Behandeling onderste luchtwegen

Beoordeeld: 07-09-2023

Uitgangsvraag

(Hoe) moeten de onderste luchtwegen bij chronische rhinosinusitis en neuspoliepen worden behandeld?

Aanbeveling

Verwijs patiënten met CRS bij wie je een diagnose persisterend astma vermoedt, door naar de huisarts of de longarts voor aanvullende diagnostiek en inhalatie-instructie.

Start eventueel zelf alvast, in samenspraak met de patiënt, de behandeling met lage dosis inhalatiecorticosteroïden, al of niet in combinatie met beta-2-agonisten volgens stap 2 van het internationale stappenplan voor astma (GINA). Bij uitzondering kan ook gebruik worden gemaakt van een leukotrieen-receptorantagonist.

Betrek altijd de longarts of kinderarts bij patiënten met CRS bij wie onvoldoende verbetering van astma optreedt ondanks behandeling volgens stap 3 (medium dosis inhalatiecorticosteroïden en langwerkende luchtweg verwijders) van het internationale stappenplan voor astma (GINA).

Overwegingen

De hoeksteen van ontstekingsremmende behandeling van de luchtwegen is lokale corticosteroïdtherapie. Lokale corticosteroïden beïnvloeden de inflammatoire cascade die optreedt bij chronische rhinosinusitis (CRS) en astma. De belangrijkste effecten van lokale corticosteroïden zijn:

- remming van de instroom van ontstekingscellen in het ontstoken slijmvlies;

- remmen van de afgifte van ontstekingsmediatoren en cytokines door ontstekingscellen;

- vermindering van de gevoeligheid van weefselreceptoren voor mediatoren.

De meest gebruikte doseringsvormen van inhalatiecorticosteroïden zijn de aerosol of poederinhalator. De aerosol kan direct worden gebruikt (bijv. autohaler) of met behulp van een voorzetkamer (in alle andere gevallen). Er zijn ook combinaties van inhalatiecorticosteroïden (ICS) en langwerkende luchtwegverwijders (LABA’s). In de dagelijkse praktijk zijn deze combinatie-inhalatoren de meest praktische aanpak voor een patiënt met nieuw gediagnosticeerd astma, omdat ze leiden tot een betere therapietrouw van het ICS en monotherapie van luchtwegverwijders voorkomen (GINA 2021). Voor mono-behandeling met kortwerkende luchtwegverwijders zoals salbutamol is momenteel geen plek meer in de GINA guidelines. In overleg met huisarts of longarts kan een behandeling met ICS en/of LABA alvast worden opgestart. Belangrijk is wel dat verdere diagnostiek en follow-up plaats vindt bij huisarts of longarts (zie module diagnostiek onderste luchtwegen).

Leukotrieen-receptorantagonisten (montelukast) kunnen een rol spelen bij de behandeling van astma en rhinitis. Ze blokkeren selectief de cystenylleukotrieen (CysLT1) receptor en dus de werking van cystenylleukotriënen. Dit veroorzaakt remming van bronchoconstrictie veroorzaakt door blootstelling aan een allergeen, zowel in de vroege als late stadia. Ook in de neus heeft montelukast een bescheiden effect op de klachten. Bij astma heeft montelukast een beperkte plaats bij patiënten met aanhoudende bijwerkingen van een inhalatiecorticosteroïd, of een langwerkend β2-sympathicomimetisch middel, of met een inhalatietechniek die niet kan worden verbeterd. Bij moeilijk te behandelen astma kan montelukast worden toegevoegd aan de behandeling met inhalatiecorticosteroïd en langwerkend β2-sympathomimeticum (Richtlijn behandeling ernstig astma).

