Organisatie van zorg

Beoordeeld: 10-04-2024

Uitgangsvraag

Hoe dient de organisatie van zorg bij chronische pijnrevalidatie te worden vormgegeven?

Aanbeveling

Leg vast wie binnen het ziekenhuis de zorg (met de chronische pijnpatiënt) coördineert, welke van de taken door de coördinator worden opgepakt (ook het initiëren en/of onderhouden van een regionaal samenwerkingsverband/netwerk) en wie de functie van regiebehandelaar bekleedt.

De revalidatiearts (cq revalidatie-instelling) neemt een proactieve rol in het in praktijk brengen van transmurale zorg op het gebied van pijn in de regio.

Overweeg het opzetten van een samenwerkingsverband of netwerken in de regio, waarbij het uitgangspunt is iedere patiënt de juiste zorg (snel) op de juiste plaats te bieden.

Draag zorg dat naast het inrichten van toekomstbestendige netwerkzorg ook het inrichten van een lerend netwerk vorm krijgt zodat in de regio de transitie gemaakt wordt om met verschillende zorgverleners vanuit één visie (biopsychosociaal) te gaan werken.

Overwegingen

Complexiteit

Binnen de pijnrevalidatie wordt gewerkt aan het operationaliseren van het begrip “complexiteit”, om zo onder meer te kunnen komen tot een beter onderbouwd stepped/matched care model waarbij iedere patiënt (bij de mate van complexiteit van het pijnprobleem) passende revalidatiezorg krijgt in de eerste, tweede of derdelijns gezondheidszorg. Patiënten met één of meer chronische aandoeningen en waarbij psychosociale problematiek aanwezig is, worden als patiënten met complexe problematiek beschouwd (Huyse, 1999; de Jonge 2005). Dergelijke patiënten hebben bijvoorbeeld vaak een langere opnameduur na een medische ingreep, consumeren meer zorg en/of behalen minder goede behandelresultaten.

Een gezondheidsprobleem is complexer (Wade, 2011) als er meer:

gegevens verzameld moeten worden om inzicht te krijgen in de diverse aanwezige factoren die het gezondheidsprobleem veroorzaken of in stand houden
tijd moet worden besteed om een gezondheidsprobleem te analyseren
disciplines of specifieke kennis nodig zijn voor analyse
coördinatie en afstemming nodig is tussen de verschillende behandelmethoden
ervaring en /of (specifieke) deskundigheid gevraagd wordt van behandelaren

Wade (2011) onderscheidt drie vormen van complexiteit:

algoritmische complexiteit: deze gaat uit van een bepaalde hiërarchie van de verschillende factoren .
een deterministische complexiteit: bij deze vorm zijn er stabiele subgroepen, waarbij de leden van een subgroep dezelfde unieke kenmerken hebben.
een samengevoegde (of geaggregeerde) complexiteit: hierbij kunnen meerdere combinaties van factoren en/of interacties tussen factoren aanwezig zijn.

Aangenomen wordt dat in het algemeen naarmate de ernst of zwaarte van een aanwezige factor toeneemt, ook de complexiteit toeneemt. Complexiteit kenmerkt zich echter ook door non–lineaire relaties en een bepaalde mate van onzekerheid of onbekendheid. Onderzoek naar operationalisering van complexiteit in de pijnrevalidatie dient nader uitgewerkt te worden door in in de pijnrevalidatie actieve partijen in Nederland.

Stepped & matched care

De Leidraad Chronische pijn beschrijft een stepped/matched care aanpak waarbij de behandeling afgestemd moet worden op de mate van complexiteit van het pijnprobleem. Echter, objectieve en transparante criteria voor het vaststellen van de mate van complexiteit en/of verwijzingen naar medisch specialistische revalidatie (MSR) ontbreken nog. Op dit moment wordt daarom in de zorgpraktijk nog gebruik gemaakt van de WPN 1 t/m 4 niveaus.

Onderwerpen uit de Leidraad

De leidraad bestaat uit drie modules, van waaruit aanbevelingen zijn geformuleerd die ook van belang zijn voor revalidatieartsen en pijnrevalidatieteams [LINK naar Leidraad].

