Anterieure rhinoscopie/nasendoscopie bij CRS
Uitgangsvraag
- Wat is de diagnostische meerwaarde van nasendoscopie boven anterieure rhinoscopie?
- Is er bij nasendoscopie verschil tussen het gebruik van een starre en een flexibele endoscoop ?
- Wat is bij CRS de meerwaarde van nasendoscopie boven de anamnese?
- Wat is de correlatie tussen de bevindingen bij nasendoscopie en CT bij patiënten met een positieve anamnese voor CRS?
Aanbeveling
Bij patiënten met neuspoliepen en CRS-klachten wordt geadviseerd een nasendoscopie te verrichten als de klachten langer dan drie maanden bestaan en ernstig zijn.
Bij patiënten met CRS-klachten met een normaal nasendoscopisch beeld moet bij aanhoudende klachten een CT-scan overwogen worden.
Overwegingen
De diagnose CRS wordt gesteld op basis van eerder gedefinieerde symptomen met een passend klinisch beeld bij onderzoek. De werkgroep raadt aan om hierbij als eerste onderzoek een nasendoscopie te verrichten. Echter, omdat er ondanks een normaal nasendoscopisch beeld bij een minderheid van patiënten toch sprake kan zijn van milde tot zelfs forse slijmvliesveranderingen op CT is de werkgroep van mening dat een normaal nasendoscopisch beeld de diagnose rhinosinusitis weliswaar onwaarschijnlijk maakt maar niet met zekerheid kan uitsluiten. Bevindingen op de CT hebben echter niet altijd een relatie met de aanwezigheid of ernst van de klachten (zie hoofdstuk 4.5). De werkgroep is daarom van mening dat bij patiënten met een normaal nasendoscopisch beeld en aanhoudende klachten na adequate medicamenteuze therapie een CT moet worden overwogen. Bij verontrustende symptomen (zie de module verwijzing bij CRS) moet altijd een CT-scan worden gemaakt.
Het ontbreken van goede studies die de symptomen zoals beschreven in de definities vergelijken met endoscopie en CT-scan ontbreken. Er is behoefte aan dergelijke studies.
Onderbouwing
Achtergrond
Anterieure rhinoscopie is de eerste mogelijkheid om de inwendige neus te kunnen bestuderen. Naast een hoofdlamp met neusspeculum is een otoscoop geschikt om dit onderzoek uit te voeren. Met anterieure rhinoscopie kan alleen het voorste gedeelte van de onderste neusgang goed beoordeeld worden. Dit geeft een indruk van de kleur van het slijmvlies, de kleur en hoeveelheid mucus en de doorgankelijkheid van de neus.
Voor een goed onderzoek van de middelste neusgang is nasendoscopie noodzakelijk. Dit is nodig om onderscheid te maken tussen CRS met en zonder neuspoliepen. Nasendoscopie wordt bij voorkeur eerst zonder en daarna met afzwellen van de neus verricht. Er wordt gekeken naar zwelling en kleur van het slijmvlies en de aard en hoeveelheid rhinorroe, korsten en littekenvorming.
Conclusies
|
Niveau 3
|
Anterieure rhinoscopie is een goede eerste beoordeling van de neus. Voor een volledige beoordeling is nasendoscopie noodzakelijk.
C Fokkens 2007, Abou-Elhamd 2006 |
|
Niveau 3 |
De starre nasendoscoop is beter geschikt dan de flexibele scoop voor het verrichten van een onderzoek van de neus(bijholten).
C Midwinter 2001 |
|
Niveau 3 |
De nasendoscopie heeft een meerwaarde ten opzichte van alleen (gestructureerde) anamnese zowel in het uitsluiten van pathologie als het aantonen van pathologie bij (astma)patiënten.
C Rosbe 1998, Raherison 2004 |
|
Niveau 3 |
Bij patiënten met klachten passend bij CRS bestaat een goede correlatie tussen bevindingen bij nasendoscopie en CT. Een normaal nasendoscopisch beeld kan echter afwijkingen op CT niet uitsluiten.
C Stankiewicz 2004, Casiano 1997, Nass 1989 |
Samenvatting literatuur
Wat is de diagnostische meerwaarde van nasendoscopie boven anterieure rhinoscopie?
