Influenza- & pneumococcenvaccinatie bij CNS

Laatst beoordeeld: 18-01-2018

Uitgangsvraag

De KDIGO richtlijn adviseert:

1.   alle patiënten met chronische nierschade (dus eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 en/of albuminurie > 3 mg/mmol) te vaccineren met influenza vaccin.

2.   alle patiënten met chronische nierschade met een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 en alle patiënten met chronische nierschade met een hoog risico op een pneumococceninfectie (bijvoorbeeld met een nefrotisch syndroom, diabetes mellitus en patiënten die immuunsuppressieve behandeling krijgen) te vaccineren met polyvalent pneumococcen vaccin.

 

Zijn deze adviezen rationeel?

Aanbeveling

Pneumococcenvaccinatie wordt niet routinematig aanbevolen.

 

De Gezondheidsraad adviseert influenzavaccinatie voor patiënten met chronische nierschade (nierfalen), analoog aan patiënten met diabetes mellitus en COPD. Hierbij is het nut het grootst bij patiënten met chronische nierschade en een matig of sterk verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit (rood en oranje in de stadiëringstabel; eGFR < 45 ml/min/1,73 m2 en eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 in combinatie met matig verhoogde albuminurie).

Overwegingen

De evidence voor de effectiviteit van influenzavaccinatie bij patiënten is van zeer lage kwaliteit. De review van Remschmidt et al. richt zich bovendien alleen op patiënten met eindstadium nierfalen, terwijl de doelpopulatie van deze uitgangsvraag alle patiënten met CNS betreft. Het bewijs voor de effectiviteit van pneumococcenvaccinatie bij kwetsbare patiënten is zelfs afwezig.

Adviezen van de Gezondheidsraad zijn als volgt:

  • Bij nierziekten, en ook bij hemodialyse, is pneumococcenvaccinatie te overwegen [Gezondheidsraad, 2003]. Daarbij wordt aangegeven dat met name het nefrotisch syndroom bij kinderen een extra risico vormt voor infecties en morbiditeit.
    In het advies wordt aangegeven dat infecties een belangrijke rol spelen bij de morbiditeit van patiënten met nierinsufficiëntie, maar dat er slechts één publicatie (opgenomen in een review uit 1998) bestaat waarbij pneumococcen, in 20% van de gevallen, als verwekker van bacteriëmie wordt gemeld.
  • Griepvaccins zijn met name van belang voor mensen met een medische risicofactor en ouderen die bij griep een verhoogd risico lopen op complicaties en sterfte. Het gaat om: personen van 60 jaar en ouder, patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen, patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie, patiënten met diabetes mellitus, patiënten met chronische nierinsufficiëntie (nierfalen), patiënten die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan, personen die geïnfecteerd zijn met HIV, kinderen van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig salicylaten gebruiken, personen met een verstandelijke handicap die verblijven in intramurale voorzieningen, personen met verminderde weerstand tegen infecties en verpleeghuisbewoners. Voor deze doelgroepen overtuigen de aanwijzingen dat griepvaccinatie gezondheidsschade kan voorkomen of beperken. Aanbieden in het kader van een nationaal programma is bovendien kosteneffectief [Gezondheidsraad 2011, bestendiging van het advies uit 2007, bestendiging van het advies uit 1998/1999].

CNS (en chronische nierinsufficiëntie (nierfalen)) is niet gespecifieerd (bijv. in concretisering van de nierfunctie) in de adviezen van de Gezondheidsraad.

Voor influenzavaccinaties geldt dat veel patiënten die vanwege CNS in aanmerking zouden komen voor influenzavaccinatie, hier ook al vanwege een andere indicatie voor in aanmerking zouden komen (bijvoorbeeld op basis van leeftijd en/of diabetes mellitus).

