Bepaling van de nierfunctie bij ouderen bij wie geen actuele nierfunctie bekend is
Uitgangsvraag
Moet de voorschrijver de nierfunctie bepalen bij ouderen van wie geen actuele nierfunctie bekend is en aan wie hij medicatie voorschrijft waarbij een verminderde nierfunctie van belang is?
Aanbeveling
De nierfunctie wordt bepaald:
- bij patiënten ouder dan 70 jaar bij wie de nierfunctie onbekend is of langer dan 1 jaar geleden bepaald is, én:
- medicatie wordt voorgeschreven die bij een verminderde nierfunctie gecontra-indiceerd is of aanpassing behoeft, óf
- medicatie wordt voorgeschreven waarvan bekend is dat die achteruitgang van de nierfunctie kan veroorzaken.
In de meeste situaties kan hierbij de nierfunctie zonder spoed bepaald worden.
Overwegingen
Bij het voorschrijven van geneesmiddelen aan patiënten met een verminderde nierfunctie die voornamelijk door de nier geklaard worden is minder geneesmiddel nodig om een werkzame spiegel te bereiken of kan door cumulatie ernstige toxiciteit ontstaan. Bij een verminderde nierfunctie moet daarom de dosering van een aantal geneesmiddelen aangepast worden (bijvoorbeeld kaliumsparende diuretica, (levo)cetirizine, fexofenadine, lithium, risperidon) en zijn sommige geneesmiddelen vanwege het risico op cumulatie gecontra-indiceerd (bijvoorbeeld nitrofurantoïne, metformine).
Bij geneesmiddelen die toxisch voor de nieren zijn kan een acute verslechtering van de nierfunctie ontstaan. De kans op acute nierschade is veel groter bij een verminderde nierfunctie. Deze geneesmiddelen dienen daarom niet te worden gegeven (bijvoorbeeld NSAID’s) of alleen onder strikte controle van de nierfunctie (bijvoorbeeld diuretica en RAAS-remmers).
Uit onderzoek blijkt dat er een behoorlijke spreiding is in eGFR, waarbij een deel van de bevolking zonder bekende aandoeningen een nierfunctie < 50 ml/min/1,73 m2 heeft, waarbij mogelijk aanpassing van de medicatie nodig is (zie figuur 1; naar Van den Brand, 2011). Bij personen ouder dan 70 jaar komt een verminderde nierfunctie vaker voor. Op basis van consensus is gekozen voor een afkappunt van 70 jaar voor het bepalen van de nierfunctie van patiënten bij wie de nierfunctie onbekend is.
Figuur 1. Relatie tussen leeftijd en eGFRCKD-EPI bij Caucasische mannen (a) en vrouwen (b) in de Nijmegen Biomedical study. De data zijn gepresenteerd als p95, mediaan en p5.
De G-Standaard geeft adviezen over het voorschrijven van medicatie bij een verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73m2). Het voorschrijven op basis van een actuele nierfunctie draagt bij aan het veilig voorschrijven van geneesmiddelen. Op basis van consensus wordt een actuele nierfunctie gedefinieerd als een nierfunctiewaarde die niet langer dan 1 jaar geleden is bepaald. In voorkomende gevallen (bijvoorbeeld bij een bekende snel dalende nierfunctie) kan een recentere waarde van de nierfunctie nodig zijn. Veelal is er geen indicatie voor spoedbepaling
Onderbouwing
Zoeken en selecteren
Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag heeft de werkgroep zich gebaseerd op eigen ervaringen en groepsdiscussie, gericht op consensus.
Referenties
- Brand JA van den, Boekel GA, Willems HL, Kiemeney LA, Heijer M den, Wetzels F. Introduction of the CKD-EPI equation to estimate glomerular filtration rate in a Caucasian population. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 3176-81.
- Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. HARM-Wrestling. Een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. Den Haag, VWS, 2009.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-01-2018
Laatst geautoriseerd : 18-01-2018
Geplande herbeoordeling :
Jaarlijks wordt door de initiatiefnemers van de ontwikkeling van deze richtlijn bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spannen de initiatiefnemers zich in om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
- Nederlandse Federatie voor Nefrologie
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten / Diëtisten Nierziekten Nederland
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Nierpatiënten Vereniging Nederland
Met ondersteuning van:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Internisten Vereniging
- PROVA
De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en het Nederlands Huisartsen Genootschap.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met CNS te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn zijn aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe handvaten geven. Daarbij is het doel bovendien de zorg in de eerste en tweede lijn zoveel mogelijk op elkaar af te stemmen en daarbij uitdrukkelijk het patiëntenperspectief een plaats te geven.
