Complexiteit
Uitgangsvraag
Wat maakt een pijnprobleem complex?
Aanbeveling
Hanteer de ICD-11 voor de diagnose van chronische pijn en vul dit aan met de WPN-niveaus zolang er geen alternatief voorhanden is.
Beschrijf het pijnprobleem, gebruikmakend van kwalitatieve en kwantitatieve gegevens, aan de hand van het ICF-model in de vorm van het kernprobleem.
Stel als beroepsgroep, in samenwerking met andere beroepsverenigingen een definitie of omschrijving op van het begrip complexiteit bij chronische pijnproblemen.
Overwegingen
Literatuur
Er zijn alleen artikelen en/ of rapporten gevonden waarin onderzoek en of aanbevelingen gedaan worden vanuit Nederland. Binnen de pijnrevalidatie in Nederland worden met behulp van WPN-niveaus patiënten met chronische pijn ingedeeld in vier niveaus van min of meer verschillende mate van complexiteit (Behandelkader Chronische Pijn, 2020; Position Paper MSR bij chronische pijn, 2017). Voor de WPN-klassen is geen exacte definiëring of operationalisatie van complexiteit beschreven. De ernst of mate van complexiteit loopt van WPN1 tot en met WPN4 min of meer lineair op aan de hand van de mate van problemen met participatie en de ernst van de psychosociale factoren. Uit onderzoek blijkt de operationalisatie van de vier niveaus onvoldoende te zijn uitgewerkt wat resulteert in een matige interbeoordelaars-betrouwbaarheid. (Boonstra, 2011)
Waterschoot en Bennen (2014) hebben een Delphi-studie uitgevoerd onder 14 ‘specialisten’ (artsen, psychologen, fysiotherapeuten) uit de pijnrevalidatie om een meetinstrument te ontwikkelen. Daarbij is complexiteit bij chronische pijn gedefinieerd als ‘de mate waarin een combinatie van factoren het functioneren van patiënten met chronische pijn beïnvloedt’. Op basis van de uitkomsten van de Delphi-studie is de Case Complexity Index (CCI) ontwikkeld. Deze bestaat uit tien factoren (zie kader) en elke factor heeft een eigen weging. De totaalscore van de CCI wordt weergegeven in een getal tussen 0-100.
De toepasbaarheid van de CCI is onderzocht in een feasibility study (Waterschoot 2016). De CCI werd afgenomen/gescoord bij 14 patiënten door revalidatiearts en revalidatieteam apart. De uitkomsten waren:
- een sterke en significante correlatie tussen CCI en WPN-niveau voor het revalidatieteam (spearman’s rho 0,73 (zonder imputatie missings) (p = 0,003) en 0,72 (met imputatie missings) (p = 0,003) en een niet significante correlatie bij de score van de revalidatiearts (spearman’s rho 0,45 (zonder imputatie missings) (p =0,146) en 0,43 (met imputatie missings) (p =0,134).
- een niet significante overeenkomst tussen score van WPN-niveau tussen revalidatiearts en revalidatie team (Kappa 0,17 ( 95% BI 0,000-0,402). De overeenkomst tussen CCI van revalidatiearts en revalidatieteam was matig (Kappa 0,48 (95% BI 0,355-0,607). Een verklaring voor de verschillen is niet onderzocht.
- een gemiddelde score voor de CCI voor de revalidatieartsen van 37,32 (sd 16,33) en voor revalidatieteam een score van 41,82 (sd 19,76)
- de gemiddelde invultijd van de CCI bedroeg 1 minuut.
In een vervolgonderzoek heeft Rakic (2022) in een pilot de CCI onderzocht bij 25 patiënten met chronische musculoskeletale pijn verwezen naar een poliklinisch pijnrevalidatieprogramma. Daarbij is een explorerende factor analyse van de CCI uitgevoerd en werd de construct validiteit geëvalueerd. Er werden vooraf hypotheses opgesteld over de correlatie tussen de CCI en de Outcome Questionnaire (OQ-45), de Central Sensitization Inventory (CSI), de Pain Catastrophizing Scale (PCS), de Pain Disability Index (PDI), de TAMPA-scale of kinesiofobie (TAMPA), de zorgconsumptie, widespread pain, ziekteverzuim en de intensiteit van het behandeladvies (1e lijn, behandelen binnen de MSR, of verwijzen naar de GGZ). Ook werd Cronbach’s alpha berekend.