Ondanks dat KDIGO (eenmalige) pneumococcenvaccinatie bij patiënten met chronische nierschade en sterk verhoogd risico aanbeveelt, en een snellere revaccinatie bij patiënten met mild verhoogd risico, is de werkgroep van mening dat er momenteel onvoldoende bewijs is om dit standaard voor iedere patiënt in te voeren. Dit kan wel overwogen worden bij patiënten die dialyse behandeling krijgen en andere bepaalde hoogrisicopatiënten (bijvoorbeeld degenen met chronisch longlijden of patiënten die immunosuppressieve medicatie gebruiken, zoals patiënten met een niertransplantaat). Dit valt echter buiten het bestek van de multidisciplinaire richtlijn chronische nierschade. Overigens wordt pneumococcenvaccinatie sinds 2006 aangeboden via het rijksvaccinatieprogramma, aan kinderen geboren vanaf 1 april 2006.

De Gezondheidsraad adviseert vaccinatie voor mensen met een medische risicofactor en ouderen die bij griep een verhoogd risico lopen op complicaties en sterfte, waaronder mensen >60 jaar, mensen met COPD, diabetes mellitus en chronische nierschade. De studies naar effectiviteit van influenzavaccinatie bij patiënten met chronische nierschade zijn van matige kwaliteit, en maken geen onderscheid in het stadium van nierschade. Desalniettemin conformeert de werkgroep zich aan het advies van de Gezondheidsraad om patiënten met chronische nierinsufficiëntie (nierfalen) te laten vaccineren, analoog aan patiënten met diabetes mellitus en COPD, waarbij bij patiënten met chronische nierschade en het hoogste risico op mortaliteit en morbiditeit (rood en oranje in de stadiëringstabel) het nut mogelijk het grootste zou zijn.

Conclusies

ZEER LAAG

De effectiviteit van pneumococcenvaccinatie bij kwetsbare patiënten met chronische nierschade op patiëntrelevante uitkomstmaten is niet bekend.

Vandecasteele, 2015

 

ZEER LAAG

Influenzavaccinatie is mogelijk effectief bij patiënten met chronische nierschade in het voorkomen van ziekenhuisopnames en mortaliteit vanwege cardiovasculaire events, maar bewijs van goede kwaliteit voor deze associatie ontbreekt.

Remschmidt, 2014; Chen, 2016

Samenvatting literatuur

Bij bestudering van de fulltekst artikelen bleken een aantal studies narratieve (en dus geen systematische) reviews te zijn [Abraham, 2015; Choudhury, 2008; Dalrymple, 2008; Grzegorzewska, 2015; Mastalerz-Migas, 2013 (a); Mathew, 2014; Principi, 2015; Soni, 2013].Deze zijn niet nader meegenomen in de analyse. De artikelen van Mahmoodi et al., Mastalerz-Migas et al. (2013, b) en Watcharananan et al. rapporteerden niet op patiëntrelevante uitkomsten en zijn daarom bij lezing van de fulltekst geëxcludeerd [Mahmoodi, 2009; Watcharananan, 2014; Mastalerz-Migas, 2013b]. Het artikel van Snyder et al. ging over preventieve zorg bij patiënten met CNS in het algemeen en ging niet specifiek in op het nut van vaccinatie en is geëxcludeerd [Snyder, 2009]. Het cohortonderzoek van Wang et al. is opgenomen in de review van Remschmidt et al. en is daarom niet separaat geanalyseerd [Weng, 2013]. Voor de beoordeling van de evidence zijn de principes van de GRADE methodiek gevolgd.

 

Pneumococcenvaccinatie

Vandecasteele et al. publiceerden een systematische review over pneumococceninfecties en -vaccinaties bij patiënten met CNS [Vandecasteele, 2015]. In de review zijn geen meta-analyses opgenomen, en de resultaten zijn meer in de beschrijvende sfeer opgenomen. De kwaliteit van de review is beperkt, bijvoorbeeld omdat geen kwaliteitsbeoordeling en geen beschrijving van de geïncludeerde studies is opgenomen. Er is geen directe evidence voor de effectiviteit en veiligheid van pneumococcenvaccinatie bij immuungecompromitteerde patiënten met CNS voorhanden. Circumstantial evidence laat zien dat vaccinatie bij patiënten met verminderde afweer mogelijk minder effectief is. Bij patiënten met een niertransplantatie leek de serologische respons vergelijkbaar met die van de algemene bevolking, al was de titer lager, en het verval van de titer sneller. Bij patiënten met het nefrotisch syndroom zijn alleen data over kinderen beschikbaar, waarbij werd gezien dat vaccinatie veilig was en een goede korte termijn serologische respons liet zien, tenzij immuunmodulerende medicatie werd gebruikt. Er zijn geen goede data over het effect van pneumococcenvaccinatie op patiëntrelevante uitkomstmaten bij patiënten met eindstadium nierfalen en dialyse. Uit retrospectief onderzoek bleek een hazard ratio van 0,84 voor patiënten met een pneumococcenvaccinatie en van 0,94 voor combinatie van pneumococcenvaccinatie en influenzavaccinatie wanneer gekeken werd naar overleving gedurende 1-2 jaar (significantie niet vermeld). Op basis hiervan mag echter geen causale relatie worden verondersteld. In andere onderzoeken werd wel een serologische respons gezien na pneumococcenvaccinatie bij patiënten met eindstadium nierfalen.

