Chronische nierschade (CNS)

Initiatief: NHG / NIV Aantal modules: 39

Bepaling van nierfunctie en albuminurie

Uitgangsvraag

Welke grenzen voor nierfunctie en albuminurie worden aanbevolen om chronische nierschade te definiëren?

Aanbeveling

Voor classificatie van albuminurie wordt een indeling in normaal (A1), matig verhoogd (A2) en ernstig verhoogd (A3) aanbevolen (in plaats van normo-albuminurie, micro-albuminurie en macro-albuminurie) volgens de parameters in tabel 1:

 

Tabel 1. Classificatie van albuminurie

 

Ochtendurine
albumine/creatinine ratio
(mg/mmol)

Ochtendurine
albumine
(mg/l)

24-uurs urine
albumine
(mg/24 uur)

Normaal (A1)

< 3

< 20

< 30

Matig verhoogd (A2)

3-30

20-200

30-300

Ernstig verhoogd (A3)

> 30

> 200

> 300

 

Voor nierfunctiebepaling wordt schatting middels de CKD-EPI formule aanbevolen, waarbij creatinine selectief wordt bepaald. Het gebruik van de Jaffe methode wordt afgeraden.

 

Een eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 wordt voor patiënten van alle leeftijden beschouwd als afwijkend. Bij patiënten met een eerder bekende nierfunctie dient een gevonden afwijkende nierfunctie na 3 maanden bevestigd te worden. Bij een persisterend afwijkende nierfunctie is er sprake van chronische nierschade. Bij patiënten bij wie nooit eerder een nierfunctiebepaling werd gedaan, of bij wie de waarde duidelijk afwijkt van eerder laboratoriumonderzoek, wordt een herhalingstest binnen één week aanbevolen om acute nierschade tijdig op te sporen.

 

Bij patiënten met een geschatte eGFR tussen 45 en 60 ml/min/1,73 m2 zonder andere tekenen van chronische nierschade of risicofactoren voor chronische nierschade, kan aanvullende diagnostiek naar de nierfunctie overwogen worden. Een schatting van de nierfunctie op basis van cystatine C (of creatinine én cystatine C) heeft hierbij de voorkeur, indien dit beschikbaar is. Alternatieven zijn bepaling van de creatinineklaring in 24-uurs urine of consultatie van een nefroloog.

 

Op basis van de lage analytische en biologische variabiliteit is de serum of plasma creatinine test geschikt om minimale veranderingen te detecteren. Een betekenisvol oftewel ‘kritisch’ verschil wordt met 95% zekerheid gedetecteerd als de twee opeenvolgende creatinine metingen minimaal 15% verschillen.

 

Er is sprake van progressie van nierfunctieverlies bij:

  • een geconfirmeerde daling van de eGFR van 25% ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van nierschade, of
  • daling van de eGFR van ten minste 5 ml/min/1,73 m2/jaar, vastgesteld met ten minste 3 metingen in één jaar.

Bij progressie van nierschade dient onderzocht te worden of extrinsieke factoren (bijvoorbeeld medicatie of dehydratie) hiervan de oorzaak kunnen zijn.

Overwegingen

De richtlijnwerkgroep stelt dat de termen micro- en macro-albuminurie erg zijn ingeburgerd en dat het overstappen naar andere terminologie inspanningen op het gebied van implementatie vereisen. De termen normaal, matig verhoogd en ernstig verhoogd sluiten echter meer aan bij de internationale literatuur. De werkgroep heeft besloten hierbij aan te sluiten.

Het bepalen van de nierfunctie kent een bepaalde mate van onzekerheid, afhankelijk van bijvoorbeeld spiermassa in het geval van creatinine, maar ook intrinsiek in iedere bepaling. Bij grote afwijkingen van de spiermassa en het lichaamsoppervlak kan er sprake zijn van een over- dan wel onderschatting van de nierfunctie, die relevant kan zijn voor bijvoorbeeld dosering van medicatie. Bij patiënten met te weinig spiermassa, bijvoorbeeld als gevolg van spieratrofie (bij bedlegerigheid, rolstoelgebruik, bepaalde spierziekten en anorexie) of amputatie, wordt de eGFR overschat. Bij patiënten met spierhypertrofie (bijvoorbeeld bij bodybuilders) wordt de eGFR onderschat.