- De factoranalyse liet drie factoren (externe factoren, interne factoren, somatisatie en gerechtelijke procedures(rondom letselschade en/of uitkeringen) zien binnen de CCI en de interne consistentie was voor 2 van de 3 acceptabel (Cronbach’s alpha = 0,75 voor externe factoren en 0,77 voor interne factoren). Voor de factor ‘somatisatie en procedures’ was de Cronbach’s alpha 0,48.
- Slechts 33% van de vooraf gestelde hypothesen m.b.t. samenhang CCI met andere constructen werd behaald. Daarmee werd vooraf gesteld criterium van > 75% juiste hypothesen niet gehaald
- De totale CCI score correleerde significant matig sterk met intensiteit van het behandeladvies (r = 0,67, p < 0,001) en voldoende met de OQ-45 (r = 0,46, p = 0,02) en ziekte verzuim (r = 0,35, p = 0,09).
Op basis van de resultaten van de studies van Waterschoot en Rakic kan geconcludeerd worden dat de CCI nog onvoldoende gevalideerd en onderzocht is op praktische bruikbaarheid om deze te kunnen aanbevelen in de reguliere zorg.
Naast de twee studies over de CCI is een rapport gevonden (van der Wees, 2021) met de titel “Eindrapportage Operationalisatie van het begrip complexe samenhangende problematiek in de medisch specialistische revalidatie Contouren van een raamwerk voor complexiteit en indicatiestelling MSR”. Dit rapport is opgesteld in opdracht van het Zorginstituut Nederland. De auteurs komen tot de conclusie dat de literatuur onvoldoende houvast biedt om de mate van de ernst en/of complexiteit van chronische pijn te bepalen en op basis daarvan de indicatie voor MSR te stellen. In het rapport wordt complexiteit dan ook niet specifiek gedefinieerd. Aangegeven wordt dat het begrip verwijst naar een samenhangende zorgbehoefte door de revalidatiearts en zijn team in minimaal twee van de drie ICF-domeinen (functies, activiteiten, participatie) te duiden. Daarbij wordt de mate van complexiteit mede bepaald door persoonlijke en omgevingsfactoren. Relevante persoonsgebonden factoren die de indicatie voor medisch-specialistische revalidatie (MSR) nader bepalen zijn volgens het rapport onder andere:
- De intrinsieke motivatie en de mate van openstaan voor gedragsverandering
- De belastbaarheid (fysiek, mentaal en sociaal) en leerbaarheid
- Het premorbide functioneren en het te verwachten herstel
- Het vermogen om haalbare revalidatiedoelen te formuleren
Het blijkt vooralsnog niet mogelijk om meetinstrumenten te identificeren om de criteria voor ‘complexe, samenhangende problematiek’ met maat en getal te kwantificeren. Er wordt geadviseerd om verder onderzoek uit te voeren naar de operationalisatie van het begrip ‘complexe, samenhangende problematiek’ voor patiënten met chronische pijn.
De werkgroep is van mening dat het gebruik van ICD-11 codes aangevuld met WPN-niveaus momenteel de beste optie is zolang er geen alternatief voor handen is.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten hebben primair de wens en voorkeur voor een definitieve oplossing van de pijn zelf. Pijnrevalidatie richt zich niet primair op pijnvermindering maar op zelfmanagement in het omgaan met pijn en de gevolgen van het hebben van pijn op dagelijks functioneren. Dit is niet direct in overeenstemming met de primaire wensen en verwachtingen van patiënten. Dat maakt dat patiënten specifiek ‘gemotiveerd’ moeten zijn of worden om een pijnrevalidatie programma te starten. Daarnaast speelt ook het gegeven dat het aanleren van zelfmanagementvaardigheden vraagt om een actieve participatie van de patiënt en zijn omgeving vraagt een gerichte motivatie. Pijnrevalidatie kan wel leiden tot een vermindering in ernst van de pijn, echter het is niet bij start voorspelbaar bij wie en in wlek mate pijnvermindering zal opterden.
