Langdurend antibiotica bij CRS
Uitgangsvraag
Heeft langdurige antibiotische (macrolide) therapie effect op CRS met of zonder neuspoliepen?
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat er onvoldoende bewijs is om een aanbeveling te doen ten aanzien van het geven van langdurige (3 maanden) macrolide therapie als alternatief voor chirurgische behandeling aan patiënten met CRS, die onvoldoende reageren op lokale corticosteroïden. Het beperkte bewijs van effectiviteit weegt niet op tegen de potentiële risico’s van resistentievorming.
Overwegingen
Op basis van het op dit moment beperkte beschikbare bewijs is de rol van langdurige macrolide therapie in de behandeling van CRS niet definitief vast te stellen. De resultaten van een lopende Europese trial worden afgewacht. In de beschikbare studies was de power onvoldoende om een significant verschil in de symptomen tussen chirurgie en macrolide te kunnen aantonen. Het verschil in reductie in de VAS score tussen chirurgie en macrolide in deze studie is 4.4% met een standaarddeviatie van 27%. Dit geeft een effect size van 0.16. Om met 80% power te mogen zeggen dat dit een significant verschil is zijn 400 patiënten per groep nodig. Hadden de onderzoekers bij de opzet een “non-inferiority” marge van bijvoorbeeld 10% verondersteld om bij negatieve bevindingen een gelijkheidsconclusie te kunnen trekken zou dit overeengekomen zijn met een sample size van 130 patiënten per arm.
Onderbouwing
Achtergrond
Macroliden hebben een breed antibacterieel spectrum en bewezen effectiviteit bij de behandeling van bovenste luchtweginfecties. De laatste jaren is er ook interesse voor de mogelijke immunomodulerende en anti-inflammatoire effecten van deze middelen. Dit effect is in meerdere in vitro experimenten aangetoond. Voorlopige data suggereren ook een mogelijk gunstig klinisch effect ervan als langdurige therapie bij geselecteerde patiënten met CRS, COPD, cystic fibrosis, bronchoectasieen en astma.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat langdurige macrolide therapie na 12 weken verbetering geeft van de klachten (SNOT-20) en het nasendoscopisch beeld bij CRS ten opzichte van baseline waarden. Er zijn aanwijzingen dat behandeling met macroliden na 12 weken bij patienten met een laag IgE een grotere verbetering van de globale klachten (lineaire schaal) geeft dan placebo.
B Wallwork 2006 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat er bij primaire therapieresistente CRS met of zonder neuspoliepen geen verschil in effect is van FESS en langdurige macrolide therapie (3 maanden erythromycine) gemeten aan verbetering van klachten (VAS, SNOT-20 en SF-36) of objectieve parameters (NO meting, rhinometrie, saccharine clearance time en nasendoscopisch beeld).
B Ragab 2004 |
Samenvatting literatuur
De effectiviteit van langdurig antibioticagebruik bij diffuse panbronchiolitis, een aandoening van onbekende etiologie gekarakteriseerd door chronische, progressieve ontsteking van de bronchioli heeft in het laatste decennium geleidt tot overeenkomstige behandeling van CRS (Hashiba 1996 en Suzuki 1997). Sindsdien zou effectiviteit van langdurig, laaggedoseerde macroliden bij therapieresistente CRS zijn aangetoond, met symptoomverbetering variërend van 60 tot 80% (Ichimura 1996, Hashiba 1996, Nishi 1995). De verbetering zou langzaam op gang komen en vervolgens aanhouden tot vier maanden na het starten van de therapie. In dierenstudies geven macroliden toegenomen mucociliair transport, verminderen de secretie van slijmbekercellen, versnelde apoptosis van neutorofiele granolocyten, allemaal factoren die de symptomen van ontsteking verminderen. In vitro onderzoek laat zien dat macroliden de virulentie van, en weefselschade veroorzaakt door chronische bacteriële kolonisatie verminderd zonder eradicatie van de bacteriën te bewerkstelligen. Verscheidene studies hebben aangetoond dat macroliden de genexpressie van interleukine IL-6 en IL-8, die essentieel zijn voor het aantrekken van inflammatoire cellen, inhiberen. De klinische relevantie hiervan moet echter nog worden vastgesteld (Kohyama 1999, Khair 1995, Suziki 1997, Nonaka 1998, Miyanohara 2000, Khair 2001, Cervin 2001).
