Psychologische behandeling
Uitgangsvraag
Welke vorm van psychologische behandeling komt in aanmerking bij de behandeling van chronische jeuk en welke psychologische behandeling heeft de voorkeur?
Aanbeveling
Overweeg psychologische behandeling in de vorm van habit reversal bij enkel krabproblematiek, stressmanagement voor het verminderen van stress die kan interfereren met jeuk en cognitieve gedragstherapie voor multipele problematiek als psychologische behandeling voor chronische jeuk. De keuze van de specifieke interventies moet zijn toegespitst op de individuele patiënt.
Bij psychiatrische problematiek bevelen wij aan om een psycholoog/psychiater in een vroegtijdig stadium te betrekken.
Overwegingen
Psychologische interventies gericht op jeuk- en krabproblematiek
De bekendste unimodale psychologische interventie voor krabbeheersing is habit reversal, waarbij patiënten leren om zich bewust te worden van hun krabgedrag door middel van registratie-opdrachten en vervolgens alternatief gedrag toe leren passen dat onverenigbaar is met het krabben (bijvoorbeeld armen over elkaar). Deze relatief eenvoudige techniek is effectief gebleken in het verminderen van krabgedrag en het verbeteren van huidklachten (Noren & Melin, 1989, Melin et al., 1986). Ook multimodale interventies waarbij habit reversal is gecombineerd met onder andere psycho-educatie, relaxatietraining en CGT zijn effectief gebleken in het verbeteren van ziekteactiviteit en/of de mate van jeuk en krabben (Evers 2009, van Os-medendorp, 2006, Ehlers et al, 1995, Fortune et al., 2002).
Psychologische interventies gericht op stressvermindering
Gezien de relatie tussen stressgerelateerde factoren en huidziekten zijn ontspanningsoefeningen en stressmanagementinterventies veelvuldig toegepast bij jeuk. Het gaat hierbij om relaxatietechnieken, maar ook multimodale interventies waarbij onder andere CGT en het vergroten van probleemoplossende vaardigheden worden geïntegreerd. Unimodale behandelingen bestaande uit ontspanningsoefeningen zijn effectief gebleken in de behandeling van jeuk (Bae et al., 2012). Ook multimodale behandelingen zoals een kortdurende stressmanagementtraining (Schut et al., 2013) en interventies gericht op stressreductie (Fordham et al., 2013) bleken effectief.
Psychologische interventies gericht op jeukgerelateerde psychosociale problematiek
Er is relatief veel onderzoek gedaan naar unimodale educatieve interventies die zich richten op huid- en jeukgerelateerde psychosociale problematiek. Dergelijke interventies bestaan vaak uit meerdere groepsbijeenkomsten waarbij psycho-educatie wordt aangeboden over verschillende huidgerelateerde onderwerpen, zoals huidverzorging, omgaan met jeuk, voeding en stress. Het effect van deze interventies bleek relatief beperkt, maar met name bij interventies waarbij sprake is van een multidisciplinair team en meerdere bijeenkomsten rapporteerden de deelnemers een verbeterde kwaliteit van leven en een verminderde ziekte-ernst (Pickett et al., 2015; Bes et al, 2011). Er zijn veelbelovende effecten gevonden voor multimodale psychologische behandelingen waarbij verschillende behandeltechnieken vanuit de CGT worden geïntegreerd om de jeukgerelateerde coping te verbeteren (Lavda et al., 2012, Chida et al, 2007; Schut et al., 2016; Qureshi et al., 2019). Ook voor kinderen en adolescenten zijn dergelijke behandelingen ontwikkeld waarbij kleine effecten zijn gevonden (Ersser et al., 2014). Multimodale psychologische behandelingen worden tegenwoordig ook online aangeboden met vergelijkbare effecten als face-to-face behandeling (van Beugen et al., 2014). Ook bij huidaandoeningen tonen de eerste onderzoeken aan dat online behandeling effectief kan zijn voor het verbeteren van het psychische welbevinden en kwaliteit van leven bij huidpatiënten (Bundy et al., 2013; van Beugen et al., 2016; van Cranenburgh et al, 2014; Heapy et al., 2020).