Serum of plasma creatinine is de eerste keuze voor het evalueren van de nierfunctie in ieder klinisch-chemisch laboratorium in Nederland. Dankzij uitgebreide standaardisatie-inspanningen op nationaal en internationaal niveau, ligt de inter-laboratorium variabiliteit in Nederland ver onder de 10%. Belangrijke verbetering in de creatinine assay was destijds de IDMS standaardisatie [Levey, 2006]. Als resultaat van voortdurende verbeteringen in de creatinine assays, zijn nu methoden beschikbaar waarmee selectief creatinine kan worden gemeten, met een hoge reproduceerbaarheid en kleine variatie. De richtlijnwerkgroep beveelt hierbij het gebruik aan van de selectieve (veelal enzymatische) bepaling. Enzymatische bepaling van creatinine is analytisch beter dan op de Jaffe-methode gebaseerde creatinine assays. Het gebruik van de niet-specifieke Jaffe-methode wordt afgeraden [Cobbaert, 2009].

De CKD-EPI formule is een meer accurate methode om de GFR te schatten dan de MDRD formule. De GFR-schatting op basis van CKD-EPI kent desondanks een foutmarge. De werkgroep vindt confirmatie van een afwijkende nierfunctie essentieel voor het stellen van de diagnose CNS. Van CNS is sprake als er gedurende ten minste 3 maanden sprake is van een verminderde nierfunctie; de nierfunctie kan dan dus als afwijkend bevestigd worden. Bij de meerderheid van de patiënten zal een nierfunctie op voorhand bekend moeten zijn, bijvoorbeeld in het kader van cardiovasculair risicomanagement of diabetes mellitus, zodat een vergelijking met de eerdere nierfunctie mogelijk is. Bij een deel van de patiënten is er geen eerdere nierfunctie voorhanden. De richtlijnwerkgroep vindt een tussenpoze van 3 maanden te lang voor het bevestigen van een nieuwe afwijkende nierfunctie omdat hierdoor acute nierschade gemist kan worden. Bij deze groep patiënten adviseren we de nierfunctie binnen een week opnieuw te bepalen om acute nierschade tijdig op te sporen.

Bij patiënten met een eGFR tussen 45 en 60 ml/min/1,73 m2, zonder additionele tekenen van en risicofactoren voor CNS, kan mogelijk sprake zijn van misclassificatie van verhoogd cardiovasculair risico door CNS, door onderschatting van de nierfunctie met de eGFR meting. Bij deze groep patiënten zou aanvullende diagnostiek zinvol zijn. In een dergelijk geval kan de nierfunctie op basis van cystatine C bepaald worden. Echter momenteel is de bepaling in Nederland nog zeer beperkt beschikbaar en relatief duur en bovendien is er nog geen referentiemethode [Delanaye, 2014] of externe kwaliteitsbewaking beschikbaar. De exacte plaatsbepaling van serum cystatine als nierfunctie marker is hiermee nog niet volledig uitgekristalliseerd. Een alternatief is de 24-uurs creatinineklaring, hoewel deze tijdrovend en vaak lastig uitvoerbaar is, en een overschatting van de nierfunctie geeft op basis van tubulaire secretie van creatinine. Een tweede alternatief is consultatie van de nefroloog in geval van twijfel over de diagnose.

Op basis van de lage analytische en biologische variabiliteit (totale analytische variatiecoëfficiënt < 2% en biologische variatie = 4-7%), is de serum of plasma creatinine test op zichzelf geschikt om minimale veranderingen te detecteren [Fraser, 2011]. Uitgaande van een analytische en biologische variatie van respectievelijk 2% en 5%, wordt een betekenisvol oftewel ‘kritisch’ verschil met 95% zekerheid gedetecteerd als de twee opeenvolgende creatinine metingen minimaal 15% verschillen, bijvoorbeeld als een uitslag van 100 µmol/l tot minstens 115 µmol/l toeneemt of een uitslag van 150 µmol/l tot minstens 173 µmol/l. Bij een eGFR tot maximaal 90 ml/min/1,73 m2 kan ook voor de eGFR (CKD-EPI m.b.v. creatinine) in principe een kritisch verschil van 15% worden gehanteerd.

Leeftijd van de patiënt is gecorreleerd aan de nierfunctie en is ook van prognostische waarde. De werkgroep beschouwt een eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 als afwijkend voor patiënten van alle leeftijden. De levensverwachting van de patiënt is wel een belangrijke factor voor het bepalen van het beleid bij een afwijkende nierfunctie, bijvoorbeeld in het kader van verwijzing of bij 80-plussers.