Doelgroep
De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de zorg voor patiënten met CNS. Hieronder worden in ieder geval verstaan: huisartsen, internisten, internist-nefrologen, apothekers, laboratoriumspecialisten klinische chemie en diëtisten. Ook andere professionals, zoals andere medisch specialisten, verpleegkundigen en maatschappelijk werkenden, kunnen hun voordeel doen met deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, onder voorzitterschap van dhr. dr. Marc Hemmelder, internist-nefroloog, en mw. drs. Jacintha van Balen, huisarts. In de werkgroep hebben gemandateerde vertegenwoordigers van de volgende beroepsverenigingen zitting:
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Internisten Vereniging / Nederlandse Federatie voor Nefrologie
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten / Diëtisten Nierziekten Nederland
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, hadden twee vertegenwoordigers van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting in de werkgroep. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA. Logistieke ondersteuning is gegeven door de Nederlandse Internisten Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap. Het secretariaat is gevoerd door het Nederlands Huisartsen Genootschap.
Synchroon aan de ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijn zijn de NHG-Standaard Chronische Nierschade en aanvullende NIV-modules Chronische Nierschade ontwikkeld. De werkgroepleden van de Standaardwerkgroep en van de NIV-werkgroep maakten deel uit van de werkgroep van de multidisciplinaire richtlijn, om zo alle trajecten zo veel mogelijk op elkaar af te stemmen.
- Mw. drs. Jacintha van Balen, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap – voorzitter
- Dhr. dr. Marc Hemmelder, internist-nefroloog, Nefrovisie, Utrecht, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie – voorzitter
- Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld – secretaris
- Dhr. Peter van Cuijk, Apeldoorn, ervaringsdeskundige, namens de Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Dhr. prof. dr. Ron Gansevoort, internist-nefroloog, UMC Groningen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie
- Dhr. dr. Wim de Grauw, huisarts te Berghem, Radboudumc, Nijmegen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
- Mw. Inez Jans, diëtist, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, namens Nederlandse Vereniging van Diëtisten en Diëtisten Nierziekten Nederland
- Mw. dr. Birgit Koch, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Erasmus MC, Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Mw. drs. Karen de Leest, apotheker, Apotheek de Roerdomp, Nieuwegein, namens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
- Mw. drs. Karen Prantl, Bussum, coördinator kwaliteit & onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland, namens de Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Dhr. dr. Paul Schenk, laboratoriumspecialist klinische chemie / klinisch chemicus, LUMC, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Mw. dr. Nynke Scherpbier, huisarts, Radboudumc, Nijmegen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
- Mw. drs. Judith Tjin-A-Ton, huisarts, Amstelveen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
- Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie
Belangenverklaringen
Naam |
Namens |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie-management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis-valorisatie |
Overige belangen |
Jacintha van Balen |
NHG |
Huisarts 0,6 FTE; Teamleider afdeling Richtlijnen en Wetenschap |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Marc Hemmelder |
NIV / NFN |
Internist-nefroloog Medisch Centrum Leeuwarden (0,6 FTE) Uitvoerend bestuurder Nefrovisie (0,4 FTE) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Dolomites studie van Astellas |
Renine, registratie van patiënten met nierfunctievervaning in Nederland. Onderdeel van Nefrovisie |
Geen |
Mariska Tuut |
onafhankelijk |
Eigenaar PROVA, adviesbureau voor procesmatige en methodologische ondersteuning bij de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen en andere kwaliteitsinstrumenten |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Peter van Cuijk |
NVN |
Ruim 35 jaar gewerkt in de Jeugdhulpverlening als orthopedagoog en manager. Ervaring in diverse settingen en diverse functie's, zowel inhoudelijk, uitvoerend en in de aansturing/management. |
bestuursfunctie (penningmeester) amateur-theatervereniging De Apeldoornse Komedie |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Ron Gansevoort |