Psychologische interventies voor jeukgerelateerde psychiatrische problematiek
Bij patiënten met psychiatrische problematiek en ernstige psychopathologie, zoals skin picking disorder, zelf toegebracht huidletsel (nagebootste stoornis) en infestatiewaan, wordt de verwijzing naar een psycholoog of psychiater vaak bemoeilijkt door de aard van de aandoening. Patiënten beschouwen een verwijzing vaak als een teken van onbegrip voor de in hun ogen somatische aandoening. Om die reden is een multidisciplinaire aanpak van dermatoloog en psycholoog/ psychiater vaak van groot belang.
Er zijn voor enkele aandoeningen aanwijzingen dat CGT effectief is. De behandeling van skin picking bestaat uit onder andere habit reversal en cognitieve herstructurering en is effectief gebleken voor het verminderen van de klachten (Schuck, 2011). Naar minder voorkomende aandoeningen, zoals zelf toegebracht huidletsel in het kader van een nagebootste stoornis, is nog relatief weinig onderzoek verricht. Wel zijn er behandeladviezen gepubliceerd, waarin bijvoorbeeld wordt geadviseerd om allereerst aandacht te schenken aan het opbouwen van een vertrouwensrelatie tussen de dermatoloog en de patiënt, in een vroeg stadium een psycholoog of psychiater betrekken die op de achtergrond aanwezig is, om vervolgens samen te overleggen in welk stadium van de behandeling, middels een neutrale, niet-beschuldigende houding, confrontatie met het zelfbeschadigende gedrag geïndiceerd is (Tomas-Aragones et al., 2017). De psychologische behandeling is in dit soort gevallen gericht op het verminderen of verdwijnen van het zelfbeschadigend gedrag, door middel van onder andere het verhelderen van de functies van dit gedrag en het aanleren van meer adequate oplossingsstrategieën (Tomas-Aragones et al., 2017). Wanneer er sprake is van waanvoorstellingen, zoals bij infestatiewaan, worden deze behandelingen regelmatig gecombineerd met farmacotherapie (Lepping et al., 2015) of CGT gericht op psychotische klachten (Helmut et al., 2018).
Onderbouwing
Achtergrond
Psychologische interventies voor chronische jeuk zijn aanvullend op de topicale en/of systemische behandeling en zijn gericht op de psychologische factoren die worden verondersteld de jeuk te veroorzaken, dan wel mede in stand te houden, en/of die het beloop van de chronische jeuk of huidaandoening kunnen beïnvloeden, zoals onder andere krabproblematiek, stress en jeukgerelateerde coping. Binnen deze categorieën kan onderscheid worden gemaakt in unimodale behandelingen waarbij een enkele techniek wordt gebruikt, bijv. psycho-educatie of ontspanningsoefeningen, en multimodale behandelingen waarbij verscheidene technieken worden gecombineerd, zoals bij cognitieve gedragstherapie (CGT) (Evers et al, 2016). Idealiter wordt de keuze van een psychologische behandeling gericht op de onderhoudende en instandhoudende factoren van de individuele patiënt, gebaseerd op een uitgebreide anamnese. Sommige patiënten vertonen bijvoorbeeld overwegend habitueel jeuk-krabgedrag zonder psychologische comorbiditeit waarbij een unimodale interventie bestaande uit ‘habit reversal’ kan volstaan. Andere patiënten kunnen last hebben van uitgebreide comorbide psychische klachten die op hun beurt de jeuk-krabproblematiek beïnvloeden en dan is een multimodale behandeling met meerdere van de hieronder genoemde interventietechnieken geïndiceerd. Ook voor psychiatrische aandoeningen waarbij jeuk een rol speelt worden hieronder aanbevelingen gegeven ten aanzien van de psychologische behandeling.
