Chronische rhinosinusitis (CRS) en neuspoliep

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 31

Relevantie inhalatieallergie bij CRS

Uitgangsvraag

Hoe relevant is het vaststellen van een inhalatieallergie voor volwassen patiënten met CRS en/of neuspoliepen?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat wanneer er anamnestisch aanwijzingen zijn voor allergie bij patiënten met CRS (onafhankelijk van de leeftijd), nadere diagnostiek door middel van huidtesten of een RAST geïndiceerd is daar allergische rhinitis mogelijk een bijdragende factor kan zijn.

Overwegingen

Hoewel tot op heden geen eenduidige relatie is aangetoond tussen allergische rhinitis en CRS met of zonder poliepen, zijn er wel aanwijzingen dat allergie een bijdragende factor kan zijn (Fokkens 2007).

Het verband tussen allergie en de mate van afwijkingen op de CT-sinus dient nog beoordeeld te worden op zijn klinische relevantie.

Onderbouwing

Inleiding

Bij patiënten met CRS en/of neuspoliepen wordt veelal een positieve allergietest voor inhalatieallergenen gevonden. Deze positieve test komt echter ook voor bij circa 40% van de “normale” populatie, zodat de vraag gesteld wordt hoe relevant de gevonden sensibilisatie is voor de volwassen patiënten met CRS (Fokkens 2007).

Niveau 3

 

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een CRS, al of niet met neuspoliepen, niet vaker een IgE-gemedieerde allergie wordt gevonden dan in de normale populatie.

 

C    Pastorello 1994, Collins 2000, Asero 2001, Emanuel 2000, Robinson 2006

 

Niveau 3

 

Allergische CRS-patiënten vertonen uitgebreidere afwijkingen op CT scan dan niet-allergische CRS-patiënten.

 

C    Newman 1994, Baroody 1997, Lal 2006, Ramadan 1999

De artikelen zijn gerangschikt en beoordeeld op de volgende subvragen:

 

1. Wat is de prevalentie van een positieve allergietest bij patiënten met een CRS?

Emanuel (2000) onderzocht retrospectief 200 patiënten met een therapieresistente CRS (leeftijd niet vermeld). Deze patiënten stonden op de wachtlijst voor een operatie en hadden zowel een allergietest als een CT-scan ondergaan. Van deze patiënten had 84% een positieve allergietest (huidtest en/of RAST). Er werd echter geen verschil gevonden tussen de verschillende CT-scores.

 

Robinson (2006) beschrijft het voorkomen van een positieve serologie voor inhalatieallergenen bij een groep van 193 CRS patiënten (gemiddelde leeftijd 47.5 jaar) die op de polikliniek werden gezien. Er was geen controlegroep. Een positieve RAST werd gevonden in 32,3% bij patiënten met alleen CRS en in 27,5% bij patiënten met CRS en neuspoliepen. Positieve testen werden significant vaker gevonden bij patiënten met klachten van niezen, verminderde arbeidsproductiviteit en verminderd concentratievermogen.

 

2. Wat is de prevalentie van een positieve allergietest bij patiënten met neuspoliepen?

Pastorello (1994) onderzocht bij 90 patiënten met neuspoliepen (leeftijd 16-60 jaar, gemiddeld 36.4 jaar) het voorkomen van specifiek IgE en de hoogte van het totale IgE. Deze waarden werden vergeleken met een controlegroep van 50 gezonde, niet-atopische mensen (RAST negatief). Er werd een significant hoger totaal IgE gevonden bij de groep patiënten met poliepen vergeleken bij de (niet-atopische!) controlegroep. Specifiek IgE tegen huisstofmijt en kat, werd gevonden bij 49%: zowel in het serum als in gestimuleerd neussecreet bij 21%, alleen in het serum bij 17% en alleen in het neussecreet bij 11%.

 

Collins (2000) vond in een prospectieve studie bij 40 patiënten (gemiddelde leeftijd 51 jaar) die verwezen waren naar een tertiair centrum positieve huidtesten voor inhalatieallergenen bij 43%, vergeleken met 48% bij 21 controles (staf medewerkers en studenten, gemiddelde leeftijd 39 jaar). Er werd niet gekeken naar de relatie tussen een positieve test en de ernst van de aandoening.

 

Asero (2001) vergeleek in een open prospectieve studie het voorkomen van allergie bij een groep van 68 patiënten met neuspoliepen (gemiddelde leeftijd 51 jaar, range 5-78 jaar), met een controlegroep van 36 patiënten met chronische sinusitis. Een positieve huidpriktest (vooral voor binnenhuisallergenen) werd gevonden bij 63% in de eerste groep, vergeleken met 17% in de controlegroep. Wel dient opgemerkt te worden dat een groot deel van de patiënten met neuspoliepen positief reageerde op een huidtest met candida, een niet-gestandaardiseerd allergeenextract, waarvan de klinische relevantie niet is in te schatten.

