Chronische rhinosinusitis (CRS) en neuspoliep

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 31

Arbeid en CRS

Uitgangsvraag

In het kader van de richtlijn is de vraagstelling in hoeverre expositie in het werk een causaal en/of contribuerend effect heeft bij het ontstaan en/of onderhouden van CRS met of zonder PN.

Aanbeveling

De bedrijfsarts adviseert de werkgever en werknemer op het gebied van primair preventieve maatregelen op de werkplek, gericht op het verminderen van de inhalatoire blootstelling aan gassen, dampen en/of aerosolen. Bij het vermoeden dat blootsteling een rol speelt bij CRS dient zonodig een arbeidshygiënist te worden ingeschakeld.

 

De bedrijfsarts consulteert de specialist indien onvoldoende herstel optreedt bij behandeling en/of wanneer er onvoldoende informatie voorhanden is om de belastbaarheid te kunnen beoordelen.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Maatschappelijke relevantie

In 2003 heeft het RIVM een onderzoek gedaan naar de sterfte, ziekte en ziektelast voor 56 geselecteerde aandoeningen (Hoeymans 2003). 

De ziektelast wordt daarbij uitgedrukt in DALY’s (Disability-Adjusted Life-Years) hetgeen gebaseerd is op een studie uitgevoerd door de World Health Organisation (Murray 1996). Bij het onderwerp Ziekten van de Ademhalingswegen is aandacht besteed aan de ziektelast ten gevolge van infecties van de bovenste luchtwegen, maar niet bekend is welk deel hiervan wordt bepaald CRS met of zonder neuspoliepen.

De incidentie van luchtweginfecties in Nederland was in 2005 (RIVM) 2.903.700. Bij verdere uitsplitsing staat vermeld dat het 430.000 maal sinusitis betrof. Van dit aantal is niet bekend hoe vaak het CRS met of zonder neuspoliepen betrof. 

CRS is een chronische aandoening die de kwaliteit van leven van de patiënt kan aantasten.

In 1995 werd door Gliklich met behulp van de SF-36 vragenlijst (Short Form 36-item Health Survey, website SF-36) de effecten op de gezondheid bij 158 patienten met chronische sinusitis in kaart gebracht en vergeleken met de algemene populatie in de Verenigde Staten. Patienten met chronische sinusitis scoorden significant  meer beperkingen in gezondheidsbeleving, vitaliteit en sociaal functioneren t.o.v. de algemene populatie. Ook  t.o.v. patiënten met andere chronische aandoeningen (hartfalen, COPD, rugproblematiek) bleken patiënten met chronische sinusitis significant slechter te scoren. In 2001 werd door van Agthoven et al een onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven onder patiënten met chronische rhinosinusitis waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende vragenlijsten. Hierbij kwam naar voren dat CRS patiënten meer hinder  ondervonden van algemene malaise, vermoeidheid en beperkingen in hun sociaal functioneren. In 2007 werd in een Poolse studie (Teut et al) m.b.v de SF-36 vragenlijst  aan patiënten (n=83) met acute sinusitis (AS), patiënten (n=101) met chronische sinusitis (CS) en gezonde controles (n=184) gevraagd naar de kwaliteit van leven. Patiënten met AS en CS scoorden meer beperkingen in het dagelijks leven dan de gezonde controles, waarbij de patiënten met CS significant meer beperkingen scoorden dan de patiënten met AS. In een systematische review begin 2008 onderzochten Chester et al de effecten van endoscopische sinuschirurgie op de vermoeidheidsklachten van patienten. Alle 28 onderzochte studies toonden een substantiele afname van de vermoeidheid na endoscopische sinuschirurgie.