Conclusies
Psychologische behandeling i.c.m. SMC versus alléén SMC bij chronische pruritus
|
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: Afname jeuk
Het is onduidelijk of er verschil is tussen psychologische behandeling i.c.m. SMC en alléén SMC in het aantal patiënten die een hoge intensiteit van jeukklachten en krabgedrag rapporteren.
Van Os-Medendorp 2007 |
|
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: Verandering in kwaliteit van leven
Het is onduidelijk of er een verschil is in ervaren kwaliteit van leven tussen patiënten die psychologische behandeling i.c.m. SMC kregen en patiënten die alléén SMC kregen.
Van Os-Medendorp 2007 |
Zie voor karakteristieken van de studies en risico op bias beoordelingen bijlage 7 en Summary of Findings tabel voor een samenvatting van de resultaten en kwaliteit van bewijs.
Samenvatting literatuur
Er werd 1 RCT gevonden die de effectiviteit van psychologische behandeling beschrijft bij 120 patiënten met chronische pruritus door huidaandoeningen. In deze studie werd psychologische behandeling aanvullend op ‘standard medical care’(SMC) vergeleken met alléén SMC. De psychologische behandeling was onderdeel van een gespecialiseerd verpleegkundig spreekuur. Hierbij kregen patiënten voorlichting over hun diagnose, jeuk en krabgedrag. Daarnaast kregen zij medicamenteuze en niet-medicamenteuze adviezen, individuele counseling en werd er cognitieve gedragstherapie toegepast. De cognitieve gedragstherapie bestond uit awareness training, habit reversal om krabgedrag tegen te gaan en relaxatie oefeningen. SMC werd gedefinieerd als het continueren van de reguliere controle afspraken bij de dermatoloog met de bijbehorende lokale behandelmethoden.[Van Os-Medendorp 2007]
Psychologische behandeling en SMC versus alléén SMC [Van Os-Medendorp et al. (n=120)]
Effectiviteit
Uitkomstmaat: Afname van jeuk volgens patiënten
Er is in deze studie géén gebruik gemaakt van de VAS. Als primaire uitkomstmaat is er gekeken naar de combinatie van het aantal patiënten met een hoge intensiteit van jeukklachten en het aantal patiënten met een hoge intensiteit van krabgedrag. De interventiegroep bestond uit 63 patiënten en de controlegroep uit 57 patiënten. Uiteindelijk zijn 25 van de patiënten in de interventiegroep en 32 patiënten in de controlegroep geanalyseerd; dit kwam door de relatief lage compliance voor het bijhouden en rapporteren van de jeukklachten per follow-up moment van de patiënten.
Bij aanvang van de studie rapporteerden 20 patiënten (80%) in de interventiegroep en 25 (78%) in de controlegroep een hoge intensiteit van jeukklachten/krabgedrag. Dit nam na 3 maanden follow-up af naar 14 patiënten in de interventiegroep (56%) en 12 patiënten in de controlegroep (59%). Bij het laatste follow-up moment na 9 maanden betrof dit respectievelijk 12 patiënten (50%) en 16 patiënten (55%). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen [Van Os-Medendorp 2007].
De kwaliteit van het bewijs werd met twee levels afgewaardeerd vanwege beperkingen in studieopzet(onvoldoende blindering, mogelijk selectieve uitval), indirectheid (doelgroep komt niet overeen, uitkomstmaat ongeschikt) en imprecisie van het bewijs (kleine studiepopulatie).
Kwaliteit van leven
Uitkomstmaat: Verandering in kwaliteit van leven
De kwaliteit van leven werd bepaald als onderdeel van de Adjustment to Chronic Skin Diseases Questionnaire. Patiënten moesten zes vragen beantwoorden met een score tussen de 1-5, waarbij een hoger cijfer staat voor een hogere impact van de huidaandoening op de kwaliteit van leven van patiënten. Bij baseline was de score 12.08 ± 5.00 in de interventiegroep en 12.56 ± 4.93 in de controlegroep. Bij de follow-up na 3 maanden was de score 12.05 ± 5.49 in de interventiegroep en 11.96 ± 4.55 in de controlegroep (p = 0.36). Bij de follow-up na 9 maanden was de score 13.10 ± 5.25 in de interventiegroep en 12.68 ± 4.58 in de controlegroep (p = 0.12). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen [Van Os-Medendorp 2007].
