Chronische rhinosinusitis (CRS) en neuspoliep

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 31

Overige medicamenteuze behandeling bij CRS

Uitgangsvraag

Welke overige medicamenteuze therapieën zijn beschreven voor CRS met of zonder neuspoliepen en wat is hun effect?

Aanbeveling

Bij patiënten met CRS zonder neuspoliepen is het wenselijk te starten met het spoelen met een isotone zoutoplossing .

 

Behandeling met antihistaminica bij CRS patiënten met neuspoliepen is alleen zinvol indien de patiënt een allergie heeft.

 

Er is geen plaats voor het gebruik van decongestiva bij de behandeling van patiënten met CRS.

 

Er is wellicht een plaats voor een proefbehandeling met antileukotriënen bij CRS patiënten die tevens astma hebben.

Overwegingen

In de literatuur over het spoelen met een zoutoplossing zijn studies beschreven waarin een hypertone zoutoplossing is gebruikt. Aangezien een hypertone zoutoplossing door patiënten niet als prettig wordt ervaren, zal dit leiden tot een lage compliantie.

Onderbouwing

De standaard conservatieve behandeling voor CRS met of zonder neuspoliepen is gebaseerd op kort- of langdurige behandeling met antibiotica, systemische en/of locale corticosteroïden alsmede decongestiva. Meerdere alternatieve therapieën zijn onderzocht zoals isotone/hypertone zoutspoelingen, decongestiva, antihistaminica, antimycotica, mycolytica, immunomodulators / immunostimulanten en phytomedicale preparaten, maar de bewijzen voor effectiviteit bij CRS zijn schaars.

 

Niveau 1

Spoelen met isotone zoutoplossing leidt tot een verbetering van klachten en het nasendoscopisch beeld bij CRS.

 

A2    Bachman 2000, Taccariello 1999, Rabago 2002

 

 

Niveau 2

 

Er zijn geen aanwijzingen dat behandeling met decongestiva bij patiënten met CRS effectief is.

 

A2    Johansson 2006

B     Elbez 1993

 

 

Niveau 2

Behandeling van CRS patiënten met antihistaminica bij post-operatief recidief leidt mogelijk tot een reductie in niezen, neusobstructie en rhinorroe vergeleken met placebo, maar heeft geen effect op poliepgrootte.

 

A2    Haye 1998

 

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat antileukotriënen mogelijk een gunstig effect hebben bij patiënten met neuspoliepen.

 

B    Dahlen 1998, Kieff 2005, Ragab 2001, Mostafa 2005

 

Fysiologisch zout en hypertone zoutoplossing (neusdouches)

Een aantal gerandomiseerde, gecontroleerde trials (RCT’s) hebben de rol van neusspoelen met isotone of hypertone zoutoplossing bij CRS onderzocht. Bachmann (2000) vergeleek isotone zoutoplossing met EMS oplossing bij de behandeling van CRS patiënten. Na 7 dagen follow-up was de nasale luchtstroom niet verbeterd. Subjectieve klachten, het nasendoscopisch beeld en imaging lieten een significante verbetering in beide groepen zien (p=0.0001). Een vergelijkbare RCT van Taccariello (1999) met langere follow-up bevestigde dat neusdouches met zeewater en alkaline neusdouches leiden tot een verbetering van het endoscopische beeld (p=0.009) en kwaliteit van leven scores (p=0.008) in tegenstelling tot alleen de eigen standaard therapie van de patient waarbij nog het beeld nog de scores verbeterden. Alkaline douches verbeterde het nasendoscopisch beeld maar niet de kwaliteit van leven terwijl neusdouches met zeewater het tegenovergestelde bewerkstelligden. Rabago (2002) onderzocht het voordeel van dagelijkse hypertonische zoutspoelingen ten opzichte van standaard therapie voor CRS gedurende 6 maanden. De experimentele groep meldde minder 2-wekelijkse episodes met sinus gerelateerde klachten (p<0.05), gebruikte minder antibiotica (p<0.05) en minder neusspray (p=0.06). Op het einde meldde 93% van de studiepopulatie algehele verbetering van sinusgerelateerde kwaliteit van leven. Gemiddeld melde de experimentele groep 57% +/- 4.5% verbetering gemeten op de Medical Outcomes Survey Short Form (SF-12), de Rhinosinusitis Disability Index (RSDI) en een Single-Item Sinus-Symptom Severity Assessment (SIA). Een andere dubbelblinde RCT vergeleek het effect van neusspoelen met hypertone zoutoplossing (3.5%) met fysiologische zoutoplossing (0.9%) gedurende 4 weken bij kinderen. Hypertone zoutoplossing liet significante verbetering zien voor hoesten, postnasal drip en radiologische scores, terwijl fysiologisch 