 

Verlies aan arbeidsvermogen t.g.v. CRS met of zonder PN

In het EPOS document is aandacht besteed aan de directe en indirecte kosten van CRS. In een Nederlandse studie (van Agthoven 2002) is een berekening gemaakt van de directe kosten voor behandeling van patiënten met ernstige CRS behandeld in een academisch centrum: 1861 USD/jaar per patiënt. In de studie van Bhattacharyya (2003) is voor de Amerikaanse situatie een berekening gemaakt van de totale directe en indirecte kosten bij elkaar. Veertig procent van deze kosten worden toegeschreven aan de indirecte kosten van ziekteverzuim en verminderde productiviteit. Exacte cijfers over de kosten van verzuim en verminderde productiviteit ten gevolge van CRS met of zonder neuspoliepen zijn in Nederland niet voorhanden. De Amerikaanse onderzoeksgegevens zijn vanwege een verschillend stelsel van sociale zekerheid niet te extrapoleren naar de Nederlandse samenleving. WAO instroomcijfers als maat voor langdurige beperkingen en verzuim zijn wel bekend als het gaat om aandoeningen van de luchtwegen, maar ook hier ontbreken cijfers als het gaat om CRS met of zonder neuspoliepen.

 

Registratie beroepsziekten

Bedrijfsartsen dienen aandoeningen die in overwegende mate voortkomen uit blootstelling in het werk te melden bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). In 2006 werd 5480 maal melding gemaakt van een beroepsziekte bij het NCvB verdeeld naar diagnose categorie van het cascode systeem. Hiervan betrof het 78 maal een ziekte van de ademhalingswegen, nadere specificatie ontbreekt daarbij. Tevens is in 2006 het aantal meldingen van longaandoeningen naar diagnose door bedrijfsartsen geregistreerd. Er werd 104 keer melding gemaakt van een longaandoening, waarvan het twee keer ging om (chronische) sinusitis (Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, statistiek 2006).

Niveau 4

Hoewel er aanwijzingen zijn dat blootstelling in sommige beroepen aanleiding  is voor een vaker voorkomen van rhinitis, is dit voor CRS met of zonder NP niet bekend. Hooguit bestaat het vermoeden dat blootstelling op de werkplek een contribuerende factor is bij het ontstaan of onderhouden van CRS.

 

D   Mening van de werkgroep

Bij de literatuurstudie kwamen in medline 55 artikelen naar voren en in embase 31 artikelen.  Na selectie bleven in totaal 11 bruikbare artikelen over. Artikelen waarin niet specifiek werd aangegeven dat het ging om sinusitis werden weggelaten.

In een studie van Ahman et al. (2001) werd onderzoek gedaan naar het voorkomen van nasale pathologie onder verschillende boeren (20 varkensboeren en 21 graanboeren), waarbij aan de hand van vragenlijsten, huidtesten, spirometrie, neusinspectie, gehoortesten en nasale lavage een vergelijking werd gemaakt met 19 controlepersonen. Uitkomsten toonden dat boeren in vergelijking met de controlegroep vaker klachten hadden van de lagere luchtwegen, meer klachten hadden over aantasting van de reuk, neuspoliepen kwamen vaker voor dan bij de controlegroep, en vaker werd hyperaemie en zwelling van de nasale slijmvliezen gevonden. De nasale lavages toonde hogere waarden voor myeloperoxidase. Conclusie was dat boeren meer pathologische afwijkingen vertoonde in de nasale slijmvliezen mogelijk veroorzaakt door allergenen en irriterende stoffen in het werk. Er word in deze studie geen melding gemaakt van CRS. Ook in een Franse studie  van Bener et al. (1999) werd een vergelijking gemaakt tussen boeren blootgesteld aan pesticiden en niet blootgestelde controles. Chronische luchtwegklachten kwamen significant vaker voor onder boeren dan controles (p< 0,05).

In een studie van Al-Neaimi et al. werd de blootstelling aan cementstof onder medewerkers van een cementfabriek vergeleken met controles d.m.v. vragenlijsten en longfunctieonderzoek (Al-Neaimi 2001). In de groep cementwerkers werd bij vragenlijstonderzoek in 27% melding gemaakt van sinusitis en bij de controles in 11%. Ook hier is de conclusie dat de verschillen waarschijnlijk worden verklaard door cementstof en is niet gevraagd naar de duur van de symptomen.

