Kaakspoeling bij CRS
Uitgangsvraag
Wat is de rol van kaakspoeling?
Aanbeveling
Indien bij de diagnostiek van CRS een indicatie bestaat tot het afnemen van een kweek, dan verdient het de voorkeur dit endoscopisch uit de middelste neusgang te doen en niet via een kaakspoeling.
Bij de behandeling van een CRS lijkt het verrichten van een kaakspoeling over het algemeen niet zinvol.
Overwegingen
Bij de keuze tussen medicamenteuze behandeling en chirurgische behandeling dienen de mogelijk effecten en bijwerkingen tegen elkaar te worden afgewogen. Chirurgische behandeling heeft een risico op complicaties. Primum non nocere. Behandeling met antibiotica kent een risico op resistentie. Echter, de werkgroep is van mening dat gezien het geringe aantal patiënten met CRS dat op dit moment langdurig met antibiotica wordt behandeld het risico op resistentie op bevolkingsniveau slechts van marginaal belang kan zijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Een kaakspoeling wordt verricht door het introduceren van een holle naald in de sinus maxillaris via de onderste neusgang of eventueel via de fossa canina, waarna materiaal uit de sinus geaspireerd kan worden en ingestuurd voor microbiologisch onderzoek. Hierna kan desgewenst de sinus gespoeld worden met fysiologisch zout of een antibiotische- of antimycotische oplossing met eventueel achterlaten van een drain. Het doel van de kaakspoeling kan derhalve zowel diagnostisch als therapeutisch van aard zijn.
Conclusies
|
Niveau 2 |
Het verrichten van een kaakspoeling ter verkrijging van een aspiraat voor microbiologische analyse lijkt geen voordelen te bieden boven een endoscopisch afgenomen kweek uit de middelste neusgang.
A2 Benninger 2006 |
|
Niveau 2 |
Het klinisch beloop van CRS bij volwassenen en kinderen lijkt niet beïnvloed te worden door het verrichten van een kaakspoeling met fysiologisch zout.
B Pang 1996, Maes 1986, Otten 1988 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat het appliceren van budesonide in de sinus maxillaris middels een kaakspoeling een positief effect kan hebben bij CRS patiënten met een huisstofmijtallergie.
B Lavigne 2002 |
|
Niveau 3 |
Er is wellicht een plaats voor applicatie van antibiotica of antimycotica in de sinus maxillaris bij de behandeling van CRS.
C Lavigne 2004, Bertrand 1993 |
Samenvatting literatuur
De diagnostische kaakspoeling
Verscheidene studies zijn gepubliceerd naar de correlatie tussen kweekresultaten van aspiraten uit de sinus maxillaris en uit de neus. De beste correlatie werd gevonden wanneer de neuskweek onder endoscopisch zicht uit de middelste neusgang werd verkregen. Een meta-analyse (Benninger 2006) van 131 gepaarde kweken bij 126 patiënten liet een correlatie van 87% zien. Omdat de ingestelde antibiotische behandeling en het klinische beloop niet nader werden gespecificeerd, kan over de klinische relevantie van de niet-corresponderende kweekuitslagen geen uitspraak worden gedaan. Er werd gesuggereerd dat de endoscopisch verkregen kweek mogelijk ook pathogenen uit de sinus frontalis en ethmoidalis kon bevatten. Deze modaliteit zou derhalve wellicht een completer beeld van de pathogene flora in de sinussen laten zien dan een kweek verkregen uit aspiraat van de sinus maxillaris.
De therapeutische kaakspoeling
In een RCT naar het therapeutisch effect van een kaakspoeling bij een groep van 114 volwassenen met chronische sinusitis (Pang 1996) werd een kaakspoeling in combinatie met antibiotica en nasale corticosteroïden vergeleken met alleen antibiotica en corticosteroïden. Er werden geen significante verschillen in de resultaten voor beide groepen gevonden.
