Het uitgangspunt van dit hoofdstuk is om zoveel mogelijke concrete handvatten aan te reiken over de lokale behandeling van chronische jeuk voor dagelijks gebruik in de spreekkamer. Idealiter zou de commissie een stroomdiagram opstellen met lokale therapieën. Echter maakt de heterogeniteit van de literatuur dit helaas niet mogelijk. De variabiliteit van de oorzaken van chronische jeuk en studies is te groot.

In dit hoofdstuk zullen de diverse lokale behandelopties gecategoriseerd worden besproken per interventie type waarbij aanvullende aanbevelingen voor de praktijk worden geformuleerd.

Smalspectrum UVB-therapie versus ‘time-matched’ UVA-therapie bij uremische pruritus

Smalspectrum UVB-therapie versus reguliere jeuk therapie bij uremische pruritus

Smalspectrum UVB-therapie versus cetirizine 10mg 1x/dag bij uremische pruritus

Non-farmacologische interventies

Emollientia worden veelvuldig ingezet ter voorkoming en behandeling van xerosis cutis en pruritus dat hierdoor kan ontstaan. Ingrediënten van emollientia zijn soms vergelijkbaar met de natuurlijke eigenschappen van het stratum corneum zoals vetten, ureum, melkzuur en aminozuren. Het beoogde effect van het gebruik van emollientia is het bevorderen van vochtretentie en de barrière functie van een gezonde epidermis.
De afname van xerosis is gestoeld op het verbeteren van de barrièrefunctie van de huid en afname van het epidermale waterverlies. In het algemeen wordt qua douchegedrag geadviseerd lauwwarm water te gebruiken, badproducten met een mild laag pH te gebruiken, direct na het baden droogdeppen van de huid, emolliens toe te passen en irriterende (bijv. geparfumeerde) producten te vermijden.  

Lokaal ureum heeft een jeukverminderend effect bij diverse oorzaken van jeuk, inclusief xerosis cutis. Qua percentage zijn doseringen van 5% tot 20% ureum gangbaar om de huid soepel te houden. Hogere concentraties hebben in toenemende mate keratolytische eigenschappen, wat minder gewenst is bij een jeukende huid.

Er bestaan talloze natuurlijke topicale producten waar jeukstillende eigenschappen aan zijn toegedicht. Voorbeelden hiervan zijn appelcider azijn, tea tree olie, kokosolie, citroensap, bessen, mint, tijm, aloë vera, bijenwas,  glycerine, diverse kruiden, havermout, melk, honing.  Veel van deze producten worden gebruikt in de traditionele geneeskunde waarbij het werkingsmechanisme onbekend is. Olie en wax kunnen vergelijkbare eigenschappen hebben als emollientia en havermout (als emolliens of in bad) kan door de beoogde anti-inflammatoire eigenschappen een jeukstillend effect hebben. Voorkomende bijwerkingen omvatten onder andere allergische reacties en huidirritatie.

Alternatieve therapie

Alternatieve behandelingen zoals acupunctuur, transcutane elektrische neuro stimulatie (TENS) en aromatherapie zijn beschreven bij pruritus. Over het algemeen is er gebrekkig of geen bewijs voor de werkzaamheid van deze behandelingen en kan er geen aanbeveling worden gedaan over alternatieve therapeutische opties.

In enkele publicaties was er sprake van een afname van jeuk na acupunctuur. Het werkingsmechanisme voor dit waargenomen effect blijft echter onduidelijk.

Acupunctuur is relatief veilig, echter kent het enkele bijwerkingen zoals huidinfecties; met name bij hergebruikte naalden.

TENS wordt middels elektroden op de huid uitgevoerd waarbij specifieke frequentie en amplitude worden ingesteld in sessies van 15 tot 30 minuten. Bijwerkingen kunnen zijn lokale huidirritatie, lokaal erytheem en een doof gevoel.