In 2003 hebben Baser et al. (2003) een studie gedaan naar de blootstelling aan fijnstof bij 108 arbeiders in de diervoedingsindustrie en vergeleken met 108 controles. Er werd een fijnstofmeting meting op de werkplek uitgevoerd. Tevens werden vragenlijsten afgenomen en longfunctieonderzoek gedaan. In de groep van de blootgestelde werknemers was sprake van een significant hogere prevalentie van sinusitis (8,3%) dan in de controlegroep (p=0,008). Niet bekend is of het gaat om episodes van acute sinusitis of CRS.In een recent Nederlands onderzoek werden de effecten van trichlooramine op de luchtwegen onderzocht onder medewerkers van binnenzwembaden (Jacobs 2007). Hierbij werden vragenlijsten afgenomen onder 624 medewerkers verdeelt over 38 zwembaden en er werden metingen verricht naar trichlooramine in de zwembaden. Het voorkomen van respiratoire symptomen werd vergeleken met een steekproef uit de samenleving. Symptomen van de bovenste luchtwegen, te weten heesheid, stemverlies en sinusitis  waren statistisch significant verhoogd in relatie tot de cumulatieve chloramine concentraties ten opzichte van de controlegroep.

Onderzoek onder medewerkers die in een drukkerij gewerkt hadden toonde naast een verhoogd morbidity odds ratio (MOR) voor nasopharynxcarcinoom een verhoogd MOR voor chronische pharyngitis en sinusitis (Liu 2002).

Ook een onderzoek onder brandweermannen toonde een significant vaker voorkomen van acute en chronische sinusitis (p< 0,01) ten opzichte van een controlepopulatie (Mustajbegovic 2001).

Zuskin et al. (2004) toonde in een onderzoek onder 198 medewerkers van een productiebedrijf voor farmaceutica (voornamelijk antibiotica)  aan dat er een significant hogere prevalentie was van sinusitis ten opzichte van de controlegroep van 113 personen. De controle waren allen afkomstig uit een voedselverpakkingsbedrijf, waarbij niets vermeld staat over de risico’s van blootstelling in dat bedrijf. Zuskin toonde in een onderzoek onder medewerkers van een bedrijf voor synthetisch textiel een significant hogere prevalentie aan van sinusitis ten opzichte van een controlegroep in de doorsnee populatie (Zuskin 1998)

Park et al. konden  uit een studie onder medewerker die blootgesteld waren aan aerosolen van metaalbewerkingvloeistoffen concluderen dat contaminatie met micro-organismen mogelijk  sinusitis kan veroorzaken of tenminste de vatbaarheid voor sinusitis kan verhogen (Park 2005).

Tot slot werd in een studie van Samet (2004) wel vaker nasale ontstekingsverschijnselen gevonden in de nasale mucosa, maar geen overtuigend bewijs gevonden tussen actieve rokers en het voorkomen van sinusitis.

 

Relevantie belastende werkomstandigheden

Op grond van het wetenschappelijk bewijs wat naar voren komt uit de literatuurgegevens kan worden gesteld dat er wel een verband is tussen het voorkomen van symptomen van de bovenste luchtwegen door expositie aan stoffen, gassen en dampen  in de werksituatie.  In onderzoek van Hytonen (1996) zijn voor meer dan 20 beroepen of werkomstandigheden berekeningen gemaakt van het relatieve risico op werkgebonden rhinitis. Ook voor sinusitis komt uit literatuuronderzoek naar voren dat blootstelling in bepaalde beroepen aanleiding geeft tot een significant vaker voorkomen van sinusitis. Voor CRS met of zonder PN zijn dergelijke cijfers niet bekend. Gegevens over een oorzakelijk verband tussen het ontstaan van CRS met of zonder PN en werkomstandigheden zijn evenmin voorhanden. Hooguit kan gesteld worden dat het vermoeden bestaat dat blootstelling op de werkplek een contribuerende factor kan zijn bij de multifactorieel bepaalde aandoening CRS met of zonder PN.

 

Rol van de bedrijfsarts

Probleemoriëntatie en diagnose

Exacte cijfers over het voorkomen van medewerkers met CRS met of zonder NP in de praktijk van de bedrijfsarts zijn niet voorhanden. Aangezien bij patiënten met CRS sprake is van een hoge comorbiditeit door astma (50-60% wordt genoemd) is het denkbaar dat de aandoening van de lagere luchtwegen voor de bedrijfsarts op de voorgrond staat. Van belang is bij de anamnese bij mensen met problematiek van de luchtwegen zowel aandacht te besteden aan de bovenste en lagere luchtwegen. Voor het vaststellen van een relatie met factoren in de werksituatie is een volledige werkanamnese van belang.

