Systemische corticosteroïden bij CRS

Laatst beoordeeld: 14-07-2009

Uitgangsvraag

  • Hebben systemische corticosteroïden effect op CRS met of zonder neuspoliepen?
  • Kan met behulp van systemische corticosteroïden gedifferentieerd worden tussen een sensorisch en mechanisch reukverlies?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat indien er geen contra-indicaties zijn voor behandeling met corticosteroïden, behandeling van CRS patiënten met systemische corticosteroïden gedurende 14 dagen effectief kan zijn bij neuspoliepen.

 

Bij twijfel of het reukverlies sensorisch of mechanisch is kan een diagnostische stootkuur met een systemisch corticosteroïd gedurende maximaal 14 dagen worden gegeven. 

Overwegingen

Bijwerkingen van systemische behandeling met corticosteroïden

(geadapteerd uit EPOS 2007)

De bijwerkingen van systemische corticosteroïden houden met name verband met hun metabole effecten via de glucocorticoïdreceptor en zijn af te leiden uit de perifere katabole werking, het stimuleren van de gluco(neo)genese en de ontstekingsremmende- en immunosuppresieve eigenschappen. Potentiële ongewenste effecten zijn onder andere osteoporose of veranderingen in de botdichtheid, groeiremming bij kinderen, diabetes mellitus, cataract en glaucoom. Ook wordt bij toedienen van corticosteroïden de lichaamseigen productie geremd door het onderdrukken van de hypotalamus-hypofyse-bijnier as. De kans op significante bijwerkingen nemen toe bij hogere en langere dosering (Walsh 2002). De kans op osteoporose kan middels substitutietherapie geminimaliseerd worden.

 

Bij het voorschrijven van systemische corticosteroïden moet aandacht worden besteed aan mogelijke bijwerkingen, zoals osteoporose en ontregeling van bloeddruk en diabetes.

 

Hoewel er blijkbaar geen "volledig veilige" jaardosis voor corticosteroïden bestaat, blijkt bij intermitterend gebruik van corticosteroïden tot een cumulatieve dosis van 1 gram, slechts een (heel) klein risico te bestaan op osteoporotische fracturen (De Vries 2007). Bij de behandeling van CRS-patiënten worden diverse doseringsschema's gehanteerd waarbij de hoeveelheid van één gram vaak niet behaald wordt. Indien de cumulatieve dosis hoger is dan één gram is het risico op fracturen verhoogd. 

 

De werkgroep acht medicamenteuze behandeling van CRS met neuspoliepen in de vorm van 14 dagen systemische corticosteroïden een alternatief voor chirurgische behandeling. Bij de keuze hiertussen dienen de verwachte effecten, kans op complicaties en patiëntvoorkeur te worden afgewogen.

Conclusies

 

Niveau 1

 

Het is aangetoond dat 14 dagen gebruik van systemische corticosteroïden bij CRS met neuspoliepen verbetering geeft van zowel de klachten (neusobstructie, rhinorroe, niezen, slaapgebrek, post-nasal drip, reukverlies en “thick nasal debris”) als de poliepgrootte (nasendoscopie en MRI).

 

A2    Patiar 2007, Hissaria 2006 en Benitez, 2006

 

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat het positieve effect van systemische corticosteroïden in combinatie met locale corticosteroïden bij CRS met neuspoliepen op poliepgrootte, neusobstructie, rhinorroe en niezen, maar niet op reukverlies, na 10 weken nog aanwezig is.

 

A2    Benitez 2006

 

Niveau 3

Een proefbehandeling met een systemisch corticosteroid is een effectieve diagnostische methode om sensorisch van mechanisch reukverlies (zoals bij CRS) te onderscheiden.

 

B     Seiden 2001

 