Een aantal gerandomiseerde, gecontroleerde trials (RCT’s) hebben de rol van neusspoelen met isotone of hypertone zoutoplossing bij CRS onderzocht. Bachmann (2000) vergeleek isotone zoutoplossing met EMS oplossing bij de behandeling van CRS patiënten. Na 7 dagen follow-up was de nasale luchtstroom niet verbeterd. Subjectieve klachten, het nasendoscopisch beeld en imaging lieten een significante verbetering in beide groepen zien (p=0.0001). Een vergelijkbare RCT van Taccariello (1999) met langere follow-up bevestigde dat neusdouches met zeewater en alkaline neusdouches leiden tot een verbetering van het endoscopische beeld (p=0.009) en kwaliteit van leven scores (p=0.008) in tegenstelling tot alleen de eigen standaard therapie van de patient waarbij nog het beeld nog de scores verbeterden. Alkaline douches verbeterde het nasendoscopisch beeld maar niet de kwaliteit van leven terwijl neusdouches met zeewater het tegenovergestelde bewerkstelligden. Rabago (2002) onderzocht het voordeel van dagelijkse hypertonische zoutspoelingen ten opzichte van standaard therapie voor CRS gedurende 6 maanden. De experimentele groep meldde minder 2-wekelijkse episodes met sinus gerelateerde klachten (p<0.05), gebruikte minder antibiotica (p<0.05) en minder neusspray (p=0.06). Op het einde meldde 93% van de studiepopulatie algehele verbetering van sinusgerelateerde kwaliteit van leven. Gemiddeld melde de experimentele groep 57% +/- 4.5% verbetering gemeten op de Medical Outcomes Survey Short Form (SF-12), de Rhinosinusitis Disability Index (RSDI) en een Single-Item Sinus-Symptom Severity Assessment (SIA). Een andere dubbelblinde RCT vergeleek het effect van neusspoelen met hypertone zoutoplossing (3.5%) met fysiologische zoutoplossing (0.9%) gedurende 4 weken bij kinderen. Hypertone zoutoplossing liet significante verbetering zien voor hoesten, postnasal drip en radiologische scores, terwijl fysiologisch zout alleen de postnasal drip verbeterde. Een RCT bij 57 patiënten met langdurige (minimum 1 jaar), therapieresistente CRS liet significante verbetering zien na 60 dagen neusspoelen met hypertone Dode Zee zout oplossing in vergelijking met gewone hypertone zoutoplossing, gemeten aan de hand van rhinosinusitis symptoomscores en rhinoconjuctivitis kwaliteit van leven scores (Friedman 2006). Een RCT met neusdouches met gewone zoutoplossing, hypertone gebufferde zoutoplossing en een onbehandelde controlegroep bij 60 patiënten na FESS liet geen verschil tussen de behandelingen zien. (Pinto 2006).

 

Decongestiva

De effectiviteit van decongestiva op symptoomreductie bij CRS met of zonder neuspoliepen is niet in trial verband geëvalueerd bij volwassenen. CT studies voor en na het gebruik van decongestiva bij patiënten met neuspoliepen lieten slechts afname van het volume van de concha inferior, maar niet van de omvang van de poliepen (Elbez 1993). Een gerandomiseerde, dubbelblinde trial liet geen verschil zien in het nasendoscopisch beeld van de poliepomvang tussen placebo, epinephrine en naphazoline behandelde patiënten (Johansson 2006).