Vervolgens is het van belang om vast te stellen of CRS arbeidsrelevant en/of arbeidsgerelateerd is. CRS hoeft niet arbeidsgerelateerd te zijn, maar kan door een verminderde arbeidsparticipatie wel arbeidsrelevant zijn. Indien het vermoeden bestaat op een relatie met expositie aan stoffen, gassen of dampen op de werkplek dient verder onderzoek plaats te vinden. Laat de werknemer eventueel een registratie maken wanneer de klachten optreden in relatie tot het werk.

Tot slot is van belang dat de bedrijfsarts aandacht heeft voor de kwaliteit van leven van de medewerker. CRS is een chronische inflammatoire aandoening die de kwaliteit van leven aanmerkelijk kan aantasten. Deze medewerkers kunnen in aanzienlijke mate beperkt worden door algemene malaise en vermoeidheid met als gevolg een afname van het sociaal funtioneren. Door gericht te vragen naar beperkingen in het dagelijks leven kan voor de bedrijfsarts een goed beeld ontstaan van de medewerker die vervolgens aanknopingspunten voor de verdere begeleiding kan opleveren.

 

Interventies

In het algemeen kunnen bedrijfsgeneeskundige interventies vanuit verschillende invalshoeken worden gedaan. Interventies kunnen zich richten op het verminderen van de belastende factoren in het werk doorbijvoorbeeld werkaanpassing. Een interventie kan zich ook richten op verbetering van de belastbaarheid van de patiënt. Verder dient zich in de bedrijfsgeneeskundige setting de mogelijkheid aan van monitoring door middel van Periodiek Medisch Onderzoek (PMO). Medewerkers hebben daarnaast de mogelijkheid op eigen initiatief een bezoek te brengen aan het arbeidsomstandighedenspreekuur van de bedrijfsarts.   

Op grond van de Arbo-wet zijn werkgevers verplicht om te zorgen voor een gezonde werkplek. Bedrijfsartsen hebben als taak de gezondheid van werknemers te beschermen en te bevorderen. Primair dient de bedrijfsarts werkgevers en werknemers te adviseren over de preventie van beroepsmatige blootstelling (primaire preventie). Bij het reduceren van de blootstellingrisico’s op het werk wordt de arbeidshygiënische strategie gehanteerd zoals door de Arbo-wet is voorgeschreven.  Hierbij wordt uitgegaan van de vier volgende stappen: bestrijding van de bron (bijvoorbeeld gevaarlijke stof vervangen door een minder gevaarlijke stof), reductie blootstelling door ventilatiesystemen die afzuigen bij de bron, organisatorische en procedurele aanpak (bekorten expositietijd en verminderen aantal blootgestelde medewerkers) en tenslotte het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.

De bedrijfsarts beoordeelt de blootstelling in samenwerking met de arbeidshygiënist en adviseert vervolgens de medewerker en het bedrijf over de aanpak van de blootstelling. De voorgestelde maatregelen dienen vervolgens geëvalueerd te worden. Voer evaluatie uit met de medewerker na interventie. Adviseer het bedrijf op afdelings- en/of directieniveau over de uitvoering van  preventieve maatregelen.

 

Begeleiding bij verzuim en reïntegratie

De begeleiding bij verzuim en reïntegratie in het arbeidsproces is een vorm van tertiaire preventie. Voor de reïntegratie is het van belang om na te gaan hoe de belasting in het werk verminderd en de belastbaarheid van de patiënt vergroot kan worden. Dit vergt een individuele aanpak en is doorgaans maatwerk. Wederzijds overleg tussen bedrijfsarts en de huisarts/specialist kan hierbij nodig zijn om tot een goede advisering te komen. 