Maes et al. (1986) bestudeerde de effecten van een kaakspoeling bij 50 kinderen die al eerder waren behandeld met amoxicilline en xylometazoline. Groep A werd behandeld met een sinusscopie en kaakspoeling, terwijl groep B geen verdere therapie onderging. Aan de hand van de gemaakte controlefoto’s werd geconcludeerd dat er geen significante verschillen in het radiologisch beeld tussen de beide behandelgroepen kon worden gezien. Otten (1988) vergeleek behandeling met 1) xylometazoline en amoxicilline, 2) kaakspoeling, 3) kaakspoeling met xylometazoline en amoxicilline en 4) spoelen met fysiologisch zout bij een groep van 141 kinderen. Na radiologisch beeld gezien tussen de verschillende behandelgroepen.
Naast het verrichten van een kaakspoeling 26 weken follow-up werd geen statistisch significant verschil in het klinisch of
met fysiologisch zout, hetgeen vooral een mechanische reiniging van de sinus beoogt, is het ook mogelijk om de sinus te spoelen met een of meerdere werkzame medicamenten.
Het effect van spoeling met budesonide werd bekeken in een dubbelblinde RCT (Lavigne 2002) bij patiënten met een huisstofmijtallergie die sinusitisklachten bleven houden na eerdere sinuschirurgie. In de budesonidegroep werd een significant sterkere verbetering van klachten gezien dan in de placebogroep.
Door Bertrand (1993) werd een cohortonderzoek verricht waarbij 847 sinus dagelijks werden geïrrigeerd met thiamphenicol glycenaat en N-acetyl-cysteine. Uiteindelijk was bij 36,5% van deze patiënten geen verdere sinuschirurgie noodzakelijk.
In een cohortstudie van Lavigne (2004) werd een verbetering van symptomen zien bij 17 van de 20 patiënten na spoeling van de sinus maxillaris en ethmoidalis met een oplossing van tobramycine, gentamycine en dexamethason, (onder gelijktijdige orale behandeling met gatifloxacine of clarithromicine). Goed dubbelblind gerandomiseerd onderzoek naar het effect van locaal geappliceerde antibiotica in de sinus maxillaris ontbreekt vooralsnog
Referenties
- Benninger MS, Payne SC, Ferguson BJ, Hadley JA, Ahmad N. Endoscopically directed middle meatal cultures versus maxillary sinus taps in acute bacterial maxillary rhinosinusitis: A meta-analysis. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2006;134(1):3-9.
- Bertrand B, Eloy P.Temporary nasosinusal drainage and lavage in chronic maxillary sinusitis. Statistical study on 847 maxillary sinuses. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993;102(11):858-62.
- Hartog B, van-Benthem PP, Prins LC, Hordijk GJ. Efficacy of sinus irrigation versus sinus irrigation followed by functional endoscopic sinus surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(9):759-66.
- Lavigne F, Cameron L, Renzi PM, Planet JF, Christodoulopoulos P, Lamkioued B, et al. Intrasinus administration of topical budesonide to allergic patients with chronic rhinosinusitis following surgery. Laryngoscope 2002;112(5):858-64.
- Lavigne F, Tulic MK, Gagnon J, Hamid Q.Selective irrigation of the sinuses in the management of chronic Rhinosinusitis refractory to medical therapy: a promising start. J Otolaryngol. 2004;33(1):10-6.
- Maes JJ, Clement PA. Het nut van de kaakholtespoeling bij kinderen met maxillaire sinusitis aan de hand van de Watersopname. [The value of maxillary sinus irrigation in children with maxillary sinusitis using the Waters film]. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1986;40(4):570-81.
- Otten, FWA, Grote JJ. Treatment of chronic maxillary sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1988;15(3): 269-78.
- Pang YT, Willatt DJ. Do antral washouts have a place in the current management of chronic sinusitis? J Laryngol Otol. 1996;110(10):926-8.