 

Antihistaminica/cromonen

De effectiviteit van antihistaminica/chromonen is bij patiënten met CRS zonder neuspoliepen niet in trial verband geëvalueerd. Bij patiënten met neuspoliepen gaf Cetirizine (20mg/dag) gedurende drie maanden significante reductie in niezen, neusobstructie en rhinorroe vergeleken met placebo bij recidief neuspoliepen na chirurgie. Er was echter geen effect op poliepgrootte (Haye 1998). 

 

Antimycotica

Er zijn geen aanwijzingen voor effectiviteit van lokaal of systemisch gebruik van antimycotica bij patiënten met CRS met of zonder neuspoliepen (Weschta 2004, Ponikau 2005, Ebbens 2006, Kennedy 2005).

 

Antileukotriënen

Leukotriëne receptoren zijn verhoogd bij patiënten met astma en/of neuspoliepen, met name bij aspirinegevoeligen. Open studies (geen blindering) laten zien dat antileukotriënen mogelijk een gunstig effect hebben bij neuspoliepen (Dahlen 1998, Kieff 2005, Ragab 2001). Toevoeging van antileukotriënen aan standaard therapie gaf statistisch significante verbetering van hoofdpijn, aangezichtspijn en druk, oorpijn, kiespijn, purulente rhinorroe, postnasal drip, neusobstructie, reuk en koorts bij 36 patiënten met CRS met of zonder neuspoliepen. Een algehele verbetering werd bij 72% van de patiënten bemerkt en bijwerkingen werden bij 11% van de patiënten gezien (Parnes 2000). In een geselecteerde groep van 15 patiënten met een ASA trias en CRS gaf behandeling met antileukotriënen in 9/15 een verbetering en een “overall benefit” in 12/15 patiënten. Deze werd bevestigd door middel van neusendoscopie (Ulualp 1999). In een groep patiënten met neuspoliepen werd significante, subjectieve verbetering in nasale symptomen gezien bij 64% van aspirine ongevoelige patiënten en 50% van aspirine gevoelige patiënten. Significante verbetering in peak flow trad alleen op bij aspirine gevoelige patiënten. Rhinometrie, nasal inspiratory peak flow en het stikstofoxide niveau veranderde niet. Een prospectieve, dubbelblinde vergelijkende studie vergeleek het effect van de leukotriëne-receptorantagonist, montelukast met beclomethason neusspray op het postoperatieve beloop bij 40 patiënten met neuspoliepen. Er werd geen verschil waargenomen tussen de behandelingen (Mostafa 2005). 

 

Aspirine desensibilisatie

Behandeling van patiënten met aspirinegevoelige astma met een provocatie met aspirine, gevolgd door aspirine desensibilisatie leidde tot een significante afname in het aantal neusbijholteontstekingen en verbetering van de reuk. (Stevenson 1996, 2003, Mardinay 2001). Behandeling van patiënten met neuspoliepen met lokaal lysine-aspirine verlaagde het recidief percentage (6.9% na 1 jaar en 65% na zes jaar; 51.3% en 93.5% in de controlegroep) (Nucera 2000). Parikh (2005) vond geen effect op de “nasal airway” bij gebruik van intranasaal lysine-aspirine vergeleken met placebo bij aspirinegevoelige patiënten. 

De wetenschappelijke onderbouwing en evidence tabel zijn geadapteerd uit EPOS (Fokkens 2007).

