Gedragsinterventies bij CVS-patiënten kunnen gericht zijn op het omgaan met klachten en beperkingen, het verbeteren van hun situatie en op preventie van en omgaan met secundaire klachten als depressie, eenzaamheid, rouwproblematiek en zingevingsproblematiek. Hiervoor is een breed scala aan interventies toepasbaar. Er kan gedacht worden aan psycho-educatie, systeemgesprekken, ondersteunende gesprekken, cognitieve gedragstherapie, graded exercise therapie en neuropsychologische interventies. Het is zinvol na te gaan welke interventies op grond van RCTs effectief zijn en met welke ongewenste effecten rekening gehouden moet worden.

Cognitieve gedragstherapie en graded exercise therapie zijn als interventie het meest in experimentele studies geëvalueerd. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een algemene psychotherapeutische methode waarbij door middel van veranderingen van cognities (opvattingen) en gedragingen vermindering van klachten wordt nagestreefd. CGT voor CVS is gericht op verandering van de veronderstelde instandhoudende cognities en gedragingen en beoogt een vermindering van de ernst van symptomen, van beperkingen en van psychische belasting als gevolg van CVS. CGT of andere psychologische benaderingen van CVS houden niet in dat de symptomen psychologisch van aard zijn of ‘in het hoofd van patiënten’ zitten. CGT wordt ook bij andere aandoeningen toegepast, bijvoorbeeld als onderdeel van hartrevalidatieprogramma’s of bij chronische pijn.

In diverse studies is naar voren gekomen dat CGT effectief is, vooral in termen van minder vermoeidheid. Recent verschenen er studies die de werkingsmechanismen die hieraan ten grondslag liggen trachten op te helderen. De vermindering van vermoeidheid treedt zeker niet op door een grotere lichamelijke activiteit. Uit mediatie-analyses van enkele eerder uitgevoerde trials bleek dat vermeerdering van lichamelijke activiteit niet het mechanisme voor vermindering van vermoeidheid was (Wiborg 2010). Ook bij CGT voor vermoeidheid na en CGT voor vermoeidheid tijdens oncologische behandeling kon toename van lichamelijke activiteit niet als mediator voor de vermindering van vermoeidheid aangetoond worden (Gielissen 2011, Goedendorp 2010). Een van de factoren die wel een rol kan spelen is dat mensen met CVS door CGT leren de aandacht minder te richten op vermoeidheid (Wiborg 2011).

Cognitieve gedragstherapie voor CVS is een intensieve therapie die in de regel dertien tot zestien sessies vereist, waarvoor cognitieve gedagstherapeuten additionele training moeten volgen (Tummers 2010). Waarschijnlijk is zo’n intensieve therapie niet voor iedereen zinvol. Tegen deze achtergrond is onderzoek naar de effectiviteit van stepped care, waarin onder meer gebruik wordt gemaakt van zelfbehandeling (een boekje met uitleg en instructies) met geringe therapeutische ondersteuning door getrainde verpleegkundigen per e-mail) zinvol (Knoop 2008, Tummers 2010, Tummers 2012).

Omdat cognitieve gedragstherapie veelal gegeven wordt in tertiaire behandelcentra zijn het in de regel ambulante patiënten die van deze therapie gebruik kunnen maken. Om deze reden en ook omdat cognitieve gedragstherapie in CVS gespecialiseerde cognitieve gedragstherapeuten (deze zijn schaars) vereist, kunnen gedragsinterventies die bij de patiënt thuis gegeven kunnen worden door getrainde verpleegkundigen interessant zijn. ‘Pragmatic rehabilitation’ (een soort vereenvoudigde CGT met grote nadruk op graduele activiteit en daardoor meer overeenkomend met ‘graded exercise therapy’ (zie hieronder) zou zo’n interventie kunnen zijn. ‘Pragmatic rehabilitation’ wordt als volgt omschreven: “Pragmatic rehabilitation has elements in common with cognitive behavioural therapy and graded exercise therapy, but does not require delivery by cognitive behavioural therapists or physiotherapists. Whereas cognitive behavioural therapy usually starts with an individualised formulation of the patient’s problem (s), pragmatic rehabilitation starts with the more didactic presentation of an explanatory model of CFS/ME, which provides the rationale for a graded increase in activity. The pragmatic rehabilitation activity programme is devised collaboratively with the patient rather than prescribed on the basis of exercise testing, as in graded exercise therapy” (Wearden 2010).

