Voorlichting van patiënten bij periorbitale chirurgie
Uitgangsvraag
Wat dient een patiënt minimaal te weten bij blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift?
Aanbeveling
Algemeen
Patiënteninformatie dient zowel schriftelijk als mondeling te worden gegeven.
Zorg voor voorlichtingsfolders per aandoening. Geef, zo nodig, in de folders aan welke passages er al dan niet van toepassing zijn.
Geef informatie over:
- Het doel van de ingreep
- De aard van de ingreep
- Alternatieve mogelijkheden
- Het pre-, per-, en postoperatieve traject
- De bijwerkingen (ontstekingsreactie, roodheid, zwelling, hematomen)
- Veel voorkomende niet ernstige complicaties/gevolgen
- Zeldzame ernstige complicaties.
Verwachtingen management
Verricht een cosmetische ingreep alleen indien patiënt een reëel verwachtingspatroon heeft.
Complicaties/gevolgen
Informeer patiënt over de mogelijke complicaties/gevolgen van een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, namelijk:
- Mogelijke niet-ernstige complicaties zijn:
- Cosmetisch storende zichtbare littekens
- Asymmetrie van de huidplooi
- Een (tijdelijk) doof gevoel in de huid van het bovenooglid
- Mogelijke ernstige complicaties (zeer zelden) zijn:
- Intraorbitale bloeding
- Persisterend sluitingsdefect van het oog door verlittekening (op niveau septum orbitale).
- Informeer de patiënt die anticoagulantia gebruikt en die een ingreep ondergaat waarbij het septum geopend wordt, nadrukkelijk voor het zeldzame doch ernstige risico van een intraorbitale bloeding met mogelijk blijvend visusverlies. Neem eventueel in overleg met de patiënt de beslissing om de operatieve interventie uit te stellen of te wijzigen en het septum niet te openen. Bespreek de consequenties hiervan (shared decision making).
Informeer de patiënt over de mogelijke complicaties/gevolgen van een ptosiscorrectie, namelijk:
- Mogelijke niet-ernstige complicaties zijn:
- Cosmetisch en/of functioneel storende asymmetrie:
- Bij 15% van de patiënten na een anterieure levatorinkorting
- Bij minder dan 5% van de patiënten na een conjunctivo-Müllerectomie
- Tijdelijke klachten van droog oog/exposure keratitis
- Tijdelijke erosie van de cornea bij een conjunctivo-Müllerectomie
- Zichtbaar litteken bij cutane incisies
- Tijdelijk doof gevoel bovenooglid bij cutane incisies
- Cosmetisch en/of functioneel storende asymmetrie:
- Mogelijke ernstige complicaties (zeer zelden) zijn:
- Intraorbitale bloeding
- Persisterende klachten van droog oog/exposure keratitis
- Kans op heringreep in verband met asymmetrie
- Kans op (toename van) ptosis van het niet geopereerde ooglid
Informeer de patiënt over de mogelijke complicaties/gevolgen van een wenkbrauw-/voorhoofdslift, namelijk:
- Mogelijk niet-ernstige complicaties van wenkbrauwlift zijn:
- Cosmetisch storende zichtbare littekens
- Asymmetrische wenkbrauwpositie
- Tijdelijke dan wel blijvende uitval van de sensibiliteit van het voorhoofd en aansluitende behaarde hoofdhuid.
- Pijn bij het optrekken van het voorhoofd (bij periostfixatie)
- Mogelijke ernstige complicaties (zeer zelden) zijn:
- Motorisch zenuwletsel
- Kans op recidief van de wenkbrauwptosis
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
Niet van toepassing, omdat geen systematische review verricht is.
Kosten en middelen
Het toepassen van de aanbeveling zal geen effect op de structurele kosten hebben, omdat de aanbevelingen grotendeels al aansluiten op de bestaande praktijk.