Het is belangrijk om de mate van progressie in kaart te brengen, omdat de interventies die later besproken worden er op gericht zijn progressie af te remmen. Dan moet dus duidelijk zijn wat normale progressie is en wanneer we spreken van te sterke progressie. Daarbij dient men zich te realiseren dat er een bepaalde variatie bestaat in de laboratoriummeting van het serum creatinine en dat ook de omstandigheden waaronder het bloedmonster is afgenomen (meer of minder gehydreerd) invloed heeft op de uitkomst. Het vaststellen van progressie vereist daarom in feite meerdere metingen van de eGFR en bij voorkeur ook over een langere tijdsperiode. In de algemene bevolking is vanaf het 30e levensjaar de achteruitgang in eGFR ongeveer 0,5 tot hooguit 1,0 ml/min/1,73m2 [Slack, 1976; Rowe, 1976; Lindeman, 1984; Halbesma, 2006; Imai, 2008; Matsushita, 2009].

In een analyse van het Alberta Kidney Disease Network (AKDN) van bijna 600.000 mensen met minimaal 2 serum creatinine metingen in een periode van > 6 maanden werd progressie gedefinieerd als een verandering in eGFR categorie plus een 25% achteruitgang van eGFR [Hemmelgarn, 2009]. De individuen met een zodanig gedefinieerde achteruitgang in eGFR hadden een 1,89 (95% BI 1,83-1,95)-voudig verhoogd risico om te overlijden en een 5,11 (4,56-5,71)-voudig verhoogd risico op noodzaak voor dialyse of transplantatie [Turin, 2012a,b]. In een daaropvolgende studie van het Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium (CKD-PC) werd aangetoond dat een 25% achteruitgang in eGFR over een periode van 2 jaar gepaard ging met een 4,0-voudig (95% BI 3,3-4,8) verhoogd risico op noodzaak voor dialyse of transplantatie en met een 1,5-voudig (1,4-1,6) verhoogd risico om te overlijden [Coresh, 2014]. Het risico van een 25% daling van de eGFR was vergelijkbaar met het risico van het hebben van een eGFR achteruitgang van > -5 ml/min/1.73m2 per jaar. Een dergelijke achteruitgang ging gepaard met een 3,3 (95% BI 2,9-3,8) en een 1,5 (95% BI 1,0-2,3)-voudig verhoogd risico op respectievelijk de noodzaak voor dialyse of transplantatie en op overlijden. Op grond van deze gegevens wordt voorgesteld een abnormale progressie te definiëren als een 25% afname van de eGFR plus categorie achteruitgang, of als een achteruitgang van meer dan -5 ml/min/1,73m2 per jaar.

Onderbouwing

In de LTA chronische nierschade (2009) werd uitgegaan van de termen micro-albuminurie en macro-albuminurie, terwijl de KDIGO richtlijn uitgaat van een indeling in normaal, matig verhoogd en ernstig verhoogd voor wat betreft de albuminewaarden in de urine [LTA-CNS, 2009; KDIGO, 2013].

In de dagelijkse praktijk wordt met ‘de nierfunctie’ meestal de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) bedoeld, als maat voor de hoeveelheid functionerend nierweefsel. Deze kan onder meer m.b.v. formules worden geschat op basis van de plasma of serum creatinine concentratie, waarmee de ‘estimated GFR’ (eGFR) wordt verkregen. Als afkappunt voor een verminderde nierfunctie wordt veelal een eGFR van < 60 ml/min/1,73 m2 gekozen. Bij gezonde personen begint de GFR al af te nemen bij een leeftijd vanaf ca. 30 jaar. Bij een belangrijk percentage gezonde mannen en vrouwen boven de leeftijd van 70 jaar wordt dan ook een (e)GFR < 60 ml/min/1,73 m2 gevonden. Biopsie studies bij gezonde nierdonoren hebben aangetoond dat bij een belangrijk deel van deze patiënten nefrosclerose wordt gevonden, waarvan de ernst geassocieerd is met de mate van nierfunctieverlies [Rule, 2010]. CNS draagt bij aan een verhoging van het cardiovasculaire risico, waarbij is aangetoond dat het relatieve risico op cardiovasculaire mortaliteit bij ouderen minder sterk toeneemt bij lagere nierfunctie dan bij jongeren, maar dat het absolute risico in de oudere leeftijdsgroep juist sterker toeneemt [Hallan, 2012].