Samenvatting literatuur

In de systematische review van Patiar (2007) voldeed slechts één kleine trial van matige kwaliteit aan de inclusiecriteria (gerandomiseerde of gecontroleerde trial). Deze trial (Alobid 2006) onderzocht het effect van een 14-daags prednison afbouwschema (startdosis 30 mg) versus geen medicatie op neusobstructie en reukverlies (ongevalideerd), poliep grootte en Quality of Life (SF-36 questionnaire) bij 78 patiënten met neuspoliepen. Voor alle bovengenoemde parameters trad een significante verbetering op in de behandelgroep, zowel ten opzichte van de baselinewaarden in de behandelgroep zelf als de controle groep. Patiënten werden na 14 dagen niet vervolgd. Patiar concludeerde hieruit dat er aanwijzingen zijn dat kortdurende behandeling met orale corticosteroïden op korte termijn een effect heeft op neuspoliepen. Hissaria (2006) onderzocht het effect van een 14 daagse behandeling met 50 mg prednisolon versus placebo bij 40 volwassenen met neuspoliepen. Er werd een statistisch significante verbetering gevonden in de algehele levenskwaliteit (gemeten met RSOM-31) in beide groepen, maar de specifieke nasale symptomen (verstopping, rhinorroe, niezen, slaapgebrek, post-nasal drip en “thick nasal debris”) verbeterden alleen in de behandelgroep. Een klinische relevante verbetering van de RSOM-31 score werd gedefinieerd als een verbetering van meer dan 20%. Voor de specifieke nasale symptomen vond dit plaats in 19/20 patiënten in de behandelgroep en 7/20 in de controlegroep. Dit komt overeen met een NNT van 1.7. De score voor zowel het nasendoscopisch beeld (48% reductie) als het MRI beeld (45% reductie) verbeterde significant in de behandelgroep maar veranderde niet (0%) in de controlegroep. Ook in deze studie werden de patiënten na 14 dagen niet vervolgd. Benitez (2006) onderzocht het effect van een 14 daags prednison afbouwschema (startdosis 30 mg) versus geen medicatie op klachten (neusobstructie, reukverlies, rhinorroe en niezen) en poliepgrootte bij 84 patiënten met ernstige neuspoliepen en sluiering van de neusbijholten op CT. Voor zowel de klachten als de nasendoscopisch beoordeelde poliepgrootte werd een 4-punts schaal gehanteerd. Alle parameters waren na 2 weken significant verbeterd in de behandelgroep maar niet in de controlegroep. De studiegroep werd vervolgens behandeld met 2dd 400μg budesonide intranasaal. Na 10 weken bleek van alle parameters, behalve het reukverlies, het effect nog significant aanwezig. Omdat er geen controlegroep meer was, is het onduidelijk of dit een beschermende werking van het nasale corticosteroïd is of een aanhoudend effect van de oorspronkelijke behandeling.

In de studies van Alobid (2006) en Hissaria (2006) werd additioneel gebruik van antihistaminica en lokale nasale corticosteroïden toegestaan. De studie van Benitez geeft hier onvoldoende informatie over.

Naast de objectieve bepaling van reukverlies is de diagnose naar de oorzaak van belang. Een proefbehandeling met een systemisch corticosteroid is een effectieve diagnostische methode om sensorisch van mechanisch reukverlies (zoals bij CRS) te onderscheiden (Seiden 2001). Een positief effect van het systemisch corticosteroid wijst op een mechanisch reukverlies.

Zoeken en selecteren

Een literatuuronderzoek werd uitgevoerd in Medline en de Cochrane-database en de referenties van EPOS werden gecontroleerd. Er werd gezocht naar artikelen die de effectiviteit van systemische corticosteroïden op CRS met of zonder neuspoliepen in volwassenen bestudeerden. Op grond van het abstract of de titel kwamen 17 artikelen in aanmerking voor beoordeling. Hiervan werd een systemische review van de Cochrane Collaboration (Patiar 2007) en twee trials die op grond van latere publicatie niet in de systemische review waren opgenomen (Hissaria 2006, Benitez 2006) geselecteerd voor beoordeling.

Referenties

  1. Alobid I, Benitez P, Pujols L, Maldonado M, Bernal-Sprekelsen M, Morello A et al. Severe nasal polyposis and its impact on quality of life. The effect of a short course of oral steroids followed by long term intranasal steroid treatment. Rhinology 2006;44(1):8-13
  2. Benitez P, Alobid I, De Haro J, Berenguer J, Bernal-Sprekelsen M, Pujols L, et al. A short course of oral prednisone followed by intranasal budesonide is an effective treatment of severe nasal polyps. Laryngoscope 2006;116(5):770-5
  3. De Vries et al. Fracture Risk with Intermittent High-Dose Oral Glucocorticoid Therapy. Arthritis & Rheumatism 2007; 56 (1) 208–14
  4. Hissaria P, Smith W, Wormald PJ, Taylor J, Vadas M, Gillis D, et al. Short course of systemic corticosteroids in sinonasal polyposis: A double-blind, randomized, placebo-controlled trial with evaluation of outcome measures. JAll & Clin Immunol 2006;118(1):128-133
  5. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. Richtlijnen. Medicijnen: preventie en behandeling van glucocorticosteroid geinduceerde osteoporose-GIOP. December 2002
  6. Patiar S, Reece P. Oral steroids for nasal polyps (review). Cochrane Database of Systemic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.:CD005232. DOI:10.1002/14651858.CD005232.pub2
  7. Seiden AM, Duncan HJ. The diagnosis of a conductive olfactory loss. Laryngoscope. 2001;111(1):9-14.
  8. Walsh LJ, Lewis SA, Wong CA, Cooper S, Oborne J, Cawte SA, et al. The impact of oral corticosteroid use on bone mineral density and vertebral fracture. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(5):691-5