TENS wordt voornamelijk toegepast ter bestrijding van pijn, Het wordt echter ook wel toegepast ter vermindering van jeuk 

Aromatherapie geeft mogelijk verbeterde hydratie van de huid en kan derhalve eventueel overwogen worden als een alternatieve behandeling van pruritus, met name wanneer de jeuk geassocieerd is met een droge huid zoals bij atopisch eczeem en uremische pruritus.

Aromatherapie kan toegepast worden met baden, kompressen en inhalaties waarbij er variërende bijwerkingen zijn gerapporteerd, waaronder ook lokale huidirritatie.

Lokale anesthetica

Lokale anesthetica verhinderen de perifere neurale transmissie via de sensorische zenuwbanen die betrokken zijn bij het optreden van pruritus. Met name bij gelokaliseerde vormen van pruritus zoals notalgia paraesthetica en pruritus na verbranding kunnen lokale anesthetica effectief zijn.

Polidocanol is een anionisch surfactant met lokale anesthetische eigenschappen via PAR-2 remming. Het percentage toegepast in een vehikel varieert (2%-10%) en kan bovendien soms verwerkt zijn in andere actieve substanties; een voorbeeld hiervan is ureum bij toepassing op grotere oppervlakten zoals bij atopisch eczeem. In Nederland is alleen Polidocanol 3% ureum 5% vetcrème beschikbaar.

Pramocaïne is een lokaal anestheticum met jeuk- en pijnstillende eigenschappen voor gelokaliseerde vormen van pruritus. Het is beschikbaar als pramocaïne/zinkoxide hydrofobe crème.

Lokale corticosteroïden

Corticosteroïden hebben een anti-inflammatoir effect waardoor ze secundair ook jeukstillend werken. Doordat het werkingsmechanisme van corticosteroïden aangrijpt op inflammatie is lokale therapie hiermee zinvoller indien er sprake is van een vorm van dermatitis; bij jeukklachten zonder aanwezigheid van huidafwijkingen worden lokale corticosteroïden om deze reden niet aanbevolen. Voor de toepassing van lokale corticosteroïden als behandeling van een dermatose is het raadzaam om de reeds bestaande richtlijnen te raadplegen. Het toepassen van lokale corticosteroïden voor langere tijd en/of op grote lichaamsoppervlakten dient in ieder geval te worden vermeden. Daarnaast is voorzichtigheid geboden bij toepassing van lokale corticosteroïden bij kinderen, zwangeren en ouderen, gezien er bij deze groepen een verhoogd risico op bijwerkingen bestaat [Leidraad Dermatocorticosteroïden].

Bij neuropathische jeuk lijken antihistaminica en lokale corticosteroiden weinig effectief.

Lokale calcineurineremmers

Het werkingmechanisme van de lokale calcineurineremmers tacrolimus en pimecrolimus grijpt, net zoals de lokale corticosteroïden, hoofdzakelijk aan op inflammatie. Dit maakt dat lokale calcineurineremmers vooral effectief zijn bij jeuk door actieve inflammatie van de huid zoals het geval is bij een onderliggende dermatitis of een andere vorm van gelokaliseerde chronische pruritus. Raadpleeg hiervoor de reeds bestaande richtlijnen. Voor jeuk zonder onderliggende oorzaak en jeuk door een andere oorzaak dan een dermatose is onvoldoende bewijs voor effectiviteit en kan er geen aanbeveling worden gedaan voor het gebruik van deze groep middelen

Bij aanvang van behandeling met topicaal tacrolimus of pimecrolimus kan er tijdelijk een branderige sensatie of (toename van) jeuk optreden. Het branderige gevoel verdwijnt meestal na 5-10 dagen bij tweemaal dagelijks gebruik, echter kan het bij staken en later herstarten van de therapie opnieuw optreden.

Lokale calcineurineremmers zijn een veilige vorm van behandeling bij zowel kinderen als volwassenen. Het voordeel van deze middelen is dat er geen huidatrofie optreedt bij langdurig gebruik.

Het risico op ontwikkelen van een lymfoom als bijwerking van lokaal tacrolimus en pimecrolimus is als uiterst laag. Beide sterktes van tacrolimus lokaal lijken veilig zonder verhoogd risico op maligniteiten.