In de literatuur worden vier cohort studies (Hashiba 1996, Suzuki 1997, Nishi 1995 en Ichimura 1996) en twee prospectieve, gerandomiseerde trials (Ragab 2004 en Wallwork 2006) beschreven waarin het effect van macroliden op CRS is onderzocht (zie evidence tabel). Ragab (2004) randomiseerde 90 patiënten met primaire, therapieresistente CRS met of zonder neuspoliepen, waarbij de ene arm bestond uit 3 maanden erythromycine (500mg 2dd) en de andere uit FESS met aansluitend twee weken erythromycine (500mg 2dd). Outcome parameters waren symptoomverandering gemeten middels visual analogue scales (VAS), de SinoNasal Outcome Test (SNOT-20) en Short Form 36 Health Survey (SF36), NO metingen, rhinometrie, saccharine clearance time en het nasendoscopisch beeld. Zowel conservatieve als chirurgische behandeling gaven significante verbetering van vrijwel alle subjectieve en objectieve parameters, zonder significant verschil tussen de beide groepen (zowel voor patiënten met of zonder neuspoliepen). Alleen de ‘nasal volume’ bleek significant groter na FESS en in patiënten met neuspoliepen. Wallwork (2006) behandelde in zijn dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek 64 patiënten met CRS met dagelijks 150 mg roxithromycine of placebo gedurende drie maanden. De beschrijving van de patiëntenpopulatie is beperkt maar patiënten met neuspoliepen werden geëxcludeerd (persoonlijke communicatie met auteur). Na 12 weken werd een significant grotere verbetering van de klachten in de globale beoordeling (lineaire schaal 1-6) door patiënten gezien in de macrolide groep vergeleken met placebo. De overige uitkomstmaten (SNOT-20, PNIF, STT, endoscopie score, reuktest) werden alleen vergeleken tussen de pre- en post behandelingssituatie in de beide groepen maar niet tussen de groepen onderling. Hierbij werd een significante verbetering in de SNOT-20 score, het nasendoscopisch beeld en in de saccharine transit time in de macrolide groep gezien na 12 weken. Na 24 weken was het effect niet meer significant. De placebo groep toonde geen significante verbeteringen, noch bij 12 noch bij 24 weken. Verder werd er een correlatie gevonden tussen verbetering in de uitkomstmaten en een laag IgE gehalte.
Zoeken en selecteren
Een literatuuronderzoek werd uitgevoerd in Medline en de Cochrane-database en de referenties van EPOS werden gecontroleerd. Er werd gezocht naar artikelen die de effectiviteit van langdurig antibioticagebruik op CRS met of zonder neuspoliepen bij volwassenen bestudeerden. Gezien het hier vrijwel uitsluitend blijkt te gaan om macrolide therapie werd de uitgangsvraag hierop aangepast. Op grond van het abstract of de titel bleken de artikelen overeen te komen met die van de gereviseerde EPOS (Fokkens 2007). De onderstaande wetenschappelijke onderbouwing en de evidence tabel zijn uit EPOS 2007 geadapteerd.
Referenties
- Cervin A. The anti-inflammatory effect of erythromycin and its derivatives, with special reference to nasal polyposis and chronic sinusitis. Acta Otolaryngol 2001;121(1):83-92.
- Hashiba M, Baba S. Efficacy of long-term administration of clarithromycin in the treatment of intractable chronic sinusitis. Acta Otolaryngol Suppl 1996;525:73-8.
- Ichimura K, Shimazaki Y, Ishibashi T, Higo R. Effect of new macrolide roxithromycin upon nasal polyps associated with chronic sinusitis. Auris Nasus Larynx 1996;23:48-56.
- Khair OA, Andrews JM, Honeybourne D, Jevons G, Vacheron F, Wise R, et al. Lung concentrations of telithromycin after oral dosing Bacterial-induced release of inflammatory mediators by bronchial epithelial cells. J Antimicrob Chemother 2001;47(6):837-40.
