Maatschappelijke relevantie

In 2003 heeft het RIVM een onderzoek gedaan naar de sterfte, ziekte en ziektelast voor 56 geselecteerde aandoeningen (Hoeymans 2003). 

De ziektelast wordt daarbij uitgedrukt in DALY’s (Disability-Adjusted Life-Years) hetgeen gebaseerd is op een studie uitgevoerd door de World Health Organisation (Murray 1996). Bij het onderwerp Ziekten van de Ademhalingswegen is aandacht besteed aan de ziektelast ten gevolge van infecties van de bovenste luchtwegen, maar niet bekend is welk deel hiervan wordt bepaald CRS met of zonder neuspoliepen.

De incidentie van luchtweginfecties in Nederland was in 2005 (RIVM) 2.903.700. Bij verdere uitsplitsing staat vermeld dat het 430.000 maal sinusitis betrof. Van dit aantal is niet bekend hoe vaak het CRS met of zonder neuspoliepen betrof. 

CRS is een chronische aandoening die de kwaliteit van leven van de patiënt kan aantasten.

In 1995 werd door Gliklich met behulp van de SF-36 vragenlijst (Short Form 36-item Health Survey, website SF-36) de effecten op de gezondheid bij 158 patienten met chronische sinusitis in kaart gebracht en vergeleken met de algemene populatie in de Verenigde Staten. Patienten met chronische sinusitis scoorden significant  meer beperkingen in gezondheidsbeleving, vitaliteit en sociaal functioneren t.o.v. de algemene populatie. Ook  t.o.v. patiënten met andere chronische aandoeningen (hartfalen, COPD, rugproblematiek) bleken patiënten met chronische sinusitis significant slechter te scoren. In 2001 werd door van Agthoven et al een onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven onder patiënten met chronische rhinosinusitis waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende vragenlijsten. Hierbij kwam naar voren dat CRS patiënten meer hinder  ondervonden van algemene malaise, vermoeidheid en beperkingen in hun sociaal functioneren. In 2007 werd in een Poolse studie (Teut et al) m.b.v de SF-36 vragenlijst  aan patiënten (n=83) met acute sinusitis (AS), patiënten (n=101) met chronische sinusitis (CS) en gezonde controles (n=184) gevraagd naar de kwaliteit van leven. Patiënten met AS en CS scoorden meer beperkingen in het dagelijks leven dan de gezonde controles, waarbij de patiënten met CS significant meer beperkingen scoorden dan de patiënten met AS. In een systematische review begin 2008 onderzochten Chester et al de effecten van endoscopische sinuschirurgie op de vermoeidheidsklachten van patienten. Alle 28 onderzochte studies toonden een substantiele afname van de vermoeidheid na endoscopische sinuschirurgie.

Verlies aan arbeidsvermogen t.g.v. CRS met of zonder PN

In het EPOS document is aandacht besteed aan de directe en indirecte kosten van CRS. In een Nederlandse studie (van Agthoven 2002) is een berekening gemaakt van de directe kosten voor behandeling van patiënten met ernstige CRS behandeld in een academisch centrum: 1861 USD/jaar per patiënt. In de studie van Bhattacharyya (2003) is voor de Amerikaanse situatie een berekening gemaakt van de totale directe en indirecte kosten bij elkaar. Veertig procent van deze kosten worden toegeschreven aan de indirecte kosten van ziekteverzuim en verminderde productiviteit. Exacte cijfers over de kosten van verzuim en verminderde productiviteit ten gevolge van CRS met of zonder neuspoliepen zijn in Nederland niet voorhanden. De Amerikaanse onderzoeksgegevens zijn vanwege een verschillend stelsel van sociale zekerheid niet te extrapoleren naar de Nederlandse samenleving. WAO instroomcijfers als maat voor langdurige beperkingen en verzuim zijn wel bekend als het gaat om aandoeningen van de luchtwegen, maar ook hier ontbreken cijfers als het gaat om CRS met of zonder neuspoliepen.