 

Influenzavaccinatie

Remschmidt et al. voerden een systematische review uit over het effect van influenzavaccinatie bij dialysepatiënten [Remschmidt, 2014]. Zij includeerden vijf cohortonderzoeken met in totaal 174.663 patiënten, waarbij werd gekeken naar bijvoorbeeld mortaliteit, ziekenhuisopnames, IC opnames en cardiovasculaire sterfte. De kwaliteit van de review is goed, maar de kwaliteit van de geïncludeerde studies is zeer laag, vanwege het observationele design en bijvoorbeeld problemen met ontbreken van data en confounding. De mortaliteit in het influenzaseizoen was lager in de gevaccineerde groepen (gecorrigeerde OR: 0,68; 95%BI: 0,41 tot 0,59), net als het aantal ziekenhuisopnames vanwege influenza of pneumonie gedurende het influenzaseizoen (gecorrigeerde OR: 0,86; 95% BI: 0,80 tot 0,93). Ook de cardiovasculaire sterfte (gecorrigeerde OR: 0,84; 95% BI: 0,71 tot 0,98) en het aantal opnames op de IC (gecorrigeerde OR: 0,19; 95% BI: 0,14 tot 0,27) waren lager in de gevaccineerde groep. Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de gevaccineerde en niet gevaccineerde groepen wanneer gekeken werd naar mortaliteit vanwege een infectie, ziekenhuisopnames, ziekenhuisopnames vanwege sepsis en ziekenhuisopnames vanwege een respiratoire infectie. De auteurs concluderen dat de evidence voor effectiviteit van influenzavaccinatie beperkt en van zeer lage kwaliteit is en dat er geen data zijn over de veiligheid van vaccinatie.

Chen et al. onderzochten in een cohortonderzoek de relatie tussen influenzavaccinatie en het optreden van een acuut coronair syndroom bij patiënten met CNS in Taiwan [Chen, 2016]. In dit onderzoek werden patiënten van 55 jaar en ouder zonder cardiovasculaire aandoeningen geïncludeerd. De follow-up varieerde van 12 maanden tot 10 jaar. Er werden 2206 gevaccineerde en 2200 niet gevaccineerde patiënten geïncludeerd. De gevaccineerde groep was gemiddeld ouder en de niet gevaccineerde groep had vaker comorbiditeit, zoals diabetes mellitus en hypertensie. Ziekenhuisopname vanwege acuut coronair syndroom was lager in de gevaccineerde groep (gecorrigeerde HR: 0,35; 95% BI: 0,30 tot 0,42). Er was een relatie tussen het aantal vaccinaties en minder optreden van ziekenhuisopname vanwege acuut coronair syndroom.

Zoeken en selecteren

Voor een antwoord op deze uitgangsvraag is op 8 april 2016 naar literatuur gezocht in Medline (zie de zoekverantwoording). Dit leverde (ontdubbeld) 117 abstracts op. Deze abstracts zijn op onderwerp (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag?) en research design (systematische reviews, randomised controlled trials, prospectieve cohortonderzoeken) geselecteerd, wat resulteerde in 16 artikelen, die fulltekst zijn beoordeeld. Als cruciale uitkomstmaten werden benoemd: mortaliteit, cardiovasculaire en renale eindpunten.