Is er bij nasendoscopie verschil tussen het gebruik van een starre en een flexibele endoscoop ?
Er werden twee studies gevonden die relevant waren voor de vragen. Abou-Elhamd (2006) vergeleek anterieure rhinoscopie met nasendoscopie. Hij concludeert dat 46% van de patiënten met neusobstructie een posterieure neusobstructie had die met anterieure rhinoscopie niet te diagnostiseren was (level 3). Midwinter (2001) verrichtte een gerandomiseerde prospectieve studie per neusgat waarin flexibele rhinoscopie werd vergeleken met starre rhinoscopie. De onderzoeker zag significant meer en de patiënt had significant minder pijn met starre rhinoscopie dan met flexibele rhinoscopie (level 2).
Wat is bij CRS de meerwaarde van nasendoscopie boven de anamnese?
Er werden drie studies gevonden die relevant waren voor de vragen. Geen enkele studie maakt een goede vergelijking tussen symptomencomplex zoals gedefinieerd in de verschillende richtlijnen/consensus rapporten en endoscopie. Rosbe (1998) beschreef individuele symptomen en de relatie met endoscopie. Patiënten met neusobstructie en rhinorroe hebben vaker afwijkingen bij de endoscopie dan patiënten met hoofdpijn. Er is een matige sensitiviteit en een hoge specificiteit in de voorspellende waarde voor afwijkingen ten opzichte van de CT-scan. De studie van Stankiewicz (2002) was onvoldoende duidelijk om ten aanzien van de symptomen een goede conclusie te trekken. De studie van Raherison (2004) toonde geen correlatie tussen nasendoscopie en neusklachten bij patiënten met astma en rhinosinusitis.
Wat is de correlatie tussen de bevindingen bij nasendoscopie en CT bij patiënten met een positieve anamnese voor CRS?
Er werden studies geselecteerd waarin de correlatie tussen bevindingen bij nasendoscopie en afwijkingen op CT bij patiënten met een anamnese passend bij chronische sinusitis is geanalyseerd.
Stankiewicz (2004), Casiano (1997), Nass (1989) en Raherison (2004) vergeleken de bevindingen bij nasendoscopie en CT bij patiënten die anamnestisch voldeden aan de criteria voor CRS. Zij vonden in het algemeen een goede overeenstemming tussen de bevindingen bij de beide onderzoeken. Echter, in respectievelijk 4%, 2-5% en 26% van de gevallen was de nasendoscopie negatief terwijl de CT slijmvliesveranderingen toonde. Stankewiewicz (2004) gradeerde de CT-afwijkingen bij de 26% “gemiste” patiënten in zijn studie volgens de Metson/Glikich score en vond dat 35% van deze patiënten zelfs forse, bilaterale afwijkingen vertoonde. Andersom bleek bij respectievelijk 7%, 0-4% en 8% de CT negatief terwijl de nasendoscopie tekenen van CRS toonde. Uitgaande van de CT als gouden standaard zou de positief voorspellende waarde van nasendoscopie 74-87% zijn en de negatief voorspellende waarde 64-91%. Ondanks de goede correlatie laat de negatief voorspellende waarde zien dat een normaal endoscopisch beeld niet met zekerheid een chronisch sinusitisbeeld op CT uitsluit. In hoeverre de afwijkingen die bij een normaal nasendoscopisch beeld alsnog op CT gevonden werden therapeutische consequenties hadden voor de patiënt, conservatief dan wel chirurgisch, wordt in geen van de studies omschreven.
Zoeken en selecteren
Een literatuuronderzoek werd uitgevoerd in Medline, Embase en de Cochrane-database en de referenties van EPOS2 werden gecontroleerd.
Referenties
- Fokkens W, Lund V, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol. 2007 (Suppl. 20):1-137, pp 35-37.
- Abou-Elhamd KE, Sayed RH. Assessment of nasal obstruction with flexible nasal endoscopy. Saudi Med J. 2006;27(12):1850-2.
- Casiano RR. Correlation of clinical examination with CT in paranasal sinus disease. Am J Rhinol. 1997;11:193-196.
- Midwinter KI, Ahmed A, Willatt D. A randomised trial of flexible versus rigid nasendoscopy in outpatient sinonasal examination. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001;26(4):281-3.
