Chronische rhinosinusitis (CRS) en neuspoliep

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 31

Beeldvorming bij CRS

Uitgangsvraag

  • Speelt CT/MRI een rol bij de primaire diagnostiek van CRS?
  • Moet preoperatief altijd een CT van de neusbijholten vervaardigd worden?
  • CT en stralendosisreductie: welk protocol? wat is de dosis?
  • Is er een rol voor echografie van de sinus bij CRS?
  • Kan CT het effect van FESS voorspellen?
  • Zijn de indicaties voor beeldvorming bij kinderen dezelfde als bij volwassenen?

Aanbeveling

Indien bij patiënten met klachten die passen bij CRS een indicatie bestaat voor beeldvorming, is CT de methode van eerste keuze.

 

Een CT-scan kan gebruikt worden om de diagnose CRS te verwerpen of te ondersteunen bij patiënten met klachten die passen bij CRS maar bij wie bij endoscopie geen afwijkingen worden gevonden.

 

Wanneer bij patiënten met CRS met of zonder neuspoliepen een operatie wordt overwogen, moet preoperatief een CT-scan worden gemaakt met als doel de anatomie zichtbaar te maken en risico’s in te schatten. De werkgroep is van mening dat hierbij bij voorkeur meerdere vlakken worden gereconstrueerd.

 

Bij het maken van een preoperatieve CT-scan bij patiënten met CRS dient een zo gering mogelijke stralingsbelasting (low dose en aantal verrichtingen) te worden gekozen. 

Overwegingen

Met de toename van endoscopische chirurgie neemt ook het gebruik van CT toe. Hierbij dient men echter te realiseren, dat CT gebruik maakt van schadelijke ioniserende straling, zodat geen sprake kan zijn van onbeperkte herhalingsonderzoeken, met name bij kinderen. Hoewel met de moderne “low-dose” protocollen de stralendosis per onderzoek wel gereduceerd is (Hojreh 2005, Tack 2003), is deze nooit “0”.

 

De meest stralengevoelige structuur in het aangezicht is de ooglens, waarin cataract ontstaat bij een dosis van ongeveer 3 Sievert (Sv). Low dose protocollen geven een dosis variërend van 0,005 – 0,03 Sv. Radiatiedoses zijn cumulatief en, ondanks het feit dat de getallen suggereren dat er slechts een gering risico op lensbeschadiging is door CT–sinus, is het ieders plicht het ALARA (as low as reasonable achievable) principe in gedachten te houden: minder stralen = beter!

 

De huidige multislice spiraal CT-scanners hebben een hoge spatiële resolutie. De axiale (transversale) beelden kunnen daarom gereconstrueerd worden in alle gewenste vlakken zonder verlies van kwaliteit (Baumann 2003). Ook de vaak storende artefacten van tandheelkundige vullingen kunnen bij de reconstructies vermeden worden, waardoor optimale weergave van de anatomische oriëntatiepunten wordt verkregen.

Onderbouwing

In het algemeen is de waarde van beeldvormende diagnostiek bij de primaire diagnostiek van CRS beperkt (Fokkens 2007).

 

Niveau 3

Bij patiënten met CRS is er geen eenduidige relatie tussen de bevindingen op een CT scan en de klachten die de patiënt ervaart of de ernst van de aandoening.

 

C    Anzai 2004, Arango 2001

  

Niveau 4

Het maken van een CT voorafgaande aan endoscopische chirurgie is het meest geschikt om de anatomie zichtbaar te maken en mogelijke risico’s in te schatten.

 

D    Fokkens 2007

 

Niveau 3

Dosisreductie wordt bereikt met low-dose spiraal CT.

 

C    Tack 2003

 

Niveau 3

Er is geen plaats voor echografie en conventionele X-sinus bij CRS.