Zink

Zink wordt al meer dan een eeuw toegepast in de dermatologie gezien het een anti-inflammatoire, antiseptische en antiprurigineus effect in relatie met een gunstig veiligheidsprofiel. De toepassing van zink is breed, onder andere bij gelokaliseerde pruritus, en het kan in verschillende concentraties (10%-50%) worden verwerkt in crème, zalf, pasta, lotion of smeersel. Bij gelokaliseerde vormen van chronische jeuk in de anogenitale regio kunnen zinksulfaatpreparaten worden overwogen.

Menthol

Menthol is een alcohol die uit mintolie wordt onttrokken of synthetisch wordt gefabriceerd. Na aanbrengen op de huid of slijmvlies veroorzaakt het een gevoel van koude, gevolgd door een pijnstillend effect. De verkoelende sensatie van menthol kan ruim een uur aanhouden; het kan echter ook irriterend werken. Menthol wordt gebruikt in concentraties variërend van 0,1% tot 10%; de optimale concentratie is niet bekend. In Nederlang is alleen een concentratie van 1 % beschikbaar.

Capsaïcine

Capsaïcine is het prikkelende agent van chili pepers en wordt onder andere gebruikt als pijn verlichtende medicatie. Lokale toepassing van capsaicine activeert sensibele C-vezels om neurotransmitters vrij te laten die dosisafhankelijk erytheem en een brandend gevoel veroorzaken. Lokale toepassing van capsaicine veroorzaakt intense depolarisatie van epidermale TRPV1 tot expressie brengende nociceptive/pruriceptieve C-vezels. Dit resulteert in acute branderige/stekende pijn en soms jeuk op het toepassingsgebied, evenals een langdurige dosisafhankelijke, reversibele degeneratie van terminale zenuwuiteinden en defunctionalisatie van cutane TRPV1-vezels. Repeterende toepassing van capsaicine doet het brandend gevoel afnemen door tachyfylaxie en terugtrekken van de epidermale zenuwvezels. Dit maakt het geschikt voor behandeling van gelokaliseerde vormen van chronische pruritus zoals notalgia paresthetica. Na staken van lokale capsaicine zal de pruritus na enkele weken weer terugkeren.

Hoe groter de initiële lokale dosering van capsaicine en hoe vaker de applicatiefrequentie, hoe sneller desensibilisatie zal optreden en dus hoe sneller de pruritus afneemt. Anderzijds, een lagere concentratie van capsaicine en een lagere applicatiefrequentie geven minder bijwerkingen wat de therapietrouwheid kan bevorderen; wel zal de tachyfylaxie later en trager optreden.

Concentraties zijn verschillend, maar 0.025% capsaicine wordt over het algemeen het beste verdragen bij de meeste patiënten. Capsaicine is ook goed oplosbaar in alcohol wat het geschikt maakt voor toepassing van ‘burning scalp’.

Voor de inversa locaties is het raadzaam om een lagere capsaicine concentratie toe te passen.

Lokaal salicylzuur

Lokaal salicylzuur is een frequent voorgeschreven keratolyticum dat mogelijk toename van hydratatie en versoepeling van het stratum corneum kan bewerkstelligen door verlaging van de pH. Het kan leiden tot een afname van jeuk bij patiënten met lichen simplex chronicus.

Salicylzuur kan toegevoegd worden aan crèmes, zepen, schuim en lotion met een concentratierange van 1% tot 6%; de applicatiefrequentie hangt mede af van de toegepaste concentratie en indicatie.

Lokale cannabinoïden

Cannabinoïden omvatten een breed scala aan farmacologische middelen die binden aan de cannabinoïdereceptor welke mogelijk een rol spelen bij de fysiologie van jeuk. Cannabinoïden laten mogelijk anti-inflammatoire eigenschappen zien door afname van de activatie van mestcellen door te interfereren met cannabinoid 1 (CB1) en cannabinoid 2 (CB2) receptoren.

