Clinical questions

Which (subgroups of) patients benefit from interdisciplinary rehabilitation?

Which type and what duration/intensity of interdisciplinary rehabilitation is most effective for (subgroups of) patients?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

1. GRADE systematiek: aanbeveling kwaliteits-evaluatie van studies op het gebied van pijnrevalidatie

Revalidatiebehandeling kenmerkt zich door een integrale visie op gezondheid. Zo bevat een revalidatiebehandeling op het gebied van de Nederlandse pijnrevalidatie, componenten uit zowel de geneeskunde alsook de cognitieve gedragstherapie. Voor de beoordeling van de kwaliteit van studies, die geneeskundige interventies beschrijven, zijn checklists beschikbaar. Dat geldt ook voor artikelen over gedragsinterventies. Alleen, voor een interventie, die beide aspecten in zich heeft, zoals een revalidatiegeneeskundige behandeling, kan het gebruik van ofwel een checklist uit het geneeskundig veld, dan wel een checklist uit het domein van de gedragswetenschappen tot een bias in de beoordeling en vervolgens tot een andere uitkomst leiden (Colle, 2002; Whyte, 2018; Herbison, 2006).

Volgens Cochrane rehabilitation is er dan ook een probleem bij het rapporteren van de resultaten van effectstudies binnen het domein revalidatieonderzoek en vervolgens het beoordelen van artikelen, die revalidatiegeneeskundig onderzoek presenteren (Negrini, 2020). Wanneer een beoordeling plaatsvindt met één van de reeds bestaande criteriumlijsten komen de meeste revalidatiegeneeskundige artikelen slecht uit de bus (Negrini, 2020). In de publicaties staat niet altijd tot in detail beschreven hoe en welke onderdelen (modules) van de revalidatie interventie precies worden geselecteerd en uitgevoerd. De beschrijving van de interventie is vervolgens vaak niet passend bij de gewenste rapportage voor in het medische domein en vervolgens ook niet passend bij de interventies in het psychologische domein. De interdisciplinaire revalidatiezorg, die individueel wordt afgestemd op de complexe problematiek per individuele patiënt, leent zich dan ook slecht voor rapportage op basis van homogene gestandaardiseerde protocollen en uitkomstmetingen, zodanig dat deze uiteindelijk reproduceerbaar is in een andere setting. Als belangrijkste probleemgebieden in de uitvoering en rapportage van RCT’s in het domein revalidatiegeneeskunde worden dan ook beschreven: De complexiteit van de patiëntenpopulatie, de variëteit van interventies die op de individuele patiënt worden afgestemd, de onmogelijkheid om blindering van zowel patiënten als behandelaars toe te passen, en de heterogeniteit van de uitkomstmaten (Arienti, 2019). Een ander probleem is dat revalidatiegeneeskundige studies zeker als gekozen wordt voor het RCT-design, dermate duur zijn, dat het aantal geïncludeerd patiënten laag blijft (power wordt berekend om een relatief groot verschil op groepsniveau op de primaire uitkomstmaat te toetsen), waardoor per definitie een afwaardering voor het aantal geïncludeerde patiënten in de GRADE systematiek zal volgen. Beoordeling volgens de GRADE methodiek toegepast op rapportage van het huidig revalidatiegeneeskundig onderzoek leidt dan ook vrijwel standaard tot een afwaardering van de kwaliteit met drie niveaus.

Voor de internationale groep Cochrane Rehabilitation is deze problematiek een reden om een revalidatiespecifieke richtlijn voor rapportage van RCT’s te ontwikkelen: de RCTRACK: Randomized Controlled Trials Rehabilitation Checklist (Negrini, 2020). Deze lijst kan revalidatieonderzoekers in de toekomst ondersteunen om in hun rapportage de juiste details te presenteren, gewenst om de kwaliteit van de studie goed te kunnen beoordelen. Maar helaas, op dit moment is deze nog niet beschikbaar.

De voorliggende literatuursamenvatting, die literatuur samenvat uit al uitgevoerde revalidatiestudies voor het verschijnen van de RCTRACK, stuit helaas op eenzelfde probleem. Het merendeel van de artikelen wordt op basis van de gebruikte systematiek, in kwaliteit afgewaardeerd. Deze afwaardering is zodanig, dat een interpretatie van het effect van de behandeling vaak volgens de binnen de door de Federatie Medisch Specialisten en haar leden gehanteerde richtlijnsystematiek niet gemaakt kan worden. Wanneer de GRADE beoordeling ‘zeer laag’ aangeeft wordt dit gezien als veel onzekerheid over de conclusies in de literatuursamenvattingen ten aanzien van de effectiviteit van interdisciplinaire revalidatie. De bewijskracht is dusdanig laag dat er geen conclusie kan worden getrokken over de aan- of afwezigheid van klinisch relevante verschillen. De vraag is echter, wat is nu het daadwerkelijke probleem? Is het de gehanteerde evaluatiemethode voor de kwaliteit van de interventies of is het de effectiviteit van de interventie zelf? Op basis van de voorliggende literatuurbeoordeling kunnen we deze vraag niet beantwoorden. Dit probleem was al op voorhand voorzien en om deze reden werd er een pleidooi gehouden voor het incorporeren van cohortstudies en SCED-studies die de situatie in Nederland weerspiegelen en zijn de resultaten van een recent review van Elbers over de langetermijneffecten beschreven (zie punt 2 hieronder).

Opmerkelijk is overigens, dat discussie over de effectiviteit van revalidatiegeneeskundige interventies, vrijwel tegelijkertijd plaatsvindt, met de promotie van revalidatie door de WHO als een mogelijke insteek om onze huidige gezondheidszorgdilemma’s het hoofd te bieden. Dilemma’s zoals vergrijzing en een toename van chronische aandoeningen (Cieza, 2021). Chronische pijn wordt door de WHO zelfs geduid als het belangrijkste gezondheidszorgprobleem (qua omvang en kosten) van het komende decennium in Westerse landen (Cieza, 2021). Ook de WHO verrichtte een systematische analyse van de wetenschappelijke literatuur op het gebied van revalidatie. Zij vat daarin het bewijs van bestaande Cochrane reviews samen en benadrukt ook de methodologische tekortkomingen in sommige revalidatiestudies. Maar in tegenstelling tot de huidige evaluatie in dit rapport, komt zij wel tot sterkere uitspraken over effectiviteit. Bijvoorbeeld voor een biopsychosociale aanpak van lage rugklachten vindt zij een redelijk tot sterk bewijs voor effectiviteit (WHO, 2023).

Werkwijze werkgroep bij tot stand komen van de aanbevelingen:

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep beschrijft hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

Cochrane Netherlands heeft in opdracht van het Zorginstituut ook een literatuuranalyse naar de effectiviteit van interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie in vergelijking met een mono- of multidisciplinaire behandeling in de eerste lijn of anderhalve lijn bij patiënten met chronische pijn met complexe samenhangende problematiek uitgevoerd (Heus, 2022). Het doel van deze literatuuranalyse was om te beoordelen of interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie bij chronische pijn voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (ook wel duiding genoemd). In de literatuuranalyse van Cochrane werden positieve effecten gevonden voor pijn (lage tot redelijke bewijskracht), fysiek functioneren (lage tot redelijke bewijskracht), kwaliteit van leven (lage, redelijke of hoge bewijskracht) en kinesiofobie (hoge bewijskracht). De verschillen in conclusies met de huidige literatuursamenvatting zijn onder andere toe te schrijven aan een andere studieselectie. Vrijwel alle klinisch relevante verschillen in de literatuurstudie van Cochrane Netherlands zijn gevonden in de drie studies van Monticone (2013, 2017, 2020). Slechts één van deze studies (Monticone, 2013) is geïncludeerd in de huidige literatuursamenvatting, de interventies die in de overige twee studies werden gebruikt (Monticone 2017, 2020) voldoen niet aan de definitie van interdisciplinaire revalidatie van Gatchel (2014). Er waren namelijk slechts twee behandelaars: een psycholoog en een fysiotherapeut. Recentelijk is er een publicatie verschenen met aanvullende vragen over de gevonden uitkomsten van de Monticone studies maar de discussie hierover is nog steeds gaande (O’Connell, 2023a; Monticone, 2023; O’Connell, 2023b) en de studie uit 2013 is niet teruggetrokken. Daarnaast zijn de resultaten van de studies van Smeets wel geïncludeerd alhoewel dit strikt genomen niet voldoet aan de definitie van de multidisciplinaire anderhalve lijn revalidatie. Echter de kosteneffectiviteitstudie van Smeets (Smeets, 2009) die een positief effect voor IMPT bestaande uit graded activity met probleem oplossende vaardigheidstraining laat zien ten opzichte van de puur fysieke aanpak (in het Cochrane rapport geduid als de controle interventie) is juist niet opgenomen (voldeed niet aan PICO). Includeren van deze studie had de conclusie over kosteneffectiviteit van IMPT nog verder versterkt.

2. Selectie van studies

Er zijn oproepen om onderzoek naar effectiviteit van behandelingen bij mensen met chronische pijn anders aan te pakken, zo wordt door Morley (2013) voorgesteld om:

• het minder waarderen van RCT’s met grote aantallen geïncludeerde patiënten vanwege hun beperkte bijdrage aan het aantonen van de effectiviteit van interdisciplinaire behandelingen met name vanwege de voorwaarde om in RCT’s de behandeling te standaardiseren hetgeen niet aansluit bij de behoefte van de mensen met chronische pijnklachten (in de praktijk wordt behandeling vormgegeven op basis van een gedegen selectie op voorhand en niet een one-size-fits-them-all benadering).
• een betere theoretische onderbouwing van de behandeling en keuze van uitkomstmaten (zoals bij exposure), dus nauwkeuriger selectie bij start voor specifieke vormen van MSR.
• Een hogere kwaliteit van studie design en rapportage: o.a. SCEDS met bijvoorbeeld vooraf trialregistratie en flowchart, meer duidelijkheid over inclusiecriteria patiënten (ernst van de klachten, beïnvloedbaarheid), ook bijwerkingen rapporteren en het gebruik van alternatieven voor RCT’s, zoals studies gebaseerd op grote databases (cohort studies).