Evidence tabellen
Kaakspoeling
|
Auteur, jaartal |
Mate van bewijs |
Kenmerken trial (indicatie, leeftijd, ken- merken studies) |
Uitkomstmaten |
||||||
|
Benninger 2006 |
A2 |
Een meta-analyse van 3 artikelen, 1 "national presentation" en ongepubliceerde data, waarin de correlatie wordt bekeken tussen kweken verkregen via kaakspoeling en endoscopische kweken uit de middelste neusgang. |
Mate van correlatie tussen kweekuitslagen van de sinus maxillaris en de niddelste neusgang, |
||||||
|
Pang 1996
|
B |
Een RCT waarbij patiënten met chronische sinusitis werden onderverdeeld in 2 behandelgroepen; 1: kaakspoeling met antibiotica (augmentin of erythromicine) en corticosteroidspray. N=62 2; alleen antibiotica en cortico- steroidspray. N=52 |
Verbetering van het nasendoscopisch beeld en het klinisch beeld. |
||||||
|
Maes 1986 |
B |
RCT waarbij 50 kinderen werden geincludeerd die na voorafgaande behandeling met amoxicilline en xylometazoline een sluiering op de X-sinus bleven vertonen na 3 tot 5 weken. groep 1: Behandeling met sinuscopie en spoeling met (bij aanwezigheid pus) NaCl en Fluimucil. N=25 groep 2: geen verdere behandeling. |
verbetering X-sinus klinische symptomen lichamelijk onderzoek |
50 |
Geen significante verschillen tussen beide behandelgroepen. |
Het verrichten van een kaakspoeling draagt niet bij tot verbetering van het klinisch of radiologisch beeld bij de behandeling van chronische sinusitis bij kinderen. Cave: Alle kinderen zijn eerst antibiotisch behandeld. Inclusie vond plaats op radiologisch beeld. Onvoldoende definitie klinische criteria. |
|||
|
Otten 1988 |
B |
RCT waarin 4 behandelmodaliteiten worden vergeleken bij kinderen met chronische sinusitis maxillaris. 141 kinderen in 4 groepen; 1:placebo (NaCl). N=38 2:xylometazoline en amoxicilline.n=38 3:spoeling. N=30 4:spoeling, amoxi en xylo. N=35 |
symptomen rhinoscopia anterior X-sinus |
141 |
Geen significante verschillen tussen de behandelgroepen. |
Behandeling met medicatie al dan niet in combinatie met een kaak- spoeling, heeft geen significant voordeel boven behandeling met een placebo in de pediatrisch patiënten- groep met chron. Sinusitis. |
|||
|
Lavigne 2002 |
B |
RCT om het effect te bestuderen van toediening van budesonide in de sinus maxillaris bij allergische patiënten met chron. sinusitis bij onvoldoende effect van chirurgische en medicamenteuze therapie. groep1: 13 patiënten met dagelijkse spoeling met budesonide. groep 2: 13 patiënten met dagelijkse spoeling met placebo. |
symptomen cytologie (eosinofielen, IL4) |
26 |
11 van de 13 patiënten gespoeld met budesonide vertoonde klinische verbetering alsmede een verlaging van aantal eo's en IL4 expressie. 4 van de 13 uit de placebogroep vertoonde klinische verbetering. |
Spoeling met budesonide via het ostium van de sinus max. kan een verbetering van klachten geven bij patiënten met allergische rhinitis en chron. sinusitis. |
|||
|
Bertrand 1993 |
C |
Cohortstudie naar effect van spoeling van de sinus maxillaris met thiamphenicol glycenaat en acetyl- cysteine. |
verkrijgen helder aspiraat normale ostium- doorgankelijkheid |
498 |
Na 23 dagen spoelen is geen verder effect te verwachten. 36,25 % van de patiënten onderging geen verdere chir therapie. |
Zie resultaten Cave: geen controlegroep Onduidelijke en dubieuze criteria |
|||
|
Lavigne 2004 |
C |
Cohortstudie naar het effect van spoeling van de sinus met tobramicine, gentamicine en dexamethason onder orale behandeling met gatifloxacine of clarithromicine bij patiënten met chronische sinusitis. |
CT-scan klinische symptomen reuk |
20 |
17 van de 20 patiënten vertoonden klinische verbetering. |
Irrigatie met antibiotica en corticosteroïden kan een gunstig effect hebben op symptomen van chronische sinusitis. Cave: geen controles. Naast irrigatie werden alle patiënten ook met antibiotica per os behandeld.
