Chronische jeuk kan voorkomen als losstaand symptoom bij patiënten met een huidziekte, maar kan ook een uiting zijn van systemische, neurologische en psychiatrische ziekten. Bij deze laatstgenoemde oorzaken kan de huid er geheel normaal uitzien, of zijn alleen secundaire huidafwijkingen zoals excoriaties en bulten als gevolg van krabben. In geval van bulten spreekt men van prurigo nodularis, waarbij het lastig kan zijn om de onderliggende oorzaak vast te stellen.

Door de ‘International Forum for the Study of Itch’ (IFSI) is een klinische classificatie voorgesteld om onderscheid te maken tussen verschillende vormen van jeuk (Stander et al., 2007). De eerste groep (I) bestaat uit jeuk met daarbij primaire huidafwijkingen, de tweede groep (II) bestaat uit patiënten met een normale huid zonder huidafwijkingen en de derde groep (III) bestaat uit patiënten met secundaire huidafwijkingen ontstaan door jeuk en krabben. Daarnaast is er een indeling gemaakt naar etiologie, bestaande uit dermatologische, systemische, neurologische en somatoforme (psychogene) oorzaken. Verder kan jeuk ontstaan door een combinatie van bovenstaande oorzaken (‘mixed origin’). Het kan ook voorkomen dat er geen oorzaak kan worden aangetoond. In deze classificatie wordt dan niet gesproken van ‘pruritus sine materia’, maar van de term ‘pruritus of unknown origin’ (PUO).
In dit hoofdstuk wordt de etiologie van chronische jeuk weergegeven, voor zover het bekend is.

Systemische oorzaken die vaak gepaard gaan met chronische jeuk zijn samengevat in tabel 1. Daarnaast zullen de meest voorkomende oorzaken en enkele specifieke patiënten populaties verder worden toegelicht in dit hoofdstuk.

Tabel 1. Overzicht van meest voorkomende primair niet dermatologische c.q. systemische oorzaken van chronische jeuk

Voor deze uitgangsvraag is er geen systematische literatuuranalyse verricht. De overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op de European S2k Guideline on Chronic Pruritus uit 2019 (en de daaronder beschreven referenties) en op basis van expert opinion van de werkgroep en is specifiek voor de Nederlandse situatie.

Pruritus bij metabole en endocriene ziekten

Geschat wordt dat minder dan 10% van de patiënten met endocriene ziekten, zoals hypothyreoïdie en diabetes mellitus, klachten ervaart van chronische jeuk. Jeuk bij metabole en endocriene ziekten leidt vaak tot gegeneraliseerde jeuk, al zijn gelokaliseerde vormen van jeuk ook beschreven, zoals genitale jeuk bij diabetes mellitus . Het klinische beeld is divers, en gaat vaak gepaard met xerosis cutis (met name bij hypothyreoïdie) en secundaire krabdefecten.

Bij patiënten met primaire hypoparathyreoïdie komt jeuk vaker voor. De achterliggende pathofysiologie hiervan is nog niet bekend, wel wordt gedacht aan een tekort aan vitamine D en mineralen (onder andere zink). Ook ijzerdeficiëntie is mogelijk geassocieerd met chronische jeuk, echter is ook hiervan de pathofysiologie niet bekend. Daarnaast kan ook ijzerstapeling (hemochromatose) jeukklachten tot gevolg hebben.

Pruritus bij chronische nierinsufficiëntie

Over het ontstaan van jeuk bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie bestaat nog veel onduidelijkheid. Veronderstelde mogelijke mechanismen zijn toegenomen concentraties van bivalente ionen (calcium, magnesium), parathyreoïd hormoon (PTH), histamine en tryptase; dysfunctie van het perifere of centrale zenuwstelsel; betrokkenheid van opioïd receptoren (µ- en κ-receptoren) en xerosis cutis. In een recent onderzoek uit 2016 werden twee uremische toxines, p-cresylsulfaat en indoxylsulfaat, genoemd als mogelijke factoren in de pathofysiologie van chronische jeuk.

Pruritus bij hepatobiliaire ziekte

Verschillende leverziekten kunnen gepaard gaan met chronische jeuk. Hoewel dit in de literatuur vaak wordt aangeduid als cholestatische jeuk, hoeft cholestase niet aanwezig te zijn. De jeukklachten kunnen een eerste uiting zijn van een leverziekte, zoals bij primaire biliaire cholangitis (PBC), en kunnen heftig zijn.