De module “Organisatie van de chronische pijnzorg” beschrijft de verwijspatronen binnen het zorglandschap, een optimale samenwerking en de taken en verantwoordelijkheden van professionals binnen deze verwijspatronen en samenwerking. In de leidraad wordt aanbevolen iedere patiënt waarbij de pijnklachten langer dan drie maanden (of langer dan verwacht) bestaan als een patiënt met chronische pijn te beschouwen en de problematiek standaard in kaart te brengen volgens het biopsychosociale model. Ook wordt in de leidraad aanbevolen voorzichtig te zijn met het doen van uitspraken buiten de eigen expertise teneinde discrepanties tussen zorgverleners in de boodschappen gegeven aan de patient, te voorkomen. De huisarts speelt een centrale rol en wordt over ingezette diagnostiek en behandelingen geïnformeerd. Waar nodig wordt, na toestemming van de patiënt, ook de huisarts betrokken bij eventuele vervolgverwijzingen naar belendende specialismen zoals de anesthesioloog. Ook de bedrijfsarts kan betrokken zijn bij de zorg voor de patient met chronische pijn. De gewenste communicatielijnen worden besproken in de leidraad en boorbeelden van zorgpaden worden gegeven. Belangrijk is dit in het kader van de implementie verder in de verschillende regio’s uit te werken.

Revalidatie expertise in de eerste lijn

In module “Versterking van de eerste lijn” van de leidraad, wordt de inzet in de eerste lijn aanbevolen van (een) zorgprofessional(s) met ervaring (en/of interesse) in pijngeneeskunde en pijnzorg in die onder meer (op indicatie) aanvullende (biopsychosociale) diagnostiek en monitoring kan verrichten en adviezen kan geven over waar patiënten de juiste zorg op de juiste plek krijgen en patiënten kan ondersteunen in de regievoering.

De revalidatiearts (ofwel mogelijk een daartoe specifiek opgeleide physician assistant of verpleegkundig specialist revalidatiegeneeskunde) kan deze rol vervullen door bijvoorbeeld in een de 1e lijn een adviesfunctie te vervullen. Dat kan tijdens een adviesconsult (waarbij er een consultatie met aanwezigheid van een patiënt plaatsvindt) of op basis van een expertconsult (waarbij de revalidatiearts advies geeft aan bv een eerstelijnsprofessional over het in te zetten beleid). Op dit moment vindt op verschillende plaatsen in Nederland een pilot plaats met het bieden van multidisciplinaire eerstelijns revalidatie (MER) voor patiënten met chronische pijn met pijnproblematiek van matige complexiteit (WPN 2, 3-). Een deel van deze patiëntengroep werd voorheen alleen monodisciplinair behandeld in de eerste lijn met onvoldoende resultaat (WPN2). Een ander deel werd tot voor kort in de medisch specialistische revalidatie behandeld en kan nu dus in de eerste lijn blijven (WPN2-3-). Of, in het kader van transitie van zorg en een andere organisatie van zorg, deze laatste patiëntengroep voortaan even goed in de eerste lijn kan worden begeleid, wordt op dit moment onderzocht. MER zorg wordt op dit moment alleen nog in een experimenteel kader toegepast en bekostigd op basis van NZA innovatiefinanciering op projectbasis.

Op basis van de ervaring opgedaan op het gebied van pijnrevalidatie in het Netwerk Pijnrevalidatie Limburg, lukt het over de zorglijnen heen samenwerken op het gebied van de pijnrevalidatie (transmurale pijnrevalidatiezorg) alleen goed als zorgverleners in de regio daadwerkelijk vanuit één en dezelfde biopsychosociale visie gaan werken (Lamper, 2022). Dat vergt naast het inrichten van de logistiek van verwijzingen van de ene naar de andere zorglijn of het inrichten van adviesconsulten, ook vooral het opzetten van gezamenlijke scholing en intervisie in een regio om elkaars expertise te leren kennen en vervolgens vanuit één visie gezamenlijk de patiënt te benaderen. Gezien de expertise en achtergrond in het werken op basis van een biopsychosociale insteek, lijkt de revalidatiearts een passende professional om in zijn/haar regio een voortrekkersrol te nemen in het opzetten van activiteiten voor expertise en netwerk-ontwikkeling in de regio.

