Secundaire preventie bij CNS

Laatst beoordeeld: 18-01-2018

Uitgangsvraag

Komen patiënten met chronische nierschade met hart- en vaatziekten in aanmerking voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten (in de chronische fase) met extra trombocytenaggregatieremmers naast behandeling met acetylsalicylzuur?

Aanbeveling

Behandel patiënten met chronische nierschade met hart- en vaatziekten in het kader van secundaire preventie met plaatjesaggregatieremmers volgens de geldende richtlijnen voor hart- en vaatziekten.

 

Voor antistolling in de acute fase na een cardiovasculair event wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijnen.

Overwegingen

Er is geen additioneel voordeel aangetoond van het toevoegen van een 2e plaatjesaggregatieremmer aan behandeling met acetylsalicylzuur voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten bij patiënten met CNS, waarbij het bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit is.

Conclusies

Laag tot zeer laag

Het is niet bekend of behandeling van patiënten met chronische nierschade met hart- en vaatziekten met plaatjesaggregatieremmers eindstadium nierfalen, nierfunctie verslechtering of ernstig verhoogde albuminurie voorkomt.

Er is geen voordeel aangetoond van behandeling van patiënten met chronische nierschade met hart- en vaatziekten met een tweede plaatjesaggregatieremmer toegevoegd aan acetylsalicylzuur voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten.

Het is niet aangetoond dat behandeling met een tweede plaatjesaggregatieremmer toegevoegd aan acetylsalicylzuur in het kader van secundaire preventie leidt tot een hoger risico op bloedingen bij patiënten met chronische nierschade met hart- en vaatziekten.

GRADE Evidence profile (onder aanverwante producten) op basis van Palmer, 2013

Samenvatting literatuur

Uit KDIGO richtlijn:

Over het nut van acetylsalicylzuur als primaire en secundaire preventie zijn bij patiënten met CNS slechts beperkt gegevens beschikbaar. Cardiovasculaire protectie is aangetoond met acetylsalicylzuur en andere plaatjesaggregatie remmers in secundaire preventie trials. Aangezien patiënten met CNS een sterk verhoogd cardiovasculair risico hebben, zou aangenomen kunnen worden dat deze patiëntengroep ook voordeel zou kunnen hebben van dergelijke behandeling. Anderzijds hebben patiënten met verminderde nierfunctie ook een afwijkende trombocytenfunctie, hetgeen tot een verhoogd risico op bloedingen kan leiden [Weigert, 1998].

In een aantal artikelen is aangetoond dat na een myocardinfarct aan patiënten met CNS minder vaak acetylsalicylzuur wordt voorgeschreven dan aan patiënten zonder CNS [Berger, 2003; Krause, 2004; McCullough, 2002; Parikh, 2006]. Wel is aangetoond dat patiënten met CNS eenzelfde voordeel van deze behandeling hebben als patiënten zonder CNS [Krause, 2004; McCullough, 2002]. Geconcludeerd kan dan ook worden dat patiënten met CNS als secundaire preventie ook met acetylsalicylzuur behandeld moeten en kunnen worden.

 

Uit search:

Bij bestudering van de fulltekst artikelen bleken de studies van Harmon et al., Basra et al. en Jain et al. narratieve reviews te zijn [Basra, 2011; Harmon, 2013; Jain, 2013]. Deze zijn niet nader meegenomen in de analyse. De systematische review van Palmer et al. uit 2012 betreft een deel van de Cochrane systematische review van dezelfde auteurs uit 2013 en is daarom ook niet nader geanalyseerd [Palmer, 2012]. De studies van Chen et al., Leng et al. en Lin et al. werden bij lezing van de fulltekst geëxcludeerd omdat de populaties niet overeen kwamen met de populatie in deze richtlijn [Chen, 2014; Leng, 2013; Lin, 2013; Lin, 2015].