Er zijn enkele casuïstieke vermeldingen van een potentieel positief effect bij chronische jeukklachten, maar gezien de beperkte bewijskracht van deze studies is er verder onderzoek nodig voor een plaatsbepaling van lokale cannabinoïden voor de behandeling van chronische jeuk.

Lokaal amitryptiline

Het tricyclische antidepressivum amitriptyline wordt buiten de psychiatrische indicaties om ook bij chronische pijn en bij chronische pruritus ingezet. Amitriptyline remt de heropname van 5-HT en noradrenaline in de hersenstam en ruggenmerg, en remt de natrium- en kaliumkanalen in de perifere zenuwen. Daarbij heeft het een inhiberende werking op de nicotine-acetylcholinereceptoren in de C-vezels.

In de literatuur zijn er enkele vermeldingen van het gebruik van lokale amitriptyline. In de enkele beschreven gevallen is het echter in combinatie met andere (lokale) middelen toegepast zoals ketamine en lidocaïne. Zodoende is er weinig bekend over de effectiviteit van lokale amitriptyline. Amitriptyline kan in een 10% crème vorm worden toegepast bij gelokaliseerde vormen van chronische neuropathische jeuk, zoals post-herpetische neuralgie en notalgia paresthetica.
gezien de beperkte bewijskracht van deze studies is er verder onderzoek nodig voor een plaatsbepaling van lokaal amitriptyline voor de behandeling van chronische jeuk.

Lokale gabapentine

Eén van de huidige, uit klinische ervaring meest effectieve behandelingen van neuropathische en uremische jeuk zijn gabapentine en pregabaline; anticonvulsiva die overprikkelde zenuwen in het centrale zenuwstelsel tot rust brengen. Beide zijn analogen van neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA), een belangrijke inhiberende neurotransmitter die de doorgifte van pruritogenen via neuronen in het ruggenmerg naar de hersenen dempt. De werking berust deels op remming van de calciumkanalen en vervolgens voortgeleiding van de actiepotentiaal. Gabapentine kan naast systemisch ook lokaal worden toegepast tegen neuropathische jeuk, zoals dit al langer wordt ingezet tegen neuropathische pijn.

Er is één gerandomiseerd dubbelblind onderzoek waarbij topicale gabapentine 6% versus een neutrale crème werd vergeleken bij 30 patiënten met uremische pruritus als gevolg van chronische nierinsuffiëntie. Na twee weken was de verandering van de VAS in de experimentele groep significant groter dan in de controle groep [Aquino 2020].

Daarnaast werd in een retrospectieve studie de behandeling van scalp dysesthesie met gabapentine-creme beschreven [Thornsberry 2013]. Hierin werd de jeuk en een branderig gevoel behandeld met oraal dan wel lokaal gabapentine 10% creme. In totaal werd de behandeling aan 14 vrouwen voorgeschreven, waarvan uiteindelijk 7 patiënten zijn vervolgd. 4 van de 7 patiënten ervaarden een verbetering van de symptomen. Hiervan werden slechts twee patiënten lokaal behandeld middels gabapentine 10% crème 3x/dag. Enkele patiënten die effect hadden van gabapentine, werden tevens met antidepressiva behandeld (venlafaxine of amitriptyline). Het individuele effect van gabapentinecrème kan derhalve niet bepaald worden.

Omdat er slechts enkele casuïstieke vermeldingen zijn van een potentieel positief effect bij jeukklachten, maar de bewijskracht van deze studies beperkt is er verder onderzoek nodig voor een plaatsbepaling van lokale gabapentine voor de behandeling van chronische jeuk.

Lokale botulinetoxine

Botulinetoxine remt het vrijkomen van pre-synaptische acetylcholine, maar ook andere stoffen zoals ‘substance P’ en glutamaat die mogelijk betrokken zijn bij het ontstaan van pruritus. Er zijn zeven typen botulinetoxines, genoemd van A tot en met G; alleen botuline toxine A en B zijn beschikbaar in Nederland, waarvan botulinetoxine A medicinaal wordt toegepast. Het gebruik van botulinetoxine is beschreven als effectief bij onder andere notalgia paraesthetica, lichen simplex en dyshidrotisch handeczeem. Bij refractaire, gelokaliseerde vormen van chronische jeuk met een neuropathische oorzaak kan lokale toediening van botulinetoxine worden overwogen.