In de module “Opschalen en afschalen” uit de leidraad wordt aanbevolen de meest effectieve, minst belastende, goedkopere en kortste vorm van behandeling aan te bieden die mogelijk is gezien de aard en de ernst van de problematiek. Geadviseerd wordt de principes van ‘samen beslissen’ toe te passen. Overwegingen, in samenspraak met de patiënt, ten aanzien van opschaling worden besproken, waarbij voor de medisch specialistische pijnrevalidatie met name hogere complexiteit, of onvoldoende effectiviteit van eerdere therapieën geldt. Afschaling kan worden overwogen wanneer er een effectieve, minder belastende, goedkopere en korte vorm van behandeling in een lagere lijn mogelijk is, de ingezette therapie niet effectief is en/of er geen aansluiting is bij de hulpvraag of behoefte van de patiënt. De eerder benoemde MER behandeling zou in de toekomst dus een mogelijkheid tot afschaling van een MSR behandeling kunnen bieden. Ook opschalen en afschalen staat of valt met het goed duiden van de complexiteit van het pijnprobleem bij de individuele patiënt en het toepassen van het principe van matched care. Het kijken met een biopsychosociale blik om vervolgens de juiste behandeling voor iedere patiënt te kunnen geven is daarbij essentieel (Nicholas, 2022).

Specfiek voor MSR

Voor interspecialistische pijnzorg in de tweede en derde lijn wordt aanbevolen vast te leggen binnen de instelling wie de zorg (met de patiënt) coördineert en welke van de taken door de coördinator worden opgepakt (ook het initiëren en/of onderhouden van een regionaal samenwerkingsverband/ netwerk). In de leidraad worden een aantal voorbeelden genoemd voor hoe (en binnen welke functie) deze rol (binnen en tussen de lijnen) zou kunnen worden ingevuld. Wat de functie van regiebehandelaar is wordt eveneens besproken in de leidraad. De revalidatiearts lijkt, door de ervaring met de biopsychosociale insteek, geschikt om deze rol te vervullen. Binnen het behandelkader Pijnrevalidatie (VRA, 2019) worden bovengenoemde onderwerpen ook beschreven, meer specifiek voor de pijnrevalidatie.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Voor het betrekken van de revalidatiearts in de eerste lijn is een passende bekostigingsstructuur noodzakelijk. Financiering is op dit moment een barrière om deze werkwijze te realiseren

Onderbouwing

Achtergrond

De wijze waarop de zorg rondom chronische pijn (inclusief chronische pijnrevalidatie) georganiseerd dient te worden staat beschreven in de Leidraad Chronische Pijn (NVA/VRA, 2024), welke is opgesteld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen. In deze leidraad is aandacht besteed aan welke randvoorwaarden noodzakelijk zijn, waaronder de financiële haalbaarheid en politieke context. De organisatie en werkwijze kunnen niet los gezien worden van de inhoud van zorg. Voor de inhoudelijke aspecten van de zorg wordt binnen de leidraad dan ook verwezen naar de betreffende richtlijnen, in dit geval de richtlijn Chronische Pijnrevalidatie. De module Organisatie van Zorg uit de voorliggende richtlijn behandelt alleen de onderwerpen die niet, of onvoldoende, terugkomen in de Leidraad Chronische Pijn.

Samenvatting literatuur

Er is voor deze module geen literatuuronderzoek verricht. De Leidraad Chronische Pijn (NVA&VRA, verwacht 2024), is als uitgangspunt genomen voor de voorliggende module.