De LTA vermeldt nog dat de eGFR geschat dient te worden met gebruikmaking van de MDRD formule [Grauw, 2009]. De nadien gepubliceerde CKD-EPI formule is nauwkeuriger dan de MDRD formule om de GFR te schatten [Levey, 2009] en is sterker geassocieerd met renale en cardiovasculaire uitkomsten dan de oudere MDRD formule [Matsushita, 2012]. Internationale richtlijnen adviseren daarom ook het gebruik van de CKD-EPI formule om de GFR te schatten. Sinds 2015 hebben veel van de Nederlandse klinisch-chemische laboratoria de eerder gebruikte MDRD formule vervangen door de CKD-EPI formule.

Om een antwoord te krijgen op deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen op het gebied van CNS en is op basis van consensus een aanbeveling geformuleerd door de richtlijnwerkgroep [LTA-CNS, 2009; KDIGO, 2013; NICE, 2015].

  1. Cobbaert CM, Baadenhuijsen H, Weykamp CW. Prime time for enzymatic creatinine methods in pediatrics. Clin Chem 2009; 55: 549-58.
  2. Coresh J, Turin TC, Matsushita K et al. Decline in Estimated Glomerular Filtration Rate and Subsequent Risk of End-Stage Renal Disease and Mortality. JAMA 2014;311:2518-31.
  3. Delanaye P, Cavalier E, Cristol JP, Delanghe JR. Calibration and precision of serum creatinine and plasma cystatin C measurement: impact on the estimation of glomerular filtration rate. J Nephrol 2014; 27: 467-75.
  4. Fraser CG. Reference change values. Clin Chem Lab Med 2011; 50: 807-12.
  5. Grauw WJC de, Kaasjager HAH, Bilo HJG, Faber EF, Flikweert S, Gaillard CAJM, et al. Landelijke transmurale afspraak chronische nierschade (LTA-CNS). Huisarts Wet 2009; 52: 586-97.
  6. Halbesma N, Kuiken DS, Brantsma AH et al. Macroalbuminuria is a better risk marker than low estimated GFR to identify individuals at risk for accelerated GFR loss in population screening. J Am Soc Nephrol 2006;17:2582-90.
  7. Hallan SI, Matsushita K, Sang Y, et al., Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Age and association of kidney measures with mortality and end-stage renal disease. JAMA 2012; 308:2349-60.
  8. Hemmelgarn BR, Clement F, Manns BJ et al. Overview of the Alberta Kidney Disease Network. BMC Nephrol 2009;10:30.
  9. Imai E, Horio M, Yamagata K et al. Slower decline of glomerular filtration rate in the Japanese general population: a longitudinal 10-year follow-up study. Hypertens Res 2008;31:433-41.
  10. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International 2013; 3: S1-150.
  11. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006; 145: 247-54.
  12. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al., CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150: 604-12.
  13. Lindeman RD, Tobin JD, Shock NW. Association between blood pressure and the rate of decline in renal function with age. Kidney Int 1984;26:861-8.
  14. Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M, et al. for the CKD Prognosis Consortium. Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD study equation for estimated glomerular filtration rate. JAMA 2012; 307: 1941-51.
  15. Matsushita K, Selvin E, Bash LD et al. Change in estimated GFR associates with coronary heart disease and mortality. J Am Soc Nephrol 2009;20:2617-24.
  16. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic kidney disease. Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care. NICE, 2015.
  17. Rowe JW, Andres R, Tobin JD et al. The effect of age on creatinine clearance in men: a crosssectional and longitudinal study. J Gerontol 1976;31:155-63.
  18. Rule AD, Amer H, Cornell LD, et al. The association between age and nephrosclerosis on renal biopsy among healthy adults. Ann Intern Med 2010;152: 561-7.
  19. Slack TK, Wilson DM. Normal renal function: CIN and CPAH in healthy donors before and after nephrectomy. Mayo Clin Proc 1976; 51: 296-300.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 18-01-2018

Laatst geautoriseerd  : 18-01-2018

Geplande herbeoordeling  :

Jaarlijks wordt door de initiatiefnemers van de ontwikkeling van deze richtlijn bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spannen de initiatiefnemers zich in om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • -
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten / Diëtisten Nierziekten Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Met ondersteuning van:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • PROVA

 

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en het Nederlands Huisartsen Genootschap.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met CNS te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn zijn aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe handvaten geven. Daarbij is het doel bovendien de zorg in de eerste en tweede lijn zoveel mogelijk op elkaar af te stemmen en daarbij uitdrukkelijk het patiëntenperspectief een plaats te geven.