UV-lichttherapie

Uremische pruritus

Er werden drie studies, waaronder één RCT, gevonden die de effectiviteit van UVB-therapie beschrijven bij patiënten met chronische uremische pruritus [Ko 2011, Wang 2013, Sherjeena 2017].

Ko et al. vergeleken in hun geblindeerde studie 21 patiënten met chronische uremische pruritus die hemo- of peritoneaal dialyse kregen. Elf patiënten werden met UVB behandeld en tien met UVA. De totale follow-up bedroeg 12 weken, waar de behandeling na 6 weken werd gestaakt [Ko 2011].

In de quasi-experimentele studiedesign van Wang et al. werd de effectiviteit van smalspectrum UVB vergeleken met de reguliere jeuk therapie bij 43 patiënten met eindstadium nierfalen die (hemo)dialyseerden. De interventie- en controlegroep bestonden allebei uit 21 deelnemers na 1 drop-out in de interventiegroep. Beide groepen kregen reguliere jeuktherapie in de vorm van orale antihistaminica, emollientia, topicale corticosteroiden en topicaal menthol [Wang 2013].
Sherjeena et al. publiceerden in 2017 een gecontroleerd klinisch onderzoek (CCT) waarin smalspectrum UVB-therapie werd vergeleken met cetirizine 10mg/dag (n=30) bij patiënten met nierfalen en chronisch uremische pruritus. Alle patiënten ondergingen hemodialyse in deze studie. Er was bij aanvang van de studie geen significant verschil tussen beide groepen wat betreft de geobserveerde patiëntkarakteristieken, zoals bijvoorbeeld serum creatinine en ureum. De patiënten werden in twee groepen van 15 ingedeeld. De totale follow-up bedroeg 6 maanden, de interventie werd 6 weken toegepast [Sherjeena 2017].

Smalspectrum UVB-therapie versus ‘time-matched’ UVA-therapie [Ko et al. (n=21)]

Effectiviteit

Uitkomstmaat: Afname pruritus (VAS)

De pruritus werd bij baseline en vervolgens wekelijks gemeten middels een VAS tot en met week 12. Op baseline was de ernst van de pruritus niet numeriek weergegeven, maar visueel in een diagram. Na de follow-up van 12 weken was de VAS score in de interventiegroep met 3,91 ± 2,26 afgenomen en met 2,24 ± 2,21 in de controlegroep (MD: 1,67, 95%BI; -0,37 tot 3,72).

De kwaliteit van het bewijs werd vanwege indirectheid en imprecisie met twee levels afgewaardeerd (‘zeer laag’). De vergelijking was met UVA en niet met placebo. De Optimal Information Size werd niet bereikt gezien de kleine studiepopulatie en de 95%BI overschrijdt de klinische beslissingsdrempel tussen het wel en niet aanbevelen van de interventie [Ko 2011].

Veiligheid

Uitkomstmaat: Aantal patiënten met ten minste één bijwerking

Dit werd niet beschreven in deze studie.

Kwaliteit van leven

Uitkomstmaat: Verandering in kwaliteit van leven

Dit werd niet beschreven in deze studie.

Smalspectrum UVB-therapie versus reguliere jeuk therapie [Wang et al. (n=43)]

Effectiviteit

Uitkomstmaat: Afname pruritus (VAS)

De pruritus werd op baseline en vervolgens op nog zeven momenten gemeten middels de VAS tot en met week 2. De VAS bij baseline was 6,62 ± 1.,43 in de interventiegroep en 6,14 ± 1,23 in de controlegroep. Na de follow-up van 2 weken was de VAS in de interventie groep 2,09 ± 1,84 en 5,57 ± 1,86 in de controlegroep (MD 3,48, 95%BI; 2,33 tot 4,63).