Professioneel perspectief
Algemeen
Operaties met een cosmetische component stellen hoge eisen aan de vaardigheden van de chirurg, zowel op chirurgisch-technisch als op communicatief gebied. De patiënt wordt over de uit te voeren ingreep voorgelicht door de chirurg zelf, of door één van de artsen van een chirurgisch team waarvan de leden de interventie op vergelijkbare wijze uitvoeren of door een hiervoor adequaat opgeleide medewerker, zoals een verpleegkundige. In toepasselijke gevallen, zoals in opleidingsklinieken, wordt de patiënt voorgelicht over de mogelijkheid dat (een deel van) de operatie door een arts in opleiding tot medisch specialist kan worden verricht, echter altijd onder directe supervisie van de behandelend medisch specialist.
Verwachtingen management
Bij alle niet-noodzakelijke interventies met een cosmetische component is “verwachtingen management” van groot belang om ervoor te zorgen dat de patiënt postoperatief tevreden zal zijn met het operatieresultaat. Dit omvat goede en voor de patiënt duidelijk te begrijpen informatie omtrent de bandbreedte van het resultaat, de genezingsperiode, de bijwerkingen en complicaties. Bij alle hier onder nader beschreven interventies moet primair besproken worden dat een operatieve ingreep altijd leidt tot een ontstekingsreactie op basis van weefseltrauma, en dat dit altijd roodheid en zwelling veroorzaakt, en soms hematomen. Infecties komen voor, maar veel minder frequent.
Het past binnen de professionele verantwoordelijkheid van de arts om bij irrationele verwachtingen het gesprek met de patiënt aan te gaan en de patiënt zo nodig te verwijzen naar meer geschikte zorgverleners, bijvoorbeeld indien er vermoeden bestaat op morfodysfore stoornis (voorheen body dysmorphic disorder). Indien de arts er niet van overtuigd is dat de patiënt de informatie goed begrepen heeft kan informatie worden meegegeven, bedenktijd worden ingelast en een nieuwe afspraak worden gemaakt.
Complicaties
In het algemeen gaat het bij blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie en wenkbrauwlift om niet-levensbedreigende aandoeningen. Daarbij worden er hoge eisen aan de kwaliteit van voorlichting gesteld. Deze eisen nemen verder toe bij cosmetische interventies. Volgens de WGBO moet voorlichting gegeven worden omtrent veel voorkomende niet ernstige complicaties/bijwerkingen en omtrent ernstige zeldzame complicaties. Ter info: er zijn bij deze ingrepen geen ernstige veel voorkomende complicaties. Er is een aantal complicaties, zoals hieronder beschreven, die met elke patiënt besproken moeten worden. Het risico op complicaties hangt ook af van de comorbiditeit en het medicijngebruik van de patiënt. Uitleg hierover dient op individuele basis te gebeuren, zoals bijvoorbeeld wat betreft de kans op vertraagde wondgenezing bij het gebruik van immunosuppressiva of bij diabetes mellitus.
De mondelinge informatie over de ingreep dient ook schriftelijk/digitaal aan de patiënt te worden verstrekt.
Complicaties blepharoplastiek/correctie dermatochalasis
Indien dermatochalasiscorrectie wordt uitgevoerd zonder openen van het septum orbitale is er sprake van een operatie met een laag bloedingsrisico. Indien het orbitale septum wel wordt geopend, is er sprake van een operatie waarbij een bloeding tot ernstige complicaties kan leiden, te weten blindheid of blijvende visusvermindering. De incidentie van blijvende visusdaling door een intraorbitale bloeding na orbitale chirurgie is 0.84% (Jacobs et al., 2018; Christie et al., 2018). Voor ooglidoperaties waarbij het septum geopend wordt zijn geen aparte incidenties gerapporteerd. Dit moet met patiënt besproken worden. Het bloedingsrisico is verhoogd bij patiënten die andere bloedverdunners dan alleen één trombocytenaggregatieremmer (acetylsalicylzuur of clopidogrel) gebruiken (Graillon et al., 2018). De informatie die aan de patiënt wordt gegeven dient hierop te worden afgestemd (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/antitrombotisch_beleid/perioperatief_beleid_bij_antistolling.html). In sommige gevallen, zoals bij het gebruik van meerdere trombocyten-aggregatieremmers of bij het gebruik van DOAC’s of VKA antagonisten, kan het zinvol zijn de patiënt te wijzen op het bloedingsrisico bij openen van het orbitale septum en aan te bevelen om peroperatief het orbitale septum niet te openen en derhalve prolaberend vet niet anders te corrigeren dan met bipolair cauteren van het orbitale septum.
