Chronische rhinosinusitis (CRS) en neuspoliep

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 31

Chirurgische behandeling bij CRS

Uitgangsvraag

Wat is de rol van chirurgische behandeling bij een patiënt met CRS?

 

Subvragen:

  1. Uitkomsten van functional endoscopic sinus surgery (FESS).
  2. Uitkomsten van FESS ten opzichte van conventionele chirurgie.
  3. Uitkomsten van chirurgie ten opzichten van medicamenteuze behandeling.

Aanbeveling

CRS dient in eerste instantie uitgebreid medicamenteus behandeld te worden. Chirurgische behandeling moet gereserveerd worden voor patiënten die niet voldoende reageren op adequate medicamenteuze behandeling.

 

Als voor operatieve behandeling van CRS wordt gekozen is FESS de behandeling van keus boven conventionele operatieve behandeling. 

Overwegingen

Bij deze uitgangsvraag zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat FESS de klachten van CRS met of zonder neuspoliepen en kwaliteit van leven verbetert. 

 

B    Smith  2005

 

 

Niveau 3

Van de symptomen behorend bij CRS, verbetert de neusverstopping het meest na FESS en de reuk het minst. 

 

C    Senior 1998, Damm 2002, Bhattacharyya 2004

 

 

 

Niveau 3

Reukstoornissen bij neuspoliepen verbeteren meer bij behandeling met corticosteroïden dan bij chirurgische behandeling. 

 

B    Blomqvist 2001

 

 

Niveau 3

FESS is de chirurgische behandeling van keus, gezien de geringere morbiditeit ten opzichte van conventionele neusbijholtechirurgie. 

 

C    Lund 2001, Dalziel 2006

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil in effect is tussen langdurige behandeling met macroliden  en  chirurgische behandeling van CRS. 

 

B    Ragab 2004

Uitkomsten van FESS

In een review van Smith (2005) zijn 45 artikelen geïncludeerd. De vraag in deze review was: verbetert FESS de symptomen en/of de kwaliteit van leven bij volwassenen met CRS die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling. De studies  in de review betroffen vooral  niet vergelijkend onderzoek, deels retrospectief en deels prospectief (level C). Eén artikel heeft level B evidence (Glicklich 1997) Deze studies geven aanwijzingen voor verbetering van de symptomen na FESS.

Ten aanzien van de verbetering van de diverse symptomen van CRS na FESS blijkt dat neusobstructie het meest verbetert. Reukstoornis lijkt minder goed te verbeteren bij patiënten met poliepen dan de andere klachten. Ook rhinorroe en post nasal drip lijken iets minder te verbeteren (zie bewijstabel ‘Symptomatische verbetering na FESS’ bij evicence tabellen).

Blomqvist (2001) behandelde 32 patiënten met poliepen gedurende twee weken met systemische corticosteroïden en vier weken budesonide . Hierna werd eenzijdig een FESS verricht, waarna 12 maanden werd nabehandeld met intranasale corticosteroïden. De reuk werd per zijde geëvalueerd. De reuk verbeterde na behandeling met corticosteroïden en er was geen additioneel effect van de chirurgie. De klachten van neusobstructie en rhinorroe verbeterden meer aan de geopereerde kant. Van de niet geopereerde zijden werd 25% uiteindelijk ook geopereerd. 

 

Hopkins et al. (2006) hebben een uitkomststudie gedaan naar alle vormen van chirurgische behandeling bij 3128 patiënten met CRS en neuspoliepen uit 87 ziekenhuizen. De chirurgische procedure was in meer dan 95% intranasaal en varieerde van kaakspoeling, poliepextractie tot een pansinusoperatie. De uitkomsten met de SNOT-22 (rhinosinusitis QOL schaal) zijn niet geanalyseerd naar operatietechniek, maar alleen naar indicatie, CRS of neuspoliepen. Patiënten met neuspoliepen hadden na 36 maanden een betere uitkomst dan patiënten met CRS (mediane SNOT score 25,6 [preoperatief 41,0] ten opzichte van 32,9 [preoperatief 44,2]).

 

Uitkomsten van FESS ten opzichte van conventionele chirurgie

In een systematische review van Dalziel et al. (2006) naar de veiligheid en de effectiviteit van ESS bij neuspoliepen werden 42 artikelen geïncludeerd, waarvan 3 RCT’s, 4 niet gerandomiseerde vergelijkende studies en 35 niet vergelijkende onderzoeken. De kwaliteit van de geïncludeerde vergelijkende studies was matig. Symptomatische verbetering was van 78 - 88% na ESS en 43 - 84% bij andere behandelingen (poliepextractie, Caldwell-Luc, radical nasalisation). Recidief neuspoliepen traden bij 4-60% van de patiënten (mediaan 20%).

