Gewichtsverlies (dieet en fysieke inspanning)

Van Huffel et al. publiceerden in 2014 een systematische review over dieetbeperkingen en inspanning voor patiënten met diabetes mellitus en CNS [Huffel, 2014]. In deze studie werden RCT’s en observationele onderzoeken opgenomen met diverse interventies (bijv. 500 kcal reductie in calorieënintake, 3 maal per week 45 minuten training) bij patiënten met diabetes mellitus en CNS stadium 3-5. De geïncludeerde studies waren van lage tot matige kwaliteit (bijv. door gebrek aan blindering en onduidelijkheden in randomisatie) en vanwege heterogene populaties en interventies was meta-analyse van de resultaten niet mogelijk. De systematische review kon op basis van de gegevens uit de individuele studies geen uitspraak doen over de relatie tussen gewichtsverlies en/of lichamelijke inspanning en mortaliteit en/of cardiovasculaire events. Een aantal van de geïncludeerde studies geven wel resultaten op het gebied van nierfunctie. Zo wordt in één van de geïncludeerde studies (Morales et al, 2003 in Huffel, 2014) onder 30 patiënten met een BMI > 27kg/m² een verschil van 11 ml/min/1,73 m² in eGFR gevonden tussen de interventie- en controlegroep, waarbij de interventiegroep een dieet volgde met 500 kcal reductie gedurende 5 maanden (p<0,05) De BMI was na deze interventie gemiddeld 31,6 kg/m² in de interventie- en 35 kg/m² in de controlegroep (p<0,05). Een hypocalorisch dieet (1410 kcal) gedurende 12 maanden werd prospectief onderzocht bij 24 patiënten met CNS, diabetes mellitus en obesitas, waarbij de eGFR met 12 ml/min/1,73m² (p=0,01) verbeterde en de BMI met 7,3 kg/m² afnam (Solerte et al, 1989 in Huffel, 2014). De auteurs geven hierbij aan dat dit waarschijnlijk te verklaren is door verminderde eiwitintake en spierafbraak. Een laatste onderzoek bestudeerde het effect van 4 maal per week een laagcalorisch dieet (740-940 kcal) bij patiënten met diabetische nefropathie met overgewicht (BMI gemiddeld 30,4 kg/m²), waarbij geen significant resultaat op de nierfunctie werd gevonden (Saiti et al, 2005 in Huffel, 2014). De duur van de interventie is hierbij niet weergegeven. De BMI van deze patiënten nam met gemiddeld 2,2 kg/m² af.

Bolignano et al. publiceerden in 2013 een systematische review over het effect van gewichtsvermindering op de nierfunctie bij obese patiënten met CNS [Bolignano, 2013]. In deze systematische review werden 31 randomized controlled trials en observationele onderzoeken geïncludeerd, gericht op gewichtsvermindering, door middel van dieet, inspanning, medicatie en bariatrische chirurgie. Ook in deze systematische review konden geen data gepoold worden in een meta-analyse en ook hier waren de geïncludeerde studies van lage tot matige kwaliteit. Ten opzichte van de review van Huffel et al. zijn aanvullende resultaten te melden. In een prospectief onderzoek onder 37 obese patiënten met CNS liet een dieet van 4 weken met 500 kcal vermindering een significante reductie van ernstig verhoogde albuminurie (p<0,001) en albuminurie (p=0,01) zien in de groep patiënten met diabetes mellitus (n=24); de grootte van het effect en de aanwezigheid van gewichtsverlies zijn niet weergegeven (Vasquez et al, 1984 in Bolignano, 2013). In een ander prospectief onderzoek onder 17 vrouwen met micro-albuminurie en obesitas resulteerde een interventie van drie maanden met dieet en inspanning bij 8/17 vrouwen in normo-albuminurie (Gilardini et al, 2010 in Bolignano, 2013). Effect op de eGFR werd niet gevonden; de BMI nam significant af (grootte van het effect niet vermeld). Een derde prospectief onderzoek onder 63 obese patiënten met ernstig verhoogde albuminurie evalueerde het effect van 24 maanden dieet met 500 kcal reductie en aerobe inspanning gedurende 3 keer per week (Shen et al, 2010 in Bolignano, 2013). Na 6 maanden werd 35% reductie van ernstig verhoogde albuminurie en 8,3% reductie van de BMI gezien en na 24 maanden 51% respectievelijk 9,2% (p<0,00001). Een randomized controlled trial onder 13 patiënten met CNS stadium 2-4 en obesitas en diabetes mellitus liet geen verschil in eGFR en lichaamsgewicht zien bij vergelijking van 18 weken 3 maal per week aerobe training met standaardzorg of met de situatie voor de training (Leehey et al, 2009 in Bolignano, 2013).