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Diverse internationale richtlijnen zoals de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) en de European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS), maar ook bijvoorbeeld Nederlandse Vereniging voor Artsen Longziekten en Tuberculose (NVALT), en Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde benoemen de interactie tussen bovenste en onderste luchtwegen. Epidemiologisch is er duidelijk en sluitend bewijs van een aanzienlijke overlap tussen CRS en astma. Naar mate de bovenste luchtwegpathologie uitgebreider is en langduriger aanwezig neemt de kans op lagere luchtwegbetrokkenheid toe (Guerra, 2002; Philips, 2016). Signalering van lagere luchtwegproblematiek en de juiste diagnostiek (zie module diagnostiek van lagere luchtwegen) leidt veelal tot de juiste diagnose en de kans op een vroegtijdige interventie. Hoewel er geen studies zijn die laten zien dat behandeling van astma resulteert in betere controle van de CRS, is de relatie andersom duidelijk aangetoond (Philips, 2016). Op basis hiervan lijkt een behandeling gericht op de gehele luchtwegen een logische stap. Nadelen van behandeling zijn er niet, tenzij de diagnose astma niet voldoende is aangetoond en de luchtwegklachten een andere oorzaak hebben. Patiënten met een bijkomende diagnose astma die niet opknappen ondanks lage dosis ICS en LABA’s (GINA stap 3) dienen daarom door een longarts of kinderarts te worden beoordeeld.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Bij een patiënt kunnen de astmaklachten worden gemaskeerd door de KNO-klachten, zeker wanneer de CRS vrij uitgebreid is en deze de kwaliteit van leven in hoge mate beïnvloedt. Behandeling met ICS zal de luchtweginflammatie doen afnemen, de kans op exacerbaties verminderen en de astmacontrole verbeteren. De patiënt zal dit merken bij het uitoefenen van de dagelijkse activiteiten en bij inspanning. Uiteraard kan een behandeling met ICS en LABA gepaard gaan met lokale (heesheid, candida) of systemische bijwerkingen (blauwe plekken, hartkloppingen, trillen). Informatie geven, gezamenlijke overeenstemming en goede uitleg over inhalatietechniek en therapietrouw zijn daarom van belang. Een praktijkondersteuner (POH) of longconsulente kan hierbij een rol spelen. Met name bij de hele jonge en oudere patiënt dient er aandacht te zijn voor de juiste inhalatietechniek en toedieningsvorm (GINA guideline).

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van inhalatiemedicatie zijn aanzienlijk waardoor juist gebruik van belang is. Controle van inhalatietechniek en medicatiereview dient daarom regelmatig plaats te vinden. Bepaling van longfunctie kan behulpzaam zijn bij het monitoren van de patiënt op langere termijn. Hieraan zijn uiteraard kosten verbonden. Tegenwoordig is longfunctie echter ook goed toegankelijk voor de eerste lijn.

Met vragenlijsten, zoals de astma controle test (ACT) (Schatz, 2007) of de astmacontrole questionnaire (ACQ) (Juniper, 1999) kan astmacontrole gekwantificeerd worden. De ACT en ACQ zijn gevalideerde vragenlijsten, die betrouwbaar zijn en veranderingen in astmacontrole op groepsniveau over de tijd goed weergeven (Richtlijn behandeling ernstig astma).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Bij astmamedicatie is goede inhalatietechniek van zeer groot belang. Inhalatietechniek en omgaan met de device, waaronder goede reiniging en onderhoud van de apparatuur, hoort dan ook te worden nagegaan tijdens een controle bij huisarts of longarts, danwel via de verstrekkende apotheek. Bij instructie voor inhalatietechniek kan gebruik gemaakt worden van de website www.inhalatorgebruik.nl. Goede afstemming tussen alle betrokken zorgverleners op dit gebied is wenselijk (zie ook Zorgpad Inhalatiemedicatie).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Gezien de hoge prevalentie van astma bij CRS is gerichte diagnostiek naar en behandeling van astma onderdeel van de work-up van CRS. De beschikbare richtlijnen en literatuur zijn eenduidig van mening dat mee behandelen van de onderste luchtwegen van belang is voor een goede controle van totale luchtwegklachten. Als uitgangspunt voor de behandeling kan worden gebruik gemaakt van de GINA richtlijn. Deze internationale richtlijn wordt jaarlijks geüpdatet naar de laatste inzichten. Wanneer ondanks ICS en LABA geen controle van lagere luchtwegklachten wordt bereikt, dient verwijzing plaats te vinden naar een longarts of kinderarts in de tweede lijn.

Vanwege de noodzaak tot aanvullende diagnostiek en inhalatie-instructie is bij opstarten van inhalatietherapie door de KNO-arts een vervolgafspraak bij huisarts of longarts gewenst.