Het realiseren van een breder inzicht in pijn als een biopsychosociaal gezondheidsprobleem bij de patiënt is een noodzakelijk onderdeel in het faciliteren van motivatie en bereidheid voor pijnrevalidatie. Daarbij moet inzichtelijk gemaakt worden wat de potentiële winst kan zijn op gebied van activiteiten en participatie of kwaliteit van leven zodat de patiënt voor hem waardevolle doelen hiervoor kan formuleren. Het benoemen van een eventuele vermindering van pijn kan daarbij in algemene termen worden meegnomen. De aard en bijdrage van verschillende lichamelijk, psychologische en sociale factoren, in relatie tot de hulpvraag, bepalen de mate van complexiteit en daarmee de inzet van een of meerdere disciplines in ofwel de 1e dan wel 2e of 3e lijn.
Kosten (middelenbeslag)
Van de inzet van pijnrevalidatieprogramma is een maatschappelijke meerwaarde in termen van QALY’s aangetoond (Kok, 2008). Volgens de wetenschappelijke literatuur waarderen mensen een levensjaar met een maximale kwaliteit van leven even hoog als € 100.000. Op basis daarvan werd voor pijn berekend dat op basis van gemiddeld € 4800 aan behandelkosten er € 37.800 aan baten zijn; een rendemnet van 668%. Indien de waarde van de Qualy op € 50.000 werd geschat was de opbrengst nog steed meer dan 100% (Kok, 2008).
Het is aannemelijk dat deze meerwaarde er vandaag de dag nog steeds is.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Voor hanteren van ICD-11 om de diagnose chronische pijn te stellen worden geen problemen verwacht. De WPN-niveaus zijn breed bekend binnen de revalidatie-instellingen, ook hier worden geen problemen met betrekking tot de implementatie verwacht.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten
Advies is om de ICD-11 codering, aangevuld met de WPN-niveau’s, te hanteren. Het gebruik hiervan draagt bij aan het zichtbaar maken van aard en soort chronische pijnproblemen verwezen naar pijnrevalidatie (zie implementatieplan) Verder is er onderzoek nodig naar diagnostische en/of evaluatieve waarde van de uitkomsten/scores gemeten met de meetinstrumenten die beschreven zijn in het rapport Van der Wees van der Wees, 2021. Een grote lacune is nog het gebrek aan een algemeen geaccepteerde definitie van complexiteit. Dit is een voorwaarde om het construct goed te kunnen meten. Vervolgens moet de mate van complexiteit gekwantificeerd kunnen worden zodat stepped/matched care geoperationaliseerd kan worden. (zie implementatieplan). Daarbij is de vraag welke vorm van zorg, stepped dan wel matched care, kosten effectiever is. Tot heden is dat nog niet onderzocht.
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten met chronische pijn van het houdings- en bewegingsapparaat vormen een heterogene groep patiënten. Verschillende factoren op meerdere domeinen die de pijn en/of de beperkingen door pijn onderhouden maken dat patiënten met chronische pijn als complex geduid worden. De aanname is dat patiënten met complexe gezondheidsproblemen andere of intensievere zorg nodig hebben dan niet of minder complexe patiënten. Het inschatten van de mate of complexiteit is noodzakelijk om een patiënt de juiste zorg op de juiste plek te kunnen aanbieden. (Zorgstandaard Chronische Pijn, 2017) Het vaststellen van de mate van complexiteit, liefst gekwantificeerd in maat en getal, is daarbij gewenst. Echter op dit moment is geen methode of meetinstrument voorhanden waarmee complexiteit geduid kan worden. Een belangrijke reden hiervoor is het ontbreken van een algemeen geaccepteerde definitie van complexiteit. Complexiteit wordt niet alleen bepaald door lineaire maar juist ook door non–lineaire relaties tussen de diverse factoren en/of domeinen. (Hodiamont 2019) Daarnaast zijn complexe problemen niet statisch maar veranderen in de tijd afhankelijk van de omstandigheden (Hodiamont 2019).