Referenties

Huyse FJ., Lyons JS., Stiefel FC. "INTERMED": A Method to Assess Health Service Needs I. Development and Reliability. General Hospital Psychiatry 21, 39-48, 1999
de Jonge P., Huyse FJ., Joris P.J. Slaets JP., Söllner W., Stiefel FC. Operationalization of biopsychosocial case complexity in general health care: the INTERMED project Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2005; 3, 9:795-799
Lamper C, Huijnen IPJ, Kroese MEAL, Köke AJ, Brouwer G, Ruwaard D, Verbunt JAMCF. Exploring the feasibility of a network of organizations for pain rehabilitation: What are the lessons learned? PLoS One. 2022 Sep 15;17(9):e0273030.
Nicholas MK. The biopsychosocial model of pain 40 years on: time for a reappraisal? Pain. 2022 Nov 1;163(Suppl 1):S3-S14. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002654. PMID: 36252231.
NVA&VRA. Leidraad organisatie en werkwijze zorg voor patiënten met chronische pijn i.o. verwacht 2023
VRA. Behandelkader Pijnrevalidatie. 2019.
Wade DT. Complexity, case-mix and rehabilitation: the importance of a holistic model of illness Clinical Rehabilitation 2011; 25: 387-395

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-04-2024

Laatst geautoriseerd : 10-04-2024

Geplande herbeoordeling : 10-04-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Ergotherapie Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten in de chronische pijnrevalidatie.

Werkgroep

prof. Dr. R.J.E.M. Smeets, hoogleraar revalidatiegeneeskunde & revalidatiearts, Universiteit Maastricht & CIR Clinics in Revalidatie Eindhoven, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (voorzitter)
prof. Dr. A.M.C.F. Verbunt, hoogleraar revalidatiegeneeskunde & revalidatiearts, Universiteit Maastricht & Adelante Zorggroep, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
drs. M.B.M. van Melick, ergotherapeut, Universiteit Maastricht, Ergotherapie Nederland
drs. C.J. van Oort, anesthesioloog, Ikazia Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
drs. S. van der Plas, huisarts, Huisartsenpraktijk Buis en Van der Plas, Nederlands Huisartsen Genootschap
dr. A.J.A. Köke, fysiotherapeut & bewegingswetenschapper, Universiteit Maastricht & Adelante Zorggroep, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
dr. R.N.J.T.L. de Nijs, reumatoloog, Elkerliek ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
drs. I.L. Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Pijnpatiëntennaaréénstem
E. de Jong, oefentherapeut, Oefentherapie & Coachpraktijk Eveline de Jong, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
drs. M.W. Havinga, orthopedisch chirurg, OCON Orthopedische kliniek, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
dr. H.R. Schiphorst Preuper, revalidatiearts, UMCG, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
dr. C. D. Schröder, GZ-psycholoog, Healthsupport4you, Nederlands Instituut van Psychologen (sinds november 2022)
dr. J.J.A. Samwel, klinisch psycholoog, Revalis, Nederlands Instituut van Psychologen. (tot juli 2022)