De bedrijfsarts maakt de afweging tussen belasting en belastbaarheid en adviseert individuele medewerker en het management binnen de kaders van de Wet Verbetering Poortwachter en de professionele richtlijnen (NVAB). Bij een chronische aandoening als CRS met/zonder PN zal informatie van de behandelaar(s) vaak noodzakelijk zijn om te komen tot een objectivering van de belastbaarheid. Tevens is het voor de bedrijfsarts nuttig om te weten of de behandeldoelen worden gehaald. ‘Informed consent’ van de patiënt is hierbij een noodzakelijke voorwaarde.

Indien er ondanks alle eerder genoemde interventie sprake blijkt te zijn van blijvende arbeidsongeschiktheid voor het eigen werk, dient de bedrijfarts zonodig andere professionals bij het re-integratietraject te betrekken. Advies van de arbeidsdeskundige kan daarbij van meerwaarde zijn.

  1. Agthoven van M. Quality of life of patients with refractory chronic rhinosinusitis: effects of filgrastim treatment. Am J Rhinol. 2001 Jul-Aug;15(4):231-7.
  2. Agthoven van M, Uyl-de Groot CA, Fokkens WJ, van de Merwe JP, Busschbach JJ. Cost analysis of regular and filgrastim treatment in patients with refractory chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2002;40(2):69-74.
  3. Ahman M, Holmstrom M, Kolmodin HB, Thelin A. Nasal symptoms and pathophysiology in farmers. International Archives of Occupational and Environmental Health 2001;74(4):279-84
  4. Al-Neaimi YI, Gomes J, Lloyd OL. Respiratory illnesses and ventilatory function among workers at a cement factory in a rapidly developing country. Occupational Medicine 2001;51(6): 367-73.
  5. Baser S, Fisekci FE, Ozkurt S, Zencir M. Respiratory Effects of Chronic Animal Feed Dust Exposure. Journal of Occupational Health 2003;45(5):324-30.
  6. Bener A, Lestringant GG, Beshwari MM, Pasha MAH. Respiratory symptoms, skin disorders and serum IgE levels in farm workers. Allergie et Immunologie. 1999;31(2):52-6.
  7. Bhattacharyya Nl. The economic burden and symptom manifestations of chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol. 2003;17(1):27-32.
  8. Chester AC, Sindwani R, Smith TL, Bhattacharyya N. Fatigue Improvement Following Endoscopic Sinus Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Laryngoscope. 2008 Apr;118(4):730-739.
  9. Gliklich RE, Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:104–109
  10. Hoeymans N, Gommer AM, Poos MJJC. Wat is de ziektelast in Nederland? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2006.
  11. Hytonen M, Sala E. Nasal provocation test in the diagnostics of occupational allergic rhinitis. Rhinology. 1996;34(2):86-90.
  12. Jacobs JH, Spaan S, van-Rooy GBGJ, Meliefste C, Zaat VAC, Rooyackers JM, et al. Exposure to trichloramine and respiratory symptoms in indoor swimming pool workers. European Respiratory Journal 2007;29(4):690-8.
  13. Ketenzorg COPD, richtlijn CBO, 2005.
  14. Liu YH, Du CL, Lin CT, Chan CC, Chen CJ, Wang JD. Increased morbidity from nasopharyngeal carcinoma and chronic pharyngitis or sinusitis among workers at a newspaper printing company. Occupational and Environmental Medicine 2002;59(1):18-22.
  15. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease. Geneva, World Health Organization, Harvard School of Public Health, World Bank 1996.
  16. Mustajbegovic J, Zuskin E, Schachter EN, Kern J, Vrcic KM, Heimer S, et al. Respiratory functionin active firefighters. American Journal of Industrial Medicine 2001;40(1):55-62.
  17. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, statistiek 2006.
  18. NHG standaard: Rhinosinusitis 2005.
  19. NVAB: Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met astma en COPD, geautoriseerde richtlijn, 2003.
  20. Park D, Choi B, Kim S, Kwag H, Joo K, Jeong J. Exposure assessment to suggest the cause of sinusitis developed in grinding operations utilizing soluble metalworking fluids. J Occup Health 2005;47(4):319-26.
  21. Samet JM. Adverse effects of smoke exposure on the upper airway. Tob.Control 2004;13 Suppl 1:i57-i60.
  22. Teul et al. Quality of life of patients with diseases of the sinuses. Journal of Physiology and Pharmacology, 2007, 58, supp 5. 691-697.
  23. Zuskin E, Mustajbegovic J, Schachter EN, Kern J, Deckovic V, V, Pucarin CJ, et al. Respiratory findings in pharmaceutical workers. American Journal of Industrial Medicine 2004;46(5):472-9.
  24. Zuskin E, Mustajbegovic J, Schachter EN, Kern J, Budak A, Godnic-Cvar J. Respiratory findings in synthetic textile workers. Am J Ind Med 1998;33(3):263-273.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-07-2009