Palmer et al. publiceerden een Cochrane systematische review over de effectiviteit van trombocytenaggregatieremmers bij patiënten met CNS [Palmer, 2013]. In deze review werden RCT’s geïncludeerd waarin patiënten met CNS en het effect van plaatjesaggregatieremmers werden geanalyseerd. Als eindpunten werd onder meer gekeken naar myocardinfarct, beroerte, mortaliteit, bloedingen en eindstadium nierfalen. In deze review werden 50 studies opgenomen met in totaal 27.139 patiënten. Voor deze richtlijn zijn nieuwe meta-analyses gedaan met inclusie van de studies met patiënten met hart- en vaatziekten (status na acuut coronair syndroom of coronaire hartziekte of PTCA), waarbij plaatjesaggregatieremmers werden vergeleken met placebo (n=8). Deze geïncludeerde studies waren over het algemeen van goede kwaliteit met weinig risk of bias. De follow-up van deze studies varieerde van 6 maanden tot een jaar. In vrijwel alle geïncludeerde studies werd als standaard acetylsalicylzuur gegeven, waarbij dus de toevoeging van een tweede middel aan de standaardbehandeling is onderzocht. De kwaliteit van het gevonden bewijs varieerde van laag tot zeer laag, waarbij de kwaliteit van het bewijs verlaagd werd vanwege imprecisie van de gevonden resultaten en indirectheid van het gevonden bewijs (vanwege de korte looptijd van de studies) (zie de GRADE evidence profile onder aanverwante producten).

Er kon geen verband worden aangetoond tussen toevoeging van een tweede trombocytenaggregatieremmer en mortaliteit bij patiënten met CNS, ook niet ten aanzien van cardiovasculaire mortaliteit (zie figuren 1 en 2).

 

F1

Figuur 1. Meta-analyse van patiënten met CNS en hart- en vaatziekten, effect van toevoeging van een tweede plaatjesaggregatieremmer versus placebo (aan standaardbehandeling met acetylsalicylzuur), uitkomst: mortaliteit (alle oorzaken)

 

F2

Figuur 2. Effect van toevoeging van een tweede plaatjesaggregatieremmer versus placebo (aan standaardbehandeling met acetylsalicylzuur) bij patiënten met CNS en hart- en vaatziekten, uitkomst: cardiovasculaire mortaliteit

 

Ook voor cardiovasculaire events kon geen additief effect van toevoegen van een tweede plaatjesaggregatieremmer (naast standaardbehandeling met acetylsalicylzuur) aangetoond worden (zie figuren 1 tot en met 7); geen enkel resultaat was statistisch significant.

 

F3

Figuur 3. Meta-analyse van patiënten met CNS en hart- en vaatziekten, effect van toevoeging van een tweede plaatjesaggregatieremmer versus placebo (aan standaardbehandeling met acetylsalicylzuur), uitkomst: myocardinfarct (fataal en niet fataal)

 

F4

Figuur 4. Meta-analyse van patiënten met CNS en hart- en vaatziekten, effect van toevoeging van een tweede plaatjesaggregatieremmer versus placebo (aan standaardbehandeling met acetylsalicylzuur), uitkomst: herseninfarct (fataal en niet fataal)

 

F5

Figuur 5. Meta-analyse van patiënten met CNS en hart- en vaatziekten, effect van toevoeging van een tweede plaatjesaggregatieremmer versus placebo (aan standaardbehandeling met acetylsalicylzuur), uitkomst: hersenbloeding

 

F6

Figuur 6. Meta-analyse van patiënten met CNS en hart- en vaatziekten, effect van toevoeging van een tweede plaatjesaggregatieremmer versus placebo (aan standaardbehandeling met acetylsalicylzuur), uitkomst: grote bloeding (major bleeding)

 

F7

Figuur 7. Meta-analyse van patiënten met CNS en hart- en vaatziekten, effect van toevoeging van een tweede plaatjesaggregatieremmer versus placebo (aan standaardbehandeling met acetylsalicylzuur), uitkomst: kleine bloeding (minor bleeding)

 

Voor de uitkomstmaat eindstadium nierfalen, verdubbeling serum creatinine en ernstig verhoogde albuminurie zijn geen data beschikbaar voor de groep patiënten met CNS en hart- en vaatziekten voor wat betreft het effect van behandeling met additionele plaatjesaggregatieremmers naast acetylsalicylzuur.

Zoeken en selecteren

Voor een antwoord op deze uitgangsvraag is op 8 april 2016 naar literatuur gezocht in Medline (zie de zoekverantwoording). Dit leverde (ontdubbeld) 186 abstracts op. Deze abstracts zijn op onderwerp (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag?) en research design (systematische reviews, randomised controlled trials, en cohortstudies) geselecteerd, wat resulteerde in 10 artikelen, die fulltekst zijn beoordeeld. Als cruciale uitkomstmaten werden benoemd: mortaliteit, cardiovasculaire mortaliteit, myocardinfarct, herseninfarct, bloedingen en eindstadium nierfalen. Ook zijn passages uit de concept NFN richtlijn gebruikt ter onderbouwing.