Referenties

  1. Abraham G, Ghosh S. Role of pneumococcal vaccination in renal diseases. J Assoc Phys India 2015; 4: 36-7.
  2. Chen C-I, Kao P-F, Wu M-Y, Fang Y-A, Miser JS, Liu J-C, et al. Influenza vaccination is associated with lower risk of acute coronary syndrome in elderly patients with chronic kidney disease. Medicine 2016; 95: e2588.
  3. Choudhury D, Luna-Salazar C. Preventive health care in chronic kidney disease and end-stage renal disease. Nat Clin Pract Nephrol 2008; 4: 194-206.
  4. Dalrymple LS, Go AS. Epidemiology of acute infections among patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1487-93.
  5. Gezondheidsraad. Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep. Den Haag: Gezondheidsraad, 2011.
  6. Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen en risicogroepen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr 2003/10.
  7. Grzegorzewska AE. Prophylactic vaccinations in chronic kidney disease: current status. Hum Vacc Immunother 2015; 11: 2599-605.
  8. Mahmoodi M, Aghamohammadi A, Rezaei N, Lessan-Pezeshki M, Pourmand G, Mohagheghi M-A, et al. Antibody response to pneu-mococcal capsular polysaccharide vaccination in patients with chronic kidney disease. Eur Cytokine Netw 2009; 20: 69-74.
  9. Mastalerz-Migas A, Gwiazda E, Brydak LB. Effectiveness of influenza vaccine in patients on hemodialysis – a review. Med Sci Monit 2013; 19: 1013-8. (a)
  10. Mastalerz-Migas A, Steciwko A, Brydak LB. Immune response to influenza vaccine in hemodialysis patients with chronic renal failure. Adv Exp Biol 2013; 756: 285-90. (b)
  11. Mathew R, Mason D, Kennedy JS. Vaccination issues in patients with chronic kidney disease. Expert Rev Vaccines 2014; 13: 285-98.
  12. Principi N, Esposito S. Influenza vaccination in patients with end-stage renal disease. Expert Opin Drug Saf 2015; 14: 1249-58.
  13. Remschmidt C, Wichmann O, Harder T. Influenza vaccination in patients with end-stage renal disease: systematic review and assessment of quality of evidence related to vaccine efficacy, effectiveness, and safety. BMC Med 2014; 12: 244.
  14. Snyder JJ, Collins AJ. Association of preventive health care with atherosclerotic heart disease and mortality in CKD. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1614-22.
  15. Soni R, Horowitz B, Unruh M. Immunization in end-stage renal disease: opportunity to improve outcomes. Sem Dial 2013; 26: 416-26.
  16. Vandecasteele SF, Ombelet S, Blumental S, Peetermans WE. The ABC of pneumococcal infections and vaccination in patients with chronic kidney disease. Clin Kidney J 2015; 8: 318-24.
  17. Wang I-K, Lin C-L, Lin P-C, Liang C-C, Liu Y-L, Chang C-T, et al. Effectiveness of influenza vaccination in patients with end-stage renal disease receiving hemodialysis: a population-based study. PLOS One 2013; 8: e58317.
  18. Watcharananan SP, Thakkinstian A, Srichunrasmee C, Chuntratita W, Sumethkul V. Comparison of the immunogenicity of a monova-lent influenza A/H1N1 2009 vaccine between healthy individuals, patients with chronic renal failure, and immunocompromised populations. Transplant Proc 2014; 46: 328-31.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-01-2018

Laatst geautoriseerd : 18-01-2018

Jaarlijks wordt door de initiatiefnemers van de ontwikkeling van deze richtlijn bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spannen de initiatiefnemers zich in om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Huisartsen Genootschap

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • -
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten / Diëtisten Nierziekten Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Met ondersteuning van:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • PROVA

 

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en het Nederlands Huisartsen Genootschap.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met CNS te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn zijn aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe handvaten geven. Daarbij is het doel bovendien de zorg in de eerste en tweede lijn zoveel mogelijk op elkaar af te stemmen en daarbij uitdrukkelijk het patiëntenperspectief een plaats te geven.

