Secundaire hyperparathyreoïdie bij CNS

Laatst beoordeeld: 18-01-2018

Uitgangsvraag

Wat is het beleid bij patiënten met chronische nierschade in de tweede lijn ten aanzien van metabole botaandoeningen?

Aanbeveling

Het serum fosfaat zou bij voorkeur normaal dienen te zijn. Er wordt gesuggereerd om fosfaatbinders te starten om dit te bereiken, indien dieet aanpassing door fosfaatbeperking onvoldoende effect heeft.

 

Hypercalciëmie dient vermeden te worden.

 

Bij patiënten met verhoogd PTH wordt gesuggereerd te onderzoeken of er sprake is van te hoog fosfaat, (bijvoorbeeld door hoge fosfaatinname met de voeding) of 25-hydroxyvitamine D deficiëntie.

 

In geval van 25-hydroxyvitamine D deficiëntie wordt gesuggereerd 25-hydroxyvitamine D te suppleren conform de adviezen voor de algemene populatie. Ook wordt gesuggereerd niet routinematig vitamine D supplementen voor te schrijven om PTH te onderdrukken, maar alleen bij vermoeden op of aangetoonde vitamine D deficiëntie.

 

Belangrijkste veranderingen t.o.v. NfN richtlijn chronische nierschade 2009:

  • Geen routinematige suppletie van actief vitamine D of vitamine D analogen
  • Er is geen streefwaarde voor PTH geformuleerd
  • Meer aandacht voor fosfaatbelasting van het dieet

Samenvatting literatuur

In een systematisch review is aangetoond dat bij patiënten met een eGFR <60 ml/min/1,73m2 een verhoogd serum fosfaatgehalte is geassocieerd met toegenomen mortaliteit [Palmer, 2011]. Voor het serum PTH-gehalte en serum calciumgehalte werd geen associatie met verhoogde mortaliteit gevonden. In deze review bleek iedere 0,33 mmol/l stijging van het serum fosfaatgehalte gepaard te gaan met een 29% stijging van het relatieve risico op mortaliteit. In de Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) studie werden vergelijkbare bevindingen gedaan [Adeney, 2009]. Hier lieten de resultaten per 0,33 mmol/l fosfaatstijging een relevante en significante stijging van het risico op de aanwezigheid van vaat- en hartklepcalcificaties zien, zonder verschillen tussen leeftijd en ras, en zonder invloed van diabetes mellitus. Ook PTH en 25-hydroxyvitamine D spiegels hadden geen effect op de gevonden risico’s op aanwezigheid van vaatcalcificaties.

Om het serumfosfaatgehalte binnen de normen te houden, wordt geadviseerd als eerste de fosfaatbelasting in het dieet te analyseren en zo nodig te verlagen. Eiwitrijke voeding als vlees, vis, melkproducten, chocolade en noten bevatten tevens veel fosfaat. Ook in plantaardig voedsel kan veel fosfaat zitten, maar omdat daar de biologische beschikbaarheid veel lager van is, is de gastro-intestinale opname van plantaardig fosfaat veel lager [Moe, 2011]. Veel kant&klaar of bewerkte producten bevatten fosfaatadditieven vanwege smaak- en/of conserveringsmaatregelen. In geval van hyperfosfatemie bij chronische nierschade is begeleiding op fosfaatinname in het dieet door een gespecialiseerd diëtist dan ook aan te raden.

Gezien bovenstaande overwegingen wordt geadviseerd om bij patiënten met CNS de serumfosfaatwaarden binnen de normaalgrenzen te houden. Allereerst via aanpassing van het dieet, en indien na eventuele dieetaanpassingen het serumfosfaatgehalte te hoog blijft, is behandeling met fosfaatbinders te overwegen Van de meeste fosfaatbinders is aangetoond dat ze effectiever het fosfaatgehalte verlagen dan placebo. Er zijn geen studies die het effect van fosfaatbinders op mortaliteit en cardiovasculaire eindpunten hebben onderzocht. In een recente meta-analyse kon niet worden aangetoond dat bij patiënten met chronische nierschade bepaalde fosfaatbinders een superieur effect hadden op overleving. Met name kon geen verschil op overall mortaliteit en cardiovasculaire eindpunten worden aangetoond tussen calciumhoudende en nieuwere niet-calciumhoudende fosfaatbinders [Navaneethan, 2011]. Derhalve kan niet geconcludeerd worden dat calciumhoudende fosfaatbinders niet gebruikt zouden moeten worden. Om hypercalciëmie te voorkomen wordt gesuggereerd om terughoudend te zijn bij het voorschrijven van calciumhoudende fosfaatbinders [KDIGO, 2017]. Een recente ontwikkeling is het gebruik van ijzerhoudende fosfaatbinders. Hiervan is bekend dat het serum fosfaat daalt, waarbij het ijzer niet wordt opgenomen.[Covic, 2016; Block, 2016]. Derhalve zijn deze middelen niet geschikt voor ijzersuppletie.