Referenties

  1. Basra SS, Tsai P, Lakkis NM. Safety and efficacy of antiplatelet and antithrombotic therapy in acute coronary syndrome patients with chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 2263-9.
  2. Berger AK, Duval S, Krumholz HM. Aspirin, beta-blocker, and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with end-stage renal disease and an acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003;42:201-8
  3. Chen J-J, Lin L-Y, Yang Y-H, Hwang J-J, Chen P-C, Lin J-L. Anti-platelet or anti-coagulant agent for the prevention of ischemic stroke in patients with end-stage renal disease and atrial fibrillation – A nation-wide database analyses. Int J Cardiol 2014: 1008-11.
  4. Harmon JP, Zimmerman DL, Zimmerman DL. Anticoagulant and antiplatelet therapy in patients with chronic kidney disease: risks versus benefits review. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22: 624-8.
  5. Hung C-C, Yang M-L, Lin M-Y, Lin H Y-H, Lim L-M, Kuo H-T, et al. Dipyridamole treatment is associated with improved renal outcome and patiënt survival in advanced chronic kidney disease. Kaohsiung J Med Sci 2014; 30: 599-607.
  6. Jain N, Hedayati SS, Sarode R, Banerjee S, Reilly RF. Antiplatelet therapy in the management of cardiovascular disease in patients with CKD: what is the evidence? Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8 665-74.
  7. Krause MW, Massing M, Kshirsagar A, Rosamond W, Simpson RJ, Jr. Combination therapy improves survival after acute myocardial infarction in the elderly with chronic kidney disease. Ren Fail 2004;26:715-25
  8. Leng W-X, Ren J-W, Cao J, Cong Y-L, Cui H, Hu G-L, et al. Chronic kidney disease – is it a true risk factor of reduced clopidogrel efficacy in elderly patients with stable coronary artery disease? Thrombosis Res 2013; 131: 218-24.
  9. Lin L, Wang H, Chen Y-F, Lin W-W, Wang C-L, Lin C-H. High maintenance dose of clopidogrel in patients with high on-treatment platelet reactivity after a percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. Cor Art Dis 2015; 26: 386-95.
  10. Lin T-H, Lai W-T, Hsin H-T, Li A-H, Wang C-L, Kuo C-T, et al. Effects of clopidogrel on mortality, cardiovascular and bleeding outcomes in patients with chronic kidney disease – data from Taiwan acute coronary syndrome full spectrum registry. PLOS One 2013; 8: e71917.
  11. McCullough PA, Sandberg KR, Borzak S et al. Benefits of aspirin and beta-blockade after myocardial infarction in patients with chronic kidney disease. Am Heart J 2002;144:226-32
  12. Palmer SC, Di Micco L, Razavian M, Craig JC, Pellegrini F, et al. Antiplatelet agents for chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. DOI: 10.1002/14651858.CD008834.pub3.
  13. Palmer SC, Di Micco L, Razavian M, Craig JC, Perkovic V, Pellegrini F, et al. Effects of antiplatelet therapy on mortality and cardiovascular and bleeding outomces in persons with chronic kidney disease. Ann Intern Med 2012; 156: 445-59.
  14. Parikh NI, Hwang SJ, Larson MG et al. Cardiovascular disease risk factors in chronic kidney disease: overall burden and rates of treatment and control. Arch Int Med 2006;17:1884-91
  15. Weigert AL, Schafer AI. Uremic bleeding: pathogenesis and therapy. Am J Med Sci 1998;316:94-104

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-01-2018

Laatst geautoriseerd : 18-01-2018

Jaarlijks wordt door de initiatiefnemers van de ontwikkeling van deze richtlijn bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spannen de initiatiefnemers zich in om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.