 

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de zorg voor patiënten met CNS. Hieronder worden in ieder geval verstaan: huisartsen, internisten, internist-nefrologen, apothekers, laboratoriumspecialisten klinische chemie en diëtisten. Ook andere professionals, zoals andere medisch specialisten, verpleegkundigen en maatschappelijk werkenden, kunnen hun voordeel doen met deze richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, onder voorzitterschap van dhr. dr. Marc Hemmelder, internist-nefroloog, en mw. drs. Jacintha van Balen, huisarts. In de werkgroep hebben gemandateerde vertegenwoordigers van de volgende beroepsverenigingen zitting:

  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging / Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten / Diëtisten Nierziekten Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

 

Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, hadden twee vertegenwoordigers van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting in de werkgroep. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA. Logistieke ondersteuning is gegeven door de Nederlandse Internisten Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap. Het secretariaat is gevoerd door het Nederlands Huisartsen Genootschap.

 

Synchroon aan de ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijn zijn de NHG-Standaard Chronische Nierschade en aanvullende NIV-modules Chronische Nierschade ontwikkeld. De werkgroepleden van de Standaardwerkgroep en van de NIV-werkgroep maakten deel uit van de werkgroep van de multidisciplinaire richtlijn, om zo alle trajecten zo veel mogelijk op elkaar af te stemmen.

  • Mw. drs. Jacintha van Balen, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap – voorzitter
  • Dhr. dr. Marc Hemmelder, internist-nefroloog, Nefrovisie, Utrecht, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie – voorzitter
  • Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld – secretaris
  • Dhr. Peter van Cuijk, Apeldoorn, ervaringsdeskundige, namens de Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Dhr. prof. dr. Ron Gansevoort, internist-nefroloog, UMC Groningen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Dhr. dr. Wim de Grauw, huisarts te Berghem, Radboudumc, Nijmegen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. Inez Jans, diëtist, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, namens Nederlandse Vereniging van Diëtisten en Diëtisten Nierziekten Nederland
  • Mw. dr. Birgit Koch, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Erasmus MC, Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Mw. drs. Karen de Leest, apotheker, Apotheek de Roerdomp, Nieuwegein, namens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Mw. drs. Karen Prantl, Bussum, coördinator kwaliteit & onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland, namens de Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Dhr. dr. Paul Schenk, laboratoriumspecialist klinische chemie / klinisch chemicus, LUMC, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Mw. dr. Nynke Scherpbier, huisarts, Radboudumc, Nijmegen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. drs. Judith Tjin-A-Ton, huisarts, Amstelveen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie

Belangenverklaringen

Naam

Namens

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Jacintha van Balen

NHG

Huisarts 0,6 FTE; Teamleider afdeling Richtlijnen en Wetenschap

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Marc Hemmelder

NIV / NFN

Internist-nefroloog Medisch Centrum Leeuwarden (0,6 FTE)

Uitvoerend bestuurder Nefrovisie (0,4 FTE)

Geen

Geen

Geen

Geen

Dolomites studie van Astellas

Renine, registratie van patiënten met nierfunctievervaning in Nederland. Onderdeel van Nefrovisie

Geen

Mariska Tuut

onafhankelijk

Eigenaar PROVA, adviesbureau voor procesmatige en methodologische ondersteuning bij de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen en andere kwaliteitsinstrumenten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Peter van Cuijk

NVN

Ruim 35 jaar gewerkt in de Jeugdhulpverlening als orthopedagoog en manager.

Ervaring in diverse settingen en diverse functie's, zowel inhoudelijk, uitvoerend en in de aansturing/management.

bestuursfunctie (penningmeester) amateur-theatervereniging De Apeldoornse Komedie

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Ron Gansevoort

NIV / NFN

Internist-nefroloog, UMCG

Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie (sectie Wetenschap); Lid Wetenschappelijke Adviesraad Nierstichting; Lid redactie wetenschappelijke tijdschriften: American Journal of Kidney Diseases, Clinical Journal of the American Society of Neprology, European Medical Journal Nephrology, Journal of Nephrology, Nephrology Dialysis and Transplantation, Nephron Clinical Practice (alle functies onbetaald)