Een andere vorm van gedragstherapie is ‘graded exercise therapy’. Eerste stap in deze therapie is het bepalen van een duurzaam niveau van lichamelijk activiteit. Vervolgens wordt de activiteit geleidelijk en op geplande wijze vermeerderd. Daarna wordt de intensiteit ervan verhoogd. Hierbij wordt rekening gehouden met voorkeuren en doeleinden van de CVSpatiënt, zijn huidige niveau van activiteiten, en diens slaappatronen en emotionele balans. Benadrukt moet worden dat er een grote variatie aan therapieën bestaat onder de noemer ‘graded exercise therapy’. Sommige zijn vooral gericht op conditieverbetering, andere meer op graded activity met toegevoegde cognitieve elementen. De laatste lijken daardoor meer op cognitieve gedragstherapie.

Tot weer een andere vorm van gedragsbeïnvloeding behoort ‘adaptive pacing therapy’. Centraal in deze therapie staat energiemanagement met als doel een balans tussen rust en activiteit te vinden, teneinde verergering van vermoeidheid en andere klachten te vermijden.

Recent staan ook interventies in de belangstelling waarin van meditatietechnieken gebruik wordt gemaakt zoals mindfulness therapie.

Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie

NICE concludeerde in 2007 in haar richtlijn (Turnbull 2007, p. 196): ‘Cognitive behavioural therapy is effective in adults and has been shown to reduce symptoms, improve function and improve quality of life’.

Eén jaar na het verschijnen van de NICE-richtlijn publiceerden Price et al (2008) hun review van studies waarin onderzoek werd gedaan naar de effectiviteit en acceptatie van cognitieve gedragstherapie in vergelijking met usual care en andere interventies. Zij beschreven hun resultaten als volgt (p. 2): ‘When comparing cognitive behaviour therapy (CBT) with usual care (six studies, 373 participants), the difference in fatigue mean scores at post-treatment was highly significant in favour of CBT (Standardized Mean Difference [SMD]: -0.39, 95% CI: -0.60 to -0.19), with 40% of CBT participants (four studies, 371 participants) showing clinical response in contrast with 26% in usual care (OR 0.47, 95% CI 0.29 to 0.76). Findings at follow-up were inconsistent. For CBT versus other psychological therapies, comprising relaxation, counselling and education/support (four studies, 313 participants), the difference in fatigue mean scores at post-treatment favoured CBT (SMD -0.43, 95% CI -0.65 to -0.20). Findings at follow-up were heterogeneous and inconsistent’.² In deze review betrof de als cognitieve gedragstherapie omschreven interventie zowel individuele als groeps cognitieve gedragstherapie. Een subgroepanalyse (pp. 78-79) kon wat reductie van vermoeidheid betreft direct na behandeling geen verschil in effectiviteit tussen individuele en groeps-CGT aantonen.

Eveneens in 2008 publiceerden Malouff et al hun meta-analyse van studies waarin de effectiviteit van CGT werd onderzocht. Zij concludeerden (p. 736; p. 742): ‘there was a significant difference (effect size: 0.48) in post-treatment fatigue between participants receiving CBT and those in control conditions. Results indicate that CBT tends to be moderately efficacious. Drop-out rates in CBT varied from 0-42%, with a mean of 16%. The percentage of clients who were no longer in the clinical range with regard to fatigue at the latest follow-up varied from 33 to 73% of those assigned to CBT, with a mean of 50% (…). Effect sizes across studies were heterogeneous, suggesting unknown factors that determine to some extent the efficacy of the treatments’.