Bij blepharoplastiek/correctie dermatochalasis kunnen veel niet-ernstige zeldzame complicaties optreden. Het is niet mogelijk en niet zinvol die allemaal met de patiënt te bespreken. De volgende complicaties/gevolgen moeten met iedere patiënt besproken worden: asymmetrie van de littekens, littekenhypertrofie, klachten van exposure keratitis die vrijwel altijd tijdelijk van aard zijn, enkele maanden uitval van de sensibiliteit van het pretarsale deel van de huid van het bovenooglid. Persisterende klachten van een droog oog/exposure keratitis met verhoogde kans op visusbedreigende infecties ten gevolge van een sluitingsdefect van het oog zijn zeer zeldzaam maar kunnen optreden.
Complicaties ptosiscorrectie
Bij een ptosiscorrectie wordt het orbitale septum in de meeste gevallen geopend. Wat betreft bloedingscomplicaties geldt dus hetzelfde als bij een dermatochalasiscorrectie waarbij het orbitale septum wordt geopend. Indien voor een anterieure benadering wordt gekozen, kan er ook sprake zijn van zichtbare littekens en zal er enkele maanden uitval van de sensibiliteit van het pretarsale deel van de huid van het bovenooglid optreden. Daarnaast bestaat er bij een ptosiscorrectie kans op exposure keratitis die in het slechtste geval tot blijvende beschadiging van het hoornvlies en blijvende visusdaling kan leiden. Exposure keratitis kan optreden na adequate correctie met een adequaat operatieresultaat, maar de kans erop is duidelijk groter bij overcorrectie. Bij ptosiscorrectie is de postoperatieve ooglidhoogte tot op zekere hoogte onvoorspelbaar. Een postoperatief asymmetrische stand van de bovenoogledenoogleden is een complicatie die in 3-28% van de gevallen voorkomt, waarbij de mate van onvoorspelbaarheid deels samenhangt met de toegepaste operatietechniek en deels met de onderliggende oorzaak (Ben Simon et al., 2005; Julian de Silva et al., 2011). Correctie van één hangend bovenooglid zal in ongeveer 8% van de gevallen tot ptosis van het contralaterale ooglid leiden (Cetinkaya et al., 2012). Het resultaat van behandeling kan pas na enige tijd beoordeeld worden. In het algemeen wordt aangenomen dat twee maanden na een ptosiscorrectie de positie van het bovenooglid stabiel is. Er bestaat een kans dat er een heringreep zal moeten worden verricht om het gewenste resultaat te behalen.
Wenkbrauw-/voorhoofdslift
In principe behoeft bij een wenkbrauwlift het orbitale septum niet geopend te worden. De kans op ernstige bloedingscomplicaties is daardoor gering. Wel bestaat er kans op beschadiging van de n. supraorbitalis, wat tot tijdelijke of blijvende uitval van een deel van de sensibiliteit van het voorhoofd en aansluitende behaarde hoofdhuid aan die kant kan leiden. Wenkbrauwlift door middel van incisies in de huid boven de wenkbrauw of midfrontaal, maar eventueel ook op het behaarde hoofd bij verminderde haardichtheid, kan tot zichtbare littekens leiden. Ondanks een zorgvuldige operatietechniek kan asymmetrie van de wenkbrauwpositie optreden. Bij alle technieken kunnen recidieven optreden, zowel op korte als op lange termijn. Een zeer zeldzame complicatie die kan optreden bij incisie net boven de wenkbrauw of midfrontaal is letsel aan een tak van de ramus temporalis van de nervus facialis, met (tijdelijk of persisterend) uitval van de m. frontalis als gevolg.
In deze richtlijn is ervoor gekozen, uitsluitend de meest frequent uitgevoerde ingrepen te includeren en met elkaar te vergelijken. Derhalve is ervoor gekozen de temporale/Fogli wenkbrauwlift hierin niet mee te nemen.