Met ondersteuning van

dr. J. Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
drs. T. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. L. Oostendorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
drs. L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Smeets	Revalidatiearts	Hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, Lid van Wetenschappelijke Advies Raad patiëntenvereniging de Wervelkolom. Lid van Wetenschappelijk Advies Raad patiëntenvereniging HME/MO Lid examencommissie EFIC curriculum medici Ediotrial board lid European Journal of Physiotherapy and Pain Practice	Geen	Geen restrictie
Van Melick	Ergotherapeut	Lid van de Landelijke werkgroep Ergotherapie en chronische pijn,	Geen	Geen restrictie
Samwel	Klinisch psycholoog	Voorzitter sectie Pijnonderwijs van PA!N Lid van het Algemeen Bestuur van PA!N als gemandateerde vanuit NIP (Nederlands Instituut voor Psychologen) Afgevaardigde Revalis in Netwerk Chronische Pijn Jeroen Bosch Ziekenhuis Afgevaardigde Revalis in Netwerk Chronische Pijn Bernhoven Ziekenhuis	Geen	Geen restrictie
Schiphorst-Preuper	Revalidatiearts	Revalidatiearts, Universitair docent, Lid werkgroep Pijnrevalidatie Nederland, Lid algemeen bestuur Pijn Alliantie Nederland tot 2024. Kernredactielid NTPP tot 2024. Vice voorzitter werkgroep Leidraad organisatie van zorg chronische pijn namens de VRA. Lid WPN.	Geen	Geen restricties
Schröder	GZ-psycholoog	Voorzitter sectie revalidatiepsychologie NIP	Geen	Geen restricties
Thomassen	Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem	Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS	Geen	Geen restricties
Verbunt	Revalidatiearts	Hoogleraar revalidatie-geneeskunde. Commissie VENI ZonMW betaald, Vice voorzitter wetenschaps-commissie VRA Editioral board lid European Journal of Pain	Project Netwerk Pijnrevalidatie Limburg, gefinancierd door zorgverzekeraars VGZ, CZ en Zilveren Kruis	Geen restricties
De Jong	Oefentherapeut	Bestuurslid Landelijk Netwerk Oefentherapeuten Chronische Pijn	Geen	Geen restricties
De Nijs	Reumatoloog	geen	Adviesraad AMGEN met betrekking tot osteoporose. PROFILE trial Sarilumab bij RA (gefinancierd door Sanofi Genzyme) Aandelen in Farma & medische technologie	Restrictie: Is niet betrokken bij de besluitvorming rondom wel/niet afbouwen van pijnmedicatie voor start MSR.
Havinga	Orthopedisch chirurg	Lid beroepsbelangen-commissie NOV	Geen	Geen restrictie
Köke	Senior onderzoeker Revalidatie-geneeskunde	Afstudeerbegeleider Zuyd Hogeschool Heerlen, opleiding fysiotherapie. Coördinator Innovatie Kenniscentrum Adelante Hoensbroek	Geen	Geen restricties
Van Oort	Anesthesioloog Anesthesioloog-pijnspecialist (tot 2022)	Lid Centraal Medisch Tuchtcollege; adviseur NVA;	Geen	Geen resricties
Van der Plas	Huisarts, praktijkhouder, kaderhuisarts bewegingsapparaat	Instructeur Outdoor Medicine: vrijwilligersvergoeding Medische commissie Nederlandse Klim- en bergsport Vereniging: vrijwillig en onbetaald Nascholingen geven bij huisartsen coöperatie Medicamus: betaald Lezingen en workshops geven over outdoor- en bergsportgeneeskunde op persoonlijke titel: vrijwillig met onkostenvergoeding		Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de patiëntorganisaties Pijnpatiëntennaaréénstem en de Patiëntenfederatie Nederland uit te nodigen voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie bijlagen] is besproken in de werkgroep. Ook heeft een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Pijnpatiëntennaaréénstem zitting genomen in de werkgroep.

De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiëntennaaréénstem en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Organisatie van zorg	Geen financiële gevolgen	Uitkomst 3. Op basis van gegevens uit het DBC-informatiesysteem (DIS) wordt aangenomen dat er jaarlijks minder dan 15.000-20.000 WPN 3 en 4 patiënten zijn. Verder worden geen substantiële investeringen bij het uitvoeren van de aanbevelingen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de chronische pijnrevalidatie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie en een invitational conference. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht. De beoordeling van de methodologische kwaliteit van de literatuur is uitgevoerd door adviseurs van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

De werkgroep voorzag reeds bij de start van het ontwikkeltraject dat de bewijskracht van de beschikbare evidence, beoordeeld middels GRADE, laag tot zeer laag zou zijn. Er zijn een aantal beperkingen inherent aan onderzoek in het domein revalidatiegeneeskunde, waaronder de onmogelijkheid om volledige blindering toe te passen en de kosten van behandeling waardoor het aantal geïncludeerde patiënten laag blijft, met onzekerheid in de grootte van het effect tot gevolg. Gezien deze beperkingen ligt het niet in de lijn der verwachting dat de bewijskracht zoals beoordeeld met GRADE in de toekomst hoger uit zal vallen.

In de module Interdisciplinaire Pijnrevalidatie heeft de werkgroep in de overwegingen een uitgebreide reflectie geschreven hieromtrent omdat zij van mening is dat er meer bewijs voorhanden is dan aan de hand van de GRADE methodiek in de literatuuranalyse is beschreven. Aanvullend bewijs verkregen via onderzoeksdesigns zoals Single Case Experimental Designs (SCED) en cohortstudies heeft een plaats gekregen in de overwegingen. De werkgroep heeft al het wetenschappelijk bewijs gewogen in de overwegingen en tot uitdrukking proberen te brengen in haar aanbevelingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.