De kwaliteit van het bewijs werd vanwege beperkingen in studieopzet (bias) en imprecisie met twee niveaus afgewaardeerd (‘zeer laag’) [Wang 2013]. Het betreft hier een niet-gerandomiseerde, ongeblindeerde studieopzet wat ook in het quasi-experimentele studiedesign al was aangekondigd. De Optimal Information Size is niet bereikt gezien de kleine studiepopulatie.

Veiligheid

Uitkomstmaat: Aantal patiënten met ten minste één bijwerking

Dit werd niet beschreven in deze studie.

Kwaliteit van leven

Uitkomstmaat: Verandering in kwaliteit van leven

Dit werd niet beschreven in deze studie.

Smalspectrum UVB-therapie versus cetirizine 10mg 1x/dag [Sherjeena et al. (n=30)]

Effectiviteit

Uitkomstmaat: Afname pruritus (VAS)

De pruritus werd bij baseline en vervolgens na 4 weken, na 3 maanden en na 6 maanden gemeten middels een VAS. Pruritius was op baseline in de interventiegroep 9,13 ± 0,13 en 9,10 ± 0,60 in de controlegroep. Na de follow-up van 4 weken was pruritus afgenomen in de interventiegroep tot 1,90 ± 0,40 en 8,80 ± 0,70 in de controlegroep (MD -6,90, 95%BI; -6,49 tot -7,31).

De bewijskracht begon als laag omdat het bewijs afkomstig is uit een observationele studie. Er werd vanwege beperkingen in studieopzet (bias), indirectheid en imprecisie met twee levels afgewaardeerd (‘zeer laag’). Er is geen randomisatie én geen blinderingsmethode beschreven in de methodologische opzet van de studie. Er is vergeleken met cetirizine en niet met placebo. De Optimal Information Size is niet bereikt gezien de kleine studiepopulatie [Sherjeena 2017].

Veiligheid

Uitkomstmaat: Aantal patiënten met ten minste één bijwerking

Dit werd niet beschreven in deze studie.

Kwaliteit van leven

Uitkomstmaat: Verandering in kwaliteit van leven

Dit werd niet beschreven in deze studie.

De richtlijnwerkgroep heeft bij het vaststellen van de algemene uitgangsvragen besloten om systematische literatuuranalyse te verrichten naar de effectiviteit van enkele specifieke interventies. In het hoofdstuk lokale therapie is er specifiek gezocht naar de effectiviteit van UVB-lichttherapie.

De overige overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op de European S2k Guideline on Chronic Pruritus uit 2019, de Cochrane review van Andrade uit 2020 en op basis van expert opinion en is specifiek voor de Nederlandse situatie.

UV-lichttherapie

Voor deze interventie werd er op 01-07-2020 een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline aan de hand van een PICO. De zoekstrategie is toegevoegd in het bijlagendocument.

De resultaten van de search werden door twee auteurs (ZÇ en EdB) onafhankelijk beoordeeld. De inclusiecriteria bij deze PICO waren; prospectieve studies, RCTs, systematische reviews en relevante observationele studies, niet-gerandomiseerde studies en retrospectieve studies, N ≥10 patiënten, publicatiedatum vanaf 2000, humane studies, Nederlands- en Engelstalige studies. Als exclusie criteria werden aangehouden: case reports, case series, studies van vóór het jaar 2000, interventies die niet beschikbaar zijn in Nederland, dubbele publicaties.

Er werden in totaal 1529 studies gevonden op basis van de algemene zoekstrategie. Voor het beantwoorden van de PICO werden op basis van screening op titel en abstract 49 studies geïncludeerd. Uit de selectie van andere uitgangsvragen en nalopen van referenties uit de literatuur werden nog 27 studies geïncludeerd op titel en abstract. Na full tekst screening werden er in totaal 3 studies meegenomen. In de literatuurlijst onderaan dit hoofdstuk worden de gebruikte studies vermeld.

Onderstaande tekst is een overzicht van de bestaande literatuur over de indicaties van UVB-therapie bij chronische jeuk.