Registratie beroepsziekten

Bedrijfsartsen dienen aandoeningen die in overwegende mate voortkomen uit blootstelling in het werk te melden bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). In 2006 werd 5480 maal melding gemaakt van een beroepsziekte bij het NCvB verdeeld naar diagnose categorie van het cascode systeem. Hiervan betrof het 78 maal een ziekte van de ademhalingswegen, nadere specificatie ontbreekt daarbij. Tevens is in 2006 het aantal meldingen van longaandoeningen naar diagnose door bedrijfsartsen geregistreerd. Er werd 104 keer melding gemaakt van een longaandoening, waarvan het twee keer ging om (chronische) sinusitis (Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, statistiek 2006).

Bij de literatuurstudie kwamen in medline 55 artikelen naar voren en in embase 31 artikelen.  Na selectie bleven in totaal 11 bruikbare artikelen over. Artikelen waarin niet specifiek werd aangegeven dat het ging om sinusitis werden weggelaten.

In een studie van Ahman et al. (2001) werd onderzoek gedaan naar het voorkomen van nasale pathologie onder verschillende boeren (20 varkensboeren en 21 graanboeren), waarbij aan de hand van vragenlijsten, huidtesten, spirometrie, neusinspectie, gehoortesten en nasale lavage een vergelijking werd gemaakt met 19 controlepersonen. Uitkomsten toonden dat boeren in vergelijking met de controlegroep vaker klachten hadden van de lagere luchtwegen, meer klachten hadden over aantasting van de reuk, neuspoliepen kwamen vaker voor dan bij de controlegroep, en vaker werd hyperaemie en zwelling van de nasale slijmvliezen gevonden. De nasale lavages toonde hogere waarden voor myeloperoxidase. Conclusie was dat boeren meer pathologische afwijkingen vertoonde in de nasale slijmvliezen mogelijk veroorzaakt door allergenen en irriterende stoffen in het werk. Er word in deze studie geen melding gemaakt van CRS. Ook in een Franse studie  van Bener et al. (1999) werd een vergelijking gemaakt tussen boeren blootgesteld aan pesticiden en niet blootgestelde controles. Chronische luchtwegklachten kwamen significant vaker voor onder boeren dan controles (p< 0,05).

In een studie van Al-Neaimi et al. werd de blootstelling aan cementstof onder medewerkers van een cementfabriek vergeleken met controles d.m.v. vragenlijsten en longfunctieonderzoek (Al-Neaimi 2001). In de groep cementwerkers werd bij vragenlijstonderzoek in 27% melding gemaakt van sinusitis en bij de controles in 11%. Ook hier is de conclusie dat de verschillen waarschijnlijk worden verklaard door cementstof en is niet gevraagd naar de duur van de symptomen.

In 2003 hebben Baser et al. (2003) een studie gedaan naar de blootstelling aan fijnstof bij 108 arbeiders in de diervoedingsindustrie en vergeleken met 108 controles. Er werd een fijnstofmeting meting op de werkplek uitgevoerd. Tevens werden vragenlijsten afgenomen en longfunctieonderzoek gedaan. In de groep van de blootgestelde werknemers was sprake van een significant hogere prevalentie van sinusitis (8,3%) dan in de controlegroep (p=0,008). Niet bekend is of het gaat om episodes van acute sinusitis of CRS.In een recent Nederlands onderzoek werden de effecten van trichlooramine op de luchtwegen onderzocht onder medewerkers van binnenzwembaden (Jacobs 2007). Hierbij werden vragenlijsten afgenomen onder 624 medewerkers verdeelt over 38 zwembaden en er werden metingen verricht naar trichlooramine in de zwembaden. Het voorkomen van respiratoire symptomen werd vergeleken met een steekproef uit de samenleving. Symptomen van de bovenste luchtwegen, te weten heesheid, stemverlies en sinusitis  waren statistisch significant verhoogd in relatie tot de cumulatieve chloramine concentraties ten opzichte van de controlegroep.

