomazic PV, Wang DY, Wang D, Zhang L, Agius AM, Ahlstrom-Emanuelsson C, Alabri R, Albu S, Alhabash S, Aleksic A, Aloulah M, Al-Qudah M, Alsaleh S, Baban MA, Baudoin T, Balvers T, Battaglia P, Bedoya JD, Beule A, Bofares KM, Braverman I, Brozek-Madry E, Richard B, Callejas C, Carrie S, Caulley L, Chussi D, de Corso E, Coste A, El Hadi U, Elfarouk A, Eloy PH, Farrokhi S, Felisati G, Ferrari MD, Fishchuk R, Grayson W, Goncalves PM, Grdinic B, Grgic V, Hamizan AW, Heinichen JV, Husain S, Ping TI, Ivaska J, Jakimovska F, Jovancevic L, Kakande E, Kamel R, Karpischenko S, Kariyawasam HH, Kawauchi H, Kjeldsen A, Klimek L, Krzeski A, Kopacheva Barsova G, Kim SW, Lal D, Letort JJ, Lopatin A, Mahdjoubi A, Mesbahi A, Netkovski J, Nyenbue Tshipukane D, Obando-Valverde A, Okano M, Onerci M, Ong YK, Orlandi R, Otori N, Ouennoughy K, Ozkan M, Peric A, Plzak J, Prokopakis E, Prepageran N, Psaltis A, Pugin B, Raftopulos M, Rombaux P, Riechelmann H, Sahtout S, Sarafoleanu CC, Searyoh K, Rhee CS, Shi J, Shkoukani M, Shukuryan AK, Sicak M, Smyth D, Sindvongs K, Soklic Kosak T, Stjarne P, Sutikno B, Steinsvag S, Tantilipikorn P, Thanaviratananich S, Tran T, Urbancic J, Valiulius A, Vasquez de Aparicio C, Vicheva D, Virkkula PM, Vicente G, Voegels R, Wagenmann MM, Wardani RS, Welge-Lussen A, Witterick I, Wright E, Zabolotniy D, Zsolt B, Zwetsloot CP. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020 Feb 20;58(Suppl S29):1-464. doi: 10.4193/Rhin20.600. PMID: 32077450.
Georgalas C, Cornet M, Adriaensen G, Reinartz S, Holland C, Prokopakis E, Fokkens W. Evidence-based surgery for chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps. Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Apr;14(4):427. doi: 10.1007/s11882-014-0427-7. PMID: 24557748.
Giri S, Schneider AL, Tan BK. Chronic rhinosinusitis: Future treatments and unmet needs. J Allergy Clin Immunol. 2022 Aug;150(2):287-290. doi: 10.1016/j.jaci.2022.05.016. Epub 2022 Jun 3. PMID: 35662656; PMCID: PMC9552525.
Hellings PW, Verhoeven E, Fokkens WJ. State-of-the-art overview on biological treatment for CRSwNP. Rhinology. 2021 Apr 1;59(2):151-163. doi: 10.4193/Rhin20.570. PMID: 33459728.
Kern R, Kountakis S, Kowalski ML, Lane A, Lanza DC, Lebowitz R, Lee HM, Lin SY, Lund V, Luong A, Mann W, Marple BF, McMains KC, Metson R, Naclerio R, Nayak JV, Otori N, Palmer JN, Parikh SR, Passali D, Peters A, Piccirillo J, Poetker DM, Psaltis AJ, Ramadan HH, Ramakrishnan VR, Riechelmann H, Roh HJ, Rudmik L, Sacks R, Schlosser RJ, Senior BA, Sindwani R, Stankiewicz JA, Stewart M, Tan BK, Toskala E, Voegels R, Wang de Y, Weitzel EK, Wise S, Woodworth BA, Wormald PJ, Wright ED, Zhou B, Kennedy DW. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2016 Feb;6 Suppl 1:S22-209. doi: 10.1002/alr.21695. PMID: 26889651.
Lourijsen ES, Fokkens WJ, Reitsma S. Direct and indirect costs of adult patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Rhinology. 2020 Jun 1;58(3):213-217.
Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, Smith TL, Alt JA, Baroody FM, Batra PS, Bernal-Sprekelsen M, Bhattacharyya N, Chandra RK, Chiu A, Citardi MJ, Cohen NA, DelGaudio J, Desrosiers M, Dhong HJ, Douglas R, Ferguson B, Fokkens WJ, Georgalas C, Goldberg A, Gosepath J, Hamilos DL, Han JK, Harvey R, Hellings P, Hopkins C, Jankowski R, Javer AR,

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-09-2023

Laatst geautoriseerd : 07-09-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Patiëntenfederatie Nederland
Reuksmaakstoornis.nl

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische rhinosinusitis met/zonder neuspoliepen.