De systematische review van Sah et al. bleek bij bestudering van de fulltekst geen uitspraken te doen over renale en cardiovasculaire uitkomsten als effect van fysieke inspanning door patiënten met CNS [Sah, 2015]. Datzelfde geldt voor de systematische review van Heiwe et al. die zich met name richt op inspanningsvermogen [Heiwe, 2014], en die van Barcellos et al. die weliswaar als secundaire uitkomst kijkt naar progressie van CNS, maar hier eigenlijk geen uitspraak over doet [Barcellos, 2015]. De review van Painter et al. ten slotte bleek een narratieve in plaats van een systematische review te zijn [Painter, 2013]. Deze artikelen zijn daarom niet verder geanalyseerd.

Bariatrische chirurgie

In de eerder beschreven systematische review includeerden Bolignano et al. 7 prospectieve en 6 retrospectieve onderzoeken die het effect van bariatrische chirurgie evalueerden [Bolignano, 2013]. De chirurgische technieken varieerden tussen de onderzoeken (intestinal bypass, gastroplasty, bilio-pancreatic diversion, Roux-en-Y gastric bypass, sleeve gastrectomy). Patiënten in de onderzoeken hadden morbide obesitas (BMI gemiddeld 45-55 kg/m²). De resultaten konden vanwege heterogeniteit niet gepoold worden in een meta-analyse en de individuele onderzoeken kennen vanwege het observationele en deels retrospectieve design een behoorlijk risico op vertekening. De eGFR daalde in 6 studies, maar steeg in één. Ook met betrekking tot serum creatinine werden wisselende resultaten gevonden. De mate van albuminurie verminderde in 6 van de geïncludeerde studies en ernstig verhoogde albuminurie in 5 studies.

Na de studie van Bolignano et al. verscheen nog een aantal onderzoeken waarin het effect van bariatrische chirurgie bij patiënten met CNS werd onderzocht. In het onderzoek van Saleh et al. werd gekeken naar de veiligheid van bariatrische chirurgie gestratificeerd naar eGFR-klasse [Saleh, 2015]. Er is gebruik gemaakt van data van de American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, waarbij alle volwassen patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m² die een vorm van bariatrische chirurgie ondergingen, geïncludeerd zijn. Patiënten met een acute slechte gezondheid voor de ingreep werden geëxcludeerd. In de studie zijn 64.589 patiënten geïncludeerd (62% eGFR ≥ 90, 32% eGFR 60-89,9, 5% eGFR 30-59,9 en 1% eGFR < 30 ml/min/1,73 m²). Eindpunten waren de morbiditeit (overall en major) en de mortaliteit 30 dagen postoperatief. De resultaten laten een trend zien naar meer complicaties bij ernstigere nierschade, maar deze bevindingen zijn niet statistisch significant na correctie voor hypertensie, diabetes mellitus, leeftijd en BMI. De auteurs concluderen dat gevorderde nierschade niet geassocieerd is met een verhoogd risico op postoperatieve complicatie na bariatrische chirurgie.

Hou et al. beschreven de resultaten van bariatrische chirurgie bij 233 patiënten een jaar na de ingreep (uit een cohort van 450 patiënten, van wie laboratoriumwaarden bekend waren voor de ingreep) [Hou, 2013]. Van deze patiënten had 17% CNS stadium 2 en 3% stadium 3 CNS voor chirurgie. De gemiddelde eGFR in de stadium-2-groep steeg van 77 (sd: 17) naar 93 (sd: 20) (p<0,05) ml/min/1,73 m² en in de stadium-3-groep van 50 (sd: 7) naar 67 (sd: 19) ml/min/1,73 m² (p<0,05).

De retrospectieve studie van Stephenson et al. onderzocht de invloed van bariatrische chirurgie (laparoscopic gastric banding) bij patiënten met diabetes mellitus en micro- of macro-albuminurie op de mate van albuminurie [Stephenson, 2013]. In deze studie werden 23 patiënten geïncludeerd, van wie 16 met micro-albuminurie en 7 met macro-albuminurie. 2/7 patiënten met macro-albuminurie had 36 maanden na bariatrische chirurgie normo-albuminurie en 2/7 had micro-albuminurie. Bij 3/7 persisteerde de macro-albuminurie. Bij de patiënten met micro-albuminurie voorafgaand aan de chirurgie had na 36 maanden 9/16 normo-albuminurie, 6/16 microalbuminurie en 1/16 macro-albuminurie.