1. Er zijn in de huidige selectie geen N=1 of SCED (Single Case Experimental Designs) studies meegenomen in de literatuursamenvattingen. Dat zijn ook gerandomiseerde studies. Indien deze SCED-studies zouden zijn meegenomen in de weging, zeker omdat het hier Nederlandse MSR interventies betreft, wordt het positieve effect van de RCT van Den Hollander (2016, 2018) duidelijk versterkt.

In een studie met een single case experimental design (SCED) wordt, in tegenstelling tot een RCT, de verandering van uitkomstvariabelen in de tijd binnen een enkele persoon bestudeerd. Het beloop van het functioneren in de tijd staat op die manier centraal.

In de eerste SCED-studies op chronische pijn werd het effect van exposure vergeleken met het effect van graded activity op basis van een cross-over design (Vlaeyen, 2002). Dit betreft een vergelijking van twee MSR (interdisciplinaire) interventies. In latere studies wordt op basis van een randomisatie van het startmoment van de interventie het uiteindelijk effect van Exposure in vivo alleen bestudeerd met het toepassen van de SCED-methodologie (de Jong, 2008; de Jong, 2011). SCEDs zijn uitgevoerd voor verschillende pijnsyndromen zoals: chronische lage rugklachten, CRPS, traumatische nekklachten en work related upper extremity pain (Klachten Arm Schouder Nek; KANS). Alle SCEDS laten een positief effect voor exposure in vivo zien en bevestigen daarmee de bevinding van de RCT van den Hollander (2016, 2018). In feite wordt in deze situatie het effect van een interdisciplinaire MSR-interventie vergeleken met een wachtlijst controle conditie (de baseline). Deze vergelijking was echter geen onderdeel van de huidige literatuurevaluatie. Het betrekken van deze resultaten geeft aanvullend bewijs voor het positief effect van een MSR-interventie in een situatie dat er nog geen andere MSR-interventie kon dienen als usual care.

Ook zijn er in dit literatuuronderzoek geen Nederlandse cohortstudies geïncludeerd hoewel juist recente studies de uitkomsten van in Nederland aangeboden MSR bij mensen die eerder al één of meerdere niet succesvolle monodisciplinaire behandelingen hebben ondergaan, rapporteren. De uitkomsten van deze cohortstudies zijn duidelijk veelbelovend. Een eerste voorbeeld is de studie van Elbers (Elbers, 2021), hierin werden mensen die na niet succesvol doorlopen stepped care en vervolgens een IMPT behandeling ondergingen, minimaal een jaar na afronding van het IMPT traject ad random benaderd om te rapporteren over de ervaren resultaten. Deze studie rapporteerde dat een heel groot percentage (70% respectievelijk 65%) van de mensen met een mediane follow up duur van 26 maanden, blijvend positieve veranderingen rapporteren op de twee belangrijkste uitkomstmaten voor de pijnrevalidatie, namelijk kwaliteit van leven en niveau van functioneren. Opvallend is ook dat ruim 40% van de respondenten een duidelijke vermindering van pijnklachten ervaart en 70% rapporteert dat de pijn minder invloed heeft op hun leven. Verder maakt nog 75% gebruik van de tijdens de behandeling ontvangen adviezen en had 86% de behandeling niet willen missen en beveelt 84% het programma aan. Bijna de helft van de deelnemers meldt een afname van het zorggebruik i.v.m. hun pijnklachten. Alle respondenten hebben een MSR-pijnrevalidatietraject bij CIR gevolgd waar in het traject Emotional Awareness and Expression Therapy (EAET; zie voor meer informatie Breugelmans, 2022), pain neuroscience education (PNE), Acceptance and Commitment Therapy (ACT), graded activity, exposure in vivo en experientieel leren door fysieke training is aangeboden. Een nadeel van deze studie is dat een mogelijk selectie bias niet is uit te sluiten omdat voor deze studie ad random 1100 mensen die een IMPT hadden gevolgd gevraagd werden mee te werken aan de validatie van een nieuwe vragenlijst en additioneel vragen over de effectiviteit van IMPT werden gesteld, er slechts 121 deelnamen en dus ook de additionele vragen over de lange termijneffecten van het MSR-pijnrevalidatietraject hebben beantwoord.

Een tweede voorbeeld is de studie van Boonstra (2021). In deze retrospectieve cohortstudie werden de lange termijn uitkomsten van interdisciplinaire pijnrevalidatie onderzocht bij 524 patiënten met chronische musculoskeletale pijn die tussen 2003 en 2011 in een Nederlands revalidatiecentrum behandeld waren. Na een follow-up van 6 tot 15 jaar gaven de meeste patienten (77%) aan dat de behandeling tijdelijke of blijvende positieve effecten had gehad. Het ging daarbij om verbeteringen in functioneren, tevredenheid met de eigen leefsituatie en pijn.

Een andere interessante cohortstudie betreft de studie van Volker (2017). Geïncludeerd waren 165 mensen met chronisch musculoskeletale pijn en na 12 en 24 maanden werden data verkregen van 125 (76%) en 120 (73%) deelnemers. Deze studie laat 24 maanden na een IMPT van 15 weken waarin onder andere aangeboden cognitieve gedragstherapie en fysieke training, niet alleen een significante en klinisch relevante vooruitgang zien in functioneren en pijn maar ook in het aantal uren dat de patiënten werken (50% deelnemers werkzaam bij start) en een verminderd gebruik van de gezondheidszorg.

De studie van Breugelmans (Submitted, 2023) liet zowel op groepsniveau als in % respondenten heel goede resultaten op alle voor deze richtlijn essentiële en belangrijke uitkomstmaten zien zowel meteen als na 3, 6 en 12 maanden follow up voor het 10 weken durend programma met een behandelintensiteit van gemiddeld 61 uur. Ook liet deze studie zien dat een verlenging vanaf de reguliere 10 weken durende behandeling met 5, 15 of 20 uur bij het merendeel van degenen waarbij het behandelteam in overleg met de cliënt had besloten tot deze verlenging (14 % van alle deelnemers) een relevante en duurzame verbetering op alle essentiële en belangrijke uitkomstmaten met uitzondering van pijn, liet zien. Hierbij moet worden aangetekend dat de data van 76% van alle deelnemers beschikbaar waren.

Verder belangrijk te benoemen zijn de resultaten van een meta-analyse naar lange termijn effectiviteit van interdisciplinaire revalidatie (zoals gedefinieerd door de International Association for the Study of Pain, Kaiser 2017 en ook gebruikt voor deze richtlijn) bij mensen met chronische musculoskeletale chronische pijn (Elbers 2021). Eerst is een systematische review verricht naar de inhoud van de MSR-behandeling en vervolgens een systematische review met meta-analyse naar het verloop van het behandeleffect, van start van de behandeling tot minimaal een jaar na einde behandeling. In deze review zijn 66 studies geïncludeerd waarvan 20 RCT’s (deels overlappend met studies geïncludeerd in literatuurstudie voor deze richtlijn), 37 case series (cohortstudies) en 9 overige studies. De resultaten laten een grote heterogeniteit zien zowel in duur als in inhoud van de verschillende programma’s waarbij weinig aandacht voor maatwerk en aandacht voor persoonlijke doelen. Een andere belangrijke conclusie is dat deze studie een significante vooruitgang laat zien in fysiek en psychisch welbevinden, ook 1 jaar na einde van de behandeling. Overigens pleiten Elbers en Smeets (2021) ervoor dat de beschrijving van de IMPT interventie die onderwerp van studie is, veel uitgebreider zou moeten plaastvinden en bevelen het gebruik van de Tidier checklijst aan. Eerder werd al gesignaleerd dat de beschrijving van complexe interventies gericht op gedragsverandering onvoldoende is en daarmee de implementatie van interventies belemmert (Michie, 2009).

3. Generalisatie naar Nederlandse situatie

1. Internationaal versus Nederland

 Ten behoeve van het ontwikkelen van deze richtlijnmodule zijn zowel Nederlandse als buitenlandse studies geïncludeerd. Daarbij is het van belang om na te gaan in hoeverre de klinische situatie die door de buitenlandse en Nederlandse studies beschreven wordt, voldoende aansluit bij de huidige Nederlandse vorm van MSR, zowel qua inhoud, duur, intensiteit, setting, samenstelling behandelteam en geïncludeerde populatie. Er zijn enkele verschillen op te merken die meegenomen dienen te worden bij de beoordeling van de geïncludeerde studies.

• In verschillende buitenlandse studies worden ook klinische revalidatie behandelingen onderzocht (bijv. Thieme, 2003; Schmidt, 2020). Dit is een verschil in opzet met Nederland waar met name poliklinisch pijnrevalidatie wordt uitgevoerd. Dit heeft invloed op de inhoud van de revalidatie omdat bij de klinische revalidatie ook buiten de interventies sprake is van een therapeutische situatie/omgeving. Daardoor is de onderzochte klinische behandeling niet vergelijkbaar met de revalidatie-behandeling in Nederland.
• In Nederland wordt vrijwel uitsluitend revalidatie aangeboden wanneer de monodisciplinaire eerstelijnsinterventies, bijv. fysiotherapie/oefentherapie, niet voldoende zijn gebleken (het stepped-care model). In andere landen kunnen patiënten worden geïncludeerd zonder eerst de eerstelijnsbehandeling te hebben gehad. Dit heeft invloed op de ernst van de functionele beperkingen van de geïncludeerde patiënten of de complexiteit (co- cq pre-morbiditeit) in de verschillende studies. Wanneer de mate van functionele beperkingen als uitgangspunt wordt genomen, is een duidelijk verschil vast te stellen. Participanten in Nederlandse onderzoeken zijn namelijk meer beperkt in hun functioneren als uitgegaan wordt van de normwaarden zoals gepubliceerd door Nicholas (2008) (voor de Australische situatie) en Köke (2017) (voor de Nederlandse situatie. Bijvoorbeeld participanten in de studies van Smeets (2006, 2008, 2009) laten een gemiddelde baseline score op de RMDQ zien van 13,8 (SD 3,8) t.o.v. de participanten in de studies van Nicholas (2013, 2017) en Tavafian (2011, 2014) namelijk respectievelijk 12,94 (SD 5,37) en 9,8 (SC 5,07). En de studies van Mangels (26,9 (SD 13,9)) en Linden (21,43 (SD 10,5)) laten een veel lagere PDI-score zien dan de Nederlandse MSR-normwaarden namelijk 37,8 (SD 14,2). In de studie van Jousset (2004) laat de Quebec Back Pain Disability Scale een gemiddelde score zien van 34 bij start interventie terwijl de populatie in de Nederlandse studie van Smeets bij start veel meer beperkingen laat zien, namelijk een score van 45.
• In Nederland is altijd de revalidatiearts de eindverantwoordelijke voor de revalidatiebehandeling en altijd inhoudelijk betrokken bij de behandeling. Dit betekent dat in de interne vergelijkbaarheid van behandelingen door een gelijkende organisatorische opzet binnen Nederland groot is doordat een specialist op het gebied van revalidatie de behandeling aanstuurt. De studie van Van Eijk (2013) is hierop een uitzondering; hier is de reumatoloog eindverantwoordelijk voor de behandeling. In het buitenland is dit niet het geval en is sprake van een verscheidenheid aan eindverantwoordelijken hetgeen zichtbaar wordt in de geïncludeerde buitenlandse studies. Dit betreft bijvoorbeeld de huisarts (Becker, 2000) of een andere medisch specialist dan de revalidatiearts (Roche, 2011).