 

Bij publicatie van de nieuwe multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (die in 2017 in herziening is genomen) zullen de aanbevelingen die raakvlak hebben met de richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement zo nodig worden geactualiseerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • -
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten / Diëtisten Nierziekten Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Met ondersteuning van:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • PROVA

 

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en het Nederlands Huisartsen Genootschap.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met CNS te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn zijn aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe handvaten geven. Daarbij is het doel bovendien de zorg in de eerste en tweede lijn zoveel mogelijk op elkaar af te stemmen en daarbij uitdrukkelijk het patiëntenperspectief een plaats te geven.

 

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de zorg voor patiënten met CNS. Hieronder worden in ieder geval verstaan: huisartsen, internisten, internist-nefrologen, apothekers, laboratoriumspecialisten klinische chemie en diëtisten. Ook andere professionals, zoals andere medisch specialisten, verpleegkundigen en maatschappelijk werkenden, kunnen hun voordeel doen met deze richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, onder voorzitterschap van dhr. dr. Marc Hemmelder, internist-nefroloog, en mw. drs. Jacintha van Balen, huisarts. In de werkgroep hebben gemandateerde vertegenwoordigers van de volgende beroepsverenigingen zitting:

  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging / Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten / Diëtisten Nierziekten Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

 

Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, hadden twee vertegenwoordigers van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting in de werkgroep. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA. Logistieke ondersteuning is gegeven door de Nederlandse Internisten Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap. Het secretariaat is gevoerd door het Nederlands Huisartsen Genootschap.

 

Synchroon aan de ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijn zijn de NHG-Standaard Chronische Nierschade en aanvullende NIV-modules Chronische Nierschade ontwikkeld. De werkgroepleden van de Standaardwerkgroep en van de NIV-werkgroep maakten deel uit van de werkgroep van de multidisciplinaire richtlijn, om zo alle trajecten zo veel mogelijk op elkaar af te stemmen.

  • Mw. drs. Jacintha van Balen, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap – voorzitter
  • Dhr. dr. Marc Hemmelder, internist-nefroloog, Nefrovisie, Utrecht, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie – voorzitter
  • Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld – secretaris
  • Dhr. Peter van Cuijk, Apeldoorn, ervaringsdeskundige, namens de Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Dhr. prof. dr. Ron Gansevoort, internist-nefroloog, UMC Groningen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Dhr. dr. Wim de Grauw, huisarts te Berghem, Radboudumc, Nijmegen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. Inez Jans, diëtist, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, namens Nederlandse Vereniging van Diëtisten en Diëtisten Nierziekten Nederland
  • Mw. dr. Birgit Koch, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Erasmus MC, Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Mw. drs. Karen de Leest, apotheker, Apotheek de Roerdomp, Nieuwegein, namens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Mw. drs. Karen Prantl, Bussum, coördinator kwaliteit & onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland, namens de Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Dhr. dr. Paul Schenk, laboratoriumspecialist klinische chemie / klinisch chemicus, LUMC, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Mw. dr. Nynke Scherpbier, huisarts, Radboudumc, Nijmegen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. drs. Judith Tjin-A-Ton, huisarts, Amstelveen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie

Belangenverklaringen

Naam

Namens

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Jacintha van Balen

NHG

Huisarts 0,6 FTE; Teamleider afdeling Richtlijnen en Wetenschap

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Marc Hemmelder

NIV / NFN

Internist-nefroloog Medisch Centrum Leeuwarden (0,6 FTE)

Uitvoerend bestuurder Nefrovisie (0,4 FTE)

Geen

Geen

Geen

Geen

Dolomites studie van Astellas

Renine, registratie van patiënten met nierfunctievervaning in Nederland. Onderdeel van Nefrovisie

Geen

Mariska Tuut

onafhankelijk

Eigenaar PROVA, adviesbureau voor procesmatige en methodologische ondersteuning bij de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen en andere kwaliteitsinstrumenten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Peter van Cuijk

NVN

Ruim 35 jaar gewerkt in de Jeugdhulpverlening als orthopedagoog en manager.