Werkgroep

Dr. R. van Weissenbruch, KNO-arts, Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Assen, NVKNO
Dr. S. Reitsma, KNO-arts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVKNO
Drs. D.F. Eijkenboom, KNO-arts, Antonius Ziekenhuis, Sneek, NVKNO
Drs. G.E. Joustra, AIOS, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVKNO
Dr. G.J. Braunstahl, longarts, Franciscus Gasthuis, Rotterdam, NVALT
Dr. M.B. Ekkelenkamp, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVMM
Drs. J. Vister, radioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVvR
Dhr. T. Jonkergouw, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland (tot maart 2023)
Mevr. M. Broere, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland (vanaf maart 2023)
Mevr. K.M. Jaarsma-Osseweijer, voorzitter Reuksmaakstoornis.nl

Met ondersteuning van

Dr. M.S. Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. B.L. Gal-de Geest, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Van Weissenbruch	KNO-arts Wilhelmina Ziekenhuis Assen	Geen voor CRS 2018-2019 bij en nascholing voor huisartsen en KNO-artsen voor ALK en Sanofi College en algemene KNO	Geen	Geen restricties.
Braunstahl	Longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland Rotterdam	Nul-aanstelling ErasmusMC voor onderzoek: onbetaald	Vergoeding: Presentaties en incidenteel advieswerk voor Boehringer Ingelheim, Sanofi, Novartis, GSK, AstraZeneca, ALK, MEDA en Chiesi. Onderwerp relevant voor de richtlijn is behandeling met biologicals. Deelname richtlijn ernstige astma. Deelname klankbordgroep van het project ‘Obesitas volwassenen’ Geen vergoeding: Redactie NTvAAKI Bestuur RoLeX astma/COPD nascholingen Bestuur Rapsodi, ernstig astma database NL Voorzitter astmasectie NVALT Wetenschappelijke adviescommissie Longfonds	Geen advieswerk voor industrie op gebied van CRS gedurende de looptijd van de richtlijn, restricties ten aanzien van besluitvorming voor module(s) over behandeling met biologicals.
Ekkelenkamp	Arts-microbioloog, UMC Utrecht	Schrijver / columinst als ZZP’er, betaald	Geen	Geen restricties.
Reitsma	KNO-arts/rhinoloog, Amsterdam UMC	Lid medische adviesraad patiëntenvereniging CRSwNP (crs-np.nl) onbetaald Lid bestuur stichting AERO (stichtinggaero.org) onbetaald	Op incidentele basis de afgelopen 36 maanden: betaald adviseurschap voor Sanofi betaald adviseurschap voor Novartis. Onderwerp relevant voor de richtlijn is behandeling met biologicals. Op de afdeling KNO van het Amsterdam UMC, locatie AMC, wordt onderzoek verricht dat mede gefinancierd is met gelden van ZonMw, Mylan, Chordate Medical Systems, ALK, Allergy diagnostics, Sanofi, Novartis, GSK. Op ten minste 1 daarvan ben ik PI. Onderwerp relevant voor de richtlijn is behandeling met biologicals. Boegbeeldfunctie binnen de Nederlandse KNO-vereniging gezien voorzitterschap van de kerngroep Rhinologie Lid van rhinologie-team Amsterdam UMC, locatie AMC, waar bijzondere/unieke expertise in behandeling van CRS patiënten is, in het bijzonder met het oog op biologicals; dit centrum heeft een landelijke tertiaire functie Lid stuurgroep herziening Europese richtlijn voor CRS (EPOS; zie epos2020.com) waarin nieuwe theoretische concepten worden neergelegd	Geen advieswerk voor industrie op gebied van CRS gedurende de looptijd van de richtlijn, restricties ten aanzien van besluitvorming voor module(s) over behandeling met biologicals.
Eijkenboom	KNO-arts Antonius ziekenhuis Sneek + Emmeloord	Geen	Deelname aan IPAS studie (ALICE) de afdeling KNO in het Antonius Ziekenhuis Sneek participeert sinds kort in de IPAS studie van ALK. IPAS staat voor "Itulazax Post-Authorisation Study". Het is een fase IV studie waarbij nog uitvoeriger gekeken wordt naar de bijwerkingen van een al in de normale praktijk voor te schrijven medicijn. Het betreft waarschijnlijk kleine patiënten aantallen (<10 in 2 jaar) met daarbij een beperkte vergoeding per patiënt. Safety studie. Geen PI.	Geen restricties.
Joustra	Arts-assistent / promovendus KNO UMCG	Geen	Geen	Geen restricties.
Vister	Neuro- en Hoofhalsradioloog UMCG	Geen	Geen	Geen restricties.
Jonkergouw	Junior adviseur patiëntbelang bij Patiëntenfederatie Nederland	Geen	Geen	Geen restricties.
Jaarsma	Voorzitter van de vereniging Reuksmaakstoornis	project fondsenwerver stichting Fier (Betaald) Wethouder gemeente Krimpen aan den IJssel (betaald)	Geen	Geen restricties.
Gal-de Geest	Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen restricties.
Ruiter	Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen restricties.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland en patiëntenorganisatie CRS voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en deelname van de Patiëntenfederatie Nederland en Reuksmaakstoornis.nl aan de werkgroep.

De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Reuksmaakstoornis.nl en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Implementatie

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Kwantificeren van nasendoscopische beelden	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, en het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Beeldvorming bij CRS	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Diagnostiek onderste luchtwegen bij CRS	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Behandeling onderste luchtwegen bij CRS	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Langdurige antibiotica bij CRS	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Systemische corticosteroïden bij CRS	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Biologicals	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Chirurgie bij CRS	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Postoperatief corticosteroïdenimplantaat	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Ballondilatatie	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Organisatie van zorg	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met chronische rhinosinusitis met/zonder neuspoliepen. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVKNO, 2009) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ZKN, het Longfonds, de NVvR en de NVKNO via enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten, welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor het zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek, spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen, moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen. Dit kunnen aanvullende argumenten zijn uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg. Hieronder vallen alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/uploaded/docs/Medisch_specialistische_richtlijnen_2-0_-_tot_2023_-_verouderd.pdf?u=1aYjPr

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Chronische rhinosinusitis (CRS) en neuspoliepen