Een aantal onderzoeken onderzocht weliswaar de associatie tussen (lagere) serumbicarbonaat concentraties en slechtere cardiovasculaire en/of renale uitkomsten, maar hierbij werd veelal serumbicarbonaat < 22 mmol/L vergeleken met hogere waarden van het serumbicarbonaat. Omdat hierbij geen onderscheid werd gemaakt tussen groepen met een serum bicarbonaat <20 en <22 mmol/L kan met deze studies de uitgangsvraag niet worden beantwoord [Abramowitz, 2013; Dobre, 2014; Dobre, 2015; Jeong, 2014; Kanda, 2013; Kovesdy, 2009; Lee, 2014; Raphael, 2013; Schutte, 2015].

Chase et al. onderzochten in een longitudinaal onderzoek de associatie tussen metabole complicaties en progressie van chronische nierschade door patiënten met progressieve chronische nierschade (> 3 ml/min/1,73m²/jaar vermindering van nierfunctie) te vergelijken met patiënten met niet progressieve chronische nierschade (-1,0 tot 1,0 ml/min/1,73m²/jaar) [Chase, 2014]. De follow-up van deze case-control studie bedroeg vier jaar. In dit onderzoek werden 481 patiënten met chronische nierschade stadium 3 geïncludeerd, van wie er 117 tot de groep met progressieve nierschade behoorden. Er werden data verzameld in twee sets: initieel (bij start van stadium 3 chronische nierschade) en follow-up (na gemiddeld 5 jaar in stadium 3), waarbij gekeken werd naar de gemiddelde en naar de minimaal gemeten waarde per persoon. Voor deze uitgangsvraag worden alleen de resultaten van bicarbonaat genoemd, maar ook andere testwaarden zijn geëvalueerd in het onderzoek van Chase. Het gemiddelde verschil in serum bicarbonaat tussen de groep mét en zónder progressieve nierschade was zowel initieel als na follow-up significant (het gemiddelde verschil bedroeg respectievelijk 0,9 en 2,7 mmol/l ten nadele van de groep met progressieve nierschade). Echter alle gemiddelde bicarbonaat waarden waren >22 mmol/l.

Opgemerkt moet worden dat de beide groepen ook verschilden in bijvoorbeeld leeftijd en percentage patiënten met diabetes, en ook in bijvoorbeeld labwaarden van minimaal gemeten eGFR, hemoglobine, calcium, fosfaat, albumine en proteïne. Derhalve bestaat de mogelijkheid dat er sprake is van vertekening van de resultaten, van belang voor deze uitgangsvraag.

Driver et al. onderzochten de associatie tussen serum bicarbonaat en veranderingen in nierfunctie, bij individuen met eGFR>60 ml/min/1,73m² [Driver, 2015]. In dit onderzoek werden 5810 deelnemers zonder hart- en vaatziekten geïncludeerd, bij wie gedurende een follow-up van 4,8 jaar de nierfunctie werd bepaald. De serum bicarbonaat concentraties werden gestratificeerd (<21, 21-22, 23-24, 25-26, >27). Mensen met een lagere serum bicarbonaat concentratie hadden bij de start van de studie gemiddeld een hogere eGFR en minder vaak hypertensie. Bij lagere bicarbonaat waarden was er een hogere kans op snellere nierfunctiedaling (zie figuur 1).

Figuur 1. Relatie tussen serum bicarbonaat en snelle nierfunctiedaling, gecorrigeerd voor leeftijd, ras, geslacht, educatie, diabetes mellitus, hypertensie, roken, BMI, HDL, eGFR, gebruik van diuretica en albuminurie

Serum bicarbonaat < 21 mmol/L was geassocieerd met een 35% hogere kans op snelle nierfunctiedaling (gedefinieerd als afname eGFR >5% per jaar) wanneer dit werd vergeleken met serum bicarbonaat 23-24 mmol/L.

Menon et al. onderzochten de associatie tussen serum bicarbonaat en progressie van nierschade en mortaliteit bij patiënten met chronische nierschade [Menon, 2010]. In dit prospectieve cohortonderzoek werden 1781 patiënten met chronische nierschade stadium 2-4 geïncludeerd, waarbij werd gekeken naar nierfalen, mortaliteit en de combinatiemaat nierfalen of mortaliteit. De mediane follow-up was 7 jaar (range 0,08-12,2) voor de uitkomst nierfalen en 10,5 jaar (range 0,15-12,7) voor de uitkomst mortaliteit. De serum bicarbonaat concentraties werden verdeeld in kwartielen (11-20, 21-23, 24-25 en 26-40 mmol/L). Voor deze uitgangsvraag zijn resultaten voor de subgroepen 11-20 mmol/L en 21-23 mmol/L gerapporteerd in tabel 1.

Tabel 1. Associaties tussen serum bicarbonaat en lange termijn uitkomsten bij patiënten met chronische nierschade (hazard ratios (en 95%BI) in vergelijking met serum bicarbonaat 26-40 mmol/L)*

*Model 1: gecorrigeerd voor randomisatie, leeftijd, geslacht, ras, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, roken, systolische bloeddruk, HDL. Model 2: gecorrigeerd voor model 1 + albumine, proteïnurie en oorzaak nierschade. Model 3: gecorrigeerd voor model 2 + GFR.

Hieruit blijkt een correlatie tussen verlaagd serum bicarbonaat en nierfalen, maar deze correlatie verdwijnt wanneer gecorrigeerd wordt voor de nierfunctie (model 3).

In het onderzoek van Raphael et al. is gekeken naar het verband tussen serum bicarbonaat concentratie en mortaliteit en renale eindpunten bij 1064 patiënten met chronische nierschade [Raphael, 2011]. Deze patiënten werden gestratificeerd in vier groepen qua serum bicarbonaat (< 20; 20-24,9; 25-29,9 en ≥ 30). De follow-up bedroeg maximaal vier jaar. Hiermee kon derhalve geen onderscheid gemaakt worden tussen groepen <20 en <22 mmol/L; toch zeggen de resultaten wel iets. De auteurs vinden een associatie tussen serumbicarbonaat en het optreden van de gecombineerde uitkomst mortaliteit, dialyse en GFR (gemeten met iodine I¹²⁵ iothalamate clearance) event (50% reductie GFR of >25ml/min/1,73m² reductie), ook wanneer gecorrigeerd is voor leeftijd, geslacht, bloeddruk, medicatie, GFR, proteïnurie, meetfouten in GFR en proteïnurie, atherosclerose, hartfalen, arteriële bloeddruk, BMI, roken, albumine en gebruik van diuretica. De hazard ratio die geassocieerd is met de gecombineerde uitkomst bedraagt, gecorrigeerd voor bovengenoemde factoren, 0,96 (95%BI: 0,92-1,00). Voor de uitkomst dialyse of GFR event is dit 0,95 (95% BI 0,91-0,99).

Voor een antwoord op deze uitgangsvraag is op 22 februari 2016 naar literatuur gezocht in Medline (zie de zoekverantwoording). Dit leverde 124 abstracts op. Deze abstracts zijn op onderwerp (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag?) en research design (systematische reviews, randomized controlled trials en cohortonderzoek) geselecteerd, wat resulteerde in 13 artikelen, die fulltekst zijn beoordeeld.