De conclusies van beide reviews stemmen vrijwel overeen: direct na de behandeling blijkt CGT matig tot redelijk effectief te zijn geweest voor een substantieel deel van de CVSpatiënten, maar de langetermijneffectiviteit is nog onvoldoende onderzocht. De enige bekende studie is van Deale et al (2001), waarin de auteurs door middel van een RCT de uitkomsten van CGT versus ontspanningstherapie vergeleken na zes maanden en zestig maanden follow-up duur. Degenen die CGT hadden gevolgd rapporteerden aanmerkelijk meer (ca. 35% meer) globale verbetering dan de groep die ontspanningstherapie kreeg, zowel na zes als na zestig maanden. Anderzijds waren er wat vermoeidheid en algehele gezondheid betreft geen verschillen tussen beide groepen na zestig maanden. De auteurs concluderen: “it is difficult to draw firm conclusions about the effect of cognitive behavior therapy, given that many of the patients received further treatment during follow-up. Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome can produce some lasting benefits but is not a cure. Once therapy ends, some patients have difficulty making further improvements. In the future, attention should be directed toward ensuring that gains are maintained and extended after regular treatment ends”.

De stelligheid van de conclusies in de beide reviews is onder meer afhankelijk van de grondigheid waarmee de reviewers te werk zijn gegaan en vooral van de methodologische kwaliteit van de studies. Op basis van de gebruikelijke criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van systematische reviews zijn beide reviews goed uitgevoerd.³ Wel kan worden opgemerkt dat Malouff et al (2008) niet vermelden wat het resultaat was van de beoordeling van de methodologische kwaliteit van de studies en dat door hen diverse studies (Powell 2001; Fulcher 1997; Moss-Morris 2005; Wallman 2004 en Wearden 1998) onder de noemer van cognitieve gedragstherapie werden geschaard, daar waar het veeleer graded exercise therapie betrof.

Volgens Price et al (2008) valt op de methodologische kwaliteit van de studies wel wat af te dingen. Zo bleek dat slechts in drie van de vijftien studies de beoordelaar van de uitkomsten er niet van op de hoogte was of de patiënt uit de experimentele of controlegroep afkomstig was. In zes studies werd adequaat gerandomiseerd, in de resterende studies was dit onduidelijk. Ook het feit dat er sprake was van heterogeniteit van de uitkomsten beperkt de kwaliteit van het bewijs. Een kritische kanttekening bij deze review is dat een studie (Huibers 2004) werd geïncludeerd waarin de patiënten niet klinisch als CVS waren gediagnosticeerd op basis van de gangbare criteria (Oxford-, CDC-criteria). In hoeverre hebben de na deze reviews verschenen studies effect op de conclusie en de kwaliteit van het daaraan ten grondslag liggende bewijs?

White et al (2011) vergeleken in een kwalitatief goede RCT met 641 personen met CVS volgens de Oxford criteria, specialistische medische zorg alleen met specialistische medische zorg + adaptive pacing therapie (APT), met specialistische medische zorg + CGT en met specialistische medische zorg + graded exercise therapie (GET).⁴ De interventies duurden 24 weken. Alle personen waren fysiek tot ziekenhuisbezoek in staat en ouder dan 18 jaar. Daarnaast hadden ze een score van 6 of meer op de Chalder vermoeidheidsvragenlijst (max. score van 11) en een score van 60-65 of minder op de subschaal fysiek functioneren van de SF-36. Sterke punten van deze trial zijn het geringe aantal uitvallers, variërend van 6 tot 11%, de grote tevredenheid met de behandeling, variërend van 82 tot 88%, de controle op de mate waarin de interventies conform protocol werden gegeven, de randomisatieprocedure en blindering van de toewijzing aan de interventiegroepen. Een minder punt is dat de uitkomsten geheel op basis van zelfrapportage werden vastgesteld. White et al (2011) concluderen dat het toevoegen van CGT of GET aan specialistische medische zorg effectiever is dan APT of specialistische medische zorg per se, in termen van vermindering van vermoeidheid en verbetering van het lichamelijke functioneren. APT voegde aan specialistische medische zorg niets toe. Voor wat de effectiviteit betreft maakte het geen verschil aan welke criteria voor CVS de patiënten voldeden. De onderzoekers hebben ook gekeken naar diverse andere (secundaire) uitkomstmaten, zoals depressiviteit en angst (beide gemeten met Hospital Anxiety Depression Scales), en concentratie / geheugen. Ook voor deze uitkomsten waren CGT en GET significant effectiever dan specialistische medische zorg.⁵ Eerdere studies – heranalyses van RCTs – van het Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid (Knoop 2007a,Knoop 2007b) komen hiermee overeen. Zelf-gerapporteerde cognitieve beperkingen verminderden na CGT, terwijl CVS-patiënten die hersteld waren significant minder pijn en een geringer aantal pijnlocaties rapporteerden vergeleken met degenen die niet hersteld waren.⁶