Onderbouwing

Achtergrond

Bij bovenste luchtwegpathologie komen frequent longklachten voor. Zo heeft 70% van de patiënten met chronische rhinosinusitis (CRS) klachten van de onderste luchtwegen (hoest, dyspnoe, opgeven van sputum), en/of longfunctieafwijkingen (obstructie van grote of kleine luchtwegen, bronchiale hyperreactiviteit) (Braunstahl, 2003; Ragab, 2004). Deze klachten kunnen het directe gevolg zijn van de pathologische processen in de sinussen, uiting zijn van aandoeningen die simultaan voorkomen met CRS, of onderdeel uitmaken van een ziektebeeld waarbij zowel longen als sinussen zijn aangedaan. Het is van belang dat bij bovenste luchtwegproblematiek ook naar eerder genoemde klachten wordt gevraagd. Een gevalideerde screeningstool ontbreekt vooralsnog. Eenzijdige benadering van de bovenste luchtwegen zal weinig effect sorteren bij gelijktijdige aanwezigheid van een longprobleem. Daarom is het van belang dat neus en longen worden gezien als een geïntegreerd geheel met een belangrijke wederzijdse beïnvloeding.

Samenvatting literatuur

The working group refers to the GINA guideline for scientific evidence regarding asthma management and prevention (Global Initiative for Asthma, 2021). The working group interpreted the scientific evidence for the Dutch clinical situation.

Zoeken en selecteren

In 2021, the Global Initiative for Asthma (GINA) published the 2021 update of the Global strategy for asthma management and prevention. The working group refers to the GINA guideline for the literature search strategy (Global Initiative for Asthma, 2021 and Richtlijn behandeling ernstig astma NVALT, update juni 2020: https://www.nvalt.nl/kwaliteit/richtlijnen/copd-astma-allergie.

Referenties

Braunstahl GJ, Fokkens W. Nasal involvement in allergic asthma. Allergy. 2003;58(12):1235-1243.
Bro?ek JL, Bousquet J, Agache I, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017;140(4):950-958.
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464.
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2021. Available from https://ginasthma.org/.
Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol. 2002;109(3):419-425.
Inhalatiemedicatie therapietrouw - zorgpad inhalatiemedicatie. (z.d.). Long Alliantie Nederland. https://www.longalliantie.nl/projecten/zorgpad-inhalatiemedicatie/
Phillips KM, Hoehle LP, Caradonna DS, Gray ST, Sedaghat AR. Association of severity of chronic rhinosinusitis with degree of comorbid asthma control. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016 Dec;117(6):651-654.
Ragab A, Clement P, Vincken W. Objective assessment of lower airway involvement in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 2004;18(1):15-21.
Richtlijn behandeling ernstig astma NVALT, update juni 2020: https://www.nvalt.nl/kwaliteit/richtlijnen/copd-astma-allergie
Richtlijn respiratoire allergie NVALT, update sep 2019: https://www.nvalt.nl/kwaliteit/richtlijnen/copd-astma-allergie

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-09-2023

Laatst geautoriseerd : 07-09-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Patiëntenfederatie Nederland
Reuksmaakstoornis.nl

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische rhinosinusitis met/zonder neuspoliepen.

Werkgroep

Dr. R. van Weissenbruch, KNO-arts, Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Assen, NVKNO
Dr. S. Reitsma, KNO-arts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVKNO
Drs. D.F. Eijkenboom, KNO-arts, Antonius Ziekenhuis, Sneek, NVKNO
Drs. G.E. Joustra, AIOS, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVKNO
Dr. G.J. Braunstahl, longarts, Franciscus Gasthuis, Rotterdam, NVALT
Dr. M.B. Ekkelenkamp, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVMM
Drs. J. Vister, radioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVvR
Dhr. T. Jonkergouw, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland (tot maart 2023)
Mevr. M. Broere, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland (vanaf maart 2023)
Mevr. K.M. Jaarsma-Osseweijer, voorzitter Reuksmaakstoornis.nl