 

C   Mc Alister 1989, Iiunuma 1994

Computed Tomografie (CT)

In de literatuur wordt CT beschreven als een noodzakelijke methode voor de preoperatieve evaluatie van de anatomie van neus en neusbijholten. Wanneer tot endoscopische chirurgie wordt overgegaan kan CT van de neus en neusbijholten een indruk geven van de anatomische verhoudingen, de mate van weke delen zwelling in de sinus en, misschien nog wel het meest belangrijke, van onverwachte anatomische variaties, die tot complicaties kunnen leiden (Jones 1997). Diverse auteurs hebben geprobeerd CT-bevindingen te correleren aan klachten en klinische bevindingen en/of de prognose na endoscopische chirurgie (ESS), waarbij echter geen overtuigende relatie kon worden aangetoond (Anzai 2004, Bhattacharyya 2006, Stewart 2000).

 

CT en stralendosisreductie: welk protocol? Wat is de dosis?

Omdat bij de beeldvorming van de sinus uitsluitend gekeken wordt naar bot, mucus, en lucht, kan de stralendosis (mAs) sterk gereduceerd worden (Tack 2003).

Reconstructie van de axiale beelden in elk gewenst ander vlak, zonder dat opnieuw gescand hoeft te worden, betekent dat de dosis gehalveerd is ten opzichte van protocollen waarbij zowel axiale als direct coronale series worden vervaardigd (single slice techniek).

De moderne, low-dose, spiraal CT-techniek heeft de voorkeur boven de single-slice techniek  vanwege de dosisreductie met 50% en de mogelijkheid tot standaard reconstructies, in het coronale en sagittale vlak van de originele axiale (transversale) beelden. Een voorbeeld van een up-to-date CT-protocol is weergegeven in Tabel 1.

 

Tabel 1: CT-SINUS protocol (AMC - Philips MX8000 / Brilliance, juni 2007)

Patiënt in rugligging

Spiraal

120kV – 50mAs

0,9 mm thickness

0,45 mm increment

FOV 200

Onderrand sinus maxillaris à gehele sinus frontalis

Multiplanar reconstructions (MPR): 1,5mm thickness, 1,5 mm step size

Coronaal & sagittaal standaard bij iedereen

Op verzoek andere richtingen

 

Een standaard CT-protocol behoeft ook een standaardverslag van de voor de chirurg belangrijke referenties. Tabel 2 geeft hiervan een overzicht.

 

Tabel 2: Welke informatie moet het standaardverslag tenminste bevatten?

Techniek – coupedikte, reconstructies, afgebeeld anatomisch gebied

Normale varianten:

  • verloop a. carotis interna, n.opticus (Onodi variant)

  • asymmetrie voorste schedelgroeve

  • extra cellen: Hallerse cellen, frontale cellen

Osteomeatale complex (infundibulum): open / opgevuld

Recessus frontalis: open / opgevuld / vernauwd

Relatie sinuspathologie tot orbita / lamina papyracea

Uitbreiding pathologie in diverse sinus , uni- / bilaterale afwijkingen

Benige begrenzingen normaal / afwijkend: osteitis / defecten / postoperatief

Postoperatieve veranderingen (bij massale neuspoliepen vaak moeilijk te zien)

Andere, niet-gerelateerde, bevindingen

 

Moet preoperatief altijd CT verricht worden?

De CT informeert de KNO-arts over de anatomische variaties in dit zeer gevarieerde gebied. Gezien de risico’s van opereren kan een preoperatieve CT-scan inmiddels als vereist worden beschouwd. Er is discussie over de noodzaak tot herhaling van het CT onderzoek voor iedere volgende ESS bij patiënten, indien de verrichting door dezelfde (ervaren) chirurg wordt uitgevoerd. Bij kinderen met CRS wordt hetzelfde beleid gevoerd als bij volwassenen ten aanzien van preoperatieve beeldvorming (Bhattacharyya, 2004).

 

Kan CT het effect van ESS voorspellen?

Bhattacharyya (2006) onderzocht de prognose na ESS bij 161 patiënten met CRS en concludeerde dat CT-bevindingen alleen geen maat voor de reactie op ESS zijn, onafhankelijk van de stadieringsmethode. Stewart (2000) onderzocht 57 patiënten met CRS en concludeerde dat bij ernstigere afwijkingen op CT de klachten meer verbeteren na ESS. De follow-up periode was echter kort.

 

MRI

Met MRI kan nauwkeurige informatie verkregen worden over de weke delen. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen hyperemisch slijmvlies, mucoceles en solide tumoren waarbij de uitbreiding in relatie tot de grenzen van de sinus kan worden vastgelegd.