Nuñez et al (2011) vergeleken in een kwalitatief zeer matige RCT met 120 CVS-patiënten, die voldeden aan de herziene CDC-criteria (Fukuda 1994) en werden gerekruteerd in een Spaanse universiteitskliniek, cognitieve gedragstherapie (op groepsbasis) + groeps graded exercise therapie (op groepsbasis) + farmacologische behandeling met individuele exercise counseling + farmacologische behandeling.⁷ Deze interventies duurden ca. drie maanden. Evaluatie van diverse dimensies (fysiek functioneren, lichamelijke pijn, algehele gezondheid etc.) van de SF-36 en scores op Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) twaalf maanden na het einde van de interventie lieten in het algemeen geen statistisch significante verschillen zien tussen interventie- en controlegroep. Er werden in geen van beide condities verbeteringen gevonden op de schalen van de SF-36 en dus ook geen verschillen tussen de beide condities. Ook de SF 36 vitaliteitsschaal veranderde in beide groepen niet. Door het ontbreken van een controlegroep zonder interventie, is in feite geen conclusie uit dit onderzoek te trekken. Hooguit dat groepsbehandeling (groeps CGT en groeps GET) kennelijk moeilijk uit te voeren is en niet leidt tot een meetbare verbetering. Opgemerkt zij dat er geen uitkomsten werden gemeten direct na behandeling.

De studie van White et al (2011) kan worden gebruikt om de meta-analyse van Price et al (2009) te actualiseren voor de belangrijkste uitkomstmaten, namelijk reductie van vermoeidheid en verbetering van lichamelijk functioneren.⁸ Tabel 1 vat de resultaten van de metaanalyse samen. CGT voor CVS heeft zowel op vermoeidheid als op lichamelijk functioneren een gunstig effect tijdens de behandeling. De follow-up gegevens laten zien dat het gunstige effect van CGT zes tot twaalf maanden behouden blijft. Het effect van CGT op vermoeidheid is iets groter dan het effect van CGT op lichamelijk functioneren. De grootte van het effect voor zowel vermoeidheid als lichamelijk functioneren varieert nogal, gezien de wijdte van de betrouwbaarheidsintervallen.

De grootte van het effect laat zich omschrijven als zwak tot matig. Significante verschillen in effectiviteit tussen individuele en groeps CGT zijn er niet, al is er wel een trend dat individuele CGT iets effectiever is.⁹ In tabel 1 is het aantal studies met individuele CGT en groepsbehandelingen weergegeven. De kwaliteit van bewijs is in de meeste gevallen (vermoeidheid direct na behandeling en na follow-up; lichamelijke functioneren na follow-up) ‘moderate’ en in een enkel geval ‘low’ (lichamelijk functioneren direct na behandeling).¹⁰

Tabel 1. Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor CVS versus usual care, in termen van reductie vermoeidheid en verbetering lichamelijk functioneren Uitkomstmaat Effectgrootte (Cohen’s D; 95% BI; [aantal studies])

Effectiviteit van begeleide zelfbehandeling op basis van cognitieve gedragstherapie