Cholestase kan verschillende oorzaken hebben. Zo kan er sprake zijn van een mechanische obstructie, zoals het geval kan zijn bij galsteenlijden in galwegen of galblaas, primaire scleroserende cholangitis of obstructie door een maligniteit. Een andere oorzaak is falen van de hepatocellulaire secretie, zoals bij primaire biliaire cholangitis en primaire scleroserende cholangitis. Ook kan sprake zijn van een verminderde hepatocellulaire secretie, zoals bij cholestase in de zwangerschap, benigne recidiverende intrahepatische cholestase en progressieve familiaire intrahepatische cholestase. Jeukklachten komen minder frequent voor bij toxine- of geneesmiddelgeïnduceerde cholestase en chronische infecties (zoals hepatitis B).

De daadwerkelijke prevalentie van pruritus in hepatobiliaire ziekten is niet bekend, maar jeuk lijkt het meest recent voor te komen bij PBC, primaire scleroserende cholangitis en secundaire scleroserende cholangitis. Kenmerkend is dat jeuk bij leverziekten een piek vertoont in de avond en nacht. Hoewel de jeuk meestal over het hele lichaam aanwezig is, kan de jeuk in een beginstadium beperkt blijven tot de handpalmen en voetzolen. Meestal zijn er enkel secundaire huidafwijkingen te zien, zoals excoriaties en prurigo papels en noduli.

Gedacht wordt dat bij de pathogenese van cholestatische pruritus onder andere galzouten, histamine en progesteron-metabolieten een rol spelen. Ook wordt gedacht dat opioïden een rol spelen, gezien het jeukremmende effect van µ-opioïdreceptor-antagonisten zoals naltrexon. In recent onderzoek werd beschreven dat de concentratie van autotaxine, een enzym dat lysofosfatidylcholine omzet in lysofosfatidezuur, verhoogd is bij zwangeren met zwangerschapscholestase. Ook bij patiënten met cholestase met jeuk werd een verhoogd concentratie autotaxine gevonden in vergelijking met patiënten met cholestase zonder jeuk, waarbij de autotaxine activiteit ook correleerde met de subjectief gemeten mate van jeuk.

Pruritus bij infectieziekten

Acute jeuk kan voorkomen bij huidinfecties en infestaties, zoals herpes simplex, herpes zoster en varicella zoster. Bij 4% van de herpes zoster patiënten blijft de jeuk chronisch aanwezig, ook wel aangeduid met post-herpetische jeuk.

Bij patiënten met HIV kan jeuk het eerste symptoom zijn, zoals bij het ontstaan een jeukende papuleuze huiduitslag (‘Pruritic Papular Eruption of HIV’). Er zijn weinig gegevens bekend, maar geschat wordt dat tot 45% van de patiënten met HIV jeukklachten heeft. [Kaushik 2014]. Bij veel van deze patiënten wordt geen oorzaak gevonden voor de jeukklachten. 

Ook bij patiënten met een chronische hepatitis C infectie (HCV) kan jeuk één van de eerste symptomen zijn, en wordt gerapporteerd bij circa 15% van de patiënten met HCV.

Pruritus bij maligniteiten

Bij veel maligniteiten inclusief tumoren, beenmergziekten, myeloproliferatieve ziekten en lymfoproliferatieve aandoeningen komt jeuk voor, vaak aangeduid met de term ‘paraneoplastische jeuk’. Over het voorkomen van jeuk bij maligniteiten is weinig bekend doordat er onvoldoende epidemiologische studies naar dit onderwerp beschikbaar zijn. Wel werd in een cohort studie bij patiënten met een maligniteit benoemd dat 5.9% klachten ervaart van gegeneraliseerde jeuk, waarbij gastro-intestinale tumoren en hematologische maligniteiten het meest frequent klachten van jeuk gaven. In een cohort onderzoek uit 2014 naar 8744 patiënten met chronische jeuk werd vastgesteld dat jeuk zonder huidafwijkingen, een risicofactor is voor ongediagnosticeerde hematologische maligniteiten en galwegkanker [Fett 2014]. Ook in een Deense cohort studie werd een verhoogd risico op maligniteiten gevonden onder patiënten met chronische jeuk (absoluut 1-jaars risico van 1.63%), met een hoger dan verwacht risico op zowel hematologische maligniteiten als solide tumoren [Johannesdottir 2014].