- Khair OA, Devalia JL, Abdelaziz MM, Sapsford RJ, Davies RJ. Effect of erythromycin on Haemophilus influenza endotoxin-induced release of IL-6, IL-8 and sICAM-1 by cultured human bronchial epithelial cells. Eur Respir J 1995;8(9):1451-7.
- Kohyama T, Takizawa H, Kawasaki S, Akiyama N, Sato M, Ito K. Fourteen-member macrolides inhibit interleukin-8 release by human eosinophils from atopic donors. Antimicrob Agents Chemother 1999;43(4):907-11.
- Miyanohara T, Ushikai M, Matsune S, Ueno K, Katahira S, Kurono Y. Effects of clarithromycin on cultured human nasal epithelial cells and fibroblasts. Laryngoscope 2000;110(1):126-31
- Nishi K, Mizuguchi M, Tachibana H, Ooka T, Amemiya T, Myou S, et al. [Effect of clarithromycin on symptoms and mucociliary transport in patients with sino-bronchial syndrome]. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1995;33(12):1392-1400
- Nonaka M, Pawankar R, Saji F, Yagi T. Effect of roxithromycin on IL-8 synthesis and proliferation of nasal polyp fibroblasts. Acta Otolaryngol Suppl 1998;539:71-5
- Ragab SM, Lund VJ, Scadding G. Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: a prospective, randomised, controlled trial. Laryngoscope 2004;114(5):923-30
- Suzuki H, Shimomura A, Ikeda K, Oshima T, Takasaka T. Effects of long-term low-dose macrolide administration on neutrophil recruitment and IL-8 in the nasal discharge of chronic sinusitis patients. Tohoku J Exp Med 1997;182(2):115-24
- Suzuki H, Shimomura A, Ikeda K, Furukawa M, Oshima T, Takasaka T. Inhibitory effect of macrolides on interleukin-8 secretion from cultured human nasal epithelial cells. Laryngoscope 1997;107(12 Pt 1):1661-6
- Wallwork B, Coman W, Mackay-Sim A, Greiff L, Cervin A. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of macrolide in the treatment of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2006;116(2):189-93
Evidence tabellen
Langdurende behandeling met antibiotica
|
Auteur, jaartal |
Mate van bewijs |
Kenmerken trial (indicatie, leeftijd, ken- merken studies) |
Uitkomstmaten |
Patienten en events behandel groep |
Patienten en events controle groep |
Reslutaten RR of OR met (95% CI) NNT (indien mogelijk en significant) |
Conclusies |
|
|
Wallwork, 2006
|
B |
64 patienten met primaire chronische rhinosinusitis zonder neuspoliepen behandeld met 12 weken: - roxithromycine 150 mg 1dd versus - placebo |
verbetering na 12 wnk |
AB n=29 |
placebo n=35 |
|
significant meer verbetering in klachten (VAS) na 12 weken bij macrolide groep ivm placebo significante verbetering tov baseline waarden in macrolide groep op SNOT-20, nasendosopisch beeld en saccharine clearance test maar niet in placebo groep na 12 weken. Dit effect was na 24 weken niet meer aanwezig, effect vooral in lage IgE groep.