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 14-07-2009

Laatst geautoriseerd : 14-07-2009

Uiterlijk in 2014 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie

Algemene gegevens

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'

  

Aanleiding

Chronische klachten van de luchtwegen nemen de afgelopen decennia sterk toe. Extrapolatie van Duitse gegevens resulteert in meer dan 500.000 diagnoses van chronische rhinosinusitis (CRS) per jaar in Nederland. Per jaar worden op dit moment in Nederland ongeveer 10.000 neusbijholte-ingrepen verricht (Prismant). Bij meer dan de helft van deze patiënten is er comorbiditeit van de lagere luchtwegen. Bij KNO-artsen, huisartsen en vooral patiënten bestaan zeer uiteenlopende verwachtingen van de resultaten die met functionele neusbijholtechirurgie kunnen worden bereikt. KNO-artsen en patiënten hebben vaak te hooggespannen verwachtingen. Huisartsen zijn terughoudend. De chroniciteit van de aandoening zorgt voor langdurige behandeltrajecten waarin vaak meerdere ingrepen plaatsvinden. Er is internationaal en nationaal een grote spreiding ten aanzien van de incidentie van de ingreep. Er is onduidelijkheid over wanneer voor medicamenteuze of chirurgische therapie moet worden gekozen. Aandoeningen van de neusbijholten hebben een aanzienlijke co-morbiditeit vooral van de onderste luchtwegen. De richtlijn richt zich mede op therapie van patiënten met comorbiditeit van de onderste luchtwegen.

 

Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van CRS en neuspoliepen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Specifieke doel van deze richtlijn is het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling bij patiënten CRS met of zonder neuspoliepen. Het uiteindelijke doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRS en neuspoliepen dient plaats te vinden.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, longartsen, medisch microbiologen en neurologen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. 

 

Kernredactie

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  • Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezond-heidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep

  • Dr. W.M. Boek, KNO-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
  • Dr. P.L.P. Brand, kinderarts, Isala Klinieken, Zwolle
  • Dr. G.J. Braunstahl, longarts, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. dr. N.J.M. Freling, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. H. de Groot, allergoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • F.I.M.  ten Have, bedrijfsarts, Metaplanning BV, Voorburg
  • J.M.G. Keijman, arts-microbioloog, Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie, Dordrecht
  • J.A.M.  Kuster, neuroloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  • Dr. E.H.G.  van Leer, kinderarts, Groene Hartziekenhuis, Gouda
  • Dr. R.M.L. Poublon, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. A.P.E. Sachs, huisarts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw.dr. M. Vleming, KNO-arts, Flevoziekenhuis, Almere

 

De werkgroep indicatoren bestond uit de volgende leden:

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voorgelegd aan het NPCF. Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en wetenschappe-lijke verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

 

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, een werkgroeplid en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd in december 2007 voor commentaar naar de verenigingen verzonden. Na bespreking  van het commentaar is dit in de richtlijn verwerkt, waarna de richtlijn door de voltallige werkgroep is vastgesteld. In februari 2009 is de richtlijn ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1977 (Medline) of (Embase) tot 2007. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Sinusitis", "Ethmoid-Sinusitis", "Frontal-Sinusitis", "Maxillary-Sinusitis", "Sphenoid-Sinusitis", "Paranasal-Sinuses", "Ethmoid-Sinus", "Frontal-Sinus", "Maxillary-Sinus", "Sphenoid-Sinus" of "Nasal-Polyps”. Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden sinusitis, rhinosinusitis, nasal polyp of nasal polyps. Specifieke zoektermen per uitgangsvraag zijn weergegeven in bijlage 4.

 

Belangrijke inclusiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.