 

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de zorg voor patiënten met CNS. Hieronder worden in ieder geval verstaan: huisartsen, internisten, internist-nefrologen, apothekers, laboratoriumspecialisten klinische chemie en diëtisten. Ook andere professionals, zoals andere medisch specialisten, verpleegkundigen en maatschappelijk werkenden, kunnen hun voordeel doen met deze richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, onder voorzitterschap van dhr. dr. Marc Hemmelder, internist-nefroloog, en mw. drs. Jacintha van Balen, huisarts. In de werkgroep hebben gemandateerde vertegenwoordigers van de volgende beroepsverenigingen zitting:

  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging / Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten / Diëtisten Nierziekten Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

 

Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, hadden twee vertegenwoordigers van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting in de werkgroep. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA. Logistieke ondersteuning is gegeven door de Nederlandse Internisten Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap. Het secretariaat is gevoerd door het Nederlands Huisartsen Genootschap.

 

Synchroon aan de ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijn zijn de NHG-Standaard Chronische Nierschade en aanvullende NIV-modules Chronische Nierschade ontwikkeld. De werkgroepleden van de Standaardwerkgroep en van de NIV-werkgroep maakten deel uit van de werkgroep van de multidisciplinaire richtlijn, om zo alle trajecten zo veel mogelijk op elkaar af te stemmen.

  • Mw. drs. Jacintha van Balen, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap – voorzitter
  • Dhr. dr. Marc Hemmelder, internist-nefroloog, Nefrovisie, Utrecht, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie – voorzitter
  • Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld – secretaris
  • Dhr. Peter van Cuijk, Apeldoorn, ervaringsdeskundige, namens de Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Dhr. prof. dr. Ron Gansevoort, internist-nefroloog, UMC Groningen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Dhr. dr. Wim de Grauw, huisarts te Berghem, Radboudumc, Nijmegen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. Inez Jans, diëtist, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, namens Nederlandse Vereniging van Diëtisten en Diëtisten Nierziekten Nederland
  • Mw. dr. Birgit Koch, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Erasmus MC, Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Mw. drs. Karen de Leest, apotheker, Apotheek de Roerdomp, Nieuwegein, namens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Mw. drs. Karen Prantl, Bussum, coördinator kwaliteit & onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland, namens de Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Dhr. dr. Paul Schenk, laboratoriumspecialist klinische chemie / klinisch chemicus, LUMC, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Mw. dr. Nynke Scherpbier, huisarts, Radboudumc, Nijmegen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. drs. Judith Tjin-A-Ton, huisarts, Amstelveen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie

Belangenverklaringen

Naam

Namens

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Jacintha van Balen

NHG

Huisarts 0,6 FTE; Teamleider afdeling Richtlijnen en Wetenschap

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Marc Hemmelder

NIV / NFN

Internist-nefroloog Medisch Centrum Leeuwarden (0,6 FTE)

Uitvoerend bestuurder Nefrovisie (0,4 FTE)

Geen

Geen

Geen

Geen

Dolomites studie van Astellas

Renine, registratie van patiënten met nierfunctievervaning in Nederland. Onderdeel van Nefrovisie

Geen

Mariska Tuut

onafhankelijk

Eigenaar PROVA, adviesbureau voor procesmatige en methodologische ondersteuning bij de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen en andere kwaliteitsinstrumenten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Peter van Cuijk

NVN

Ruim 35 jaar gewerkt in de Jeugdhulpverlening als orthopedagoog en manager.