Met ondersteuning van

Dr. M.S. Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. B.L. Gal-de Geest, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Van Weissenbruch	KNO-arts Wilhelmina Ziekenhuis Assen	Geen voor CRS 2018-2019 bij en nascholing voor huisartsen en KNO-artsen voor ALK en Sanofi College en algemene KNO	Geen	Geen restricties.
Braunstahl	Longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland Rotterdam	Nul-aanstelling ErasmusMC voor onderzoek: onbetaald	Vergoeding: Presentaties en incidenteel advieswerk voor Boehringer Ingelheim, Sanofi, Novartis, GSK, AstraZeneca, ALK, MEDA en Chiesi. Onderwerp relevant voor de richtlijn is behandeling met biologicals. Deelname richtlijn ernstige astma. Deelname klankbordgroep van het project ‘Obesitas volwassenen’ Geen vergoeding: Redactie NTvAAKI Bestuur RoLeX astma/COPD nascholingen Bestuur Rapsodi, ernstig astma database NL Voorzitter astmasectie NVALT Wetenschappelijke adviescommissie Longfonds	Geen advieswerk voor industrie op gebied van CRS gedurende de looptijd van de richtlijn, restricties ten aanzien van besluitvorming voor module(s) over behandeling met biologicals.
Ekkelenkamp	Arts-microbioloog, UMC Utrecht	Schrijver / columinst als ZZP’er, betaald	Geen	Geen restricties.
Reitsma	KNO-arts/rhinoloog, Amsterdam UMC	Lid medische adviesraad patiëntenvereniging CRSwNP (crs-np.nl) onbetaald Lid bestuur stichting AERO (stichtinggaero.org) onbetaald	Op incidentele basis de afgelopen 36 maanden: betaald adviseurschap voor Sanofi betaald adviseurschap voor Novartis. Onderwerp relevant voor de richtlijn is behandeling met biologicals. Op de afdeling KNO van het Amsterdam UMC, locatie AMC, wordt onderzoek verricht dat mede gefinancierd is met gelden van ZonMw, Mylan, Chordate Medical Systems, ALK, Allergy diagnostics, Sanofi, Novartis, GSK. Op ten minste 1 daarvan ben ik PI. Onderwerp relevant voor de richtlijn is behandeling met biologicals. Boegbeeldfunctie binnen de Nederlandse KNO-vereniging gezien voorzitterschap van de kerngroep Rhinologie Lid van rhinologie-team Amsterdam UMC, locatie AMC, waar bijzondere/unieke expertise in behandeling van CRS patiënten is, in het bijzonder met het oog op biologicals; dit centrum heeft een landelijke tertiaire functie Lid stuurgroep herziening Europese richtlijn voor CRS (EPOS; zie epos2020.com) waarin nieuwe theoretische concepten worden neergelegd	Geen advieswerk voor industrie op gebied van CRS gedurende de looptijd van de richtlijn, restricties ten aanzien van besluitvorming voor module(s) over behandeling met biologicals.
Eijkenboom	KNO-arts Antonius ziekenhuis Sneek + Emmeloord	Geen	Deelname aan IPAS studie (ALICE) de afdeling KNO in het Antonius Ziekenhuis Sneek participeert sinds kort in de IPAS studie van ALK. IPAS staat voor "Itulazax Post-Authorisation Study". Het is een fase IV studie waarbij nog uitvoeriger gekeken wordt naar de bijwerkingen van een al in de normale praktijk voor te schrijven medicijn. Het betreft waarschijnlijk kleine patiënten aantallen (<10 in 2 jaar) met daarbij een beperkte vergoeding per patiënt. Safety studie. Geen PI.	Geen restricties.
Joustra	Arts-assistent / promovendus KNO UMCG	Geen	Geen	Geen restricties.
Vister	Neuro- en Hoofhalsradioloog UMCG	Geen	Geen	Geen restricties.
Jonkergouw	Junior adviseur patiëntbelang bij Patiëntenfederatie Nederland	Geen	Geen	Geen restricties.
Jaarsma	Voorzitter van de vereniging Reuksmaakstoornis	project fondsenwerver stichting Fier (Betaald) Wethouder gemeente Krimpen aan den IJssel (betaald)	Geen	Geen restricties.
Gal-de Geest	Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen restricties.
Ruiter	Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen restricties.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland en patiëntenorganisatie CRS voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en deelname van de Patiëntenfederatie Nederland en Reuksmaakstoornis.nl aan de werkgroep.

De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Reuksmaakstoornis.nl en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Implementatie

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Kwantificeren van nasendoscopische beelden	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, en het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Beeldvorming bij CRS	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Diagnostiek onderste luchtwegen bij CRS	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Behandeling onderste luchtwegen bij CRS	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Langdurige antibiotica bij CRS	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Systemische corticosteroïden bij CRS	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Biologicals	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Chirurgie bij CRS	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module Postoperatief corticosteroïdenimplantaat	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Ballondilatatie	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Organisatie van zorg	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met chronische rhinosinusitis met/zonder neuspoliepen. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVKNO, 2009) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ZKN, het Longfonds, de NVvR en de NVKNO via enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten, welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor het zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek, spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen, moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen. Dit kunnen aanvullende argumenten zijn uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg. Hieronder vallen alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/uploaded/docs/Medisch_specialistische_richtlijnen_2-0_-_tot_2023_-_verouderd.pdf?u=1aYjPr

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Chronische rhinosinusitis (CRS) en neuspoliepen