Laatst geautoriseerd  : 14-07-2009

Uiterlijk in 2014 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie

Algemene gegevens

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'

  

Aanleiding

Chronische klachten van de luchtwegen nemen de afgelopen decennia sterk toe. Extrapolatie van Duitse gegevens resulteert in meer dan 500.000 diagnoses van chronische rhinosinusitis (CRS) per jaar in Nederland. Per jaar worden op dit moment in Nederland ongeveer 10.000 neusbijholte-ingrepen verricht (Prismant). Bij meer dan de helft van deze patiënten is er comorbiditeit van de lagere luchtwegen. Bij KNO-artsen, huisartsen en vooral patiënten bestaan zeer uiteenlopende verwachtingen van de resultaten die met functionele neusbijholtechirurgie kunnen worden bereikt. KNO-artsen en patiënten hebben vaak te hooggespannen verwachtingen. Huisartsen zijn terughoudend. De chroniciteit van de aandoening zorgt voor langdurige behandeltrajecten waarin vaak meerdere ingrepen plaatsvinden. Er is internationaal en nationaal een grote spreiding ten aanzien van de incidentie van de ingreep. Er is onduidelijkheid over wanneer voor medicamenteuze of chirurgische therapie moet worden gekozen. Aandoeningen van de neusbijholten hebben een aanzienlijke co-morbiditeit vooral van de onderste luchtwegen. De richtlijn richt zich mede op therapie van patiënten met comorbiditeit van de onderste luchtwegen.

 

Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van CRS en neuspoliepen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Specifieke doel van deze richtlijn is het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling bij patiënten CRS met of zonder neuspoliepen. Het uiteindelijke doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRS en neuspoliepen dient plaats te vinden.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, longartsen, medisch microbiologen en neurologen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. 

 

Kernredactie

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  • Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezond-heidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep

  • Dr. W.M. Boek, KNO-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
  • Dr. P.L.P. Brand, kinderarts, Isala Klinieken, Zwolle
  • Dr. G.J. Braunstahl, longarts, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. dr. N.J.M. Freling, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. H. de Groot, allergoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • F.I.M.  ten Have, bedrijfsarts, Metaplanning BV, Voorburg
  • J.M.G. Keijman, arts-microbioloog, Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie, Dordrecht
  • J.A.M.  Kuster, neuroloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  • Dr. E.H.G.  van Leer, kinderarts, Groene Hartziekenhuis, Gouda
  • Dr. R.M.L. Poublon, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. A.P.E. Sachs, huisarts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw.dr. M. Vleming, KNO-arts, Flevoziekenhuis, Almere

 

De werkgroep indicatoren bestond uit de volgende leden:

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voorgelegd aan het NPCF. Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en wetenschappe-lijke verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

 

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, een werkgroeplid en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd in december 2007 voor commentaar naar de verenigingen verzonden. Na bespreking  van het commentaar is dit in de richtlijn verwerkt, waarna de richtlijn door de voltallige werkgroep is vastgesteld. In februari 2009 is de richtlijn ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1977 (Medline) of (Embase) tot 2007. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Sinusitis", "Ethmoid-Sinusitis", "Frontal-Sinusitis", "Maxillary-Sinusitis", "Sphenoid-Sinusitis", "Paranasal-Sinuses", "Ethmoid-Sinus", "Frontal-Sinus", "Maxillary-Sinus", "Sphenoid-Sinus" of "Nasal-Polyps”. Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden sinusitis, rhinosinusitis, nasal polyp of nasal polyps. Specifieke zoektermen per uitgangsvraag zijn weergegeven in bijlage 4.

 

Belangrijke inclusiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Implementatie richtlijn CRS