Ervaring in diverse settingen en diverse functie's, zowel inhoudelijk, uitvoerend en in de aansturing/management.

bestuursfunctie (penningmeester) amateur-theatervereniging De Apeldoornse Komedie

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Ron Gansevoort

NIV / NFN

Internist-nefroloog, UMCG

Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie (sectie Wetenschap); Lid Wetenschappelijke Adviesraad Nierstichting; Lid redactie wetenschappelijke tijdschriften: American Journal of Kidney Diseases, Clinical Journal of the American Society of Neprology, European Medical Journal Nephrology, Journal of Nephrology, Nephrology Dialysis and Transplantation, Nephron Clinical Practice (alle functies onbetaald)

Geen

Geen

Lid wetenschappelijke adviesraad Nierstichting

Geen

Geen

Geen

Wim de Grauw

NHG

Huisarts te Berghem (0,7 fte); Senior staflid huisarts-onderzoeker afdeling Eerstelijns Geneeskunde Radboudumc Nijmegen (0,3 fte)

Herder bij diverse professionele begrazingsbedrijven

Geen

Geen

Onderzoek op het gebied van Chronische Nierschade is een belangrijk onderdeel van de onderzoekslijn vaatschade van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc in samenwerking met de afdeling Nefrologie Radboudumc

De afdeling Eerstelijns Geneeskunde ontvangt subsidie van de Nierstichting Nederland voor onderzoek op het gebied van Chronische Nierschade

Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc heeft samen met de afdeling Nefrologie Radboudumc en Zorgdomein Telenefrologie ontwikkeld, een e-health applicatie voor consultatie tussen huisarts en nefroloog

Geen

Inez Jans

NVD / DNN

Diëtist, aandachtsgebied nierziekten en voedingsteam, Ziekenhuis Gelderse Vallei (fulltime dienstverband)

Extern assessor Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, opleiding Voeding en Diëtetiek (flex contract); Actief lid Diëtisten Nierziekten Nederland (voorzitter DNN werkgroep kwaliteit; lid DNN werkgroep richtlijnen); vanuit die rol lid van de werkgroep multidisciplinaire richtlijn chronisch nierfalen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Birgit Koch

NVZA

Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog 0,85 FTE

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

ZonMw: PK/PD antipsychotica; Stichting Coolsingel: middelenmisbruik zwangerschap

n.v.t.

n.v.t.

Karen de Leest

KNMP

Apotheker, Apotheek de Roerdomp, Nieuwegein, 24 uur/week

Wetenschappelijk medewerker KNMP, 10 uur/week

Geen

Geen

Redactielid Vascuzine, tijdschrift v.d. Vasculitis patiënten vereniging, vrijwilligerswerk, geen boegbeeldfunctie

Geen

Geen

Nee

Karen Prantl

NVN

Beleidsmedewerker kwaliteit

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Paul Schenk

NVKC

Klinisch chemicus/ laboratoriumspecialist Klinische chemie, LUMC Leiden (voltijds, loondienst)

Geen nevenwerkzaamheden buiten LUMC

Geen persoonlijke financiële belangen

Geen relevante persoonlijke relaties als hier bedoeld

Geen relevante posities als hier bedoeld

Geen relevant extern gefinancierd onderzoek

Geen relevante valorisatie

Nee, geen relevante overige belangen

Nynke Scherpbier

NHG

Opleidingsdirecteur extramurale vervolgopleidingen RadboudUMC 0,8 FTE; huisarts 0,2 FTE

Council member EURACT, Europese organisatie voor opleiden in de huisartsgeneeskunde (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Ik ben co-promotor van een promotietraject dat wordt gefinancierd door de Nierstichting met als doel te onderzoeken: 1. wat belemmerende en bevorderende factoren zijn in het naleven van de LTA; 2. hoe patiënten de voorlichting over CNS ervaren; 3. of het mogelijk is om veilige wijze bepaalde patiënten terug te verwijzen vanuit de tweede naar de eerste lijn

Afdeling Eerstelijnsge-neeskunde Radbou-dumc heeft samen met de afdeling Nefro-logie Radboudumc en Zorgdomein Telenefrologie ontwikkeld, een e-health applicatie voor consultatie tus-sen huisarts en nefroloog

Geen

Judith Tjin-A-Ton

NHG

Huisarts

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten: kwaliteitscommissie en werkgroep HVZ bij Amstellandzorg BV (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Neelke van der Weerd

NIV / NFN

Internist-nefroloog AMC Amsterdam

-

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde. De werkgroep heeft adviezen voor implementatie (implementatieplan) en indicatoren geformuleerd. Deze zijn opgenomen onder de aanverwante producten.