In het algemeen wordt gesteld dat een gezondheidsprobleem complexer wordt (Wade, 2011) naarmate er meer:
- factoren een rol spelen of bijdragen aan de ervaren klachten en beperkingen
- tijd moet worden besteed om een gezondheidsprobleem te analyseren
- disciplines of specifieke kennis nodig zijn voor analyse
- coördinatie en afstemming nodig is tussen de verschillende behandelaren over diagnose/probleemanalyse en inhoud behandeling.
- ervaring en /of (specifieke) deskundigheid gevraagd wordt van behandelaren
Zoeken en selecteren
Het ontbreken van een eenduidige definitie van complexiteit en daarmee samenhangende meetprocedures of methoden maakt een systematische literatuuranalyse lastig. Daarom is een oriënterende search uitgevoerd naar beschrijvingen van complexiteit, mogelijke meetinstrumenten of eerste aanzetten tot ontwikkeling van een meetinstrument en/of rapportages/aanbevelingen vanuit overheid en/of andere beleidsorganen of disciplines buiten pijnrevalidatiegeneeskunde
Search and select (Methods)
The databases Medline, Pubmed, were searched with relevant search terms until 1st November 2022. Search terms were case complexity and chronic pain. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1234 hits. Studies or reports were selected based on the following criteria:
1) defining complexity chronic pain
2) assessing complexity in patients with chronic pain
3) advices about assessment of complexity.
Studies were initially selected based on title and abstract screening. In total 18 articles met the eligibility criteria. After reading the full text, 13 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and the remaining studies were included.
Results
Five articles, one master thesis and two general reports were included in the review of the literature. No study characteristics and results are summarized in the evidence tables. Only a description of conclusions is provided, as no evidence is available.
Referenties
- Boonstra AM, Schiphorst Preuper HR, Brouwer M, Weerdt de M, Knol DL, Köke A (2011), Classificatie van patiënten met chronische pijnklachten; onderzoek naar de betrouwbaarheid van de WPN niveaus. Nederlandstalig Tijdschrift Pijnbestrijding 30 (46), 5-10
- Hodiamont F, Jünger S, Leidl R, Maier BO, Schildmann E, Bausewein C. Understanding complexity - the palliative care situation as a complex adaptive system. BMC Health Serv Res. 2019 Mar 12;19(1):157. doi: 10.1186/s12913-019-3961-0. PMID: 30866912; PMCID: PMC6417077.
- Kok, L., Houkes, A., & Niessen, N. (2008). Kosten en baten van revalidatie. (SEO-rapport; Nr. 2008-68). SEO https://www.seo.nl/wp-content/uploads/2020/04/2008-68_Kosten_en_baten_revalidatie.pdf
- Rakic A (Master thesis). Validity and internal consistency of the Case Complexity Index in Chronic Musculoskeletal Pain Patients, A Pilot Study of a Prospective Cohort Study. 2022 Maastricht University.
- Scerri M, de Goumoëns P, Fritsch C, et al. The INTERMED questionnaire for predicting return to work after a multidisciplinary rehabilitation program for chronic low back pain.Joint Bone Spine 2006 Dec;73(6):736-41. doi: 10.1016/j.jbspin.2005.12.012.
- Stiefel FC, de Jonge P, Huyse FJ, Slaets JP, Guex P, Lyons JS, Vannotti M, Fritsch C, Moeri R, Leyvraz PF, So A, Spagnoli J INTERMED--an assessment and classification system for case complexity. Results in patients with low back pain. .Spine (Phila Pa 1976). 1999 Feb 15;24(4):378-84; discussion 385. doi: 10.1097/00007632-199902150-00017.
- VRA. Behandelkader Chronische pijn zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat. 2020.
- VRA. Medisch Specialistische Revalidatie bij chronische pijn aan het houdings- en bewegingsapparaat. 2017
- Wade D. Complexity, case-mix and rehabilitation: the importance of a holistic model of illness. Clin Rehabil. 2011 May;25(5):387-95. doi: 10.1177/0269215511400282. PMID: 21543557.