  1. Bachmann G, Hommel G, Michel Ol. Effect of irrigation of the nose with isotonic salt solution on adult patients with chronic paranasal sinus disease. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257(10):537-41
  2. Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, Zetterstrom O, Bochenek G, Kumlin M, et al. Benefits from adding the 5-lipoxygenase inhibitor zileuton to conventional therapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Apr;157(4 Pt 1):1187-94
  3. Ebbens FA, Scadding GK, Badia L, Hellings PW, Jorissen M, Mullol J, et al. Amphotericin B nasal lavages: not a solution for patients with chronic rhinosinusitis. J All Clin Immunol. 2006;118(5):1149-56
  4. Elbez M, De Pressigny M, Halimi P, Aidan D, Bonfils P, Trotoux J. [Does the use of nasal vasoconstrictor agents change tomodensitometric images of nasosinusal polyposis?]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1993;110(5):277-80
  5. Friedman M, Vidyasagar R, Joseph N. A randomized, prospective, double-blind study on the efficacy of Dead Sea salt nasal irrigations. Laryngoscope. 2006;116(6):878-82
  6. Haye R, Aanesen JP, Burtin B, Donnelly F, Duby C. The effect of cetirizine on symptoms and signs of nasal polyposis. J Laryngol Otol. 1998;112(11):1042-6
  7. Johansson L, Oberg D, Melen I, Bende M. Do topical nasal decongestants affect polyps? Acta Oto-Laryngologica 2006;126(3):288-90
  8. Kennedy DW, Kuhn FA, Hamilos DL, Zinreich SJ, Butler D, Warsi G, et al. Treatment of chronic rhinosinusitis with high dose oral terbinafine: A double blind, placebo-controlled study. Laryngoscope 2005;115:1793-9.
  9. Kieff DA, Busaba NY. Efficacy of montelukast in the treatment of nasal polyposis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005;114:941-5
  10. Mardiney M, Borish L. Aspirin desensitization for chronic hyperplastic sinusitis, nasal polyposis, and asthma triad. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127(10):1287
  11. Mostafa BE, Abdel HH, Mohammed HE, Yamani M. Role of leukotriene inhibitors in the postoperative management of nasal polyps. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2005;67(3):148
  12. Nucera E, Schiavino D, Milani A, Del Ninno M, Misuraca C, Buonomo A, et al. Effects of lysine-acetylsalicylate (LAS) treatment in nasal polyposis: two controlled long term prospective follow up studies. Thorax. 2000;55(Suppl 2):S75-8
  13. Parikh AA, Scadding GK. Intranasal lysine-aspirin in aspirin-sensitive nasal polyposis: A controlled trial. Laryngoscope. 2005;115(8):1385-90
  14. Parnes SM, Chuma AV. Acute effects of antileukotrienes on sinonasal polyposis and sinusitis. Ear Nose Throat J. 2000;79(1):18-20, 24-5
  15. Pinto JM, Elwany S, Baroody FM, Naclerio RM. Effects of saline sprays on symptoms after endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol. 2006;20(2):191-6
  16. Ponikau JU, Sherris DA, Weaver A, Kita H. Treatment of chronic rhinosinusitis with intranasal amphotericin B: A randomized, placebo-controlled, double-blind pilot trial. J of All Clin Immunol. 2005;115(1):125-31
  17. Rabago D, Zgierska A, Mundt M, Barrett B, Bobula J, Maberry R. Efficacy of daily hypertonic saline nasal irrigation among patients with sinusitis: a randomized controlled trial. J Fam Pract. 2002;51(12):1049-55
  18. Ragab S, Parikh A, Darby YC, Scadding GK. An open audit of montelukast, a leukotriene receptor antagonist, in nasal polyposis associated with asthma. Clin Exp Allergy. 2001;31(9):1385-91
  19. Stevenson DD, Hankammer MA, Mathison DA, Christiansen SC, Simon RA. Aspirin desensitization treatment of aspirin-sensitive patients with rhinosinusitis-asthma: long-term outcomes. J Allergy Clin Immunol. 1996;98(4):751-8
  20. Stevenson DD. Aspirin desensitization in patients with AERD. Clin Rev Allergy Immunol. 2003;24(2):159-68
  21. Taccariello M, Parikh A, Darby Y, Scadding G. Nasal douching as a valuable adjunct in the management of chronic rhinosinusitis. Rhinology. 1999;37(1):29-32
  22. Ulualp SO, Sterman BM, Toohill RJ. Antileukotriene therapy for the relief of sinus symptoms in aspirin triad disease. Ear Nose Throat J. 1999;78(8):604-6, 608, 613, passim
  23. Weschta M, Rimek D, Formanek M, Polzehl D, Podbielski A, Riechelmann H. Topical antifungal treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a randomized, double-blind clinical trial. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(6):1122-8