Knoop et al (2008)zijn nagegaan of begeleide zelfbehandeling (informatie en instructieboekje gebaseerd op CGT voor CVS, met email ondersteuning) gedurende tenminste zestien weken (in vergelijking met een wachtlijstconditie) effectief is bij patiënten met CVS. Metingen van de ernst van de vermoeidheid (subschaal CIS), de mate van beperkingen (Sickness Impact Profile [SIP-8]) en gezondheidstoestand (SF-36) direct na behandeling brachten significante verschillen aan het licht tussen beide groepen. Degenen die zelfbehandeling volgden waren na behandeling minder vermoeid (38,9 versus 46,4), hadden minder beperkingen (1079 versus 1319) en hadden een betere gezondheidsstatus (65,9 versus 60,2). Een belangrijke voorspeller van de uitkomsten bleek de uitgangswaarde van de SIP-8: bij degenen met een SIP-8 van 1 standaarddeviatie boven het gemiddelde was de effectiviteit de helft minder.¹¹

Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie als onderdeel van stepped care

Tummers et al (2010) hebben onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een stepped care benadering bij een groep van CVS-patiënten (gediagnosticeerd conform Fukuda criteria) behandeld in een tertiair centrum. Deze patiënten hadden in een eerdere trial (Knoop 2008) begeleide zelfbehandeling gevolgd dan wel stonden zij op een wachtlijst voor reguliere CGT voor CVS. Alle patiënten werd gevraagd of zij cognitieve gedragstherapie wilden volgen. Van degenen die eerder begeleide zelfbehandeling hadden gevolgd, koos iets meer dan 40% voor een vervolg met cognitieve gedragstherapie. Van degenen die op de wachtlijst hadden gestaan, koos iets minder dan 80% voor een vervolg met cognitieve gedragstherapie. Metingen van de ernst van de vermoeidheid (subschaal CIS), de mate van beperkingen (Sickness Impact Profile [SIP]) en gezondheidstoestand (SF-36) direct na behandeling brachten geen significante verschillen aan het licht tussen beide groepen. Zo was het verschil in score op vermoeidheid 0,2 (95% BI: -3,9; +4,3) op een schaal van 8 (geen vermoeidheid) tot 56 (ernstige vermoeidheid), en -1,1 (95% BI: -7,2; +5,0) op de SF-36 op een schaal van 0 (maximale beperking) en 100 (geen beperkingen). De auteurs concluderen dat stepped care even effectief is als cognitieve gedragstherapie. Gezien het ontbreken van follow-up geldt deze conclusie alleen voor het moment direct na behandeling.¹² Het aantal sessies cognitieve gedragstherapie voor de conditie zelfbehandeling was 10,9; voor de “wachtlijstgroep” 14,5.

Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie als telefonische interventie

Burgess, Andiappan en Chalder (2011) onderzochten door middel van een kwalitatief goede RCT 80 CVS-patiënten, die voldeden aan de CDC-criteria (Fukuda 1994) én de Oxford criteria (Sharpe 1991) en werden gerekruteerd in een tertiair behandelcentrum voor CVS, de effectiviteit van een telefonische CGT (13 telefonische afspraken van ca. een half uur), met twee face-to-face sessies voor de intake respectievelijk bij het einde van de behandeling, met face-to-face CGT (vijftien sessies van ca. één uur). De CVS-patiënten hadden deze aandoening minder dan 10 jaar. Primaire uitkomstmaten waren lichamelijk functioneren (gemeten met Medical Outcomes Survey of SF 36) en vermoeidheid (gemeten met de Chalder vermoeidheidsvragenlijst). Secundaire uitkomstmaten waren sociaal functioneren (gemeten met social adjustment scale), angst en depressie (gemeten met Hospital Anxiety and Depression schaal) en zelf-gerapporteerde globale verbetering.¹³ Uitkomsten werden direct na behandeling gemeten, en vervolgens na drie, zes en twaalf maanden follow-up. Wat betreft vermoeidheidsscores waren de beide vormen van CGT even effectief. Dit geldt eveneens voor lichamelijk en sociaal functioneren. De angst- en depressiescores na behandeling werden niet gerapporteerd. De geldigheid van deze resultaten wordt wel beperkt doordat het percentage uitvallers in de beide groepen nogal verschillend was: na twaalf maanden followup 34% in de groep die face-to-face CGT kreeg versus 56% in de andere groep.