Bij de meeste patiënten met paraneoplastische jeuk wordt geen specifiek huidbeeld gezien, maar een normale huid danwel alleen secundaire huidafwijkingen. Het onderliggende mechanisme van paraneoplastische jeuk is nog niet opgehelderd. In de literatuur worden verschillende mechanismen genoemd, zoals toxische producten die door de tumor zelf worden gegenereerd, allergische reacties op vrijgekomen verbindingen (‘compounds’) en een directe invloed van de tumor op de hersenen of zenuwen (bij hersentumoren, vaak aangeduid als neuropathische jeuk. Ook speelt mogelijk interleukine-31 (IL-31) een rol bij het ontstaan van jeuk, gezien in een recent onderzoek bij patiënten met een cutaan T-cel lymfoom een associatie werd gevonden tussen verhoogd IL-31 en aanwezigheid van jeukklachten [Singer 2013].

Over het algemeen is de prevalentie van jeuk in hematologische maligniteiten hoger in vergelijking met niet-hematologische maligniteiten. Zo wordt geschat dat jeuk voorkomt bij 30% van de patiënten met een Hodgkin lymfoom, 15-50% bij patiënten met een non-Hodgkin lymfoom en 15-50% bij patiënten met polycythaemia vera (PV). Bij polycythaemia vera is het klassieke beeld het ontstaan van jeuk na blootstelling met water (aquagene pruritus). Dit hoeft  echter het geval te zijn. Gedacht wordt dat de jeukklachten ontstaan door het vrijkomen van grote hoeveelheden histamine door het verhoogd aantal basofiele granulocyten bij polycythemia vera. Dit is het meest uitgesproken aanwezig bij patiënten met een JAK2 mutatie, welke aanwezig is bij het overgrote deel van de patiënten met dit ziektebeeld [Siegel 2018].

Jeuk bij de ziekte van Hodgkin is vaak ’s nachts het meest uitgesproken aanwezig. De jeuk begint vaak aan de benen, maar gaat al snel over in gegeneraliseerde jeuk. Verschillende factoren kunnen bijdragen aan het ontstaan van jeuk bij lymfomen, zoals uitscheiding van leukopeptidases, bradykinine en histamine.

Patiënten met een neuro-endocriene tumor met carcinoïd syndroom (overmatige productie van serotonine) kunnen klachten krijgen van jeuk. Dit gaat daarnaast vaak gepaard met opvliegers (flushing), diarree en cardiale klachten.

Pruritus bij neurologische aandoeningen

Ruimte innemende processen (zoals tumoren, abcessen, hemorragieën) van het zenuwstelsel zijn samen met degeneratieve neurologische aandoeningen zoals multipele sclerose, zeldzame oorzaken van neurologische jeuk. Jeuk kan bij deze aandoeningen zich dan ook presenteren als symptoom voorafgaand aan de diagnose en kan voorbijgaand, continu of paroxysmaal van aard zijn. Ook kan het gepaard gaan met paresthesieën, hypoesthesieën of neuropathische pijnklachten.

Pruritus bij psychiatrische aandoeningen

Pruritus is een veelvoorkomend symptoom bij patiënten met psychiatrische problematiek. Uit onderzoek is gebleken dat minstens 32% van de patiënten die op een psychiatrische afdeling verblijven jeuk rapporteert. Ook is gebleken dat volwassenen met een depressie twee keer zoveel kans hebben op het ontwikkelen van jeuk en dat de ernst van de jeuk toeneemt met de ernst van een depressie. Vermoedelijk speelt de productie en interactie van neuropeptiden zoals serotinine hierin een rol. Het behandelen van de onderliggende depressie is een belangrijke stap, naast de dermatologische aanpak van jeuk. Patiënten met een angststoornis hebben eveneens een grotere kans op het ontwikkelen van jeuk. Ook hier geldt dat een onderliggende angststoornis mee moet worden behandeld naast de dermatologische dermatica. Patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis (skin picking) kunnen ook jeuk rapporteren, echter wekt het klinisch beeld de suggestie dat er veel jeuk is, terwijl de huidafwijkingen meer te wijten zijn aan de onderliggende dwangstoornis dan aan de jeukklachten. Jeukstillende middelen hebben dan ook weinig effect. Chronische pruritus kan een symptoom van psychotische stoornissen, zoals waanvoorstellingen, waarvan de infestatiewaan in de dermatologie het vaakst voorkomt en een therapeutische uitdaging vormt voor zowel dermatologen als voor psychiaters.