Zoeken en selecteren
Voor deze interventie werd er op 01-07-2020 een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline aan de hand van een PICO. De zoekstrategie is toegevoegd in het bijlagendocument.
De resultaten van de search werden door twee auteurs (ZÇ,TB) onafhankelijk beoordeeld. De inclusiecriteria bij deze PICO waren; prospectieve studies, RCTs, systematische reviews en relevante observationele studies, niet gerandomiseerde studies en retrospectieve studies, N ≥10 patiënten, publicatiedatum vanaf 2000, humane studies, Nederlands- en Engelstalige studies. Als exclusie criteria werden aangehouden: case reports, case series, studies van vóór het jaar 2000, interventies die niet beschikbaar zijn in Nederland, dubbele publicaties.
Er werden in totaal 439 studies gevonden op basis van de algemene zoekstrategie. Voor het beantwoorden van de PICO werden op basis van screening op titel en abstract 31 studies geïncludeerd. Na full tekst screening werden er in totaal 2 studies meegenomen. In de literatuurlijst onderaan dit hoofdstuk worden de gebruikte studies vermeld.
Referenties
- van Os-Medendorp H, Ros WJ, Eland-de Kok PC, et al. Effectiveness of the nursing programme 'Coping with itch': a randomized controlled study in adults with chronic pruritic skin disease. Br J Dermatol. 2007;156(6):1235-1244. doi:10.1111/j.1365-2133.2007.07919.x
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-06-2022
Laatst geautoriseerd : 10-05-2022
Geplande herbeoordeling :
Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn chronische jeuk herziening 2022 en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn chronische jeuk herziening 2022. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over chronische jeuk is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, begeleiding, behandeling en follow-up van patiënten met chronische jeuk.
Doelgroep De richtlijn is bedoeld voor alle betrokken beroepsgroepen. Voor huisartsen geldt primair de NHG-Standaard. Als de huisarts bij patiënten met chronische jeuk niet meer met de NHGStandaard uitkomt, kan de huisartsen gebruikmaken van deze richtlijn. Voor patiënten zijn afgeleide producten gemaakt, zoals te vinden op de websites van de betrokken patiëntenvereniging(en) en op www.thuisarts.nl.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische jeuk en patiëntenvertegenwoordiger(s), vanuit het HPN (zie hiervoor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder). Wetenschappelijke verenigingen zoals NVDV, NVVN, NHG, NVKG, NVK, NIP, NVH, V&VN en HPN en stakeholders zoals VIG, NVZ, V&VN, KNMP, NFU, ZN, ZiNL en de patiëntenfederatie werden voor de knelpunten analyse en commentaarronde uitgenodigd.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Dhr. Dr. H.B. Thio, dermatoloog, (voorzitter) |
Erasmus MC, Rotterdam, NVDV |
|
Dhr. Dr. D.M.W. Balak, dermatoloog |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Dhr. Drs. Z. Çiftçi (secretaris) (vanaf februari 2020) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV |
|
Dhr. Drs. T. Boere (secretaris) (tot februari 2020) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV |
|
Mw. Dr. M.C. Bolling, dermatoloog |
UMC Groningen, NVDV |
|
Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV, Utrecht |
|
Dhr. Dr. R.A. Faaij, klinisch geriater |
Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG |
|
Dhr. Drs. P.M.J.H. Kemperman, dermatoloog |
Amsterdam UMC & Dijklander ziekenhuis, Purmerend, NVDV |
|
Mw. Drs. T.A. Kouwenhoven, dermatoloog i.o. |
Radboudumc. Nijmegen, NVDV |
|
Dhr. Drs. A.S.H.J. Lokin, dermatoloog i.o. |
Amsterdam UMC, NVDV |
|
Mw. Drs. H. Heineman, huisarts |
Groningen, NHG |
|
Mw. L. Meerkerk, verpleegkundig specialist |
Haaglanden MC, den Haag, V&VN |
|
Mw. Drs. H. Rijk-van Gent, kinderarts |
Antonius ziekenhuis, Sneek, NVK |
|
Dhr. Dr. R. Rosken, internist-allergoloog-immunoloog |
Zaans Medisch Centrum, NVvAKI |
|
Mw. Dr. M.E. Schram, dermatoloog |
ZBC Multicare, Hilversum, NVDV |
|
Mw. Dr. S. Spillekom- van Koulil, psycholoog |
Radboud UMC, Nijmegen, NIP |