Ervaring in diverse settingen en diverse functie's, zowel inhoudelijk, uitvoerend en in de aansturing/management.

bestuursfunctie (penningmeester) amateur-theatervereniging De Apeldoornse Komedie

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Ron Gansevoort

NIV / NFN

Internist-nefroloog, UMCG

Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie (sectie Wetenschap); Lid Wetenschappelijke Adviesraad Nierstichting; Lid redactie wetenschappelijke tijdschriften: American Journal of Kidney Diseases, Clinical Journal of the American Society of Neprology, European Medical Journal Nephrology, Journal of Nephrology, Nephrology Dialysis and Transplantation, Nephron Clinical Practice (alle functies onbetaald)

Geen

Geen

Lid wetenschappelijke adviesraad Nierstichting

Geen

Geen

Geen

Wim de Grauw

NHG

Huisarts te Berghem (0,7 fte); Senior staflid huisarts-onderzoeker afdeling Eerstelijns Geneeskunde Radboudumc Nijmegen (0,3 fte)

Herder bij diverse professionele begrazingsbedrijven

Geen

Geen

Onderzoek op het gebied van Chronische Nierschade is een belangrijk onderdeel van de onderzoekslijn vaatschade van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc in samenwerking met de afdeling Nefrologie Radboudumc

De afdeling Eerstelijns Geneeskunde ontvangt subsidie van de Nierstichting Nederland voor onderzoek op het gebied van Chronische Nierschade

Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc heeft samen met de afdeling Nefrologie Radboudumc en Zorgdomein Telenefrologie ontwikkeld, een e-health applicatie voor consultatie tussen huisarts en nefroloog

Geen

Inez Jans

NVD / DNN

Diëtist, aandachtsgebied nierziekten en voedingsteam, Ziekenhuis Gelderse Vallei (fulltime dienstverband)

Extern assessor Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, opleiding Voeding en Diëtetiek (flex contract); Actief lid Diëtisten Nierziekten Nederland (voorzitter DNN werkgroep kwaliteit; lid DNN werkgroep richtlijnen); vanuit die rol lid van de werkgroep multidisciplinaire richtlijn chronisch nierfalen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Birgit Koch

NVZA

Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog 0,85 FTE

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

ZonMw: PK/PD antipsychotica; Stichting Coolsingel: middelenmisbruik zwangerschap

n.v.t.

n.v.t.

Karen de Leest

KNMP

Apotheker, Apotheek de Roerdomp, Nieuwegein, 24 uur/week

Wetenschappelijk medewerker KNMP, 10 uur/week

Geen

Geen

Redactielid Vascuzine, tijdschrift v.d. Vasculitis patiënten vereniging, vrijwilligerswerk, geen boegbeeldfunctie

Geen

Geen

Nee

Karen Prantl

NVN

Beleidsmedewerker kwaliteit

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Paul Schenk

NVKC

Klinisch chemicus/ laboratoriumspecialist Klinische chemie, LUMC Leiden (voltijds, loondienst)

Geen nevenwerkzaamheden buiten LUMC

Geen persoonlijke financiële belangen

Geen relevante persoonlijke relaties als hier bedoeld

Geen relevante posities als hier bedoeld

Geen relevant extern gefinancierd onderzoek

Geen relevante valorisatie

Nee, geen relevante overige belangen

Nynke Scherpbier

NHG

Opleidingsdirecteur extramurale vervolgopleidingen RadboudUMC 0,8 FTE; huisarts 0,2 FTE

Council member EURACT, Europese organisatie voor opleiden in de huisartsgeneeskunde (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Ik ben co-promotor van een promotietraject dat wordt gefinancierd door de Nierstichting met als doel te onderzoeken: 1. wat belemmerende en bevorderende factoren zijn in het naleven van de LTA; 2. hoe patiënten de voorlichting over CNS ervaren; 3. of het mogelijk is om veilige wijze bepaalde patiënten terug te verwijzen vanuit de tweede naar de eerste lijn

Afdeling Eerstelijnsge-neeskunde Radbou-dumc heeft samen met de afdeling Nefro-logie Radboudumc en Zorgdomein Telenefrologie ontwikkeld, een e-health applicatie voor consultatie tus-sen huisarts en nefroloog

Geen

Judith Tjin-A-Ton

NHG

Huisarts

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten: kwaliteitscommissie en werkgroep HVZ bij Amstellandzorg BV (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Neelke van der Weerd

NIV / NFN

Internist-nefroloog AMC Amsterdam

-

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde. De werkgroep heeft adviezen voor implementatie (implementatieplan) en indicatoren geformuleerd. Deze zijn opgenomen onder de aanverwante producten.