Tekort aan 25-hydroxyvitamine D komt veel voor bij patiënten met chronische nierschade [Levin, 2007; Merothra, 2008]. Bij progressieve verslechtering van de nierfunctie treedt ook een toenemend tekort aan 25-dihydroxinevitamine D op, geassocieerd met een stijgend PTH. Voor zowel 25-hydroxyvitamine D als 25-dihydroxyvitamine D geldt dat in verschillende cohorten, waaronder patiënten met CNS, is aangetoond dat deficiëntie van deze vitamines gepaard gaat met een verhoogd risico op overall en cardiovasculaire mortaliteit [Merothra, 2008; Navaneethan, 2011]. Tot op heden is echter alleen aangetoond dat suppletie van vitamine D bij patiënten met chronische nierschade leidt tot verlaging van PTH-spiegels, maar er is geen invloed aangetoond op mortaliteit of start van nierfunctievervangende therapie [Kandula, 2011; Palmer, 2009]. Dit heeft als consequentie dat een advies om vitamine D te suppleren alleen gegeven kan worden met het doel om daling van PTH te bereiken. Indien behandeling met vitamine D geïndiceerd is wordt aanbevolen om actief vitamine D of vitamine D analogen te vermijden bij patiënten met CNS die nog niet dialyseren [KDIGO, 2017]. Behandeling met 25-hydroxyvitamine D kan plaatsvinden volgens de landelijke richtlijn voor de algemene populatie. Voor behandeling met vitamine D is het routinematig controleren van vitamine D spiegels niet noodzakelijk.

De ontdekking van het fosfaturisch hormoon Fibroblastic Growth Factor 23 (FGF23) heeft tot nieuwe inzichten in de calciumfosfaathuishouding geleid. FGF23 remt in de nier het 1α-hydroxylase waardoor een verminderde omzetting van 1,25-dihydroxycolecalciferol optreedt en deficiëntie van actief vitamine D ontstaat [Quarles, 2012]. Vanaf een eGFR van 70 ml/min/1,73m2 en lager bestaat er een omgekeerde relatie tussen de nierfunctie en het FGF23. In meerdere studies is aangetoond dat er een associatie bestaat tussen FGF23 en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met chronische nierschade en dialyse patiënten [Zhang, 2015; Krupp, 2014; Gutierrez, 2011]. Veel onderzoek naar de exacte rol van FGF23 is momenteel nog gaande en het is nog onduidelijk of specifieke interventies FGF23 zouden kunnen beïnvloeden. Vooralsnog is er dan ook geen reden tot routinematige bepaling van het FGF23 gehalte.

Zoeken en selecteren

Om een antwoord te krijgen op deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de KDIGO-richtlijn en is op basis van consensus een aanbeveling geformuleerd door de werkgroep [KDIGO, 2013 en 2017].

Ten tijde van de commentaarronde van de richtlijnen chronische nierschade is een nieuwe KDIGO richtlijn over ‘bone mineral disease’ verschenen. Deze nieuwe richtlijn is voor de richtlijnwerkgroep aanleiding geweest voor een beperkte herziening van de inhoud van deze paragraaf. De werkgroep adviseert daarnaast een update van deze module naar aanleiding van de nieuwe KDIGO richtlijn na beoordeling van de nieuwe KDIGO richtlijn door de NfN.