 

3. Wat is de relatie tussen de gevonden sensibilisatie en de ernst van de CRS   afgemeten aan de klachtenscore?

Robinson (2006) vond in een populatie van 193 patiënten met CRS bij 30,1% een positieve serologie voor inhalatieallergenen. Er werd geen significante relatie gevonden tussen het voorkomen van een positieve test en de ernst van de aandoening gerelateerd aan de klachtenscore (gemeten met de Lund symptoomscore).

 

4. Wat is de relatie tussen de gevonden sensibilisatie en de ernst van de CRS afgemeten aan een CT-scanscore?

Newman (1994) vond bij slechts bij 20% van 104 patiënten met chronische sinusitis (leeftijd 18-76 jaar, gemiddeld 42 jaar) die geopereerd gingen worden een positieve RAST voor inhalatieallergenen. Wel werd een significant hoger aantal positieve allergietesten gevonden bij patiënten met een ernstiger sinusitis zoals vastgesteld met een zelf ontwikkeld score systeem, vergeleken met patiënten met een zogenaamde “limited disease”.

 

Baroody (1997) onderzocht retrospectief 86 polikliniekpatiënten (leeftijd 6-85 jaar, gemiddeld 44.5 jaar) die serologisch allergieonderzoek en een CT-scan ondergingen. De CT-scan werd door twee onderzoekers gescoord met de methode van April en Lund-Mackay. Het allergieonderzoek bestond uit bepaling van het totaal IgE en specifiek IgE gericht tegen huisstofmijt, graspollen, boompollen, dieren en schimmels. Men vond een positieve correlatie tussen de hoogte van het totale IgE en de CT-scores en tussen de hoogte van alle specifieke IgE waarden samen en de CT-scores. Het patroon van specifiek allergeen (mijten, pollen e.d.) was niet verschillend in de verschillende CT-scoregroepen.

 

In een vervolgstudie worden deze conclusies bevestigd (Lal 2006). Bij 55 patiënten (leeftijd 17-70 jaar, gemiddeld 40 jaar) werd preoperatief het totale IgE vergeleken met de CT-score volgens Lund-Mackay. Opnieuw werd een significante associatie gevonden tussen de hoogte van het totale IgE en de uitgebreidheid van de afwijking op de CT-scan.

 

Uit een retrospectieve analyse van 389 patiënten, werd bij 42 patiënten (gemiddelde leeftijd 28,3 jaar; range 2 – 61 jaar) zowel een allergietest als een CT-scan verricht (Ramadan 1999). De CT-scan werd beoordeeld volgens het Lund-Mackay score systeem. Bij de meer uitgebreide CT-score werd een positieve allergietest gevonden bij 67% van de patiënten, vergeleken met 30% bij de mildere scores.

 

Robinson (2006) tenslotte vond in een populatie van 193 patiënten met CRS bij 30,1% een positieve serologie voor inhalatieallergenen. Er werd een significante relatie gevonden tussen het voorkomen van een positieve test en de uitgebreidheid van de afwijking op de CT-scan (gemeten met de Lund-Mackay score).

Een literatuuronderzoek werd uitgevoerd in Medline en de Cochrane-database. Tevens zijn de referenties van EPOS2 gecontroleerd. Er werd gezocht naar artikelen over allergie bij volwassenen met CRS en/of neuspoliepen.

Op deze manier werden 59 studies gevonden, waarvan het abstract werd doorgelezen op geschiktheid. Case reports en artikelen met minder dan 20 patiënten zijn weggelaten. Uiteindelijk werden tien artikelen bestudeerd die antwoord konden geven op de uitgangsvraag.