Pruritus bij geneesmiddelen

Ongeveer 5% van alle huid-gerelateerde bijwerkingen bestaat uit jeuk zonder bijkomende (zichtbare) huidafwijkingen [Reich 2009]. In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van geneesmiddelen die jeukklachten kunnen veroorzaken. Jeuk kan door veel verschillende mechanismen ontstaan, zoals het ontstaan van xerosis cutis, fotoallergie of fototoxiciteit en medicatie-geïnduceerde hepatotoxiciteit of cholestase.

Tabel 2. Voorbeelden van medicijnen die chronische jeuk kunnen uitlokken of veroorzaken (zonder rash)

** voor de procentuele verhoudingen verwijzen wij u naar het farmacotherapeutisch kompas.

Chronische jeuk bij ouderen

Chronische jeuk komt vaak voor bij de ouder wordende mens. Het wordt geschat dat zo’n 60% van de 65+-ers iedere week milde tot ernstige pruritus heeft (Zylicz, Twycross et al. 2004). De prevalentie van seniele pruritus in een Deense groep verpleeghuisbewoners bleek 28,9%. (Presence and characteristics of senile pruritus among Danish elderly living in nursing homes. Nanna Dyhre-Petersen N, Gazerani P.Future Sci OA. 2019 Jul; 5(6): FSO399.). Ongeveer de helft van de patiënten, die zich met chronische jeuk presenteren op de polikliniek dermatologie vallen in de leeftijdscategorie 60–95 jaar (47.9% van de patiënten).

Vaak is de oorzaak van de jeuk multifactorieel: pathofysiologische veranderingen van de oudere huid (1) waaronder, afgenomen functioneren van de stratum corneum, xerosis cutis, co-morbiditeiten (2) en polyfarmacie (3) kunnen allen een rol spelen in de etiologie van chronische jeuk bij ouderen. (Underlying diseases and co-factors in patients with severe chronic pruritus: a 3-year retrospective study. Sommer F, Hensen P, Böckenholt B, Metze D, Luger TA and Stän S. Acta Derm Venereol 2007; 87: 510–516).

Chronische jeuk bij kinderen

Onder kinderen die verder gezond zijn, wordt chronische jeuk bij het grootste deel van de kinderen veroorzaakt door een (chronische) huidaandoening. In verreweg de meeste gevallen betreft de veroorzakende huidaandoening constitutioneel eczeem onder deze groep.

Overige aandoeningen die jeuk bij kinderen kunnen veroorzaken zijn bijvoorbeeld (chronische spontane) urticaria, acne. De differentiaal diagnose van chronische jeuk onder kinderen omvat ook minder frequent voorkomende aandoeningen. Bij het ontbreken van een zichtbare huidaandoening dienen zeldzamere oorzaken van chronische jeuk wel overwogen te worden.

Chronische jeuk bij zwangerschap

Jeuk is een relatief veelvoorkomende klacht tijdens de zwangerschap. Naar schatting gaat 14 tot 20% van de zwangerschappen gepaard met jeuk. In het merendeel van de gevallen betreft het mild tot matig ernstige jeuk; Ernstige jeuk komt bij circa 2% van de zwangerschappen voor. Jeuk tijdens de zwangerschap kan veroorzaakt worden door diverse niet-zwangerschaps-gerelateerde aandoeningen, maar het kan ook te wijten zijn aan een specifieke zwangerschaps-dermatose. Zwangerschapsdermatosen zijn huidaandoeningen die exclusief voorkomen bij zwangere vrouwen. Er worden 4 zwangerschapsdermatosen onderscheiden: polymorphic eruption of pregnancy (PEP), pemfigoïd gestationis (PG), intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) en atopic eruption of pregnancy (AEP).