Geen

Geen

Lid wetenschappelijke adviesraad Nierstichting

Geen

Geen

Geen

Wim de Grauw

NHG

Huisarts te Berghem (0,7 fte); Senior staflid huisarts-onderzoeker afdeling Eerstelijns Geneeskunde Radboudumc Nijmegen (0,3 fte)

Herder bij diverse professionele begrazingsbedrijven

Geen

Geen

Onderzoek op het gebied van Chronische Nierschade is een belangrijk onderdeel van de onderzoekslijn vaatschade van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc in samenwerking met de afdeling Nefrologie Radboudumc

De afdeling Eerstelijns Geneeskunde ontvangt subsidie van de Nierstichting Nederland voor onderzoek op het gebied van Chronische Nierschade

Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc heeft samen met de afdeling Nefrologie Radboudumc en Zorgdomein Telenefrologie ontwikkeld, een e-health applicatie voor consultatie tussen huisarts en nefroloog

Geen

Inez Jans

NVD / DNN

Diëtist, aandachtsgebied nierziekten en voedingsteam, Ziekenhuis Gelderse Vallei (fulltime dienstverband)

Extern assessor Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, opleiding Voeding en Diëtetiek (flex contract); Actief lid Diëtisten Nierziekten Nederland (voorzitter DNN werkgroep kwaliteit; lid DNN werkgroep richtlijnen); vanuit die rol lid van de werkgroep multidisciplinaire richtlijn chronisch nierfalen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Birgit Koch

NVZA

Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog 0,85 FTE

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

ZonMw: PK/PD antipsychotica; Stichting Coolsingel: middelenmisbruik zwangerschap

n.v.t.

n.v.t.

Karen de Leest

KNMP

Apotheker, Apotheek de Roerdomp, Nieuwegein, 24 uur/week

Wetenschappelijk medewerker KNMP, 10 uur/week

Geen

Geen

Redactielid Vascuzine, tijdschrift v.d. Vasculitis patiënten vereniging, vrijwilligerswerk, geen boegbeeldfunctie

Geen

Geen

Nee

Karen Prantl

NVN

Beleidsmedewerker kwaliteit

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Paul Schenk

NVKC

Klinisch chemicus/ laboratoriumspecialist Klinische chemie, LUMC Leiden (voltijds, loondienst)

Geen nevenwerkzaamheden buiten LUMC

Geen persoonlijke financiële belangen

Geen relevante persoonlijke relaties als hier bedoeld

Geen relevante posities als hier bedoeld

Geen relevant extern gefinancierd onderzoek

Geen relevante valorisatie

Nee, geen relevante overige belangen

Nynke Scherpbier

NHG

Opleidingsdirecteur extramurale vervolgopleidingen RadboudUMC 0,8 FTE; huisarts 0,2 FTE

Council member EURACT, Europese organisatie voor opleiden in de huisartsgeneeskunde (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Ik ben co-promotor van een promotietraject dat wordt gefinancierd door de Nierstichting met als doel te onderzoeken: 1. wat belemmerende en bevorderende factoren zijn in het naleven van de LTA; 2. hoe patiënten de voorlichting over CNS ervaren; 3. of het mogelijk is om veilige wijze bepaalde patiënten terug te verwijzen vanuit de tweede naar de eerste lijn

Afdeling Eerstelijnsge-neeskunde Radbou-dumc heeft samen met de afdeling Nefro-logie Radboudumc en Zorgdomein Telenefrologie ontwikkeld, een e-health applicatie voor consultatie tus-sen huisarts en nefroloog

Geen

Judith Tjin-A-Ton

NHG

Huisarts

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten: kwaliteitscommissie en werkgroep HVZ bij Amstellandzorg BV (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Neelke van der Weerd

NIV / NFN

Internist-nefroloog AMC Amsterdam

-

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde. De werkgroep heeft adviezen voor implementatie (implementatieplan) en indicatoren geformuleerd. Deze zijn opgenomen onder de aanverwante producten.