  1. Neck Surg 2000;123:687-91.
  2. Fokkens W, Lund V, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology 2007 Asero R, Bottazzi G. Nasal polyposis: a study of its association with airborne allergen hypersensitivity. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:283-5.
  3. Baroody FM, Suh S-H, Naclerio RM. Total IgE serum levels correlate with sinus mucosal thickness on computerized tomography scans. J Allergy Clin Immunol 1997;100:563-8.
  4. Bjornsdottir US, Jakobinudottir S, et al. The effect of reducing levels of cat allergen (Fel d 1) on clinical symptoms in patients with cat allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91:189-94.
  5. Collins MM, Loughran S, Davidson P, Wilson JA. Nasal polyposis: prevalence of positive food and inhalant skin tests. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:680-3.
  6. Emanuel IA, Shah SB. Chronic sinusitis: Allergy and sinus computed tomographic relationships. Otolaryngol Head (Suppl. 20): 35-37.
  7. Lal D, Baroody FM, Weitzel EK, deTineo M, Naclerio RM. Total IgE levels do not change 1 year after endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis. Int Arch Allergy Immunol 2006;139:146-8.
  8. Newman LJ, Platts-Mills TAE, Philips CD, Hazen KC, Gross CW. Chronic sinusitis. Relationship of computer tomographic findings to allergy, asthma and eosiniphilia. JAMA 1994;271:363-7.
  9. Pastorello EA, Incorvaia C, Riario-Sforza GG, Codecasa L, Menghisi V, Bianchi C. Importance of allergic etiology in nasal polyposis. Allergy Proc 1994;15:151-5.
  10. Ramadan HH, Fornelli R, Ortiz AO, Rodman S. Correlation of allergy and severity of sinus disease. Am J Rhinol 1999;13:345-7.
  11. Robinson S, Douglas R, Wormald P-J. The relationship between atopy and chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 2006;20:625-8.
  12. Sheikh A, Hurwitz B. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis: a systematic review of efficacy. Br J Gen Pract 2003;53:318-22.
  13. Terreehorst I, Hak E, et al. Evaluation of impermeable covers for bedding in patients with allergic rhinitis. N Engl J Med 2003;349:237-46.
  14. Wood RA, Johnson EF, et al. A placebo-controlled trial of a HEPA air cleaner in the treatment of cat allergy. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:115-20.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-07-2009

Laatst geautoriseerd  : 14-07-2009

Uiterlijk in 2014 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie

Algemene gegevens

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'

  

Aanleiding

Chronische klachten van de luchtwegen nemen de afgelopen decennia sterk toe. Extrapolatie van Duitse gegevens resulteert in meer dan 500.000 diagnoses van chronische rhinosinusitis (CRS) per jaar in Nederland. Per jaar worden op dit moment in Nederland ongeveer 10.000 neusbijholte-ingrepen verricht (Prismant). Bij meer dan de helft van deze patiënten is er comorbiditeit van de lagere luchtwegen. Bij KNO-artsen, huisartsen en vooral patiënten bestaan zeer uiteenlopende verwachtingen van de resultaten die met functionele neusbijholtechirurgie kunnen worden bereikt. KNO-artsen en patiënten hebben vaak te hooggespannen verwachtingen. Huisartsen zijn terughoudend. De chroniciteit van de aandoening zorgt voor langdurige behandeltrajecten waarin vaak meerdere ingrepen plaatsvinden. Er is internationaal en nationaal een grote spreiding ten aanzien van de incidentie van de ingreep. Er is onduidelijkheid over wanneer voor medicamenteuze of chirurgische therapie moet worden gekozen. Aandoeningen van de neusbijholten hebben een aanzienlijke co-morbiditeit vooral van de onderste luchtwegen. De richtlijn richt zich mede op therapie van patiënten met comorbiditeit van de onderste luchtwegen.

 

Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van CRS en neuspoliepen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Specifieke doel van deze richtlijn is het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling bij patiënten CRS met of zonder neuspoliepen. Het uiteindelijke doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRS en neuspoliepen dient plaats te vinden.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, longartsen, medisch microbiologen en neurologen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. 

 

Kernredactie

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  • Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezond-heidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep

  • Dr. W.M. Boek, KNO-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
  • Dr. P.L.P. Brand, kinderarts, Isala Klinieken, Zwolle
  • Dr. G.J. Braunstahl, longarts, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. dr. N.J.M. Freling, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. H. de Groot, allergoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • F.I.M.  ten Have, bedrijfsarts, Metaplanning BV, Voorburg
  • J.M.G. Keijman, arts-microbioloog, Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie, Dordrecht
  • J.A.M.  Kuster, neuroloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  • Dr. E.H.G.  van Leer, kinderarts, Groene Hartziekenhuis, Gouda
  • Dr. R.M.L. Poublon, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. A.P.E. Sachs, huisarts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw.dr. M. Vleming, KNO-arts, Flevoziekenhuis, Almere

 

De werkgroep indicatoren bestond uit de volgende leden:

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voorgelegd aan het NPCF. Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en wetenschappe-lijke verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

 

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, een werkgroeplid en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd in december 2007 voor commentaar naar de verenigingen verzonden. Na bespreking  van het commentaar is dit in de richtlijn verwerkt, waarna de richtlijn door de voltallige werkgroep is vastgesteld. In februari 2009 is de richtlijn ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1977 (Medline) of (Embase) tot 2007. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Sinusitis", "Ethmoid-Sinusitis", "Frontal-Sinusitis", "Maxillary-Sinusitis", "Sphenoid-Sinusitis", "Paranasal-Sinuses", "Ethmoid-Sinus", "Frontal-Sinus", "Maxillary-Sinus", "Sphenoid-Sinus" of "Nasal-Polyps”. Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden sinusitis, rhinosinusitis, nasal polyp of nasal polyps. Specifieke zoektermen per uitgangsvraag zijn weergegeven in bijlage 4.

 

Belangrijke inclusiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Medicamenteuze behandeling bij CRS