In de routine diagnostiek van CRS patiënten speelt MRI geen prominente rol, omdat de dunne benige begrenzingen van de neusbijholten minder duidelijk herkenbaar zijn dan op CT. Er is wel een rol voor MRI bij de diagnostiek van weke delen pathologie zoals mucoceles en ruimte-innemende processen.

 

Echo

Is er een rol voor echografie van de sinus bij CRS?

Echografie speelt steeds minder een rol bij de diagnostiek van sinonasale afwijkingen en lijkt alleen bij acute sinusitis bruikbaar omdat een vloeistofspiegel kan worden aangetoond. Bij de diagnostiek van CRS speelt echografie echter geen rol (Vento 1999).

 

X-sinus

Een conventionele röntgenfoto van de sinus (X-sinus) voor de evaluatie van CRS is van zeer beperkte waarde (Mc Alister 1989, Liunuma 1994). Afwijkingen, met name in de sinus ethmoïdalis, worden niet goed herkend en belangrijke anatomische referentiepunten en/of normale variaties zijn op een sinusfoto niet of onvoldoende zichtbaar (Zinreich 2006). Dit maakt de X-sinus ongeschikt voor preoperatieve evaluatie van de sinus.

 

Kinderen

Zijn de indicaties voor beeldvorming bij kinderen dezelfde als voor volwassenen?

Een CT-sinus met behulp van moderne spiraal CT volgens een low-dose protocol is ook bij kinderen geïndiceerd ter evaluatie van de anatomische verhoudingen van de sinonasale ruimten, de evaluatie van normale variaties en de uitgebreidheid van de afwijkingen (Bhattacharyya 2004).

Er werd gezocht in Medline over de periode van 1996-2007, omdat in korte tijd de digitale beeldvormende technieken aan sterke veranderingen en verbeteringen onderhevig zijn. Referenties in het Engels, Frans en Duits werden opgenomen. Deze strategie leverde 126 referenties op, waarvan 50 nader zijn geëvalueerd.

  1. Anzai Y, Weymuller E, Yueh B, Maronian N, Jarvik J. The impact of sinus CT on treatment decisions for chronic rhinosinusitis. Arch Otolaryngol Head & Neck Surg 2004;130:432-28
  2. Arango P, Kountakis S. Significance of CT pathology in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2001;111:1779-82
  3. Baumann I, Koitschev A, Dammann F. Preoperative imaging of chronic sinusitis by multislice CT. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004;261:497-501
  4. Bhattacharyya N, Jones D, Hill M, Shapiro N. The diagnostic accuracy of CT in pediatric chronic rhinosinusitis. Arch Otolaryngol Head & Neck Surg 2004;130:1029-32
  5. Bhattacharyya, N. Radiographic stage fails to predict symptom outcome after ESS for chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2006;116:18-22
  6. Damm M, Jungehuelsing M, Eckel H, Schmidt M, Theissen P. Effects of systemic steroid treatment in chronic polypoid rhinosinusitis evaluated with MRI. Otolaryngol Head & Neck Surg 1999;120:517-23
  7. Fokkens W, Lund V, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology 2007 (Suppl. 20): 35-37.
  8. Hojreh A, Czerny C, Kainberger F. Dose classification scheme for CT of the paranasal sinuses. Eur J Radiology 2005;56:31-37
  9. Iiunuma T, Hirota Y, Kase Y. Radio-opacity of the paranasal sinus. Conventional views and CT. Rhinology 1994;32(3):134-6
  10. Jones NJ, Strobl A, Holland I. A study of the CT findings in 100 patients with rhinosinusitis and 100 controls. Clin Otolaryngol 1997;22:47-51
  11. Mc Alister WH, Lusk R, Muntz HR. Comparison of plain radiographs and coronal CT scans in infants and children with recurrent sinusitis. AJR 1989;153(6):1259-64
  12. Stewart M, Donovan D, Parke R, Bautista M. Does the severity of sinus CT findings predict outcome in chronic sinusitis? Otolaryngol Head & Neck Surg 2000;123:81-4
  13. Tack D, Widelec J, de Martelaere V, Bailly JM, Delcour C, Gevenois PA. Comparison between low-dose and standard-dose multidetector CT in patients with suspected chronic sinusitis. AJR 2003;181:939-44
  14. Vento SI, Ertama LO, Hytonen ML, Malmberg CH. A-mode ultrasound in the diagnosis of chronic polypous sinusitis. Acta Otolaryngol. 1999;119(8):916-20
  15. Zinreich S. Progress in sinonasal imaging. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115(9)supp196:61-5