2. Inhoud van programma

Opmerking vooraf: de laatste jaren zien we in Nederland een verschuiving in inhoud van de interdisciplinaire behandelprogramma’s. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is een gewaardeerde en inmiddels veel gebruikte behandeling in de Nederlandse pijnrevalidatie, vaak in combinatie met GA en Exposure. Ook het gebruik van Emotional Awareness and Expression Therapy (EAET), pain neuroscience education (PNE), en experientieel leren door fysieke training. Gevonden RCTs met betrekking tot ACT voldeden niet aan de criteria volgens Gatchell van interdisciplinaire MSR. De meest voorkomende reden van exclusie was het feit dat er alleen een psycholoog betrokken was bij de studie en er dus geen sprake was van drie verschillende professionals vanuit verschillende disciplines.

Evenals de systematische review van Elbers (2021) laat ook de literatuursamenvatting van deze richtlijnmodule logischerwijs (de studies waren namelijk ook deels onderdeel van deze review) een grote heterogeniteit zien aan inhoud van de behandelprogramma’s. Behandelingen richten zich op verschillende en vaak op meerdere doelen zoals terugkeer naar werk, vergroten van zelfmanagementvaardigheden, vergroten fysieke vaardigheden of bijvoorbeeld leren omgaan met pijn. MSR wordt vaak in groepsverband gegeven maar ook in individuele vorm. Grotendeels vindt de MSR-behandeling plaats in een tweedelijnsvoorziening zoals een revalidatiecentrum of een afdeling revalidatie in een ziekenhuis. Veel voorkomende behandelvormen zijn scholing (over pijn of bv anatomie), fysieke training in vele verschillende vormen zoals conditie, spierkrachttraining, zelfmanagement training en (facetten) van (cognitieve) gedragstherapie.

De huidige programma’s in MSR bevatten altijd (delen) van (cognitieve) gedragstherapieën, in tegenstelling tot enkele studies waarbij cognitieve gedragstherapie ontbreekt (Jousset, 2004; Ronzi, 2017). Dit is één van de redenen waarom deze studies niet illustratief zijn voor de Nederlandse situatie.

Dezelfde heterogeniteit is te zien ten aanzien van duur en intensiteit. De spreiding in intensiteit is groot: van 16 uren (Monticone, 2013) tot 150 uren (Roche, 2007, 2011). De studie van Roche betreft een intensief multidisciplinair behandelprogramma van 5 weken, 5 dagen van 6 uren waarbij het onduidelijk is of de patiënten zijn opgenomen. Opgemerkt dient te worden dat veel studies geen volledig inzicht geven in duur en intensiteit van hun programma’s.

De duur verschilt van 3 weken tot een jaar. De follow up tot een jaar betreft slechts 3 studies (Monticone, 2013; Tavafian, 2011, 2014, 2017; van Eijk-Hustings, 2013) waarvan de studie van Tavafian (2011, 2014, 2017) niet interessant is gezien de lage mate van ervaren beperkingen van de deelnemers zoals eerder gesteld. Wel interessant is de studie van Monticone (2013), waarin een interventie met een lage intensiteit en een lange duur werd onderzocht. Deze studie laat een significant verschil zien op kwaliteit van leven (HRQOL) met uitzondering van de fysieke beperkingen, ook 2 jaar na behandeling. In deze studie worden mensen met chronische lage rugklachten 1 jaar lang fysiek begeleid (60 min, 2 x/week) en kreeg de interventiegroep daarnaast 5 sessies (60 minuten, 1 x /week) extra, gericht op cognitieve gedragstherapie, gevolgd door 1 sessie/maand tot 1 jaar.

Ten aanzien van de inhoud zoals beschreven in de geïncludeerde Nederlandse studies kan worden opgemerkt dat ook hier vraagtekens gezet kunnen worden bij de mate waarin deze nog representatief zijn voor de huidige Nederlandse klinische praktijk. De behandelingen zoals beschreven in de Nederlandse studies zijn inmiddels namelijk verder ontwikkeld volgens de laatste inzichten zoals de Graded Exposure behandeling die op basis van de laatste wetenschappelijke ontwikkeling een inhoudelijke verandering heeft ondergaan en inmiddels Exposure in vivo heet.

Conclusie: Het maken van een generalisatie naar de Nederlandse situatie t.a.v. inhoud van de programma’s is op basis van de substantiële heterogeniteit in duur en inhoud van de behandelingen zoals gepresenteerd in de studies, niet altijd goed mogelijk en mogelijk ook niet altijd zinvol. Studies die de laatste 10 jaar zijn uitgevoerd binnen de Nederlandse MSR en exposure in vivo geven een beter beeld van de effectiviteit van deze MSR behandelvormen binnen het Nederlands zorgstelsel (bijvoorbeeld Den Hollander, 2018; Elbers, 2021) en zijn bruikbaar voor generalisatie mits de behandelvorm adequaat wordt uitegevoerd.

3. Assessment

• In alle geïncludeerde studies worden de patiënten in kaart gebracht en geëvalueerd met multidimensioneel onderzoek waarbij er aandacht is voor zowel fysieke en mentale klachten, psychosociale problematiek en functioneren op activiteiten en participatieniveau.
• De grote heterogeniteit in gebruik van assessments gericht op beperkingen bij patiënten met chronische pijn bemoeilijkt het vergelijken van de studies. Hoewel de VRA-werkgroep pijnrevalidatie Nederland de Pain Disability Index heeft gekozen als de primaire uitkomst voor patiënten met chronische pijn, zien we in de huidige geïncludeerde RCT’s dat er slechts één Nederlandse studie de keuze heeft gemaakt voor deze generieke maat (Reneman, 2020) en slechts twee buitenlandse studies. De meeste studies kiezen instrumenten die passen bij het ziektebeeld zoals lage rugklachten. We zien dit terug in twee Nederlandse studies waarbij in de ene studie de Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) als vergelijkende maat wordt genomen binnen de populatie lage rugklachten (Leeuw, 2008) en in een andere studie, ook gericht op lage rugklachten, waarbij de Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ) als vergelijkende maat genomen wordt (Smeets, 2006). Mogelijke redenen kunnen zijn dat ziekte-specifieke meetinstrumenten beter aansluiten bij de ervaren beperkingen van de specifieke doelgroep waardoor de patiënt zich beter herkend en begrepen voelt en het feit dat ziekte specifieke meetinstrumenten in het algemeen meer responsief zijn. In de behandeling is het aan te bevelen om in ieder geval gebruik te maken van één instrument gericht op beperkingen zoals de PDI dat geschikt is voor alle mensen met chronische pijn. De beschreven Nederlandse cohort-studies maken wel gebruik van de PDI als belangrijkste uitkomstmaat.
• Hoewel participatie juist een van de belangrijke doelen en dus ook uitkomsten van de MSR is, heeft de werkgroep bij de selectie van essentiële uitkomstmaten en de huidige kennis over psychometrische eigenschappen van instrumenten op dit domein dit construct niet gekozen, omdat ze al wist dat er geen valide en betrouwbaar instrument bestaat. Voor de toekomst is het aan te raden om hier voor pijn maar ook andere binnen de MSR behandelde patiënten een instrument te gaan ontwikkelen en uiteindelijk te implementeren. Er zijn beperkingen aan de USER-P, momenteel loopt nog het MUREVAN-2 onderzoek.
• Binnen de gehanteerde meetinstrumenten gericht op pijn zien we een grotere homogeniteit: 11 studies maken gebruik van de VAS, waaronder twee Nederlandse studies (Leeuw, 2008 en Smeets, 2006). Hetzelfde kan geconcludeerd worden ten aanzien van psychologische variabelen zoals angst en depressie: HADS wordt in zijn geheel of als subschalen het meest gebruikt.
• Een cruciale uitkomstmaat van dit onderzoek is zelf-effectiviteit. Het is opvallend dat geen enkele Nederlandse studie deze uitkomstmaat heeft opgenomen in tegenstelling tot zes buitenlandse studies. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat deze maat eigenlijk pas na 2010 meer en meer onderzocht wordt en dat op dit moment informatie over de klinimetrische eigenschappen nog ontbreekt. In de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie (NDP) is zelf-effectiviteit als facultatief meetinstrument opgenomen. In een recente cohort-studie (Breugelmans, submitted) is wel bewust gekozen voor het meten van de pijn zelf-effectiviteit als uitkomstmaat. Gezien de huidige nadruk op zelfmanagement binnen de pijnrevalidatie (Zorgstandaard Chronische Pijn, 2017) kan de vraag worden gesteld of een meetinstrument gericht op zelf-effectiviteit niet een verplicht i.p.v. facultatief onderdeel moet worden van de basis set NDP.
• In deze literatuurstudie is er niet gekozen om de behaalde doelen van de patiënt mee te nemen als cruciale of belangrijke uitkomstmaat. Reden hiervoor is de geringe beschikbaarheid of zelfs volledig ontbreken van de klinimetrische eigenschappen, met name de responsiviteit, van dit soort meetinstrumenten bij patiënten met chronische pijn. In de studie van Breugelmans (submitted) is het meetinstrument Pijn Specifieke Klachten (PSK) meegenomen als secundaire uitkomstmaat waarbij het overstijgen van een Cohen effect-size van > 0.8 als klinisch relevante verbetering voor een patiënt werd gehanteerd. In de studie van Smeets (2006 en 2008) is ook gekozen voor de PSK als secundaire uitkomstmaat. Gezien er in de revalidatie gestreefd wordt naar gepersonaliseerde behandelingen, is het gebruik van een doeleninstrument zowel in de behandeling als in het aantonen van effectiviteit zeer aan te raden. Het behalen van doelen is een belangrijke manier om de behandeling te evalueren, mits het instrument bewezen responsief is, dus daadwerkelijk veranderingen in de tijd kan aantonen. In de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie worden de PSK en de Canadian Occupational Performance Measurement (COPM) hiervoor aangeraden. Beide meetinstrumenten worden in praktijk veel gebruikt. COPM, afgenomen door ergotherapeuten, blijkt een responsieve vragenlijst te zijn (Eijsen, 2011), echter de gekozen doelgroep in deze studie is niet representatief voor populatie patiënten met pijn die deelnemen aan MSR.