- Waterschoot F, Bennen E, van der Woude L, Schiphorst Preuper H. Reneman M. Case complexity in patients with chronic nonspecific musculoskeletal pain: a Delphi and feasibility study. International Journal of Rehabilitation Research 2016, Vol 39 No 1:48-56
- Wittevrongel V, Reneman M., Capturing case complexity: is clinician selected dose of vocational rehabilitation related to questionnaire results? Disabil Rehabil. 2020 Mar;42(5):692-697. doi: 10.1080/09638288.2018.1506514
- van der Wees P, van Hooff M, Sluijter A., Geurts S, Rietman H. Rapport Operationalisatie van het begrip complexe samenhangende problematiek in de medisch-specialistische revalidatie Eindrapportage Contouren van een raamwerk voor complexiteit en indicatiestelling MSR April 2021 Opdrachtgever Zorginstituut Nederland
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Referentie |
Reden voor exclusie |
|
Complexity, comorbidity, and health care costs associated with chronic widespread pain in primary care. Morales-Espinoza EM, Kostov B, Salami DC, Perez ZH, Rosalen AP, Molina JO, Gonzalez-de Paz L, Momblona JMS, Àreu JB, Brito-Zerón P, Ramos-Casals M, Sisó-Almirall A; CPSGPC Study Group. Pain. 2016 Apr;157(4):818-826. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000440. |
Beschrijving van complexe patiënten, geen definitie |
|
Complex Female Pelvic Pain: A Case Series From a Multidisciplinary Clinic in Urogynecology and Physiatry. Lillemon JN, Nardos R, Kaul MP, Johnson AN, Choate A, Clark AL.Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2019 Mar/Apr;25(2):e34-e39. doi: 10.1097/SPV.0000000000000662. |
Beschrijving van complexe patiënten, geen definitie |
|
A case report on the treatment of complex chronic pain and opioid dependence by a multidisciplinary transitional pain service using the ACT Matrix and buprenorphine/naloxone. Weinrib AZ, Burns LC, Mu A, Azam MA, Ladak SS, McRae K, Katznelson R, Azargive S, Tran C, Katz J, Clarke H.J Pain Res. 2017 Mar 27;10:747-755. doi: 10.2147/JPR.S124566. eCollection 2017. |
Case report, niet juiste design |
|
Evidence-Based Practice in the Face of Complexity and Comorbidity: A Case Study of an Adolescent With Asperger's Syndrome, Anxiety, Depression, and Chronic Pain. Loades ME. J Child Adolesc Psychiatr Nurs. 2015 May;28(2):73-83. doi: 10.1111/jcap.12108. Epub 2015 Apr 11. |
Case report, niet juiste design |
|
The Complex Interplay Between Weight, Chronic Pain, and Mood: How Team-Based Care and Personalized Approaches Can Improve Function and Quality of Life. Geyer C.Am J Lifestyle Med. 2019 Apr 23;13(4):362-366. doi: 10.1177/1559827619840638. eCollection 2019 Jul-Aug. |
Beschrijving van complexe patiënten, geen definitie |
|
When pain becomes complex, feedb. Truelle PE, Bouchart C, Paugam M, Oderda L.Soins Pediatr Pueric. 2022 Jan-Feb;43(324):27-33. doi: 10.1016/j.spp.2021.12.006. Epub 2021 Dec 23. |
Beschrijving van complexe patiënten, geen definitie |
|
The role of paradoxical beliefs in chronic pain: a complex adaptive systems perspective. Brown CA. Scand J Caring Sci. 2007 Jun;21(2):207-13. doi: 10.1111/j.1471-6712.2007.00457.x. |
Theoretische benadering |
|
On Pins and Needles: Complex Pain and Malnutrition. Purkaple B, Middleman A.Clin Pediatr (Phila). 2017 Jun;56(6):589-592. doi: 10.1177/0009922816656629. Epub 2016 Jun 29. |
Theoretische benadering |
|
Ethical pain care in a complex case. Schatman ME, Darnall BD.Pain Med. 2013 Jun;14(6):800-1. doi: 10.1111/pme.12137_3. |
Theoretische benadering |
|
Why is chronic pain so difficult to treat? Psychological considerations from simple to complex care. Weisberg MB, Clavel AL Jr.Postgrad Med. 1999 Nov;106(6):141-2, 145-8, 157-60; passim. doi: 10.3810/pgm.1999.11.771. |
Theoretische benadering |
|
Identifying characteristics of the most severely impaired chronic pain patients treated at a specialized inpatient pain clinic. Hysing EB, Smith L, Thulin M, Karlsten R, Butler S, Gordh T.Scand J Pain. 2017 Oct;17:178-185. doi: 10.1016/j.sjpain.2017.09.008 |
Beschrijving van complexe patiënten, geen definitie |
|
Unraveling the Complexity of Low Back Pain. Peter O'Sullivan, Joao Paulo Caneiro, Mary O'Keeffe, Kieran O'Sullivan J Orthop Sports Phys Ther . 2016 Nov;46(11):932-937. doi: 10.2519/jospt.2016.0609 |
Beschrijving van complexe patiënten, geen definitie |
|
The complexity model: a novel approach to improve chronic pain care. Peppin JF, Cheatle MD, Kirsh KL, McCarberg BH .Pain Med. 2015 Apr;16(4):653-66. doi: 10.1111/pme.12621. Epub 2015 Ma |
Theoretische benadering |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-04-2024
Laatst geautoriseerd : 10-04-2024
Geplande herbeoordeling : 10-04-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten in de chronische pijnrevalidatie.