Effectiviteit van graded exercise therapie (get)

NICE concludeerde in haar richtlijn: “Five trials investigating incremental physical exercise programmes showed improvements in adults in various health outcomes including mental and physical fatigue, global improvement, disability, sleep, mood and cognition” (Turnbull 2007). Reid et al (2011) verrichtten nadien een kwalitatief goede systematische review naar de effectiviteit en neveneffecten van GET.¹⁴ Zij vonden geen aanvullende RCTs. Reid et al (2011) concludeerden: “Graded exercise therapy has been shown to effectively improve measures of fatigue and physical functioning. Educational interventions with encouragement of graded exercise (treatment sessions, telephone follow-ups, and an educational package explaining symptoms and encouraging home-based exercise) improve symptoms more effectively than written information alone”. Belangrijke kenmerken van GET zoals toegepast in diverse studies zijn weergegeven in bijgevoegde eindnoot.¹⁵

Wearden et al (2010) onderzochten de effectiviteit van ‘pragmatic rehabilitation’ in vergelijking met ‘ondersteunend luisteren’ (supportive listening) en usual care (begeleiding door huisarts) in een eerstelijns populatie van CVS-patiënten (conform de Oxford criteria), waarvan 11% niet ambulant was. ‘Pragmatic rehabilitation’ bestond uit tien sessies gedurende achttien weken, waarvan vijf bezoeken aan huis en vijf telefonische sessies. ‘Ondersteunend luisteren’ is een interventie gebaseerd op niet-directieve counselling gericht op het oplossen van problemen die de CVS-patiënt met name van belang vindt. In deze goed uitgevoerde gerandomiseerde trial werd naar de volgende uitkomsten gekeken: gezondheidstoestand (SF-36), vermoeidheid (Chalder vermoeidheidsschaal), angst en depressie (Hospital Anxiety and Depression schaal) en slaapproblemen (Jenkins slaapschaal).¹⁶ In vergelijking met ‘ondersteunend luisteren’ is ‘pragmatic rehabilitation’ effectiever in termen van vermindering van depressieve klachten, vermoeidheid en van slaapproblemen na twintig weken (zie tabel 2). Maar de grootte van de effecten is hoogst onzeker gezien de zeer wijde betrouwbaarheidsintervallen. Na zeventig weken is de effectiviteit van ‘pragmatic rehabilitation’ verminderd.

Tabel 2. Effectgroottes van ‘pragmatic rehabilitation’ en ‘ondersteunend luisteren’ ten opzichte van usual care[1]7

* negatief teken wijst op gunstig effect van ‘pragmatic rehabilitation’ of ‘ondersteunend luisteren in vergelijking met usual care.

** positief teken wijst op gunstig effect van ‘pragmatic rehabilitation’ of ‘ondersteunend luisteren in vergelijking met usual care

De studies met betrekking tot graded exercise therapie die Malouff et al (2008) en Reid et al

(2011) hebben gebruikt voor hun meta-analyse (Powell 2001, Fulcher 1997, Moss-Morris 2005, Wallman 2004 en Wearden 1998) kunnen worden aangevuld met de uitkomsten van de studie over ‘pragmatic rehabilitation’ die als een vorm van graded exercise therapie kan worden opgevat, en die van White om de meta-analyse van Malouff et al (2008) te actualiseren. De resultaten zijn opgenomen in tabel 3.¹

Tabel 3. Meta-analyse van de effectiviteit van graded exercise therapie voor CVS versus usual care, in termen van reductie vermoeidheid en verbetering lichamelijk functioneren18

De follow-up gegevens laten zien dat het gunstige effect van graded exercise therapie direct na behandeling na zes tot twaalf maanden niet geheel behouden blijft. Het effect van graded exercise therapie op vermoeidheid is groter dan het effect van graded exercise therapie op lichamelijk functioneren. De grootte van het effect voor zowel vermoeidheid als lichamelijk functioneren varieert nogal, gezien de wijdte van de betrouwbaarheidsintervallen.