Zwangerschapsdermatosen

Polymorphic eruption of pregnancy (voorheen bekend als pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy, oftewel PUPP) is de meest frequent voorkomende zwangerschapsdermatose. De geschatte incidentie bedraagt 1 op de 160 zwangerschappen. Het komt typisch in het 3e trimester voor bij multiparae en uit zich met hevig jeukende erythemateuze papels en urticariële plaques. De huidafwijkingen ontstaan eerst in de striae ter plaatse van het abdomen en verspreiden zich later naar de extremiteiten. Het gebied rondom de navel blijft typisch gespaard. De diagnose PEP wordt meestal op klinische gronden gesteld. Het histopathologisch beeld is niet-specifiek, maar soms is een huidbiopt nodig om andere aandoeningen uit te sluiten. PEP is meestal self-limiting binnen een periode van 4-6 weken en er is geen verhoogd risico op maternale of foetale complicaties.

Pemfigoïd gestationis (voorheen bekend als herpes gestationis) is een zeldzame bulleuze auto-immuun aandoening die specifiek voorkomt in de zwangerschap, bij circa 1 op de 10.000 zwangerschappen. Het komt vaker voor bij multiparae, meestal in het 2e of 3e trimester. Klinisch uit een PG zich als heftig jeukende urticariële plaques en in latere stadia met vorming van blaren. Betrokkenheid van slijmvliezen wordt bij circa 20% van de patiënten met PG gezien. Het gelaat blijft typisch gespaard. De diagnose PG kan worden gesteld door middel van histopathologisch onderzoek en direct immunofluorescentie (IF) onderzoek van een huidbiopt. PG is geassocieerd met een verhoogd risico op vroeggeboorte en intra-uteriene groeivertraging. Bij circa 10% wordt de aandoening overgedragen van de moeder naar de neonaat. In het merendeel van de gevallen is het ziekteactiviteit mild en self-limiting.

Intrahepatic cholestasis of pregnancy (voorheen bekend als pruritus gravidarum) kenmerkt zich door plots ontstane hevige jeukklachten, initieel ter plaatse van de handpalmen en voetzolen en later uitbreidend naar de rest van het lichaam. Bij circa 20% gaan de jeukklachten gepaard met  een icterus. ICP komt laat in het 2e of 3e trimester van de zwangerschap voor. Er zijn geen primaire huidafwijkingen bij ICP; secundaire krabeffecten kunnen wel prominent aanwezig zijn. In het bloed kan cholestase worden aangetoond met een serum bilirubine > 10 mmol/L. IPC geeft een verhoogd risico op vroeggeboorte, meconiumhoudend vruchtwater en intra-uteriene vruchtdood.

Atopic eruption of pregnancy is een veelvoorkomende zwangerschapsdermatose. In de literatuur stond deze aandoening voorheen bekend als prurigo of pregnancy, pruritic folliculitis of pregnancy en eczema in pregnancy. Het klinisch beeld van AEP bestaat uit eczemateuze huidafwijkingen; de voorkeurslocaties zijn het gelaat, nek, de elleboogholtes en knieholtes. Bij een deel van de patiënten uit AEP zich meer als jeukende papels op de extremiteiten en romp. In tegenstelling tot de andere zwangerschapsdermatosen ontwikkelt AEP eerder in de zwangerschap, in het 1e of 2e trimester. Meestal is er een belaste voorgeschiedenis voor atopie. Jeuk staat op de voorgrond; met name de extremiteiten zijn aangedaan. Aanvullend onderzoek is meestal niet nodig. In het bloed kan een verhoogd totaal IgE worden gezien, maar het is niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose. Er zijn geen maternale of foetale risico’s verbonden aan AEP.

Jeuk niet gerelateerd aan de zwangerschap

Jeuk tijdens de zwangerschap kan veroorzaakt worden door een onderliggende aandoening die niet  samenhangt met de zwangerschap. Belangrijk is om een onderscheid te maken tussen jeuk met primaire huidafwijkingen en jeuk zonder primaire huidafwijkingen.

Indien jeuk ontstaat met primair aangedane huid – denk aan erytheem, papels of pustels bijvoorbeeld – is een huidaandoening waarschijnlijk. Meerdere huidaandoeningen kunnen tijdens de zwangerschap verergeren. Een specifiek voorbeeld is een exacerbatie van generaliseerde psoriasis pustulosa.

Jeuk zonder de aanwezigheid van primaire huidaandoeningen wijst meer in de richting van een interne oorzaak, zoals een leverziekte, nierziekte, endocrinologische aandoening of hematologische aandoening.