4. Ontwikkeling in de tijd: andere resultaten recente studies (welke vergelijking)?

Ten behoeve van de relevantie en vergelijkbaarheid met de wijze waarop zorg geleverd wordt binnen verschillende studies is de benedengrensvoor de literatuursearch getrokken bij 2000. Dat betekent dat studies die eerder dan 2000 zijn gepubliceerd per definitie niet zijn meegenomen. Dit is een formele grens die onverlet laat dat ook studies na 2000 niet altijd vergelijkbaar zijn met de huidige situatie (history bias). Vanaf 2005 zijn de Nederlandse studies die de op dat moment innovatieve interventie op basis van het Fear-avoidance model onderzochten, vergeleken met graded activity als MSR interventie. Daarvoor bestond de controlegroep uit usual care wat vooral fysiotherapie met begeleiding door een revalidatiearts inhield. Het feit dat er rond 2005 standaard wordt overgegaan naar het betrekken van een andere MSR behandeling als controlegroep zorgt ervoor dat er in de laatste jaren bij hoge uitzondering nog artikelen verschijnen waarbij een in Nederland gangbare MSR pijnrevalidatiebehandeling wordt vergeleken met monodisciplinaire behandeling. Dergelijke studies vinden met name in Nederland niet meer plaats omdat de effectiviteit van MSR zelf niet meer ter discussie staat, maar dat de focus ligt op nog effectievere vormen van MSR identificeren. Dit heeft een enorm grote invloed op de uitspraken op basis van de vergelijking van effectiviteit. Daarnaast zijn vanaf die periode steeds meer subgroepen onderscheiden op basis van onderhoudende factoren die een specifiek hierop gerichte interventie (dus geïndividualiseerde behandeling) kregen, zoals exposure in vivo bij mensen die irreële schadecognities hebben. In Nederland is de opzet en inhoud van pijnrevalidatie voortdurend aan verandering onderhevig. Nieuwe inzichten vanuit eerdere studies, de maatschappelijke druk tot kostenefficiëntie en de opkomst van nieuwe interventiemethoden zoals Acceptance en Commitment Therapie (ACT), psychomotore therapie (PMT) en emotional awareness and expression therapy (EAET) hebben een grote invloed gehad op de ontwikkeling en inhoud van de (Nederlandse) pijnrevalidatie. Dit gegeven compliceert en beperkt de vergelijkbaarheid van de studies naarmate zij een oudere en niet meer toegepaste interventie beschrijven en onderzoeken, waardoor het effect van de interventies zoals deze nu worden toegepast mogelijk onderschat wordt.

Vergelijking 1. Interdisciplinaire behandeling vergeleken met multidisciplinaire behandeling care

Er zijn tien studies geëvalueerd die de effectiviteit van interdisciplinaire revalidatie hebben vergeleken met multidisciplinaire revalidatie. Vijf studies richtten zich op patiënten met chronische rugpijn, twee op fibromyalgie, één studie op pijn aan het bewegingsapparaat, één studie op chronische pijn, en één studie op complex regionaal pijnsyndroom type I.

De cruciale uitkomstmaat kwaliteit van leven werd in drie studies gerapporteerd. Twee studies lieten een groot effect van interdisciplinaire revalidatie ten opzichte van multidisciplinaire revalidatie zien, terwijl de derde studie geen verschil liet zien. De bewijskracht was zeer laag. Voor de cruciale uitkomstmaat beperkingen in het dagelijks leven lieten drie studies een (groot) positief effect van interdisciplinaire versus multidisciplinaire revalidatie zien, vijf studies vonden echter geen verschil tussen de groepen en de bewijskracht was zeer laag. Voor de cruciale uitkomstmaat zelfeffectiviteit liet één studie een (groot) positief effect van interdisciplinaire versus multidisciplinaire revalidatie zien, terwijl twee andere studies geen verschil vonden tussen de groepen; de bewijskracht was zeer laag.

Voor de belangrijke uitkomstmaat pijn werd in zes studies een (groot) positief effect van interdisciplinaire versus multidisciplinaire revalidatie gerapporteerd. Dit effect werd niet op alle momenten gezien; de bewijskracht was laag. De belangrijke uitkomstmaat angst werd in één studie gerapporteerd, er werd een positief effect van interdisciplinaire versus multidisciplinaire revalidatie gevonden na 3 maanden maar niet na 12 maanden; de bewijskracht was zeer laag. Voor de belangrijke uitkomstmaat depressie werd in vier studies een positief effect van interdisciplinaire versus multidisciplinaire revalidatie gevonden. Dit effect werd niet op alle momenten gezien; de bewijskracht was zeer laag. Kosten-effectiviteit werd in twee studies gerapporteerd. In de studie van Smeets (2009) bleek één vorm van interdisciplinaire revalidatie (gecombineerde behandeling van cognitieve gedragstherapie met aerobe en spierversterkende training) niet kosten-effectief ten opzichte van alleen aerobe en spierversterkende training. Een andere vorm van interdisciplinaire revalidatie (cognitieve gedragstherapie) bleek wel kosten-effectief ten opzichte van aerobe en spierversterkende training. De bewijskracht was laag. In de studie van Den Hollander bleek interdisciplinaire revalidatie in de vorm van exposure in vivo kosteneffectief ten opzichte van een multidisciplinair pijnrevalidatie programma. De bewijskracht was zeer laag. Voor de belangrijke uitkomstmaat arbeidsparticipatie werd in één studie een jaar na behandeling een positief effect van interdisciplinaire versus multidisciplinaire revalidatie gevonden, terwijl in een andere studie geen verschil werd gevonden na 12 en 24 maanden; de bewijskracht was zeer laag.

Vergelijking 2. Interdisciplinaire behandeling vergeleken met monodisciplinaire behandeling

Er zijn twaalf studies beschreven die de effectiviteit van interdisciplinaire revalidatie hebben vergeleken met monodisciplinaire revalidatie. Zes studies richtten zich op patiënten met lage rugpijn, vier op fibromyalgie, één studie includeerde patiënten met chronische niet-kanker gerelateerde pijn en één studie includeerde patiënten met chronische pijn. De mate van complexiteit is hierbij relevant.

De cruciale uitkomstmaat kwaliteit van leven werd in vier studies gerapporteerd. Eén studie liet een positief effect van interdisciplinaire revalidatie ten opzichte van monodisciplinaire revalidatie zien na 3, 6 en 12 maanden maar niet na 24 maanden. Eén studie liet na 18 maanden een positief effect zien op de EQ-5D maar niet op de EQ-VAS, in één studie werd voor één domein een verschil gevonden na 6 maanden maar niet na drie maanden en in één studie werd geen verschil gevonden na 12 maanden. De bewijskracht was zeer laag. Voor de cruciale uitkomstmaat beperkingen in het dagelijks leven werd in zes studies een positief effect ten gunste van interdisciplinaire revalidatie gerapporteerd, terwijl in drie studies geen verschil tussen de groepen werd gevonden. De bewijskracht was zeer laag. Geen van de studies rapporteerde de uitkomstmaat zelfeffectiviteit.

Voor de belangrijke uitkomstmaat pijn werd in zeven van de acht studies een positief effect van interdisciplinaire revalidatie ten opzichte van monodisciplinaire revalidatie gevonden waarbij dit effect in een aantal studies ook na 6, 12, of 24 maanden nog aanwezig was. In drie van deze studies was het effect lastig te interpreteren omdat er sprake was van baseline verschillen tussen de groepen. De bewijskracht was zeer laag. Voor de belangrijke uitkomstmaat angst werd in drie studies een positief effect ten gunste van interdisciplinaire revalidatie gerapporteerd, terwijl in drie studies geen verschil tussen de groepen werd gevonden. De bewijskracht was zeer laag. Voor de belangrijke uitkomstmaat depressie werd in drie studies een positief effect van interdisciplinaire revalidatie ten opzichte van monodisciplinaire gevonden, terwijl vier studies geen verschil tussen de groepen vonden. De bewijskracht was zeer laag. Kosteneffectiviteit werd in geen van de studies gerapporteerd. De belangrijke uitkomstmaat arbeidsparticipatie werd in vijf studies gerapporteerd, in één studie werd na zes maanden een positief effect ten gunste van interdisciplinaire revalidatie gerapporteerd, terwijl in vier studies geen verschil in kosteneffectiviteit tussen de groepen werd gevonden na 5 weken, 12 of 54 maanden.

Vergelijking 3. Interdisciplinaire behandeling vergeleken met een andere vorm van interdisciplinaire behandeling

Er zijn twee Nederlandse RCTs en één Australische RCT gevonden waarin de effectiviteit van twee verschillende types interdisciplinaire pijnrevalidatie is geëvalueerd in een populatie van patiënten met chronische lage rugpijn (Smeets 2006, 2008, 2009; Leeuw 2008; Goossens 2015) en met chronische pijn (Bliokas, 2007).