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-07-2009

Laatst geautoriseerd  : 14-07-2009

Uiterlijk in 2014 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie

Algemene gegevens

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'

  

Aanleiding

Chronische klachten van de luchtwegen nemen de afgelopen decennia sterk toe. Extrapolatie van Duitse gegevens resulteert in meer dan 500.000 diagnoses van chronische rhinosinusitis (CRS) per jaar in Nederland. Per jaar worden op dit moment in Nederland ongeveer 10.000 neusbijholte-ingrepen verricht (Prismant). Bij meer dan de helft van deze patiënten is er comorbiditeit van de lagere luchtwegen. Bij KNO-artsen, huisartsen en vooral patiënten bestaan zeer uiteenlopende verwachtingen van de resultaten die met functionele neusbijholtechirurgie kunnen worden bereikt. KNO-artsen en patiënten hebben vaak te hooggespannen verwachtingen. Huisartsen zijn terughoudend. De chroniciteit van de aandoening zorgt voor langdurige behandeltrajecten waarin vaak meerdere ingrepen plaatsvinden. Er is internationaal en nationaal een grote spreiding ten aanzien van de incidentie van de ingreep. Er is onduidelijkheid over wanneer voor medicamenteuze of chirurgische therapie moet worden gekozen. Aandoeningen van de neusbijholten hebben een aanzienlijke co-morbiditeit vooral van de onderste luchtwegen. De richtlijn richt zich mede op therapie van patiënten met comorbiditeit van de onderste luchtwegen.

 

Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van CRS en neuspoliepen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Specifieke doel van deze richtlijn is het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling bij patiënten CRS met of zonder neuspoliepen. Het uiteindelijke doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRS en neuspoliepen dient plaats te vinden.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, longartsen, medisch microbiologen en neurologen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. 

 

Kernredactie

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  • Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezond-heidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep

  • Dr. W.M. Boek, KNO-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
  • Dr. P.L.P. Brand, kinderarts, Isala Klinieken, Zwolle
  • Dr. G.J. Braunstahl, longarts, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. dr. N.J.M. Freling, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. H. de Groot, allergoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • F.I.M.  ten Have, bedrijfsarts, Metaplanning BV, Voorburg
  • J.M.G. Keijman, arts-microbioloog, Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie, Dordrecht
  • J.A.M.  Kuster, neuroloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  • Dr. E.H.G.  van Leer, kinderarts, Groene Hartziekenhuis, Gouda
  • Dr. R.M.L. Poublon, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. A.P.E. Sachs, huisarts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw.dr. M. Vleming, KNO-arts, Flevoziekenhuis, Almere

 

De werkgroep indicatoren bestond uit de volgende leden:

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voorgelegd aan het NPCF. Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en wetenschappe-lijke verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

 

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, een werkgroeplid en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd in december 2007 voor commentaar naar de verenigingen verzonden. Na bespreking  van het commentaar is dit in de richtlijn verwerkt, waarna de richtlijn door de voltallige werkgroep is vastgesteld. In februari 2009 is de richtlijn ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1977 (Medline) of (Embase) tot 2007. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Sinusitis", "Ethmoid-Sinusitis", "Frontal-Sinusitis", "Maxillary-Sinusitis", "Sphenoid-Sinusitis", "Paranasal-Sinuses", "Ethmoid-Sinus", "Frontal-Sinus", "Maxillary-Sinus", "Sphenoid-Sinus" of "Nasal-Polyps”. Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden sinusitis, rhinosinusitis, nasal polyp of nasal polyps. Specifieke zoektermen per uitgangsvraag zijn weergegeven in bijlage 4.

 

Belangrijke inclusiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Medicamenteuze behandeling bij CRS