 

In de review van Lund (2001) worden 12 observationele studies beschreven waaruit blijkt dat FESS gemiddeld tot een goed resultaat leidt in 89%. Conventionele ethmoidectomie (6 studies) leidde bij 81% van de patiënten tot een verbetering.

 

Penttillä et al. (1997) verrichtte een gerandomiseerde studie (FESS versus Caldwell-Luc) bij 150 patiënten met CRS, waarbij 5-9 jaar na de ingreep 80% klachtenvrij was of duidelijke verbetering aangaf (response 85%). Er werd geen verschil gevonden tussen beide behandelgroepen. Na de Caldwell-Luc operatie had 23% van de patiënten last van postoperatieve pijn en paraesthesie aan van de wang.

 

Uitkomsten van chirurgie ten opzichten van medicamenteuze behandeling

In een Cochrane review van Khalil (2007) zijn drie RCT’s geïncludeerd waarin FESS (al dan niet in combinatie met medicamenteuze behandeling) is vergeleken met medicamenteuze behandeling en met conventionele sinus chirurgie. (Fairlley 1993, ongepubliceerde data, Hartog 1997, Ragab 2004). Uit deze studies bleek geen additioneel effect van FESS boven alleen medicamenteuze behandeling met of zonder kaakspoeling.

In een prospectieve studie (Ragab 2004) werden 90 CRS patiënten, bij wie na zes weken behandeling met dexamethason neusspray en fysiologisch zoutdouches geen verbetering optrad, gerandomiseerd over 1) 2dd 500 mg erythromycine of 2) FESS gevolgd door een kuur erythromycine van twee weken. Na een follow-up van 12 maanden werden geen statistische verschillen gezien in de subjectieve en objectieve uitkomstmaten.

 

Er werden geen artikelen geïncludeerd waarbij verschillende operatietechnieken werden vergeleken. 

  1. Bhattacharyya N. Symptom outcomes after endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:329-333
  2. Blomqvist EH, Lundblad L, Anggard A, Haraldsson PO, Stjarne PL. A randomized controlled study evaluating medical treatment versus surgical treatment in addition to medical treatment of nasal polyposis. J. Allergy Clin. Immunol. 2001;107:224-8.
  3. Dalziel K, Stein K, Round A, Garside R, Royle P. Endoscopic sinus surgery for the excision of nasal polyps: a systematic review of safety and effectiveness. Am. J. Rhinol. 2006;20(5): 506-19.
  4. Damm M, Quante G, Jungehuelsing M, Stennert E. Impact of functional sinus surgery on symptoms and quality of life in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2002;112:310-5..
  5. Glicklich RE, Metson R. Effects of snus surgery on quality of life. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:12-7.
  6. Hopkins C, Browne JP, Slack R, Lund VJ, Topham J, Reeves B, Copley L, Brown P, van der Meulen J. The national comparative audit of surgery for nasal polyposis and chronic sinusitis. Clin Otolaryngol 2006;31:390-8.
  7. Khalil HS. Nunez DA.Functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database. Syst. Rev. 3, CD004458, 2007
  8. Lund VJ Evidence-based surgery in chronic rhinosinusitis. Acta Otolaryngol 2001;121:5-9.
  9. Penttilä M. Rautiainen M, Pukander J, Kataja M. Functional versus radical maxillary surgery. Failures after functional endoscopic sinus surgery. Acta Otolaryngol suppl 1997;529:173-6.
  10. Ragab SM, Lund VJ, Scadding G. Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: a prospective, randomised, controlled trial. Laryngoscope 2004;114:923-30.
  11. Senior BA, Kennedy DW, Tanabodee J, Kroger H, Hassab M, Lanza D. Long-term results of functional endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1998;108:151-7.
  12. Smith TL. Batra PS, Seiden AM, Hannley M. Evidence supporting endoscopic sinus surgery in the management of adult chronic rhinosinusitis: a systematic review. Am. J. Rhinol. 2005;19(6):537-43.