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
ten opzichte van placebo: |
|
|
|
|||||
|
VAS (schaal 1-6 |
3,11 |
3,84 |
p<0.01 |
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
ten opzichte van baseline: |
|
|
|
|||||
|
SNOT-20 12 weken |
0,41 |
-0,05 |
p=0.01 |
|||||
|
SNOT-20 14 weken |
0,26 |
-0,01 |
niet significant |
|||||
|
nasendoscopie |
0,6 |
0,1 |
niet significant |
|||||
|
reuk |
0,9 |
-0,4 |
niet significant |
|||||
|
PNIF |
-2,8 |
0,3 |
niet significant |
|||||
|
saccharine clearance |
3,3 |
-0,4 |
niet significant |
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
Ragab, 2004 |
B |
90 patienten met primaire chronische rhinosinusitis met of zonder neuspoliepen behandeld met: - FESS + 2 weken erythromycine 500 mg 2dd versus - 12 weken erythromycine 500mg 2dd |
% verbetering na 6 mnd |
Ab n=45 |
FESS n=45 |
|
geen verschil in verbetering van klachten of objectieve parameters tussen 12 weken macrolide therapie en FESS gemeten na 6 of 12 maanden echter power te klein om verschil van minder dan 45% te detecteren |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
VAS |
45% |
50% |
niet significant |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-07-2009
Laatst geautoriseerd : 14-07-2009
Uiterlijk in 2014 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Financiering
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'
Aanleiding
Chronische klachten van de luchtwegen nemen de afgelopen decennia sterk toe. Extrapolatie van Duitse gegevens resulteert in meer dan 500.000 diagnoses van chronische rhinosinusitis (CRS) per jaar in Nederland. Per jaar worden op dit moment in Nederland ongeveer 10.000 neusbijholte-ingrepen verricht (Prismant). Bij meer dan de helft van deze patiënten is er comorbiditeit van de lagere luchtwegen. Bij KNO-artsen, huisartsen en vooral patiënten bestaan zeer uiteenlopende verwachtingen van de resultaten die met functionele neusbijholtechirurgie kunnen worden bereikt. KNO-artsen en patiënten hebben vaak te hooggespannen verwachtingen. Huisartsen zijn terughoudend. De chroniciteit van de aandoening zorgt voor langdurige behandeltrajecten waarin vaak meerdere ingrepen plaatsvinden. Er is internationaal en nationaal een grote spreiding ten aanzien van de incidentie van de ingreep. Er is onduidelijkheid over wanneer voor medicamenteuze of chirurgische therapie moet worden gekozen. Aandoeningen van de neusbijholten hebben een aanzienlijke co-morbiditeit vooral van de onderste luchtwegen. De richtlijn richt zich mede op therapie van patiënten met comorbiditeit van de onderste luchtwegen.
Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van CRS en neuspoliepen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Specifieke doel van deze richtlijn is het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling bij patiënten CRS met of zonder neuspoliepen. Het uiteindelijke doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRS en neuspoliepen dient plaats te vinden.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, longartsen, medisch microbiologen en neurologen.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond.
Kernredactie
- Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
- Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezond-heidszorg CBO, Utrecht
Werkgroep
- Dr. W.M. Boek, KNO-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
- Dr. P.L.P. Brand, kinderarts, Isala Klinieken, Zwolle
- Dr. G.J. Braunstahl, longarts, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
- Mw. dr. N.J.M. Freling, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. H. de Groot, allergoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- F.I.M. ten Have, bedrijfsarts, Metaplanning BV, Voorburg
- J.M.G. Keijman, arts-microbioloog, Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie, Dordrecht
- J.A.M. Kuster, neuroloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem
- Dr. E.H.G. van Leer, kinderarts, Groene Hartziekenhuis, Gouda
- Dr. R.M.L. Poublon, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Dr. A.P.E. Sachs, huisarts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
- Mw.dr. M. Vleming, KNO-arts, Flevoziekenhuis, Almere
De werkgroep indicatoren bestond uit de volgende leden:
- Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
- Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voorgelegd aan het NPCF. Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Implementatie en evaluatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en wetenschappe-lijke verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.
Werkwijze
Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, een werkgroeplid en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd in december 2007 voor commentaar naar de verenigingen verzonden. Na bespreking van het commentaar is dit in de richtlijn verwerkt, waarna de richtlijn door de voltallige werkgroep is vastgesteld. In februari 2009 is de richtlijn ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1977 (Medline) of (Embase) tot 2007. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Sinusitis", "Ethmoid-Sinusitis", "Frontal-Sinusitis", "Maxillary-Sinusitis", "Sphenoid-Sinusitis", "Paranasal-Sinuses", "Ethmoid-Sinus", "Frontal-Sinus", "Maxillary-Sinus", "Sphenoid-Sinus" of "Nasal-Polyps”. Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden sinusitis, rhinosinusitis, nasal polyp of nasal polyps. Specifieke zoektermen per uitgangsvraag zijn weergegeven in bijlage 4.
Belangrijke inclusiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.
De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.