NIV / NFN |
Internist-nefroloog, UMCG |
Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie (sectie Wetenschap); Lid Wetenschappelijke Adviesraad Nierstichting; Lid redactie wetenschappelijke tijdschriften: American Journal of Kidney Diseases, Clinical Journal of the American Society of Neprology, European Medical Journal Nephrology, Journal of Nephrology, Nephrology Dialysis and Transplantation, Nephron Clinical Practice (alle functies onbetaald) |
Geen |
Geen |
Lid wetenschappelijke adviesraad Nierstichting |
Geen |
Geen |
Geen |
Wim de Grauw |
NHG |
Huisarts te Berghem (0,7 fte); Senior staflid huisarts-onderzoeker afdeling Eerstelijns Geneeskunde Radboudumc Nijmegen (0,3 fte) |
Herder bij diverse professionele begrazingsbedrijven |
Geen |
Geen |
Onderzoek op het gebied van Chronische Nierschade is een belangrijk onderdeel van de onderzoekslijn vaatschade van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc in samenwerking met de afdeling Nefrologie Radboudumc |
De afdeling Eerstelijns Geneeskunde ontvangt subsidie van de Nierstichting Nederland voor onderzoek op het gebied van Chronische Nierschade |
Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc heeft samen met de afdeling Nefrologie Radboudumc en Zorgdomein Telenefrologie ontwikkeld, een e-health applicatie voor consultatie tussen huisarts en nefroloog |
Geen |
Inez Jans |
NVD / DNN |
Diëtist, aandachtsgebied nierziekten en voedingsteam, Ziekenhuis Gelderse Vallei (fulltime dienstverband) |
Extern assessor Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, opleiding Voeding en Diëtetiek (flex contract); Actief lid Diëtisten Nierziekten Nederland (voorzitter DNN werkgroep kwaliteit; lid DNN werkgroep richtlijnen); vanuit die rol lid van de werkgroep multidisciplinaire richtlijn chronisch nierfalen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Birgit Koch |
NVZA |
Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog 0,85 FTE |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
ZonMw: PK/PD antipsychotica; Stichting Coolsingel: middelenmisbruik zwangerschap |
n.v.t. |
n.v.t. |
Karen de Leest |
KNMP |
Apotheker, Apotheek de Roerdomp, Nieuwegein, 24 uur/week |
Wetenschappelijk medewerker KNMP, 10 uur/week |
Geen |
Geen |
Redactielid Vascuzine, tijdschrift v.d. Vasculitis patiënten vereniging, vrijwilligerswerk, geen boegbeeldfunctie |
Geen |
Geen |
Nee |
Karen Prantl |
NVN |
Beleidsmedewerker kwaliteit |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Paul Schenk |
NVKC |
Klinisch chemicus/ laboratoriumspecialist Klinische chemie, LUMC Leiden (voltijds, loondienst) |
Geen nevenwerkzaamheden buiten LUMC |
Geen persoonlijke financiële belangen |
Geen relevante persoonlijke relaties als hier bedoeld |
Geen relevante posities als hier bedoeld |
Geen relevant extern gefinancierd onderzoek |
Geen relevante valorisatie |
Nee, geen relevante overige belangen |
Nynke Scherpbier |
NHG |
Opleidingsdirecteur extramurale vervolgopleidingen RadboudUMC 0,8 FTE; huisarts 0,2 FTE |
Council member EURACT, Europese organisatie voor opleiden in de huisartsgeneeskunde (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Ik ben co-promotor van een promotietraject dat wordt gefinancierd door de Nierstichting met als doel te onderzoeken: 1. wat belemmerende en bevorderende factoren zijn in het naleven van de LTA; 2. hoe patiënten de voorlichting over CNS ervaren; 3. of het mogelijk is om veilige wijze bepaalde patiënten terug te verwijzen vanuit de tweede naar de eerste lijn |
Afdeling Eerstelijnsge-neeskunde Radbou-dumc heeft samen met de afdeling Nefro-logie Radboudumc en Zorgdomein Telenefrologie ontwikkeld, een e-health applicatie voor consultatie tus-sen huisarts en nefroloog |
Geen |
Judith Tjin-A-Ton |
NHG |
Huisarts |
Kaderhuisarts hart- en vaatziekten: kwaliteitscommissie en werkgroep HVZ bij Amstellandzorg BV (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Neelke van der Weerd |
NIV / NFN |
Internist-nefroloog AMC Amsterdam |
- |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde. De werkgroep heeft adviezen voor implementatie (implementatieplan) en indicatoren geformuleerd. Deze zijn opgenomen onder de aanverwante producten.
Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen, en nascholingsmateriaal en voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen.
Een voor patiënten begrijpelijke samenvatting van de aanbevelingen uit deze richtlijn komt beschikbaar via www.thuisarts.nl. Een verdieping daarvan komt beschikbaar via de website van de Nierstichting/Nederlandse Vereniging van Nierpatiënten.