In één RCT (Smeets 2006, 2008, 2009) werd cognitieve gedragstherapie (CBT) (ook beschreven als ‘graded activity with problem solving training’) in combinatie met oefentherapie vergeleken met alleen CBT. Voor één van de drie cruciale uitkomstmaten, beperkingen in het dagelijks leven, werden resultaten gerapporteerd. Er werd een verschil ten gunste van CBT gevonden na 12 maanden, maar niet na afloop van de behandeling of na 6 maanden. De bewijskracht was laag.

Voor drie van de vijf belangrijke uitkomsten werden resultaten gerapporteerd. Voor pijn werd een verschil ten gunste van CBT gevonden na afloop van de behandeling en na 6 en 12 maanden. De bewijskracht was laag. Voor depressie werd een verschil ten gunste van CBT gevonden maar alleen na afloop van de behandeling en niet na 6 en 12 maanden. De bewijskracht was zeer laag. Uit de kosten-effectiviteitsanalyse bleek een kans van >80% dat behandeling met CBT kosteneffectief is als een drempelwaarde van €16.000 per QALY wordt gebruikt. De bewijskracht was zeer laag.

In één RCT (Leeuw 2008; Goossens 2015) werd exposure in vivo vergeleken met graded activity. Voor twee van de drie cruciale uitkomstmaten werden resultaten gerapporteerd. Voor kwaliteit van leven werd na 15 maanden geen relevant verschil gevonden tussen exposure in vivo en graded activity. De bewijskracht was zeer laag. Voor beperkingen in het dagelijks leven gemeten met de ‘Quebec Back Pain Disability Scale’ werd een verschil ten gunste van exposure in vivo gevonden, maar alleen na afloop van de behandeling en niet na 6 en 15 maanden. Voor beperkingen in het dagelijks leven gemeten met behulp van de ‘Patient Specific Complaints’ werd geen verschil gevonden na afloop van de behandeling en na zes maanden, maar na correctie voor een aantal baseline variabelen bleek er sprake van een verschil ten gunste van exposure in vivo na afloop van de behandeling en na zes maanden. De bewijskracht was zeer laag.

Voor twee van de vijf belangrijke uitkomsten werden resultaten gerapporteerd. Voor pijn werd geen relevant verschil gevonden na afloop van de behandeling en na 6 maanden; de bewijskracht was zeer laag. Voor kosteneffectiviteit (Goossens, 2015) bleek dat wanneer zowel de kosten van de behandeling zelf als de kosten in de 12 maanden na de behandeling (maatschappelijk perspectief) werden meegenomen de kosten van exposure in vivo lager uitvielen dan de kosten van graded activity. Analyse van de onzekerheid in kosten en effectiviteit liet zien dat er een kans is van 67% dat exposure in vivo kosteneffectief is in het verminderen van functionele beperkingen en een kans van 76-81% dat exposure in vivo kosteneffectief is wat betreft het verbeteren van kwaliteit van leven.

In één RCT (Bliokas, 2007) werd graded exposure in vivo toegevoegd aan een behandelprogramma voor patiënten met chronische pijn. Voor de cruciale uitkomstmaat zelfeffectiviteit werd geen verschil gevonden na afloop van de behandeling. Voor de belangrijke uitkomstmaat angst werd een verschil gevonden ten gunste van de groep waarbij graded exposure in vivo aan het behandelprogramma was toegevoegd, er was echter sprake van een baseline verschil waardoor het resultaat moeilijk te interpreteren is. Voor de belangrijke uitkomsten pijn en depressie werden geen verschillen gevonden. De bewijskracht voor alle uitkomstmaten was zeer laag.

Vergelijking 4. Interdisciplinaire behandeling van een bepaalde duur en intensiteit vergeleken met een interdisciplinaire behandeling van een andere duur en/of intensiteit

Er zijn drie RCTs gevonden waarin interdisciplinaire behandelprogramma’s van verschillende mate en duur zijn geëvalueerd. Twee studies zijn uitgevoerd in populaties van patiënten met chronische lage rugpijn (Mangels, 2009; Schmidt, 2020), in de studie van Reneman (2020) ging het om een gemengde groep waaronder lage rugpijn, nekpijn en fibromyalgie.

Er werden drie verschillende vergelijkingen gemaakt. Mangels (2009) onderzocht het effect van het toevoegen van zeven telefonische ‘booster sessies’ over een periode van 12 maanden na afloop van een interdisciplinair behandelprogramma van drie weken. In deze studie werden resultaten gerapporteerd voor alle cruciale uitkomstmaten (kwaliteit van leven, beperkingen in het dagelijks leven en zelfeffectiviteit) en voor depressie (belangrijke uitkomstmaten). Voor geen van deze uitkomsten werd een klinisch relevant verschil gevonden na afloop van de behandeling en na 12 maanden. De bewijskracht voor deze uitkomstmaten is zeer laag omdat het om één kleine RCT ging waarin niet volledig was geblindeerd.

Reneman (2020) onderzocht het effect van het verlagen van de dosering door het inkorten van het interdisciplinaire revalidatieprogramma van 12, 16 of 20 weken met vier weken (ongeveer 10 contacturen). De studie werd voortijdig gestopt naar aanleiding van de resultaten van een interim analyse. Veel patiënten in de groep die een verlaagde dosis zou moeten krijgen bleken in de praktijk toch een hogere dosis nodig te hebben, wat mogelijk iets zegt over de complexiteit van deze patiëntpopulatie. Dit gebrek aan contrast tussen de groepen kan mogelijk ook verklaren dat er geen verschillen tussen de groepen werden gevonden. Er werden resultaten gerapporteerd voor kwaliteit van leven en beperkingen in het dagelijks leven, hiervoor werden geen verschillen gevonden tussen de groepen. Opmerkelijk is dat de patiënten die het verkorte programma hebben gevolgd ook significant vooruit zijn gegaan. Dit is een interessant gegeven: blijkbaar is er een groep patiënten die vooruitgang laat zien bij een kort programma en is er nog verder onderzoek nodig naar de kenmerken van deze groep. De bewijskracht was zeer laag omdat het om één kleine RCT ging waarin sprake was van missende data voor een aanzienlijk deel van de patiënten en de studie voortijdig werd gestopt.

Schmidt (2020) onderzocht het effect van een minder intensief revalidatieprogramma waarbij patiënten (deels) ambulant werden behandeld. In deze studie werden resultaten gerapporteerd voor alle cruciale uitkomstmaten (kwaliteit van leven, beperkingen in het dagelijks leven en zelfeffectiviteit). Voor geen van deze uitkomsten werd na 12 maanden een verschil gevonden tussen het intensieve en minder intensieve revalidatieprogramma.

Er werden ook resultaten gerapporteerd voor pijn en depressie, ook hiervoor werden geen verschillen gerapporteerd. De bewijskracht voor deze uitkomstmaten is zeer laag omdat het om één kleine RCT ging waarin niet volledig was geblindeerd en een aanzienlijk deel van de patiënten niet meegenomen werd in de analyse.

Bovenstaande resultaten zijn gerapporteerd in RCT’s waarin voornamelijk patiënten met chronische lage rugpijn waren geïncludeerd. Er is ook een analyse uitgevoerd van een database met daarin de gegevens van 2.698 patiënten met chronische pijn die in de periode van 2012-2016 deelnamen aan een interdisciplinair revalidatieprogramma in 15 ambulante klinieken in Zweden (Tseli, 2020). In deze analyse werd de effectiviteit van behandelprogramma’s van korte (4-9 weken), gemiddelde (10 weken) en lange duur (11-18 weken) vergeleken. Het ging bij deze programma’s in totaal om hetzelfde aantal behandeluren, verspreid over een kortere of langere periode.

Patiënten hadden tenminste drie maanden chronische rugpijn, nekpijn, fibromyalgie of wijdverspreide pijn. Deze studie liet zien dat er wat betreft kwaliteit van leven (SF-26 en EQ-5D), pijn (NRS en MPI) en depressie (HADS) geen klinisch relevante verschillen werden gevonden tussen de programma’s. Aangezien het studiedesign niet voldeed aan onze inclusiecriteria, is de studie niet beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Bijwerkingen/complicaties

Over het algemeen zijn er weinig complicaties bij revalidatie interventies. Dit onderdeel zal van minder belang zijn dan bij andere (bv invasieve of medicamenteuze) behandelingen.

Om een goede indicatiestelling te bewerkstelligen is er bij het afnemen van de assessment aandacht voor mogelijke risico op decompensatie of suïcidaal gedrag; deze testen zijn ook onderdeel van het Nederlands Dataset Pijnrevalidatie (NDP) en de biopsychosociale assessment van de revalidatiearts. Daarnaast blijft het, ter voorkoming van misdiagnostiek, van belang een lichamelijk onderzoek in de eerste consultatie van de revalidatiearts uit te voeren.

Bijwerkingen zijn dan ook niet gekozen als uitkomstmaat en worden ook vaak niet gerapporteerd in studies. In de studie van Leeuw (2008) bijvoorbeeld wel een patiënt waarbij sprake was een verergering van klachten door graded activity en daardoor uitviel maar in de studie van Smeets viel niemand uit ten gevolge van verergering van klachten (Smeets, 2006; Smeets, 2008). Daarnaast is het van belang om, met de huidige kennis, te bedenken of verergering van pijnklachten in een chronische fase als een bijwerking/complicatie gezien moet blijven worden of als een van de redenen waarop een persoonlijke keuze van een individuele deelnemer is gebaseerd om te stoppen.

Werkingsmechanisme

Er is ook een studie (Timmers, 2019) waarin op breinniveau verschillen worden aangetoond gerelateerd aan het werkingsmechanisme van behandeling met exposure in vivo (fMRI). In deze studie liet fMRI voor en na de exposure behandeling van mensen met CRPS en lage rugpijn met pijn-gerelateerde vrees zien dat de stimulus-uitgelokte neurale responsen in zowel sensomotorische als cognitief-affectieve hersengebieden die gerelateerd zijn aan pijn gerelateerde vrees worden gemoduleerd door exposure in vivo en geassocieerd zijn met zelf-gerapporteerde afname van pijn-gerelateerde vrees. Een andere fMRI studie in dezelfde populatie liet zien dat klinische relevante pijnafname door 60% van de patienten werd gerapporteerd en dat dit geassocieerd is met grotere afname in verloop van tijd in de resting state functionele connectiviteit van de hippocampus en de precuneus, die gerelateerd is met afname van catastroferen, ook een behandeldoel van de exposure in vivo. Pijnafname was ook geassocieerd met lagere resting state functionele connectiviteit tussen nucleus accumbents en de postcentrale gyrus en is mogelijk een prognostische factor (Timmers, 2021).