Onderzoek onder medewerkers die in een drukkerij gewerkt hadden toonde naast een verhoogd morbidity odds ratio (MOR) voor nasopharynxcarcinoom een verhoogd MOR voor chronische pharyngitis en sinusitis (Liu 2002).

Ook een onderzoek onder brandweermannen toonde een significant vaker voorkomen van acute en chronische sinusitis (p< 0,01) ten opzichte van een controlepopulatie (Mustajbegovic 2001).

Zuskin et al. (2004) toonde in een onderzoek onder 198 medewerkers van een productiebedrijf voor farmaceutica (voornamelijk antibiotica)  aan dat er een significant hogere prevalentie was van sinusitis ten opzichte van de controlegroep van 113 personen. De controle waren allen afkomstig uit een voedselverpakkingsbedrijf, waarbij niets vermeld staat over de risico’s van blootstelling in dat bedrijf. Zuskin toonde in een onderzoek onder medewerkers van een bedrijf voor synthetisch textiel een significant hogere prevalentie aan van sinusitis ten opzichte van een controlegroep in de doorsnee populatie (Zuskin 1998)

Park et al. konden  uit een studie onder medewerker die blootgesteld waren aan aerosolen van metaalbewerkingvloeistoffen concluderen dat contaminatie met micro-organismen mogelijk  sinusitis kan veroorzaken of tenminste de vatbaarheid voor sinusitis kan verhogen (Park 2005).

Tot slot werd in een studie van Samet (2004) wel vaker nasale ontstekingsverschijnselen gevonden in de nasale mucosa, maar geen overtuigend bewijs gevonden tussen actieve rokers en het voorkomen van sinusitis.

Relevantie belastende werkomstandigheden

Op grond van het wetenschappelijk bewijs wat naar voren komt uit de literatuurgegevens kan worden gesteld dat er wel een verband is tussen het voorkomen van symptomen van de bovenste luchtwegen door expositie aan stoffen, gassen en dampen  in de werksituatie.  In onderzoek van Hytonen (1996) zijn voor meer dan 20 beroepen of werkomstandigheden berekeningen gemaakt van het relatieve risico op werkgebonden rhinitis. Ook voor sinusitis komt uit literatuuronderzoek naar voren dat blootstelling in bepaalde beroepen aanleiding geeft tot een significant vaker voorkomen van sinusitis. Voor CRS met of zonder PN zijn dergelijke cijfers niet bekend. Gegevens over een oorzakelijk verband tussen het ontstaan van CRS met of zonder PN en werkomstandigheden zijn evenmin voorhanden. Hooguit kan gesteld worden dat het vermoeden bestaat dat blootstelling op de werkplek een contribuerende factor kan zijn bij de multifactorieel bepaalde aandoening CRS met of zonder PN.

Rol van de bedrijfsarts

Probleemoriëntatie en diagnose

Exacte cijfers over het voorkomen van medewerkers met CRS met of zonder NP in de praktijk van de bedrijfsarts zijn niet voorhanden. Aangezien bij patiënten met CRS sprake is van een hoge comorbiditeit door astma (50-60% wordt genoemd) is het denkbaar dat de aandoening van de lagere luchtwegen voor de bedrijfsarts op de voorgrond staat. Van belang is bij de anamnese bij mensen met problematiek van de luchtwegen zowel aandacht te besteden aan de bovenste en lagere luchtwegen. Voor het vaststellen van een relatie met factoren in de werksituatie is een volledige werkanamnese van belang.

Vervolgens is het van belang om vast te stellen of CRS arbeidsrelevant en/of arbeidsgerelateerd is. CRS hoeft niet arbeidsgerelateerd te zijn, maar kan door een verminderde arbeidsparticipatie wel arbeidsrelevant zijn. Indien het vermoeden bestaat op een relatie met expositie aan stoffen, gassen of dampen op de werkplek dient verder onderzoek plaats te vinden. Laat de werknemer eventueel een registratie maken wanneer de klachten optreden in relatie tot het werk.

