In een systematisch review is aangetoond dat bij patiënten met een eGFR <60 ml/min/1,73m² een verhoogd serum fosfaatgehalte is geassocieerd met toegenomen mortaliteit [Palmer, 2011]. Voor het serum PTH-gehalte en serum calciumgehalte werd geen associatie met verhoogde mortaliteit gevonden. In deze review bleek iedere 0,33 mmol/l stijging van het serum fosfaatgehalte gepaard te gaan met een 29% stijging van het relatieve risico op mortaliteit. In de Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) studie werden vergelijkbare bevindingen gedaan [Adeney, 2009]. Hier lieten de resultaten per 0,33 mmol/l fosfaatstijging een relevante en significante stijging van het risico op de aanwezigheid van vaat- en hartklepcalcificaties zien, zonder verschillen tussen leeftijd en ras, en zonder invloed van diabetes mellitus. Ook PTH en 25-hydroxyvitamine D spiegels hadden geen effect op de gevonden risico’s op aanwezigheid van vaatcalcificaties.

Om het serumfosfaatgehalte binnen de normen te houden, wordt geadviseerd als eerste de fosfaatbelasting in het dieet te analyseren en zo nodig te verlagen. Eiwitrijke voeding als vlees, vis, melkproducten, chocolade en noten bevatten tevens veel fosfaat. Ook in plantaardig voedsel kan veel fosfaat zitten, maar omdat daar de biologische beschikbaarheid veel lager van is, is de gastro-intestinale opname van plantaardig fosfaat veel lager [Moe, 2011]. Veel kant&klaar of bewerkte producten bevatten fosfaatadditieven vanwege smaak- en/of conserveringsmaatregelen. In geval van hyperfosfatemie bij chronische nierschade is begeleiding op fosfaatinname in het dieet door een gespecialiseerd diëtist dan ook aan te raden.

Gezien bovenstaande overwegingen wordt geadviseerd om bij patiënten met CNS de serumfosfaatwaarden binnen de normaalgrenzen te houden. Allereerst via aanpassing van het dieet, en indien na eventuele dieetaanpassingen het serumfosfaatgehalte te hoog blijft, is behandeling met fosfaatbinders te overwegen Van de meeste fosfaatbinders is aangetoond dat ze effectiever het fosfaatgehalte verlagen dan placebo. Er zijn geen studies die het effect van fosfaatbinders op mortaliteit en cardiovasculaire eindpunten hebben onderzocht. In een recente meta-analyse kon niet worden aangetoond dat bij patiënten met chronische nierschade bepaalde fosfaatbinders een superieur effect hadden op overleving. Met name kon geen verschil op overall mortaliteit en cardiovasculaire eindpunten worden aangetoond tussen calciumhoudende en nieuwere niet-calciumhoudende fosfaatbinders [Navaneethan, 2011]. Derhalve kan niet geconcludeerd worden dat calciumhoudende fosfaatbinders niet gebruikt zouden moeten worden. Om hypercalciëmie te voorkomen wordt gesuggereerd om terughoudend te zijn bij het voorschrijven van calciumhoudende fosfaatbinders [KDIGO, 2017]. Een recente ontwikkeling is het gebruik van ijzerhoudende fosfaatbinders. Hiervan is bekend dat het serum fosfaat daalt, waarbij het ijzer niet wordt opgenomen.[Covic, 2016; Block, 2016]. Derhalve zijn deze middelen niet geschikt voor ijzersuppletie.

Tekort aan 25-hydroxyvitamine D komt veel voor bij patiënten met chronische nierschade [Levin, 2007; Merothra, 2008]. Bij progressieve verslechtering van de nierfunctie treedt ook een toenemend tekort aan 25-dihydroxinevitamine D op, geassocieerd met een stijgend PTH. Voor zowel 25-hydroxyvitamine D als 25-dihydroxyvitamine D geldt dat in verschillende cohorten, waaronder patiënten met CNS, is aangetoond dat deficiëntie van deze vitamines gepaard gaat met een verhoogd risico op overall en cardiovasculaire mortaliteit [Merothra, 2008; Navaneethan, 2011]. Tot op heden is echter alleen aangetoond dat suppletie van vitamine D bij patiënten met chronische nierschade leidt tot verlaging van PTH-spiegels, maar er is geen invloed aangetoond op mortaliteit of start van nierfunctievervangende therapie [Kandula, 2011; Palmer, 2009]. Dit heeft als consequentie dat een advies om vitamine D te suppleren alleen gegeven kan worden met het doel om daling van PTH te bereiken. Indien behandeling met vitamine D geïndiceerd is wordt aanbevolen om actief vitamine D of vitamine D analogen te vermijden bij patiënten met CNS die nog niet dialyseren [KDIGO, 2017]. Behandeling met 25-hydroxyvitamine D kan plaatsvinden volgens de landelijke richtlijn voor de algemene populatie. Voor behandeling met vitamine D is het routinematig controleren van vitamine D spiegels niet noodzakelijk.

De ontdekking van het fosfaturisch hormoon Fibroblastic Growth Factor 23 (FGF23) heeft tot nieuwe inzichten in de calciumfosfaathuishouding geleid. FGF23 remt in de nier het 1α-hydroxylase waardoor een verminderde omzetting van 1,25-dihydroxycolecalciferol optreedt en deficiëntie van actief vitamine D ontstaat [Quarles, 2012]. Vanaf een eGFR van 70 ml/min/1,73m² en lager bestaat er een omgekeerde relatie tussen de nierfunctie en het FGF23. In meerdere studies is aangetoond dat er een associatie bestaat tussen FGF23 en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met chronische nierschade en dialyse patiënten [Zhang, 2015; Krupp, 2014; Gutierrez, 2011]. Veel onderzoek naar de exacte rol van FGF23 is momenteel nog gaande en het is nog onduidelijk of specifieke interventies FGF23 zouden kunnen beïnvloeden. Vooralsnog is er dan ook geen reden tot routinematige bepaling van het FGF23 gehalte.

Om een antwoord te krijgen op deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de KDIGO-richtlijn en is op basis van consensus een aanbeveling geformuleerd door de werkgroep [KDIGO, 2013 en 2017].

Ten tijde van de commentaarronde van de richtlijnen chronische nierschade is een nieuwe KDIGO richtlijn over ‘bone mineral disease’ verschenen. Deze nieuwe richtlijn is voor de richtlijnwerkgroep aanleiding geweest voor een beperkte herziening van de inhoud van deze paragraaf. De werkgroep adviseert daarnaast een update van deze module naar aanleiding van de nieuwe KDIGO richtlijn na beoordeling van de nieuwe KDIGO richtlijn door de NfN.