 

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen, en nascholingsmateriaal en voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Een voor patiënten begrijpelijke samenvatting van de aanbevelingen uit deze richtlijn komt beschikbaar via www.thuisarts.nl. Een verdieping daarvan komt beschikbaar via de website van de Nierstichting/Nederlandse Vereniging van Nierpatiënten.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten benoemd in de zorg voor patiënten met CNS. Deze knelpunten zijn in een invitational conference voorgelegd aan belanghebbenden, waarbij ook is gediscussieerd over aanvullende knelpunten. Voor deze invitational conference zijn, naast vertegenwoordigers van verenigingen die in de werkgroep afgevaardigd zijn, de volgende partijen uitgenodigd:

  • Federatie Medisch Coördinerende Centra
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
  • Nederlandse Zorgautoriteit
  • Nierstichting Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
  • Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • ZorgInstituut Nederland
  • Zorgverzekeraars Nederland

De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

 

Uitwerking knelpunten en uitgangsvragen in conceptrichtlijn

Per knelpunt werd door de werkgroep vooraf bepaald op welke wijze dit knelpunt zou worden behandeld: met behulp van systematisch literatuuronderzoek (evidence-based) of meer op basis van bestaande richtlijnen en professionele expertise in de werkgroep. Er was financiering voor de uitwerking van een beperkt aantal vragen met behulp van systematisch literatuuronderzoek. Om toch ook de andere belangrijke knelpunten een plaats te geven in deze richtlijn, is voor uitwerking van de resterende knelpunten voor een minder arbeidsintensieve wijze gekozen. De wijze van uitwerking van de knelpunten/uitgangsvragen staat per uitgangsvraag vermeld in de verschillende modules van deze richtlijn. De keuze van de knelpunten die met systematisch literatuuronderzoek zijn beantwoord is gemaakt door de gezamenlijke werkgroep, op basis van verwachting dat het literatuuronderzoek mogelijk tot nieuwe inzichten zou leiden en de afwezigheid van recente internationale richtlijnen over de specifieke uitgangsvraag.

De uitwerking van de knelpunten in conceptteksten werd voorbereid door de epidemioloog die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken was. Per knelpunt werd deze inhoudelijk bijgestaan door een aantal werkgroepleden, afhankelijk van het onderwerp. De conceptteksten werden plenair tijdens de werkgroepvergaderingen besproken, en na discussie bijgesteld. De richtlijnwerkgroep is 9 maal bijeen geweest, alvorens de conceptrichtlijn is vastgesteld.

Bij veel uitgangsvragen is voor de onderbouwing gebruik gemaakt van internationale richtlijnen op het gebied van CNS. De KDIGO richtlijn en de NICE richtlijn over chronische nierschade zijn op kwaliteit beoordeeld bij aanvang van de ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijn. De wijze van onderbouwing van deze internationale richtlijnen werd door de richtlijnwerkgroep als adequaat beoordeeld. Beide richtlijnen maakten gebruik van de GRADE methodiek.

Voor de uitgangsvragen die met behulp van systematisch literatuuronderzoek zijn uitgewerkt, is gebruik gemaakt van de principes van de GRADE Working Group. Voor achtergrondinformatie over deze methodiek wordt verwezen naar het Dutch GRADE Network (www.dutchgradenetwork.org). Vanwege de verschillende totstandkoming van de diverse aanbevelingen heeft de werkgroep ervoor gekozen om het graderen van aanbevelingen, zoals dit wordt gepropageerd in de GRADE-methodiek, niet door te voeren in deze richtlijn. Hiermee is eenheid in de formulering van aanbevelingen gecreëerd.

De module ‘Samenwerking bij CNS’ bevat samenwerkingsafspraken: aanbevelingen voor consultatie en verwijzing tussen eerste en tweede lijn, en aanbevelingen voor samenwerking met laboratoriumspecialisten klinische chemie, diëtisten en apothekers. Hierbij zijn geen specifieke uitgangsvragen genoemd, maar is uitgegaan van eerdere samenwerkingsafspraken en uitgangspunten en aanbevelingen uit de modules ‘Diagnostiek en stadiëring bij CNS’ en ‘Beleid en behandeling bij CNS’.

Daar waar in deze richtlijn ‘hij’ genoemd staat, kan ook ‘zij’ gelezen worden.

 

Commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn overgenomen.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Diëtisten, de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde. Ook is de richtlijn goedgekeurd door de Nierpatiënten Vereniging Nederland.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.