Tot slot is van belang dat de bedrijfsarts aandacht heeft voor de kwaliteit van leven van de medewerker. CRS is een chronische inflammatoire aandoening die de kwaliteit van leven aanmerkelijk kan aantasten. Deze medewerkers kunnen in aanzienlijke mate beperkt worden door algemene malaise en vermoeidheid met als gevolg een afname van het sociaal funtioneren. Door gericht te vragen naar beperkingen in het dagelijks leven kan voor de bedrijfsarts een goed beeld ontstaan van de medewerker die vervolgens aanknopingspunten voor de verdere begeleiding kan opleveren.

Interventies

In het algemeen kunnen bedrijfsgeneeskundige interventies vanuit verschillende invalshoeken worden gedaan. Interventies kunnen zich richten op het verminderen van de belastende factoren in het werk doorbijvoorbeeld werkaanpassing. Een interventie kan zich ook richten op verbetering van de belastbaarheid van de patiënt. Verder dient zich in de bedrijfsgeneeskundige setting de mogelijkheid aan van monitoring door middel van Periodiek Medisch Onderzoek (PMO). Medewerkers hebben daarnaast de mogelijkheid op eigen initiatief een bezoek te brengen aan het arbeidsomstandighedenspreekuur van de bedrijfsarts.   

Op grond van de Arbo-wet zijn werkgevers verplicht om te zorgen voor een gezonde werkplek. Bedrijfsartsen hebben als taak de gezondheid van werknemers te beschermen en te bevorderen. Primair dient de bedrijfsarts werkgevers en werknemers te adviseren over de preventie van beroepsmatige blootstelling (primaire preventie). Bij het reduceren van de blootstellingrisico’s op het werk wordt de arbeidshygiënische strategie gehanteerd zoals door de Arbo-wet is voorgeschreven.  Hierbij wordt uitgegaan van de vier volgende stappen: bestrijding van de bron (bijvoorbeeld gevaarlijke stof vervangen door een minder gevaarlijke stof), reductie blootstelling door ventilatiesystemen die afzuigen bij de bron, organisatorische en procedurele aanpak (bekorten expositietijd en verminderen aantal blootgestelde medewerkers) en tenslotte het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.

De bedrijfsarts beoordeelt de blootstelling in samenwerking met de arbeidshygiënist en adviseert vervolgens de medewerker en het bedrijf over de aanpak van de blootstelling. De voorgestelde maatregelen dienen vervolgens geëvalueerd te worden. Voer evaluatie uit met de medewerker na interventie. Adviseer het bedrijf op afdelings- en/of directieniveau over de uitvoering van  preventieve maatregelen.

Begeleiding bij verzuim en reïntegratie

De begeleiding bij verzuim en reïntegratie in het arbeidsproces is een vorm van tertiaire preventie. Voor de reïntegratie is het van belang om na te gaan hoe de belasting in het werk verminderd en de belastbaarheid van de patiënt vergroot kan worden. Dit vergt een individuele aanpak en is doorgaans maatwerk. Wederzijds overleg tussen bedrijfsarts en de huisarts/specialist kan hierbij nodig zijn om tot een goede advisering te komen. 

De bedrijfsarts maakt de afweging tussen belasting en belastbaarheid en adviseert individuele medewerker en het management binnen de kaders van de Wet Verbetering Poortwachter en de professionele richtlijnen (NVAB). Bij een chronische aandoening als CRS met/zonder PN zal informatie van de behandelaar(s) vaak noodzakelijk zijn om te komen tot een objectivering van de belastbaarheid. Tevens is het voor de bedrijfsarts nuttig om te weten of de behandeldoelen worden gehaald. ‘Informed consent’ van de patiënt is hierbij een noodzakelijke voorwaarde.

Indien er ondanks alle eerder genoemde interventie sprake blijkt te zijn van blijvende arbeidsongeschiktheid voor het eigen werk, dient de bedrijfarts zonodig andere professionals bij het re-integratietraject te betrekken. Advies van de arbeidsdeskundige kan daarbij van meerwaarde zijn.