Referenties

  1. Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH et al. Association of serum phosphate with vascular and valvular calcification in moderate CKD. J Am Soc Nephrol 2009;20:381-7
  2. Adler AI, Stratton IM, Neil HA et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular com-plications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 412-9.
  3. Block GA. Ferric citrate in patients with chronic kidney disease. Semin Nephrol 2016; 36: 130-5.
  4. Covic AC, Floege J, Ketteler M, Sprague SM, Lisk L, Rakov V, et al. Iron-related parameters in dialysis patients treated with sucroferric oxyhydroxide. Nephrol Dial Transplant 2016; pii: gfw242.
  5. Gutierrez OM, Wolf M, Taylor EN. Fibroblast growth factor 23, cardiovascular disease risk factors, and phosphorus intake in the health professionals follow-up study. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 2871-8.
  6. Kandula P, Dobre M, Schold JD et al. Vitamin D supplementation in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 50-62.
  7. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International 2013; 3: S1-150.
  8. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention and treatment of chronic kidney disease – mineral bone disorder (CKD-MBD). Kidney International 2017; 7: S1-59.
  9. Krupp K, Madhivanan P. FGF23 and risk of all-cause mortality and cardiovascular events: a meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Cardiol 2014; 176: 1341-2.
  10. Levin A, Bakris GL, Molitch M et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney Int 2007; 71: 31-8.
  11. Mehrotra R, Kermah D, Budoff M et al. Hypovitaminosis D in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1144-51.
  12. Moe SM, Zidehsarai MP, Chambers MA et al. Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphorus homeostasis in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 257-64.
  13. Navaneethan SD, Palmer SC, Vecchio M, et al. Phosphate binders for preventing and treating bone disease in chronic kidney disease patients. Cochrane Database Syst Rev , CD006023. 2011.
  14. Navaneethan SD, Schold JD, Arrigain S et al. Low 25-hydroxyvitamin D levels and mortality in non-dialysis-dependent CKD. Am J Kidney Dis 2011; 58: 536-43.
  15. Palmer SC, Hayen A, Macaskill P et al. Serum levels of phosphorus, parathyroid hormone, and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 305: 1119-27.
  16. Palmer SC, McGregor DO, Craig JC et al. Vitamin D compounds for people with chhronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev, CD008175. 2009.
  17. Quarles LD. Role of FGF23 in vitamin D and phosphate metabolism: implications in chronic kidney disease. Exp Cell Res 2012; 318: 1040-8.
  18. Zhang M, Yan J, Zhu M et al. Fibroblast Growth Factor 23 Predicts Coronary Calcification and Poor Prognosis in Patients with Chronic Kidney Disease Stages 3-5D. Ann Clin Lab Sci 2015; 45: 17-22.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-01-2018

Laatst geautoriseerd : 18-01-2018

De Nederlandse Federatie voor Nefrologie monitort de geldigheid van de aanbevelingen in deze modules. Indien nieuwe knelpunten of nieuwe evidence aanleiding zijn tot herziening van (delen van) deze modules, dan zal de NFN in overleg met de NIV hiertoe het initiatief nemen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

De NIV-Modules zijn aanvullend op de multidisciplinaire richtlijn Chronische Nierschade. Voor verdere afbakening en verantwoording van de gevolgde procedures wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn Chronische Nierschade.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NfN)
  • PROVA

 

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

De doelgroep van deze NIV-Modules zijn internisten-(nefrologen) en internisten in opleiding.

Samenstelling werkgroep

Aanvullend op de MDR Chronische Nierschade zijn 2e lijns knelpunten uitgewerkt door de drie internist-nefrologen uit de MDR werkgroep, te weten:

  • Dhr. dr. Marc Hemmelder, internist-nefroloog, Nefrovisie, Utrecht, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie – voorzitter
  • Dhr. prof. dr. Ron Gansevoort, internist-nefroloog, UMC Groningen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie

Zij zijn daarbij ondersteund door. Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, in  de rol van secretaris en methodoloog. Deze uitwerking heeft geresulteerd in 10 extra modules.

 

Bij het uitwerken van deze 2e lijns knelpunten is gebruik gemaakt van richtlijncommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NfN) en van de voorbereidende werkzaamheden van een reeds bestaande NfN werkgroep Chronische Nierschade, te weten prof.dr P.M. ter Wee (voorzitter), internist-nefroloog, VUmc, Amsterdam; prof.dr R.T. Gansevoort (secretaris), internist-nefroloog, UMC Groningen; dr E.C. Hagen, internist-nefroloog, Meander MC, Amersfoort; prof dr H.A.H. Kaasjager, internist-nefroloog, vasculair-geneeskundige, UMC Utrecht; dr C.J.A.M. Konings, internist-nefroloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven. (lid kwaliteitscommissie NfN); dr M.B. Rookmaaker, internist-nefroloog, UMC, Utrecht. (lid kwaliteitscommissie NfN); dr P.L. Rensma, internist-nefroloog, St Elisabeth ziekenhuis, Tilburg; dr N.C. van de Weerd, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam; prof.dr J.F.M. Wetzels internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde. De werkgroep heeft adviezen voor implementatie (implementatieplan) en indicatoren geformuleerd. Deze zijn opgenomen onder de aanverwante producten.

 

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen, en nascholingsmateriaal en voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Een voor patiënten begrijpelijke samenvatting van de aanbevelingen uit deze richtlijn komt beschikbaar via www.thuisarts.nl. Een verdieping daarvan komt beschikbaar via de website van de Nierstichting/Nederlandse Vereniging van Nierpatiënten.