 

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen, en nascholingsmateriaal en voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Een voor patiënten begrijpelijke samenvatting van de aanbevelingen uit deze richtlijn komt beschikbaar via www.thuisarts.nl. Een verdieping daarvan komt beschikbaar via de website van de Nierstichting/Nederlandse Vereniging van Nierpatiënten.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten benoemd in de zorg voor patiënten met CNS. Deze knelpunten zijn in een invitational conference voorgelegd aan belanghebbenden, waarbij ook is gediscussieerd over aanvullende knelpunten. Voor deze invitational conference zijn, naast vertegenwoordigers van verenigingen die in de werkgroep afgevaardigd zijn, de volgende partijen uitgenodigd:

  • Federatie Medisch Coördinerende Centra
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
  • Nederlandse Zorgautoriteit
  • Nierstichting Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
  • Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • ZorgInstituut Nederland
  • Zorgverzekeraars Nederland

De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

 

Uitwerking knelpunten en uitgangsvragen in conceptrichtlijn

Per knelpunt werd door de werkgroep vooraf bepaald op welke wijze dit knelpunt zou worden behandeld: met behulp van systematisch literatuuronderzoek (evidence-based) of meer op basis van bestaande richtlijnen en professionele expertise in de werkgroep. Er was financiering voor de uitwerking van een beperkt aantal vragen met behulp van systematisch literatuuronderzoek. Om toch ook de andere belangrijke knelpunten een plaats te geven in deze richtlijn, is voor uitwerking van de resterende knelpunten voor een minder arbeidsintensieve wijze gekozen. De wijze van uitwerking van de knelpunten/uitgangsvragen staat per uitgangsvraag vermeld in de verschillende modules van deze richtlijn. De keuze van de knelpunten die met systematisch literatuuronderzoek zijn beantwoord is gemaakt door de gezamenlijke werkgroep, op basis van verwachting dat het literatuuronderzoek mogelijk tot nieuwe inzichten zou leiden en de afwezigheid van recente internationale richtlijnen over de specifieke uitgangsvraag.

De uitwerking van de knelpunten in conceptteksten werd voorbereid door de epidemioloog die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken was. Per knelpunt werd deze inhoudelijk bijgestaan door een aantal werkgroepleden, afhankelijk van het onderwerp. De conceptteksten werden plenair tijdens de werkgroepvergaderingen besproken, en na discussie bijgesteld. De richtlijnwerkgroep is 9 maal bijeen geweest, alvorens de conceptrichtlijn is vastgesteld.

Bij veel uitgangsvragen is voor de onderbouwing gebruik gemaakt van internationale richtlijnen op het gebied van CNS. De KDIGO richtlijn en de NICE richtlijn over chronische nierschade zijn op kwaliteit beoordeeld bij aanvang van de ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijn. De wijze van onderbouwing van deze internationale richtlijnen werd door de richtlijnwerkgroep als adequaat beoordeeld. Beide richtlijnen maakten gebruik van de GRADE methodiek.

Voor de uitgangsvragen die met behulp van systematisch literatuuronderzoek zijn uitgewerkt, is gebruik gemaakt van de principes van de GRADE Working Group. Voor achtergrondinformatie over deze methodiek wordt verwezen naar het Dutch GRADE Network (www.dutchgradenetwork.org). Vanwege de verschillende totstandkoming van de diverse aanbevelingen heeft de werkgroep ervoor gekozen om het graderen van aanbevelingen, zoals dit wordt gepropageerd in de GRADE-methodiek, niet door te voeren in deze richtlijn. Hiermee is eenheid in de formulering van aanbevelingen gecreëerd.

De module ‘Samenwerking bij CNS’ bevat samenwerkingsafspraken: aanbevelingen voor consultatie en verwijzing tussen eerste en tweede lijn, en aanbevelingen voor samenwerking met laboratoriumspecialisten klinische chemie, diëtisten en apothekers. Hierbij zijn geen specifieke uitgangsvragen genoemd, maar is uitgegaan van eerdere samenwerkingsafspraken en uitgangspunten en aanbevelingen uit de modules ‘Diagnostiek en stadiëring bij CNS’ en ‘Beleid en behandeling bij CNS’.

Daar waar in deze richtlijn ‘hij’ genoemd staat, kan ook ‘zij’ gelezen worden.

 

Commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn overgenomen.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Diëtisten, de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde. Ook is de richtlijn goedgekeurd door de Nierpatiënten Vereniging Nederland.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.