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-07-2009

Laatst geautoriseerd  : 14-07-2009

Uiterlijk in 2014 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie

Algemene gegevens

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'

  

Aanleiding

Chronische klachten van de luchtwegen nemen de afgelopen decennia sterk toe. Extrapolatie van Duitse gegevens resulteert in meer dan 500.000 diagnoses van chronische rhinosinusitis (CRS) per jaar in Nederland. Per jaar worden op dit moment in Nederland ongeveer 10.000 neusbijholte-ingrepen verricht (Prismant). Bij meer dan de helft van deze patiënten is er comorbiditeit van de lagere luchtwegen. Bij KNO-artsen, huisartsen en vooral patiënten bestaan zeer uiteenlopende verwachtingen van de resultaten die met functionele neusbijholtechirurgie kunnen worden bereikt. KNO-artsen en patiënten hebben vaak te hooggespannen verwachtingen. Huisartsen zijn terughoudend. De chroniciteit van de aandoening zorgt voor langdurige behandeltrajecten waarin vaak meerdere ingrepen plaatsvinden. Er is internationaal en nationaal een grote spreiding ten aanzien van de incidentie van de ingreep. Er is onduidelijkheid over wanneer voor medicamenteuze of chirurgische therapie moet worden gekozen. Aandoeningen van de neusbijholten hebben een aanzienlijke co-morbiditeit vooral van de onderste luchtwegen. De richtlijn richt zich mede op therapie van patiënten met comorbiditeit van de onderste luchtwegen.

 

Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van CRS en neuspoliepen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Specifieke doel van deze richtlijn is het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling bij patiënten CRS met of zonder neuspoliepen. Het uiteindelijke doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRS en neuspoliepen dient plaats te vinden.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, longartsen, medisch microbiologen en neurologen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. 

 

Kernredactie

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  • Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezond-heidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep

  • Dr. W.M. Boek, KNO-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
  • Dr. P.L.P. Brand, kinderarts, Isala Klinieken, Zwolle
  • Dr. G.J. Braunstahl, longarts, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. dr. N.J.M. Freling, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. H. de Groot, allergoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • F.I.M.  ten Have, bedrijfsarts, Metaplanning BV, Voorburg
  • J.M.G. Keijman, arts-microbioloog, Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie, Dordrecht
  • J.A.M.  Kuster, neuroloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  • Dr. E.H.G.  van Leer, kinderarts, Groene Hartziekenhuis, Gouda
  • Dr. R.M.L. Poublon, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. A.P.E. Sachs, huisarts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw.dr. M. Vleming, KNO-arts, Flevoziekenhuis, Almere

 

De werkgroep indicatoren bestond uit de volgende leden:

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voorgelegd aan het NPCF. Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en wetenschappe-lijke verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

 

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, een werkgroeplid en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd in december 2007 voor commentaar naar de verenigingen verzonden. Na bespreking  van het commentaar is dit in de richtlijn verwerkt, waarna de richtlijn door de voltallige werkgroep is vastgesteld. In februari 2009 is de richtlijn ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1977 (Medline) of (Embase) tot 2007. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Sinusitis", "Ethmoid-Sinusitis", "Frontal-Sinusitis", "Maxillary-Sinusitis", "Sphenoid-Sinusitis", "Paranasal-Sinuses", "Ethmoid-Sinus", "Frontal-Sinus", "Maxillary-Sinus", "Sphenoid-Sinus" of "Nasal-Polyps”. Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden sinusitis, rhinosinusitis, nasal polyp of nasal polyps. Specifieke zoektermen per uitgangsvraag zijn weergegeven in bijlage 4.

 

Belangrijke inclusiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Chirurgische behandeling bij CRS