De grootte van het effect laat zich omschrijven als zwak tot matig. De kwaliteit van bewijs is in de meeste gevallen (vermoeidheid direct na behandeling; lichamelijke functioneren direct na behandeling en na zes tot twaalf maanden follow-up ) ‘low’ en in een enkel geval ‘moderate’ (vermoeidheid na zes tot twaalf maanden follow-up).¹⁹

Effectiviteit van adaptive pacing en mindfulness therapie

Adaptive pacing therapie (APT) is reeds aan de orde geweest bij de bespreking van de trial van White et al (2011) die APT vergeleken met specialist care, net zoals GET en CGT vergeleken werden met specialist care. APT bleek niet effectief.

In de review van Price et al (2008) werd een kleine (n=18) studie beschreven waarin als interventie mindfulness therapie werd gegeven. Hoewel verbetering van diverse symptomen, zoals vermoeidheid, fysiek functioneren en depressiviteit, optrad, was geen van deze uitkomsten statistisch significant.

RCTs waarin de effectiviteit van neurofeedback werd onderzocht, werden niet gevonden.

Bijwerkingen en complicaties van interventies

Price et al (2008) concludeerden in hun review dat in geen enkele studie bijwerkingen werden onderzocht. De review van Malouff et al (2008) besteedde geen aandacht aan mogelijke negatieve effecten van CGT en GET. Reid et al (2010) merkten op dat in de meeste studies niet werd gekeken naar mogelijke bijwerkingen. Zij rapporteerden dat in één studie waarin GET werd vergeleken met algemeen advies het percentage mensen dat zich terugtrok (vanwege niet nader omschreven ongunstige effecten) groter was in de GET-groep (37%) dan in de groep die algemeen advies kreeg (22%). In de eerder besproken studie van White et al (2011) is onderzocht met welke ongewenste neveneffecten de interventies gepaard gingen. De percentages niet-ernstige neveneffecten waren 89 (CGT), 93 (GET) en 96 (APT). De percentages ernstige neveneffecten waren 1 (specialistische medische zorg, APT en GET) en 2 (CGT).²⁰ Heins et al (2010) onderzochten mogelijke schadelijke effecten van CGT door middel van een heranalyse van drie RCTs, verricht door de eigen onderzoeksgroep en één heranalyse van een trial van een andere onderzoeksgroep (trial van Sharpe). Schadelijk betekende in dit onderzoek verergering van (de ernst van) symptomen direct na de behandeling, zoals vermoeidheid, pijn, functionele beperkingen en psychische nood. Zij vonden dat CGT niet schadelijker was dan een ‘controle-interventie’ (usual care, wachtlijst, ondersteuningsgroep met begeleiding). Zo varieerde het percentage verslechtering van symptomen van 2 tot 12 in de CGT-groep en van 7 tot 17 in de controlegroep. De auteurs concludeerden dat CGT voor CVS, wanneer men een follow-up duur van zes tot twaalf maanden in ogenschouw neemt als een relatief veilige interventie kan worden beschouwd.

Uitgangspunt voor deze uitgangsvraag is de NICE-richtlijn (Turnbull 2007). Er is een aanvullende literatuursearch verricht vanaf publicatiejaar 2006 in Medline, PsycInfo en in de Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews, Central Register of Controlled Trials, Health Technology Assessment Database). Er werd gezocht naar systematische reviews en RCTs. In genoemde bronnen werden 42 systematische reviews, 10 health technology assessment reports en 105 RCTs gevonden. Op basis van titels / abstracts werden 14 studies – 3 systematische reviews en 11 (heranalyses van) RCTs geselecteerd. De zoekstrategie is opvraagbaar bij het CBO.