Interventies gericht op arbeid

In deze review zijn acht studies geïncludeerd waarin bewijs werd gezocht naar de effectiviteit van een interventie specifiek gericht op arbeid (Kool, 2007; Bendix, 2000; Jousset, 2004; Kääpä, 2006; Ronzi, 2017; Brendbekken, 2016, 2017; Roche 2007, 2011; en Skouen, 2006). De meeste studies vergeleken een interdisciplinaire behandeling gericht op terugkeer naar werk met een individuele behandeling gericht op fysieke verbetering en adviezen. In één studie werd na zes maanden een positief effect ten gunste van interdisciplinaire revalidatie gerapporteerd, terwijl in vier studies geen verschil in kosteneffectiviteit tussen de groepen werd gevonden na 5 weken, 12 of 54 maanden.

In één studie wordt een interdisciplinaire interventie vergeleken met een multidisciplinaire interventie: een jaar na behandeling werd een positief effect van interdisciplinaire versus multidisciplinaire revalidatie gevonden (Kool, 2007). De bewijskracht was zeer laag.

Meer bewijskracht voor het feit dat een multimodale aanpak effectiever is dan een monomodale behandeling wordt aangetoond in een systematische review van Cullen (2018) waarin geïncludeerd 36 studies van medium en hoge kwaliteit waarin beschreven 12 verschillende interventies waarin minimaal 2 van de 3 domeinen vertegenwoordigd: 1) interventies ter verbetering van het functioneren van de patiënt (bv GA, CBT, Ft, OT), 2) interventies gericht op het faciliteren van de mogelijkheden om terug te keren naar werk (bv opbouwschema’s, aandacht voor communicatie tussen patiënt en werkgever) en/of 3) interventies gericht op het aanpassen of beter organiseren van het werk (bv aanpassing van de uren of taken). Er was een hoge mate van bewijs dat een interventie dat minimaal 2 van de eerder beschreven domeinen bevat leidt tot reductie van het aantal verzuimdagen. Er is enig bewijs gevonden voor de reductie van kosten na het volgen van een multimodale interventie. De populatie was gericht op patiënten met mentale problemen en chronische pijnklachten. Het merendeel van de studie (25/36) was gericht op chronische pijn.

Subgroep jongeren

Dekker (2020) onderzocht de effectiviteit van twee verschillende types interdisciplinaire pijnrevalidatie bij jongeren met chronisch musculoskeletale pijn. Geïncludeerd zijn (slechts) 53 jongeren tussen 12-21 jaar (gemiddelde leeftijd 16 jaar), dus deel van de deelnemers valt binnen de criteria van deze richtlijn. De interventie bestond uit een interdisciplinaire behandeling gericht op Graded Exposure in vivo en de controlegroep ontving de op dat moment gangbare interdisciplinaire behandeling gericht op Graded Activity. Ook na 12 maanden toonde de interventiegroep significante verbetering in beperkingen in dagelijks leven en perceived harmfullness ten opzichte van de controlegroep. Significante vermindering in het catastroferen van de pijn werd gezien tot 2 maanden na de behandeling en in pijn tot 10 maanden na de behandeling, ten voordeel van de interventie groep.

Meulenbroek (2020) onderzocht de impact van pijn gerelateerde angst en hypermobiliteit op het fysiek functioneren van jongeren met chronisch musculoskeletale pijn (12-21 jaar). Het proefschrift laat de resultaten zien van drie cross-sectionele studies en één pre-postdesign studie. Eindconclusie is dat pijngerelateerde vrees een belangrijke determinant is van verminderd fysiek functioneren en beperkingen in het dagelijks functioneren, onafhankelijk van het wel/niet hypermobiel zijn. Een interdisciplinaire behandeling van fysieke training en exposure in vivo lijkt veelbelovend. Aanbevolen wordt om op maat gemaakte interdisciplinair revalidatiebehandelingen met psychologische elementen en indien nodig met fysieke ondersteuning verder te ontwikkelen.

Subgroep patiënten met bewegingsangst

Drie studies richten zich specifiek op deelnemers met bewegingsangst (Den Hollander, 2016, 2018; Goossens, 2015; Leeuw, 2008). De studie van Leeuw (2008) laat zien dat 6 maanden na de behandeling geen verschillen in effectiviteit tussen Exposure in vivo en Graded Activity zijn waargenomen bij deelnemers met chronische lage rugklachten. Hoewel voor dagelijks functioneren (QBPDS) wel een klinisch relevant verschil ten gunste van exposure in vivo werd gezien direct na de behandeling. Beide programma’s laten vooruitgang zien in beperkingen in dagelijks functioneren en pijn. De voorzichtige conclusie wordt getrokken dat Exposure in vivo niet van meerwaarde lijkt te zijn voor mensen zonder bewegingsangst. In de studie van den Hollander wordt Graded Exposure vergeleken met op dat moment meest gangbare programma voor deelnemers met Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS type II). Ervaren gezondheid (SF-36) bij de deelnemers behandeld met Exposure is groter dan bij de controle groep. Exposure blijkt als programma duurder echter de sociale kosten na 6 maanden zijn in het voordeel van Exposure. Ook in de studie van Goossens (2015), gebaseerd op het onderzoek van Leeuw, bleek interdisciplinaire revalidatie in de vorm van exposure in vivo kosteneffectief ten opzichte van een multidisciplinair pijnrevalidatie programma (GA). De bewijskracht was zeer laag. In één RCT (Bliokas, 2007) werd Graded Exposure in vivo toegevoegd aan een behandelprogramma voor patiënten met chronische pijn. Deelnemers werden niet geïncludeerd op basis van bewegingsangst. Voor de belangrijke uitkomstmaat angst werd een verschil gevonden ten gunste van de groep waarbij Graded Exposure in vivo aan het behandelprogramma was toegevoegd, er was echter sprake van een baseline verschil waardoor het resultaat moeilijk te interpreteren is. Het is van belang om te beseffen dat een aanpak zoals exposure in vivo behandeling, door de jaren heen verder ontwikkelt op basis van nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen. Dat betekent dat een exposure behandeling zoals gebruikt in de studie van den Hollander (2016) of Dekker (2020) bv. Verder is doorontwikkeld dan de aanpak die werd gebruikt bij Leeuw (2008). Dit lijkt te hebben geleid tot een verdere verbetering van de effectiviteit of kosteneffectiviteit. Echter, bij het implementeren van deze effectieve behandelvormen is gebleken dat additionele scholing door een team van experts noodzakelijk is om de kwaliteit de behandeling te garanderen. Op dit moment loopt een onderzoek naar de implementatie van exposure in vivo in de dagelijkse praktijk van nieuw opgeleide behandelaars in de vorm van een SCED-studie wordt onderzocht. Hierbij worden de eerste 10 patiënten die door middel van exposure in vivo behandeld worden, geïncludeerd. Verder onderzoek t.a.v. exposure en jongeren uitgevoerd door andere revalidatie- afdelingen heeft laten zien dat na implementatie van exposure in vivo bij andere behandelteams ook effectief is en dit strekt tot aanbeveling voor de volwassen revalidatie.

Subgroep: mensen met letselschade

Vooral na een trauma als aanleiding voor het ontstaan van pijn, kan er sprake zijn van perceived injustice, het gevoel onrechtvaardig behandeld te zijn. De hiermee gepaard gaande boosheid en het gericht zijn op een oplossing door anderen, kan een effectieve behandelrelatie in de weg staan en herstel belemmeren (Scott, 2016).

De veronderstelling is dat letselschadezaken een nadelig effect hebben op het herstel van de patiënt met chronische pijn na een ongeval. Er is toenemend bewijs dat betrokkenheid in een letselschade claim en langere blootstelling aan de claimprocedure een prognostische indicator is voor een slechter herstel en betrokken zijn bij een verkeersongeval (Harris, 2005; Harris, 2008; Littleton, 2014; Grant, 2014; Murgatroyd, 2015). De richting van de associaties is echter niet bekend (Spearing, 2012). Een verklaring zou kunnen zijn dat mensen die langdurig in een dergelijk proces betrokken zijn, in contact komen met de complexiteit van het systeem, dat leidt tot stress door (onder meer) de vele onderzoeken door experts en het negatief ervaren contact met de verzekeringsmaatschappij en bij de claim betrokken medewerkers (Murgatroyd, 2011; Casey, 2015; Elbers, 2015). Het is niet helder of dit alles leidt tot een slechtere gezondheid, of dat juist een pre-existente slechtere gezondheid leidt tot een langere duur van de claimafhandeling.

Uit een prospectief onderzoek in Australië̈ onder mensen die betrokken waren bij een auto-ongeval zonder groot lichamelijk letsel bleek dat mensen met een latere sluiting van de claim vaker een whiplash associated disorder rapporteerden, een hogere BMI hadden en vaker een advocaat hadden ingeschakeld. Daarnaast bleek een hogere score op de Őrebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire, die de belangrijkste gele vlaggen meet, tot een langere duur tot sluiting van de claim te leiden. De conclusie is dat zowel gezondheidsgerelateerde als met het ongeval samenhangende factoren bijdragen tot het langer duren van een claimafhandeling (Gopinath, 2016).