Werkwijze
Knelpunteninventarisatie
De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten benoemd in de zorg voor patiënten met CNS. Deze knelpunten zijn in een invitational conference voorgelegd aan belanghebbenden, waarbij ook is gediscussieerd over aanvullende knelpunten. Voor deze invitational conference zijn, naast vertegenwoordigers van verenigingen die in de werkgroep afgevaardigd zijn, de volgende partijen uitgenodigd:
- Federatie Medisch Coördinerende Centra
- Inspectie voor de Gezondheidszorg
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Nederlandse Zorgautoriteit
- Nierstichting Nederland
- Patiëntenfederatie Nederland
- Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
- Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- ZorgInstituut Nederland
- Zorgverzekeraars Nederland
De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.
Uitwerking knelpunten en uitgangsvragen in conceptrichtlijn
Per knelpunt werd door de werkgroep vooraf bepaald op welke wijze dit knelpunt zou worden behandeld: met behulp van systematisch literatuuronderzoek (evidence-based) of meer op basis van bestaande richtlijnen en professionele expertise in de werkgroep. Er was financiering voor de uitwerking van een beperkt aantal vragen met behulp van systematisch literatuuronderzoek. Om toch ook de andere belangrijke knelpunten een plaats te geven in deze richtlijn, is voor uitwerking van de resterende knelpunten voor een minder arbeidsintensieve wijze gekozen. De wijze van uitwerking van de knelpunten/uitgangsvragen staat per uitgangsvraag vermeld in de verschillende modules van deze richtlijn. De keuze van de knelpunten die met systematisch literatuuronderzoek zijn beantwoord is gemaakt door de gezamenlijke werkgroep, op basis van verwachting dat het literatuuronderzoek mogelijk tot nieuwe inzichten zou leiden en de afwezigheid van recente internationale richtlijnen over de specifieke uitgangsvraag.
De uitwerking van de knelpunten in conceptteksten werd voorbereid door de epidemioloog die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken was. Per knelpunt werd deze inhoudelijk bijgestaan door een aantal werkgroepleden, afhankelijk van het onderwerp. De conceptteksten werden plenair tijdens de werkgroepvergaderingen besproken, en na discussie bijgesteld. De richtlijnwerkgroep is 9 maal bijeen geweest, alvorens de conceptrichtlijn is vastgesteld.
Bij veel uitgangsvragen is voor de onderbouwing gebruik gemaakt van internationale richtlijnen op het gebied van CNS. De KDIGO richtlijn en de NICE richtlijn over chronische nierschade zijn op kwaliteit beoordeeld bij aanvang van de ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijn. De wijze van onderbouwing van deze internationale richtlijnen werd door de richtlijnwerkgroep als adequaat beoordeeld. Beide richtlijnen maakten gebruik van de GRADE methodiek.
Voor de uitgangsvragen die met behulp van systematisch literatuuronderzoek zijn uitgewerkt, is gebruik gemaakt van de principes van de GRADE Working Group. Voor achtergrondinformatie over deze methodiek wordt verwezen naar het Dutch GRADE Network (www.dutchgradenetwork.org). Vanwege de verschillende totstandkoming van de diverse aanbevelingen heeft de werkgroep ervoor gekozen om het graderen van aanbevelingen, zoals dit wordt gepropageerd in de GRADE-methodiek, niet door te voeren in deze richtlijn. Hiermee is eenheid in de formulering van aanbevelingen gecreëerd.
De module ‘Samenwerking bij CNS’ bevat samenwerkingsafspraken: aanbevelingen voor consultatie en verwijzing tussen eerste en tweede lijn, en aanbevelingen voor samenwerking met laboratoriumspecialisten klinische chemie, diëtisten en apothekers. Hierbij zijn geen specifieke uitgangsvragen genoemd, maar is uitgegaan van eerdere samenwerkingsafspraken en uitgangspunten en aanbevelingen uit de modules ‘Diagnostiek en stadiëring bij CNS’ en ‘Beleid en behandeling bij CNS’.
Daar waar in deze richtlijn ‘hij’ genoemd staat, kan ook ‘zij’ gelezen worden.
Commentaar en autorisatie
De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn overgenomen.
Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Diëtisten, de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde. Ook is de richtlijn goedgekeurd door de Nierpatiënten Vereniging Nederland.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.