Werkgroep
- prof. Dr. R.J.E.M. Smeets, hoogleraar revalidatiegeneeskunde & revalidatiearts, Universiteit Maastricht & CIR Clinics in Revalidatie Eindhoven, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (voorzitter)
- prof. Dr. A.M.C.F. Verbunt, hoogleraar revalidatiegeneeskunde & revalidatiearts, Universiteit Maastricht & Adelante Zorggroep, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- drs. M.B.M. van Melick, ergotherapeut, Universiteit Maastricht, Ergotherapie Nederland
- drs. C.J. van Oort, anesthesioloog, Ikazia Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- drs. S. van der Plas, huisarts, Huisartsenpraktijk Buis en Van der Plas, Nederlands Huisartsen Genootschap
- dr. A.J.A. Köke, fysiotherapeut & bewegingswetenschapper, Universiteit Maastricht & Adelante Zorggroep, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- dr. R.N.J.T.L. de Nijs, reumatoloog, Elkerliek ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
- drs. I.L. Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Pijnpatiëntennaaréénstem
- E. de Jong, oefentherapeut, Oefentherapie & Coachpraktijk Eveline de Jong, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
- drs. M.W. Havinga, orthopedisch chirurg, OCON Orthopedische kliniek, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- dr. H.R. Schiphorst Preuper, revalidatiearts, UMCG, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- dr. C. D. Schröder, GZ-psycholoog, Healthsupport4you, Nederlands Instituut van Psychologen (sinds november 2022)
- dr. J.J.A. Samwel, klinisch psycholoog, Revalis, Nederlands Instituut van Psychologen. (tot juli 2022)
Met ondersteuning van
- dr. J. Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. T. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. L. Oostendorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Smeets |
Revalidatiearts |
Hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, Lid examencommissie EFIC curriculum medici Ediotrial board lid European Journal of Physiotherapy and Pain Practice |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Melick |
Ergotherapeut |
Lid van de Landelijke werkgroep Ergotherapie en chronische pijn, |
Geen |
Geen restrictie |
|
Samwel |
Klinisch psycholoog |
Voorzitter sectie Pijnonderwijs van PA!N Lid van het Algemeen Bestuur van PA!N als gemandateerde vanuit NIP (Nederlands Instituut voor Psychologen) Afgevaardigde Revalis in Netwerk Chronische Pijn Jeroen Bosch Ziekenhuis Afgevaardigde Revalis in Netwerk Chronische Pijn Bernhoven Ziekenhuis |
Geen |
Geen restrictie |
|
Schiphorst-Preuper |
Revalidatiearts |
Revalidatiearts, Universitair docent, Lid werkgroep Pijnrevalidatie Nederland, Lid algemeen bestuur Pijn Alliantie Nederland tot 2024. Kernredactielid NTPP tot 2024. Vice voorzitter werkgroep Leidraad organisatie van zorg chronische pijn namens de VRA. Lid WPN. |
Geen |
Geen restricties |
|
Schröder |
GZ-psycholoog |
Voorzitter sectie revalidatiepsychologie NIP |
Geen |
Geen restricties |
|
Thomassen |
Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem |
Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS |
Geen |
Geen restricties |
|
Verbunt |
Revalidatiearts |
Hoogleraar revalidatie-geneeskunde. Commissie VENI ZonMW betaald, Vice voorzitter wetenschaps-commissie VRA Editioral board lid European Journal of Pain |
Project Netwerk Pijnrevalidatie Limburg, gefinancierd door zorgverzekeraars VGZ, CZ en Zilveren Kruis |
Geen restricties |
|
De Jong |
Oefentherapeut |
Bestuurslid Landelijk Netwerk Oefentherapeuten Chronische Pijn |
Geen |
Geen restricties |
|