Symptomatische verbetering na FESS

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

 

Studie type

Aantal patiënten

Patiënten kenmerken

Inclusie criteria

Interventie

(incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Uitkomstmaten

Overige

opmerkingen

Senior

1998

C

Retrospectieve cohortstudie

120 waarvan 72 met follow-up

71% eerder geopereerd

CRS

FESS

(13% ook SSC)

Mediaan 7,8 jaar

Obstructie            97%*

Infecties               92%

Reukstoornis       80%

Rhinorroe/pnd    93%

Hoofdpijn             92%

Drukgevoel          -

 

Damm

2002

 

C

prospectieve cohortstudie

279

28% eerder geopereerd

CRS

38% met poliepen

FESS

(71% ook SCC)

Mediaan 31,7maanden

(12,4-67,9)

Obstructie            84%*

Infecties               -

Reukstoornis       73%

Rhinorroe/pnd    78%

Hoofdpijn             82%

Drukgevoel          -

 

Bhattacharyya

2004

C

prospectieve cohortstudie

150 waarvan 100 met follow-up

?

CRS en poliepen

FESS

Mediaan 19maanden

Obstructie            -1.41+

Infecties              

Reukstoornis       -0.77

Rhinorroe/pnd    -0.92

Hoofdpijn            

Drukgevoel          -1.03

 

* percentage patiënten met verbetering van de klachten. + vergelijk tussen pre-en postoperatieve symptoom score

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-07-2009

Laatst geautoriseerd  : 14-07-2009

Uiterlijk in 2014 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie

Algemene gegevens

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'

  

Aanleiding

Chronische klachten van de luchtwegen nemen de afgelopen decennia sterk toe. Extrapolatie van Duitse gegevens resulteert in meer dan 500.000 diagnoses van chronische rhinosinusitis (CRS) per jaar in Nederland. Per jaar worden op dit moment in Nederland ongeveer 10.000 neusbijholte-ingrepen verricht (Prismant). Bij meer dan de helft van deze patiënten is er comorbiditeit van de lagere luchtwegen. Bij KNO-artsen, huisartsen en vooral patiënten bestaan zeer uiteenlopende verwachtingen van de resultaten die met functionele neusbijholtechirurgie kunnen worden bereikt. KNO-artsen en patiënten hebben vaak te hooggespannen verwachtingen. Huisartsen zijn terughoudend. De chroniciteit van de aandoening zorgt voor langdurige behandeltrajecten waarin vaak meerdere ingrepen plaatsvinden. Er is internationaal en nationaal een grote spreiding ten aanzien van de incidentie van de ingreep. Er is onduidelijkheid over wanneer voor medicamenteuze of chirurgische therapie moet worden gekozen. Aandoeningen van de neusbijholten hebben een aanzienlijke co-morbiditeit vooral van de onderste luchtwegen. De richtlijn richt zich mede op therapie van patiënten met comorbiditeit van de onderste luchtwegen.

 

Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van CRS en neuspoliepen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Specifieke doel van deze richtlijn is het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling bij patiënten CRS met of zonder neuspoliepen. Het uiteindelijke doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRS en neuspoliepen dient plaats te vinden.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, longartsen, medisch microbiologen en neurologen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. 

 

Kernredactie

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  • Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezond-heidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep

  • Dr. W.M. Boek, KNO-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
  • Dr. P.L.P. Brand, kinderarts, Isala Klinieken, Zwolle
  • Dr. G.J. Braunstahl, longarts, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. dr. N.J.M. Freling, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. H. de Groot, allergoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • F.I.M.  ten Have, bedrijfsarts, Metaplanning BV, Voorburg
  • J.M.G. Keijman, arts-microbioloog, Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie, Dordrecht
  • J.A.M.  Kuster, neuroloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  • Dr. E.H.G.  van Leer, kinderarts, Groene Hartziekenhuis, Gouda
  • Dr. R.M.L. Poublon, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. A.P.E. Sachs, huisarts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw.dr. M. Vleming, KNO-arts, Flevoziekenhuis, Almere

 

De werkgroep indicatoren bestond uit de volgende leden:

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voorgelegd aan het NPCF. Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en wetenschappe-lijke verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

 

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, een werkgroeplid en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd in december 2007 voor commentaar naar de verenigingen verzonden. Na bespreking  van het commentaar is dit in de richtlijn verwerkt, waarna de richtlijn door de voltallige werkgroep is vastgesteld. In februari 2009 is de richtlijn ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1977 (Medline) of (Embase) tot 2007. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Sinusitis", "Ethmoid-Sinusitis", "Frontal-Sinusitis", "Maxillary-Sinusitis", "Sphenoid-Sinusitis", "Paranasal-Sinuses", "Ethmoid-Sinus", "Frontal-Sinus", "Maxillary-Sinus", "Sphenoid-Sinus" of "Nasal-Polyps”. Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden sinusitis, rhinosinusitis, nasal polyp of nasal polyps. Specifieke zoektermen per uitgangsvraag zijn weergegeven in bijlage 4.

 

Belangrijke inclusiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Kaakspoeling bij CRS