In het onderzoek van Amor et al. is gekeken naar de invloed van bariatrische chirurgie op de mate van albuminurie, maar hierbij is in de resultaten geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met en zonder CNS bij baseline (27% had ACR ≥ 30 mg/g, gemiddelde ACR bij baseline 55,05 (sd 139,1), zodat de resultaten van deze studie niet kunnen worden gebruikt voor deze richtlijn [Amor, 2013]. Datzelfde geldt voor de studie van Fenske et al., die een prospectief onderzoek hebben gedaan naar de effecten van bariatrische chirurgie op de nierfunctie en de bloeddruk [Fenske, 2013], die van Ruiz-Tovar et al. uit 2015 over gastrectomie bij patiënten met morbide obesitas ouder dan 40 jaar [Ruiz-Tovar, 2015], en die van Jose et al. over het effect van biliopancreatic diversion chirurgie op de nierfunctie [Jose, 2013]. Het onderzoek van Tham et al. bleek bij bestudering van de fulltekst een narratieve review te zijn en wordt hier niet verder besproken.

Stoppen met roken

Elihimas et al. onderzochten de relatie tussen roken en CNS in een systematische review uit 2014 [Elihimas, 2014]. In deze review zijn 5 patiënt-controle onderzoeken en 7 cohortonderzoeken geïncludeerd. Zes van de geïncludeerde studies laten een relatie zien tussen roken en progressie van CNS. Vijf van de geïncludeerde studies laten een dosis-effectrelatie zien tussen roken en de progressie van CNS. In de review zijn geen studies opgenomen die het effect van stoppen met roken bij patiënten met nierschade evalueren.

Clase beschreef de evidence rondom diverse medicamenteuze en leefstijlinterventies bij patiënten met CNS [Clase, 2011]. Uit deze systematische review blijkt dat er geen randomized controlled trials zijn die het effect van stoppen met roken bij patiënten met CNS onderzocht hebben.

Johnson komt in een systematische review in 2004 tot dezelfde conclusie, maar beschrijft wel een patiënt-controle onderzoek dat laat zien dat (huidig) roken een onafhankelijke risicofactor is voor ernstig verhoogde albuminurie en afname van de nierfunctie [Johnson, 2004] (Bleyer et al, 2000 in Johnson, 2004). Uit dezelfde studie bleek dat ex-rokers dit verhoogde risico niet hadden, wat suggereert dat stoppen met roken geassocieerd zou zijn met een verminderd risico op progressie van nierschade. Uit een andere studie in deze review kwam naar voren dat stoppen met roken geassocieerd is met een vermindering van albumine-excretie en progressie van nierschade bij patiënten met diabetes mellitus (Sawicki et al, 1994 in Johnson, 2004).

Zoutbeperking

In 2015 verscheen een Cochrane systematische review over gewijzigde zoutintake bij patiënten met CNS [McMahon, 2015]. In deze prima opgezette systematische review werden 8 randomized controlled trials geïncludeerd. De onderliggende studies waren van wisselende kwaliteit, vanwege bijvoorbeeld problemen met randomisatie en blindering. Ook was er sprake van heterogeniteit in populatie en interventies en waren de studies vaak van relatief korte duur. In de review zijn diverse (vooraf vastgestelde) uitkomstmaten bestudeerd; voor deze richtlijn is met name gekeken naar de eGFR en endogene creatinineklaring op basis van de 24-uurs urine. De resultaten, bij een beperkt aantal patiënten, zijn weergegeven in onderstaande figuren.

Figuur 1. Meta-analyse van zoutbeperking versus normale zoutintake en het effect op de eGFR (ml/min/1,73 m²)

Figuur 2. Meta-analyse van zoutbeperking versus normale zoutintake en het effect op de creatinineklaring (ml/min)

Beide vergelijkingen laten geen statistisch significant effect zien. In de review zijn geen gepoolde resultaten opgenomen voor wat betreft vermindering van albuminurie, maar de auteurs beschrijven dat de geïncludeerde studies reductie van albuminurie laten zien bij zoutrestrictie.

Het onderzoek van Ash et al., een systematische review over voedingsadviezen bij patiënten met CNS, rapporteerde geen effecten van zoutrestrictie op renale uitkomstmaten [Ash, 2014].

Voor een antwoord op deze uitgangsvragen is op twee manieren naar literatuur gezocht. Voor de leefstijladviezen is op 8 februari 2016 naar literatuur gezocht in PubMed. Dit leverde 82 abstracts op. Aanvullend is gezocht naar literatuur over stoppen met roken bij patiënten met CNS op 19 februari 2016. Dit leverde 42 abstracts op. Voor de vraag rondom bariatrische chirurgie is op 8 februari 2016 gezocht in Medline (zie de literatuursearches bij de zoekverantwoording). Dit leverde (ontdubbeld) 229 abstracts op. Deze abstracts zijn op onderwerp (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag?) en op research design (systematische reviews) geselecteerd, wat resulteerde in 16 artikelen, die fulltekst zijn beoordeeld. Voor het onderwerp bariatrische chirurgie is naar aanvullende evidence gezocht, verschenen na de laatste systematische review. De evidence is volgens de principes van de GRADE methodiek beoordeeld.