 

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen, en nascholingsmateriaal en voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Een voor patiënten begrijpelijke samenvatting van de aanbevelingen uit deze richtlijn komt beschikbaar via www.thuisarts.nl. Een verdieping daarvan komt beschikbaar via de website van de Nierstichting/Nederlandse Vereniging van Nierpatiënten.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten benoemd in de zorg voor patiënten met CNS. Deze knelpunten zijn in een invitational conference voorgelegd aan belanghebbenden, waarbij ook is gediscussieerd over aanvullende knelpunten. Voor deze invitational conference zijn, naast vertegenwoordigers van verenigingen die in de werkgroep afgevaardigd zijn, de volgende partijen uitgenodigd:

  • Federatie Medisch Coördinerende Centra
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
  • Nederlandse Zorgautoriteit
  • Nierstichting Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
  • Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • ZorgInstituut Nederland
  • Zorgverzekeraars Nederland

De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

 

Uitwerking knelpunten en uitgangsvragen in conceptrichtlijn

Per knelpunt werd door de werkgroep vooraf bepaald op welke wijze dit knelpunt zou worden behandeld: met behulp van systematisch literatuuronderzoek (evidence-based) of meer op basis van bestaande richtlijnen en professionele expertise in de werkgroep. Er was financiering voor de uitwerking van een beperkt aantal vragen met behulp van systematisch literatuuronderzoek. Om toch ook de andere belangrijke knelpunten een plaats te geven in deze richtlijn, is voor uitwerking van de resterende knelpunten voor een minder arbeidsintensieve wijze gekozen. De wijze van uitwerking van de knelpunten/uitgangsvragen staat per uitgangsvraag vermeld in de verschillende modules van deze richtlijn. De keuze van de knelpunten die met systematisch literatuuronderzoek zijn beantwoord is gemaakt door de gezamenlijke werkgroep, op basis van verwachting dat het literatuuronderzoek mogelijk tot nieuwe inzichten zou leiden en de afwezigheid van recente internationale richtlijnen over de specifieke uitgangsvraag.

De uitwerking van de knelpunten in conceptteksten werd voorbereid door de epidemioloog die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken was. Per knelpunt werd deze inhoudelijk bijgestaan door een aantal werkgroepleden, afhankelijk van het onderwerp. De conceptteksten werden plenair tijdens de werkgroepvergaderingen besproken, en na discussie bijgesteld. De richtlijnwerkgroep is 9 maal bijeen geweest, alvorens de conceptrichtlijn is vastgesteld.

Bij veel uitgangsvragen is voor de onderbouwing gebruik gemaakt van internationale richtlijnen op het gebied van CNS. De KDIGO richtlijn en de NICE richtlijn over chronische nierschade zijn op kwaliteit beoordeeld bij aanvang van de ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijn. De wijze van onderbouwing van deze internationale richtlijnen werd door de richtlijnwerkgroep als adequaat beoordeeld. Beide richtlijnen maakten gebruik van de GRADE methodiek.

Voor de uitgangsvragen die met behulp van systematisch literatuuronderzoek zijn uitgewerkt, is gebruik gemaakt van de principes van de GRADE Working Group. Voor achtergrondinformatie over deze methodiek wordt verwezen naar het Dutch GRADE Network (www.dutchgradenetwork.org). Vanwege de verschillende totstandkoming van de diverse aanbevelingen heeft de werkgroep ervoor gekozen om het graderen van aanbevelingen, zoals dit wordt gepropageerd in de GRADE-methodiek, niet door te voeren in deze richtlijn. Hiermee is eenheid in de formulering van aanbevelingen gecreëerd.

De module ‘Samenwerking bij CNS’ bevat samenwerkingsafspraken: aanbevelingen voor consultatie en verwijzing tussen eerste en tweede lijn, en aanbevelingen voor samenwerking met laboratoriumspecialisten klinische chemie, diëtisten en apothekers. Hierbij zijn geen specifieke uitgangsvragen genoemd, maar is uitgegaan van eerdere samenwerkingsafspraken en uitgangspunten en aanbevelingen uit de modules ‘Diagnostiek en stadiëring bij CNS’ en ‘Beleid en behandeling bij CNS’.

Daar waar in deze richtlijn ‘hij’ genoemd staat, kan ook ‘zij’ gelezen worden.

 

Commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn overgenomen.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Diëtisten, de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde. Ook is de richtlijn goedgekeurd door de Nierpatiënten Vereniging Nederland.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Volgende:
Beleid en behandeling bij CNS