- Raherison C, Montaudon M, Stoll D, Wallaert B, Darras J, Chanez P, et al. How should nasal symptoms be investigated in asthma? A comparison of radiologic and endoscopic findings. Allergy. 2004;59(8):821-6.
- Rosbe KW, Jones KR. Usefulness of patient symptoms and nasal endoscopy in the diagnosis of chronic sinusitis. Am J Rhinol. 1998;12(3):167-71.
- Stankiewicz JA, Chow JM. Nasal endoscopy and the definition and diagnosis of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;126(6):623-7.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-09-2023
Laatst geautoriseerd : 14-07-2009
Geplande herbeoordeling : 01-01-2015
Uiterlijk in 2014 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Financiering
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'
Aanleiding
Chronische klachten van de luchtwegen nemen de afgelopen decennia sterk toe. Extrapolatie van Duitse gegevens resulteert in meer dan 500.000 diagnoses van chronische rhinosinusitis (CRS) per jaar in Nederland. Per jaar worden op dit moment in Nederland ongeveer 10.000 neusbijholte-ingrepen verricht (Prismant). Bij meer dan de helft van deze patiënten is er comorbiditeit van de lagere luchtwegen. Bij KNO-artsen, huisartsen en vooral patiënten bestaan zeer uiteenlopende verwachtingen van de resultaten die met functionele neusbijholtechirurgie kunnen worden bereikt. KNO-artsen en patiënten hebben vaak te hooggespannen verwachtingen. Huisartsen zijn terughoudend. De chroniciteit van de aandoening zorgt voor langdurige behandeltrajecten waarin vaak meerdere ingrepen plaatsvinden. Er is internationaal en nationaal een grote spreiding ten aanzien van de incidentie van de ingreep. Er is onduidelijkheid over wanneer voor medicamenteuze of chirurgische therapie moet worden gekozen. Aandoeningen van de neusbijholten hebben een aanzienlijke co-morbiditeit vooral van de onderste luchtwegen. De richtlijn richt zich mede op therapie van patiënten met comorbiditeit van de onderste luchtwegen.
Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van CRS en neuspoliepen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Specifieke doel van deze richtlijn is het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling bij patiënten CRS met of zonder neuspoliepen. Het uiteindelijke doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRS en neuspoliepen dient plaats te vinden.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, longartsen, medisch microbiologen en neurologen.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond.
Kernredactie
- Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
- Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezond-heidszorg CBO, Utrecht
Werkgroep
- Dr. W.M. Boek, KNO-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
- Dr. P.L.P. Brand, kinderarts, Isala Klinieken, Zwolle
- Dr. G.J. Braunstahl, longarts, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
- Mw. dr. N.J.M. Freling, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. H. de Groot, allergoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- F.I.M. ten Have, bedrijfsarts, Metaplanning BV, Voorburg
- J.M.G. Keijman, arts-microbioloog, Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie, Dordrecht
- J.A.M. Kuster, neuroloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem
- Dr. E.H.G. van Leer, kinderarts, Groene Hartziekenhuis, Gouda
- Dr. R.M.L. Poublon, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Dr. A.P.E. Sachs, huisarts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
- Mw.dr. M. Vleming, KNO-arts, Flevoziekenhuis, Almere
De werkgroep indicatoren bestond uit de volgende leden:
- Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
- Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voorgelegd aan het NPCF. Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Implementatie en evaluatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en wetenschappe-lijke verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.
Werkwijze
Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, een werkgroeplid en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd in december 2007 voor commentaar naar de verenigingen verzonden. Na bespreking van het commentaar is dit in de richtlijn verwerkt, waarna de richtlijn door de voltallige werkgroep is vastgesteld. In februari 2009 is de richtlijn ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1977 (Medline) of (Embase) tot 2007. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Sinusitis", "Ethmoid-Sinusitis", "Frontal-Sinusitis", "Maxillary-Sinusitis", "Sphenoid-Sinusitis", "Paranasal-Sinuses", "Ethmoid-Sinus", "Frontal-Sinus", "Maxillary-Sinus", "Sphenoid-Sinus" of "Nasal-Polyps”. Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden sinusitis, rhinosinusitis, nasal polyp of nasal polyps. Specifieke zoektermen per uitgangsvraag zijn weergegeven in bijlage 4.
Belangrijke inclusiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.
De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.