Subgroep: mensen met een niet Westerse culturele achtergrond

Uit onderzoek bij patiënten met niet-specifieke lage rugklachten blijkt dat uitval uit de revalidatiebehandeling in Nederland onder patiënten met een niet-Nederlandse achtergrond tweemaal hoger (28%) is dan onder autochtone patiënten (14%). De belangrijkste reden voor vroegtijdige beëindiging onder patiënten van Turkse en Marokkaanse achtergrond is dat patiënten andere verwachtingen hadden over de inhoud van de revalidatiebehandeling dan hulpverleners. Bovendien kwam er vaak geen goede vertrouwensrelatie tot stand en werden communicatieproblemen onvoldoende opgelost, wat het behandelproces verstoorde. Overige factoren die hebben geleid tot uitval waren: gebrek aan erkenning van de pijnklachten door arts en behandelteam en tegengestelde visies van artsen uit het land van herkomst van de patiënt aangaande de oorzaak en de behandeling van pijn. Verder blijkt uit dit onderzoek dat instellingen die een hoog percentage patiënten met een niet-Nederlandse achtergrond behandelen, vaker het pijnrevalidatieprogramma aangepast hebben voor patiënten met een niet-Nederlandse achtergrond dan instellingen met een laag percentage (Sloots, 2011). Vormen van cognitieve gedragstherapie vragen een vorm van communicatie om gedragsverandering te kunnen bewerkstelligen. Voor mensen, die de Nederlandse taal onvoldoende goed beheersen, is de ervaring dat het resultaat van de behandeling lager of nihil is. Voor andere culturele achtergronden of de behandeling van mensen met verminderde (gezondheids)vaardigheden geldt dat er ook onzekerheid over de effectiviteit is. Er zijn geen subgroepanalysen bekend waarin het effect voor deze subgroepen apart is onderzocht. Enkele revalidatiecentra hebben groepen aangepast aan cultuur en communicatie, inclusief taal.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Gepersonaliseerde behandeling is per definitie afgestemd op de voorkeuren van de patiënt (doel en factoren).

In samenwerking met Pijn Platform Nederland en vier patiëntenorganisaties bracht het Nivel (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) de ervaringen van chronische pijnpatiënten met de gezondheidszorg in kaart (Krol, 2013). De continuïteit van zorg wordt door veel pijnpatiënten als een knelpunt ervaren en een ruime meerderheid van de patiënten heeft minder goede ervaringen met de samenwerking tussen de verschillende behandelaars en zorgverleners (Voerman, 2015). De pijnpatiënt heeft behoefte aan één vast aanspreekpunt. Dit heeft ertoe geleid dat patiënten en professionals binnen de Nederlandse pijnzorg samen de Zorgstandaard Chronische Pijn (2017) hebben ontwikkeld waarin veel aandacht voor op de patiënt afgestemde zorg (bij voorkeur preventief), het streven naar één aanspreekpunt en zelfmanagement van de patiënt als eerste stappen binnen een stepped-care model, in overeenstemming met de aanbevelingen van de Leidraad Chronische pijn.

Ook in het Netwerk Pijnrevalidatie Limburg wordt aan deze punten veel aandacht besteed. Behandelaren uit de eerste lijn en revalidatieaanbieders in de regio werken samen met de patiënt aan op maat gesneden zorg. Ze worden patienten uitsluitend doorgestuurd voor multidisciplinaire revalidatiebehandeling wanneer eerdere stappen in de eerstelijnspijnzorg niet effectief bleken of wanneer het pijnprobleem dermate complex blijkt dat eerstelijnszorg niet geïndiceerd is. Huisartsen worden ondersteund bij het maken van de selectie tussen deze groepen patiënten op basis van een indicatietool voor ondersteuning in indicatiestelling. Patiënten worden waar mogelijk in de eerste lijn, dichtbij huis, behandeld. Professionals in de eerste en tweede lijn volgen samen intervisie om steeds beter vanuit eenzelfde visie te behandelen over de zorglijnen heen. Het doel is dat patiënten hierdoor sneller op de goede plek terecht komen en eerder passende hulp krijgen. Uitkomsten van de klinische effectiviteit van deze proeftuin zijn er helaas nog niet. (https://www.adelante-zorggroep.nl/nl/expertisecentrum-pijn-en-revalidatie/netwerk-pijnrevalidatie-limburg/).

De behoefte aan interdisciplinaire samenwerking is recent verwoord door deelnemers van Pijn Alliantie Nederland, waaronder de voorzitter van Samenwerkingsverband Pijn patiënten naar één stem. In een “zeepkistartikel” pleiten ze voor meer interdisciplinaire samenwerking in de praktijk in plaats van het naast elkaar werken binnen een multidisciplinaire samenwerking. Zij zijn ervan overtuigd dat dit zal leiden tot een beter resultaat bijvoorbeeld op het gebied van arbeidsintegratie (Thomassen, 2018).

Patiënten met chronische pijn willen graag serieus genomen worden door hulpverleners (Nivel, 2013), immers zij zijn vaak al jaren ervaringsdeskundige. Samen Beslissen is een geschikte methode voor in de spreek/behandelkamer om samen tot de juiste behandeling te komen (Zorgstandaard Chronische Pijn, 2017), zeker in situaties waarin niet één keuze de beste is, maar verschillende opties voor zorgverlening mogelijk zijn, die wat betreft bijwerkingen, effectiviteit of gevolgen voor de patiënt gelijkwaardig zijn. Of wanneer uitkomsten van behandelopties verschillend gewaardeerd kunnen worden (Kennisbank Richtlijnontwikkeling). In zulke situaties dient de voorkeur van de patiënt voor wel of niet behandelen of voor een bepaald type behandeling meegewogen te worden. Daarnaast zijn er ook financiële belemmeringen voor patiënten om toegang te hebben voor een adequate pijnzorg. Verwijzing naar bijv. de fysiotherapeut is in vele gevallen beperkt of niet mogelijk als gevolg van onvoldoende mogelijkheden binnen de basis- of aanvullende verzekering.

Samengevat betekent dit dat er vier prioriteiten zijn vanuit de patiënten in het vormgeven van de pijnzorg:

• Een aanspreekpunt als leidraad van de pijnzorg wanneer er meerdere zorgverleners betrokken zijn bij een patiënt met chronische pijn.
• Juiste zorg op de juiste plek wat betekent dat patiënten snel de zorg krijgen in overeenstemming met de mate van complexiteit van het pijnprobleem
• Wegnemen van financiële belemmeringen voor het verkrijgen van adequate pijnzorg binnen de huidige invulling van de zorgverzekering.
• Het vormgeven van het model van Samen Beslissen bij besluitvorming over de inhoud en prioritering van de pijnzorg. Algoritmes zouden kunnen bijdragen in het voorspellen van de kans op klinische relevante verbetering op voor de patiënt relevante uitkomstmaten (Machine learning projecten of op regressiemodellen gebaseerde algoritmen). Van belang is steeds meer zelfmanagement van patiënten om de regie te kunnen voeren over de eigen zorg o.a. door meer gebruik te maken van bestaande hulpmiddelen voor zoals boeken, filmpjes, trainingen om beter om te gaan met pijn.

Kosten (middelenbeslag)

Kosteneffectiviteit is in drie studies gerapporteerd als uitkomstmaat (Smeets, 2009; Den Hollander, 2018; Goossens, 2015). De studie van Smeets vergeleek twee vormen van interdisciplinaire behandeling (cognitieve gedragstherapie of gecombineerde behandeling van cognitieve gedragstherapie met oefentherapie) met multidisciplinaire behandeling (oefentherapie) (peiljaar 2003). De gemiddelde directe kosten voor de gezondheidszorg lagen tussen de €1.709 en €3.787 voor interdisciplinaire behandeling en €3.022 voor multidisciplinaire behandeling. De totale directe en indirecte kosten van de behandeling in het jaar na behandeling (vanuit maatschappelijk perspectief) lagen tussen de €14.794 en €19.559 voor interdisciplinaire behandeling en €20.015 voor multidisciplinaire behandeling.

In de studie van Den Hollander (2018) werd interdisciplinaire behandeling (exposure in vivo) vergeleken met een multidisciplinair pijnrevalidatie programma (peiljaar 2015). De directe kosten van interdisciplinaire behandeling waren €3.399 voor exposure in vivo en €2.627 voor het multidisciplinaire pijnrevalidatie programma. De totale kosten gedurende behandeling en follow-up van zes maanden waren €28.446 voor exposure in vivo en €43.177 voor het multidisciplinaire pijnrevalidatie programma.

In de studie van Goossens (2015) werden twee typen interdisciplinaire behandeling met elkaar vergeleken: exposure in vivo en graded activity (peiljaar 2014). De kosten van behandeling waren €2.167 voor exposure in vivo en €1.969 voor graded activity. De totale kosten gedurende behandeling en follow-up van 15 maanden waren gemiddeld €10.844 voor exposure in vivo en €13.478 voor graded activity.

Een groot aandeel in de kosten gekoppeld aan chronische pijn (en in het bijzonder bij chronische lage rugpijn) zijn kosten gekoppeld aan een beperking in arbeidsparticipatie (Dutmer, 2019). Zo leidt arbeidsverzuim door chronische pijn aan het bewegingsapparaat tot een relatief grote kostenpost. In de meeste hierboven gepresenteerde studies zijn deze kosten zelfs hoger dan de gemaakte gezondheidszorgkosten. Vervolgens leiden de grote patiënten aantallen uiteindelijk tot een grote maatschappelijke impact gekoppeld aan het probleem chronische pijn aan het bewegingsapparaat.

Het lijkt daarom van belang om al in een vroege fase aandacht te besteden aan mogelijkheden tot het blijven meedoen in arbeid. Secundaire preventie kan een belangrijke rol vervullen in het ondersteunen van mensen om in het arbeidsproces te blijven (en ziekteverzuim te voorkomen) en op deze manier de maatschappelijke impact van chronische pijn te beperken. Vanuit een maatschappelijk perspectief gezien, is voor mensen met een risicoprofiel op chroniciteit vroeg interveniëren door het toepassen van matched ipv stepped care daardoor mogelijk uiteindelijk een betere kostenbesparing.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Interdisciplinaire MSR is in principe usual care. De voorliggende richtlijn sluit goed aan bij de leidraad Chronische pijn waar ook een implementatieplan is opgesteld waarin MSR een onderdeel vormt. Een goed uitgevoerd MSR-traject voor pijnrevalidatie vergt tijd en inspanning, zowel van het behandelteam als de patiënt. Van een patiënt wordt verwacht dat hij/zij tijd en energie investeert in het (onder begeleiding) werken aan gedragsverandering. Dit vergt echter behoorlijke inzet en is geen quick fix. Op basis van gegevens voortkomend uit de screening, kan de best passende revalidatiebehandeling worden gekozen, om een patiënt hierbij te ondersteunen. Maar het resultaat blijft afhankelijk van behandelteam (i.e. revalidatiearts) en patiënt samen. Ter monitoring van de voortgang tijdens, aan het einde, 3 maanden en bij voorkeur ook een jaar na einde van het behandeltraject is het zowel voor patient als het behandelteam zinvol om vragenlijsten in te vullen. Aandachtspunt bij het herhaaldelijk invullen van vragenlijsten is de tijdsbelasting die dat voor de patient met zich mee brengt. Het vraagt naast tijd ook extra aandacht/inspanning en stelt eisen aan digitale middelen en vaardigheden. Anderzijds blijkt in de praktijk dat voor een deel van de patienten dit ook meteen als een reminder geldt. Vanwege de huidige vergoedingssystematiek is een vergoeding voor een gepersonaliseerde terugkoppeling van de resultaten niet mogelijk. In de toekomst is het computer adaptive testing een absolute mogelijkheid om de last van het invullen voor patiënten te verminderen en kan wellicht ook de terugkoppeling worden geautomatiseerd in de vorm van een voor de patient begrijpbare feedback.