De Nijs |
Reumatoloog |
geen |
Adviesraad AMGEN met betrekking tot osteoporose. PROFILE trial Sarilumab bij RA (gefinancierd door Sanofi Genzyme) Aandelen in Farma & medische technologie |
Restrictie: Is niet betrokken bij de besluitvorming rondom wel/niet afbouwen van pijnmedicatie voor start MSR. |
|
Havinga |
Orthopedisch chirurg |
Lid beroepsbelangen-commissie NOV |
Geen |
Geen restrictie |
|
Köke |
Senior onderzoeker Revalidatie-geneeskunde |
Afstudeerbegeleider Zuyd Hogeschool Heerlen, opleiding fysiotherapie. Coördinator Innovatie Kenniscentrum Adelante Hoensbroek |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Oort |
Anesthesioloog Anesthesioloog-pijnspecialist (tot 2022) |
Lid Centraal Medisch Tuchtcollege; adviseur NVA; |
Geen |
Geen resricties |
|
Van der Plas |
Huisarts, praktijkhouder, kaderhuisarts bewegingsapparaat |
Instructeur Outdoor Medicine: vrijwilligersvergoeding
Medische commissie Nederlandse Klim- en bergsport Vereniging: vrijwillig en onbetaald
Nascholingen geven bij huisartsen coöperatie Medicamus: betaald
Lezingen en workshops geven over outdoor- en bergsportgeneeskunde op persoonlijke titel: vrijwillig met onkostenvergoeding |
|
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de patiëntorganisaties Pijnpatiëntennaaréénstem en de Patiëntenfederatie Nederland uit te nodigen voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie bijlagen] is besproken in de werkgroep. Ook heeft een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Pijnpatiëntennaaréénstem zitting genomen in de werkgroep.
De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiëntennaaréénstem en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Complexiteit |
Geen financiële gevolgen |
Uitkomst 3. Op basis van gegevens uit het DBC-informatiesysteem (DIS) wordt aangenomen dat er jaarlijks minder dan 15.000-20.000 WPN 3 en 4 patiënten zijn. Verder worden geen substantiële investeringen bij het uitvoeren van de aanbevelingen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de chronische pijnrevalidatie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie en een invitational conference. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht. De beoordeling van de methodologische kwaliteit van de literatuur is uitgevoerd door adviseurs van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De werkgroep voorzag reeds bij de start van het ontwikkeltraject dat de bewijskracht van de beschikbare evidence, beoordeeld middels GRADE, laag tot zeer laag zou zijn. Er zijn een aantal beperkingen inherent aan onderzoek in het domein revalidatiegeneeskunde, waaronder de onmogelijkheid om volledige blindering toe te passen en de kosten van behandeling waardoor het aantal geïncludeerde patiënten laag blijft, met onzekerheid in de grootte van het effect tot gevolg. Gezien deze beperkingen ligt het niet in de lijn der verwachting dat de bewijskracht zoals beoordeeld met GRADE in de toekomst hoger uit zal vallen.
In de module Interdisciplinaire Pijnrevalidatie heeft de werkgroep in de overwegingen een uitgebreide reflectie geschreven hieromtrent omdat zij van mening is dat er meer bewijs voorhanden is dan aan de hand van de GRADE methodiek in de literatuuranalyse is beschreven. Aanvullend bewijs verkregen via onderzoeksdesigns zoals Single Case Experimental Designs (SCED) en cohortstudies heeft een plaats gekregen in de overwegingen. De werkgroep heeft al het wetenschappelijk bewijs gewogen in de overwegingen en tot uitdrukking proberen te brengen in haar aanbevelingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.