|
|||
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-09-2023
Laatst geautoriseerd : 14-07-2009
Geplande herbeoordeling : 01-01-2015
Uiterlijk in 2014 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Financiering
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'
Aanleiding
Chronische klachten van de luchtwegen nemen de afgelopen decennia sterk toe. Extrapolatie van Duitse gegevens resulteert in meer dan 500.000 diagnoses van chronische rhinosinusitis (CRS) per jaar in Nederland. Per jaar worden op dit moment in Nederland ongeveer 10.000 neusbijholte-ingrepen verricht (Prismant). Bij meer dan de helft van deze patiënten is er comorbiditeit van de lagere luchtwegen. Bij KNO-artsen, huisartsen en vooral patiënten bestaan zeer uiteenlopende verwachtingen van de resultaten die met functionele neusbijholtechirurgie kunnen worden bereikt. KNO-artsen en patiënten hebben vaak te hooggespannen verwachtingen. Huisartsen zijn terughoudend. De chroniciteit van de aandoening zorgt voor langdurige behandeltrajecten waarin vaak meerdere ingrepen plaatsvinden. Er is internationaal en nationaal een grote spreiding ten aanzien van de incidentie van de ingreep. Er is onduidelijkheid over wanneer voor medicamenteuze of chirurgische therapie moet worden gekozen. Aandoeningen van de neusbijholten hebben een aanzienlijke co-morbiditeit vooral van de onderste luchtwegen. De richtlijn richt zich mede op therapie van patiënten met comorbiditeit van de onderste luchtwegen.
Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van CRS en neuspoliepen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Specifieke doel van deze richtlijn is het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling bij patiënten CRS met of zonder neuspoliepen. Het uiteindelijke doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRS en neuspoliepen dient plaats te vinden.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, longartsen, medisch microbiologen en neurologen.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond.
Kernredactie
- Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
- Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezond-heidszorg CBO, Utrecht
Werkgroep
- Dr. W.M. Boek, KNO-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
- Dr. P.L.P. Brand, kinderarts, Isala Klinieken, Zwolle
- Dr. G.J. Braunstahl, longarts, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
- Mw. dr. N.J.M. Freling, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. H. de Groot, allergoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- F.I.M. ten Have, bedrijfsarts, Metaplanning BV, Voorburg
- J.M.G. Keijman, arts-microbioloog, Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie, Dordrecht
- J.A.M. Kuster, neuroloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem
- Dr. E.H.G. van Leer, kinderarts, Groene Hartziekenhuis, Gouda
- Dr. R.M.L. Poublon, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Dr. A.P.E. Sachs, huisarts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
- Mw.dr. M. Vleming, KNO-arts, Flevoziekenhuis, Almere
De werkgroep indicatoren bestond uit de volgende leden:
- Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
- Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voorgelegd aan het NPCF. Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Implementatie en evaluatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en wetenschappe-lijke verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.
Werkwijze
Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, een werkgroeplid en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd in december 2007 voor commentaar naar de verenigingen verzonden. Na bespreking van het commentaar is dit in de richtlijn verwerkt, waarna de richtlijn door de voltallige werkgroep is vastgesteld. In februari 2009 is de richtlijn ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1977 (Medline) of (Embase) tot 2007. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Sinusitis", "Ethmoid-Sinusitis", "Frontal-Sinusitis", "Maxillary-Sinusitis", "Sphenoid-Sinusitis", "Paranasal-Sinuses", "Ethmoid-Sinus", "Frontal-Sinus", "Maxillary-Sinus", "Sphenoid-Sinus" of "Nasal-Polyps”. Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden sinusitis, rhinosinusitis, nasal polyp of nasal polyps. Specifieke zoektermen per uitgangsvraag zijn weergegeven in bijlage 4.
Belangrijke inclusiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.
De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.