|
Mw. Drs. M. Stolting (secretaris) (vanaf september 2021) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV |
|
Mw. E. Swanborn |
Voorzitter HPN |
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben bij aanvang van en na het afronden van de richtlijn schriftelijk verklaard of zij in de laatste twee jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen is opgenomen in bijlage 3. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVDV.
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief doordat er patiëntenvertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan HPN.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.
Werkwijze
De werkgroep chronische jeuk heeft in 2019-2021 de vraag- en doelstellingen van deze richlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De ontwikkeling van deze richtlijn is gebaseerd op de European S2k Guideline on Chronic Pruritus van the European Dermatology Forum (EDF) en the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV).
Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijn 2021 verder toegelicht.
Ten tijde van het tot stand komen van de richtlijnwerkgroep chronische jeuk waren enkele nieuwe, belangrijke publicaties verschenen die hoofdzakelijk als bouwsteen hebben gediend bij het opstellen van deze richtlijn.
Hoofdzakelijk gaat het hier om de European S2k Guideline on Chronic Pruritus van the European Dermatology Forum (EDF) en the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) uit 2019. Daar de Europese werkgroep in hun richtlijn met algemene literatuur zoekacties heeft gezocht naar wetenschappelijke onderbouwing van de uitgangsvragen over de algehele klinische benadering van de patiënt met chronische jeuk, is er door de Nederlandse richtlijnwerkgroep besloten om niet hetzelfde pad te bewandelen en om de focus en de middelen van wetenschappelijke onderbouwing toe te spitsen op enkele belangrijke aspecten van de behandeling van CP. Hiervoor heeft de werkgroep bij de eerste vergadering een selectie gemaakt van 6 verschillende behandelmethoden/interventies welke uitvoerig zijn uitgezocht middels systematische literatuur zoekacties en beoordeling van de methodologische kwaliteit middels de GRADE-methode.
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt).
Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Knelpuntenanalyse
In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVVN, NHG, NVKG, NVK, NIP, NVH, V&VN, HPN, NIV en KNMP. Tevens werden
uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft deze uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases Embase en MEDLINE. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoekers (TB en EdB) onafhankelijk van
elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd. De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is gedaan door arts-onderzoeker(s) van de NVDV. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage 4.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs/onderzoeksgegevens is in de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode.
Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]
Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens GRADE. Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, www.gradeworkinggroup.com]
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens GRADE
|
GRADE-systeem |
|
|
Type bewijs |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen* |
|
|
Factoren die de kwaltiteit van bewijs kunnen verhogen** |
|
* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs middels GRADE
De kracht van het wetenschappelijke bewijs is bepaald volgens de GRADE-methode. (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 2). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013]
Tabel 2. Kwaliteit van bewijs van conclusies volgens GRADE
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 8.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor paragraaf ‘Autorisatie’.
Autorisatie
De richtlijn is geautoriseerd door de NVDV, NHG, V&VN, NIP, NVKG, NVK, HPN, NVI en NVvAKI op 10-05-2022.