Aanvaardbaarheid/haalbaarheid van de aanbeveling(en)
Onderstaande aanbevelingen zijn haalbaar en aanvaardbaar voor behandelaars en patiënten, omdat zij grotendeels aansluiten bij de huidige klinische praktijk.
Onderbouwing
Achtergrond
Zeker bij ingrepen met een cosmetische component moet de patiënt goed weten waar hij/zij aan begint. Bij deze correcties is er meestal geen sprake van verzekerde zorg. Dat veroorzaakt een verschuiving in de verwachtingen van de patiënt, die niet langer patiënt is maar klant, en een product afneemt dat aan de eisen van de klant moet voldoen. De patiënt moet de overtuiging hebben in goede handen te zijn en eerlijk te zijn voorgelicht. De behandelend arts moet, alvorens een operatieve interventie te plannen, ervan overtuigd zijn dat de patiënt de voorlichting begrepen heeft, en dat er sprake is van redelijke verwachtingen van de patiënt. Indien er een discrepantie lijkt te bestaan tussen de eisen die de patiënt stelt en het te verwachten operatieresultaat kan beter van interventie worden afgezien. Een zeer moeilijk te behandelen complicatie is namelijk dat de patiënt ontevreden is met een uitstekend operatieresultaat.
Zoeken en selecteren
Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van expert opinion en relevante publicaties (zie overwegingen).
Referenties
- Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. External levator advancement vs Müller's muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid involutional ptosis. Am J Ophthalmol 2005; 140: 426-32. doi: 10.1016/j.ajo.2005.03.033.
- Cetinkaya A, Kersten RC. Surgical outcomes in patients with bilateral ptosis and Hering's dependence. Ophthalmology 2012; 119: 376-81. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.07.008.
- Christie B, Block L, Ma Y, Wick A, Afifi A. Retrobulbar Hematoma: A Systematic Review of Factors Related to Outcomes. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018; 71: 155-61. doi: 10.1016/j.bjps.2017.10.025
- Graillon N, Foletti JM, Le Roux MK, Alessandrini M, Benzaquen M, Guyot L. Impact of antithrombotic treatment in orbital haematoma. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2018; 119: 489-92. doi: 10.1016/j.jormas.2018.05.004.
- Jacobs SM, McInnis CP, Kapeles M, Chang S. Incidence, Risk Factors, and Management of Blindness After Orbital Surgery. Ophthalmology 2018; 125: 1100-8. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.01.030.
- Julian de Silva D, Collin JRO. Outcome Following Surgery for Contact Lens-Induced Ptosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2011; 27:186-9. doi: 10.1097/IOP.0b013e318201cfcc.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2021
Laatst geautoriseerd : 10-06-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Oogvereniging/Oog in oog
- Patiëntenfederatie Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Het doel is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij volwassen patiënten die een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift (hebben) ondergaan.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep:
- Drs. N.A.S. Posch (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NVPC
- Drs. J.G. Wijbenga, plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede; Plastische Chirurgie Oost; NVPC
- Dr. K. Booij, plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem; NVPC
- Drs. M. Citgez, plastisch chirurg, NKI – AVL, Amsterdam; NVPC
- Dr. W.A. van den Bosch, oogarts (n.p.); NOG
- Dr. D.T. Hartong, oogarts, Amsterdam UMC, Amsterdam; NOG
- Drs. H.J. Schouten, MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk; MKA Kennemer en Meer, Haarlem; NVMKA
- Dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC; Roosevelt Kliniek, Leiden; NVDV
- Mevr. A.H.J. Jansen-Molenaar, patiëntvertegenwoordiger; Oogvereniging/Oog in oog
Met ondersteuning van:
- Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
- Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Intellectuele belangen en reputatie |
Extern gefinancierd onderzoek |
Overige belangen |
|
Booij |
Plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Citgez |
Plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Genders |
Dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum; Roosevelt Kliniek, Leiden |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hartong |
Oogarts (oculoplastiek en orbita), Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Bestuurslid DOS (Dutch oculoplastic/orbital Society) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Jansen-Molenaar |
Medisch adviseur bij de Oogvereniging. Physician Assistant Oogheelkunde |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Posch |
Plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Schouten |
MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk |
Lid werkgroep esthetische aangezichtschirurgie (WEAC); subcommissie van de NVMKA, onbetaalde functie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van den Bosch |
Oogarts, niet praktiserend
Lid landelijke werkgroep van de Federatie medisch Specialisten voor de registratie en opleiding van “Cosmetisch Geneeskundigen” |
Waarneemwerkzaamheden: betaald
|
Geen
|
Geen
|
Geen
|
Geen
|
Geen |
|
Wijbenga |
Plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede |
Tandarts, niet praktiserend |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Oogvereniging en Oog in Oog. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verenso, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van Guide Lines International Network en Medline. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Cochrane Database of Systematic Reviews (zie de zoekverantwoording voor de orienterende search).
Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende resultaten (bias) voor de afzonderlijke uitkomstmaten te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de in de risk-of-bias tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager [(RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014].
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een diagnostische of therapeutische interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Redelijk |
Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. |
|
|
|
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs werd bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
Voor studies over therapeutische interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
|
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Inconsistentie |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Indirect bewijs |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Onnauwkeurigheid |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Opwaarderen |
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele ‘confounding’ |
+ 1 Zou een effect kunnen reduceren + 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Formuleren van de conclusies
Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt per uitkomstmaat getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Er is naar gestreefd de conclusies zo uniform mogelijk te formuleren. Daarbij is gebruik gemaakt van suggesties van de GRADE Working Group (Santesso et al., 2019).
Overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso Coello et al., 2016).
Genoemd kunnen worden:
- Kosten,
- Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
- Balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
- Aanvaardbaarheid van interventies,
- Haalbaarheid van een aanbeveling.
Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, (de balans van) gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuurlijst
Alonso Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182:E839-42.Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, De Beer H, Hultcrantz M, Kuijpers T, Meerpohl J, Morgan R, Mustafa R, Skoetz N, Sultan S, Wiysonge C, Guyatt G, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2020 Mar;119:126-135.
Zoekverantwoording orienterende search
Database: Ovid MEDLINE(R) ALL <1946 to March 04, 2019>
Search Strategy:
--------------------------------------------------------------------------------
1 "alghoul$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)
2 "Hollander$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)
3 1 or 2 (2)
4 Blepharoplasty/ (2463)
5 Blepharoplast*.tw. (2051)
6 Blepharoplast*.kf. (179)
7 (periorbital adj3 surg*).ti. (26)
8 "Rhytidoplasty"/ (3182)
9 cosmetic techniques/ or rhytidoplasty/ (7845)
10 (periorbital adj3 surg*).kf. (1)
11 (periorbital adj3 surg*).tw. (105)
12 Eyelids/su [Surgery] (5054)
13 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).tw. (1265)
14 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).kf. (39)
15 or/4-14 (15092)
16 guideline/ or practice guideline/ (31558)
17 guidelin??.ti. (70002)
18 guidelin??.kf. (11365)
19 16 or 17 or 18 (94374)
20 15 and 19 (34)
21 4 or 5 or 6 or 7 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 (7807)
22 19 and 21 (12)
23 "filter systematic reviews".ti. (0)
24 meta analysis.pt. (97697)
25 (meta-anal$ or metaanal$).af. (172856)
26 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (8089)
27 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (154022)
28 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (10450)
29 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (52)
30 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (13697)
31 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (60)
32 medline.tw. and review.pt. (74701)
33 (pooled adj3 analy*).tw. (16633)
34 (pooled adj3 analy*).kf. (192)
35 "cochrane$".fc_jour. (14050)
36 or/24-35 (307963)
37 21 and 36 (29)
38 37 not 22 (28)
39 (approach* or method* or techniq*).ti,kf. (984392)
40 21 and 39 (956)
41 40 (956)
42 limit 41 to yr="2018 -Current" (65)
Cochrane zoekactie met free text en Mesh termen
blepharoplast*:ti,ab or MeSH descriptor: [Blepharoplasty] explode all trees