Vormen van cognitieve gedragstherapie vragen een vorm van communicatie om gedragsverandering te kunnen bewerkstelligen. Voor mensen, die de Nederlandse taal niet goed beheersen, of mensen met verminderde gezondheidsvaardigheden, is de ervaring dat het resultaat van de behandeling lager of nihil is. Er zijn geen subgroepanalysen bekend waarin het effect voor deze subgroepen apart is onderzocht. Enkele revalidatiecentra hebben groepen aangepast aan cultuur en communicatie, inclusief taal.

Omdat het een complexe, interactieve en dynamische problematiek betreft is het belangrijk veel aandacht te besteden aan het in kaart brengen van de belangrijkste in stand houdende factoren van de pijn (module 1) en de hulpvraag van de patiënt en deze op elkaar af te stemmen. Klinimetrie middels NDP wordt aangeraden bij start van de revalidatie, halverwege de behandeling, aan het einde van de revalidatie, 3 en eventueel 12 maanden na de behandeling. Gezien patiënten het herhaaldelijk invullen van de vragenlijsten van de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie (NDP) belastend kunnen vinden, is het ook een mogelijkheid de behandeling tussentijds te evalueren en bij te stellen middels een evaluatie met het behandelteam en patiënt. Hierbij zou herhaling van het doeleninstrument aan te raden zijn.

Evalueer met het behandelteam gedurende tenminste twee keer gedurende de behandeling evenredig verdeeld over de lengte van het traject en betrek de patiënt in deze evaluatie.

Stel indien nodig de behandeling bij, waarbij het ook een optie is om de behandeling te stoppen of te verlengen.

Aanbeveling-1: Screening en assessment

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten

• Tijdens de screening worden de inclusiecriteria voor deelname aan MSR getoetst met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek, ondersteund door klinimetrie en waar nodig aanvullende diagnostiek. Het afnemen van assessments heeft als doel om fysieke en mentale klachten en psychosociale risicofactoren te meten en om het functioneren van de patiënt in kaart te brengen en te evalueren. De vorderingen van de patiënt dienen zowel vóór, tijdens als na de behandeling gemeten te worden. Halverwege de behandeling is het doel samen met de patiënt te bekijken of verwachtingen uitkomen en of doelen moeten worden bijgesteld en/of toegevoegd. Het tussentijds afnemen van de verkorte NDP is een optie, maar dan dient men de uitkomsten wel te gebruiken, zeker gezien de hoge belasting voor de patiënt. Aan het einde van de behandeling is het belangrijk het huidig niveau van functioneren te evalueren en te kijken naar de toekomst. Om de juiste patienten te kunnen verwijzen, is het werken vanuit een biopsychosociale perspectief belangrijk voor alle zorgverleners, die patienten met chronische pijn behandelen (NVA, 2024).
• Uit onderzoek bij patiënten met aspecifieke lage rugklachten blijkt dat uitval uit de revalidatiebehandeling onder patiënten met een niet-Nederlandse achtergrond tweemaal hoger (28%) is dan onder autochtone patiënten (14%). Dit vraagt om aanpassing van het bestaande revalidatieprogramma.
• Er is toenemend bewijs dat betrokkenheid in een letselschade claim en langere blootstelling aan de claimprocedure een prognostische indicator is voor een slechtere uitkomst van MSR.
• Geen enkele geincludeerde studie uit de literatuuranalyse maakt gebruik van de cruciale uitkomstmaat zelf-effectiviteit. Het toevoegen van een instrument gericht op het meten van zelf-effectiviteit aan de verplichte basis NDP-set zal mogelijk de aandacht voor zelf effectiviteit vergroten.
• Alleen de studie van Smeets (2006,2008) maakt gebruik van een meetinstrument gericht op de persoonlijke doelen van de patiënt. Gezien de nadruk op maatwerk binnen de MSR-behandeling is het wenselijk een dergelijk meetinstrument toe te voegen zowel in de behandeling als in onderzoek. NDP adviseert de PSK of COPM als middel om de doelen van de patiënt in kaart te brengen en te evalueren.

Aanbeveling-2: behandeling

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten

• Exposure behandeling, waarbij de focus van de behandeling specifiek gericht is op het uitdagen van irrationele schadecognities en daarmee het vermijding- of ontwijkingsgedrag en pijn gerelateerde vrees te laten verminderen. laat vooruitgang zien in de kritische uitkomstmaten beperkingen in het dagelijks functioneren en kwaliteit van leven en ook op de belangrijke uitkomstmaat pijn (Leeuw, 2008; den Hollander, 2016). Ook bij jongeren (12-21) laat Exposure in vivo 12 maanden na de interventie significante verbetering zien in beperkingen in dagelijks leven en perceived harmfullness ten opzichte van de controlegroep Graded Activity (Dekker, 2020).
• Kosteneffectiviteit van interdisciplinaire revalidatie in de vorm van Exposure in vivo ten opzichte van een multidisciplinair pijnrevalidatie programma (GA) wordt aangetoond in de studie van Goossens. Den Hollander toont aan dat interdisciplinaire revalidatie in de vorm van exposure in vivo kosteneffectief is en ten opzichte van een interdisciplinair programma. In beide studies was de bewijskracht zeer laag.
• Onderzoek t.a.v. exposure en jongeren uitgevoerd door andere revalidatie-afdelingen dan de instelling waar het oorspronkelijke onderzoek werd uitgevoerd (3^e lijns expertisecentrum) heeft laten zien dat na implementatie van exposure in vivo bij andere behandelteams, na intensieve scholing, exposure ook in deze centra effectief is. Dit strekt tot aanbeveling ook behandelteams werkzaam in de volwassen revalidatie een scholing gericht op exposure te adviseren.
• In een Nederlandse studie waarin twee interdisciplinaire behandelingen met elkaar vergeleken worden namelijk exposure en graded activity blijkt dat de patiënten in beide behandelingen klinisch significante vooruitgang laten zien (Leeuw, 2008).
• Cohort studies van momenteel in Nederland aangeboden MSR programma’s die gebruik maken van o.a. Emotional Awareness and Expression Therapy (EAET), pain neuroscience education (PNE), Acceptance and Commitment Therapy (ACT), graded activity en exposure in vivo, laten in een meer dan de helft van de patienten die eerder niet succesvolle stepped/matched care hebben doorlopen, klinische relevante veranderingen op zowel de essentiële als belangrijke uitkomstmaten zien (Volkert, 2017; Smeets, 2022; Breugelmans, 2023). De werkgroep beveelt aan om een MSR programma samen te stellen met behandelonderdelen (waaronder geuniformeerde modules, die worden bevestigd op basis van wetenschappelijk onderzoek zoals hierboven beschreven) zodat de vastgestelde in stand houdende factoren kunnen worden beïnvloed en de persoonlijke doelen van de patient op het gebied van activiteiten en participatie te verwezenlijken. Er zijn aanwijzingen dat een multimodaal programma specifiek gericht op terugkeer naar werk effectief is voor mensen met chronische pijnklachten (Cullen, 2018). Gezien het feit dat een groot aandeel van de kosten gekoppeld aan chronische pijn (en in het bijzonder bij chronische lage rugpijn) betrekking hebben op een beperking in arbeidsparticipatie strekt het tot aanbeveling arbeid een belangrijke plek in de interdisciplinaire behandeling te geven. En er zijn reeds aanwijzingen dat het aan de MSR toevoegen van een module gericht op werkhervatting/reintegratie bijdraagt aan een klinisch relevante verbetering van de zelf-gerapporteerd werkvermogen (Breugelmans, 2023). Niet alleen vanwege het patiëntenbelang maar ook vanuit een maatschappelijk perspectief gezien, is voor mensen met een complex risicoprofiel (WPN 3 of 4) matched i.p.v. stepped care principe toe te passen daardoor mogelijk uiteindelijk een betere kostenbesparing. Samenwerking tussen revalidatiearts en sociaal geneeskundige is van belang bij het opstellen van een reintegratieplan voor terugkeer naar werk. De revalidatiearts besluit of op basis van de complexiteit van de onderhoudende factoren afgeweken moet worden van stepped care (eerst behandeling in de eerste lijn) en past vervolgens het matched care toe. Hiervoor baseert men zich op de anamnese, lichamelijk onderzoek en informatie uit door patient ingevulde vragenlijsten, eventueel aangevuld met de bevindingen van andere bij de indicatiestelling betrokken disciplines (bv. psycholoog, fysiotherapeut etc.).
• Aandacht voor terugkeer naar arbeid is reeds in een vroege fase van het revalidatrietraject een belangrijk aandachtspunt bij patienten met een betaalde baan.
• Het maken van een supportplan ter voorkoming van terugval dient hierbij een onderdeel te zijn (Zie module terugvalpreventie/nazorg). Evidence op lange termijn voor Nederlandse MSR is niet vaak voorhanden met uitzondering van de studies van Volker (2017) en Breugelmans (submitted), dus juist 12 maanden is een relevant tijdstip ter meting van de duurzame effectiviteit van de behandeling. Studies gebruikten verschillende meetinstrumenten gericht op beperkingen, veelal diagnose-specifiek. Slechts één Nederlandse studie heeft de PDI als meetinstrument gehanteerd. Om de effectiviteit van interventies met elkaar te vergelijken is het belangrijk dat patiëntengroepen vergelijkbaar zijn. De keuze voor één maat op beperkingenniveau binnen studies en dus behandelingen is hierbij wenselijk.