Chirurgische correctie blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis en wenkbrauwptosis

Initiatief: NVPC Aantal modules: 20

Indicatie van Arnica bij periorbitale chirurgie

Uitgangsvraag

Wat is de indicatie van Arnica?

Aanbeveling

De werkgroep beveelt het gebruik van Arnica niet aan, maar raadt het gebruik van Arnica ook niet af.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

De algehele kwaliteit van bewijs is laag.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Veel patiënten denken dat na blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift het gebruik van Arnica het optreden van postoperatieve ecchymose en/of zwelling kan voorkomen/verminderen. Uit de literatuur blijkt echter dat het gebruik van Arnica na een ooglidoperatie niet lijkt te helpen. Vandaar dat de werkgroep Arnica niet aanbeveelt. Mogelijk dat sommige patiënten toch de voorkeur geven om Arnica postoperatief te gebruiken. Op zich is dat geen probleem, omdat het gebruik van Arnica geen bijwerkingen lijkt te hebben in de in de studies onderzochte doseringen. Vandaar dat de werkgroep het gebruik van Arnica dan ook niet uitsluit.

 

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbeveling zal geen effect hebben op de structurele kosten, omdat Arnica niet wordt voorgeschreven en ook niet wordt vergoed. Het gebruik van Arnica komt voor eigen rekening van de patiënt.

Ter info: Een tube Arnica crème van 30–50 ml kost circa 10-20 euro (Prijzen voor Arnica capsules zijn hiermee vergelijkbaar).

 

Professioneel perspectief

Het is niet aangetoond dat Arnica effectief is. Het is ook niet aangetoond dat Arnica meer bijwerkingen heeft dan een placebo. Vandaar dat het gebruik van Arnica niet wordt aanbevolen, maar ook niet wordt ontraden.

 

Aanvaardbaarheid/haalbaarheid van de aanbeveling(en)

De werkgroep meent dat het toepassen van de aanbeveling aanvaardbaar en haalbaar is, omdat de aanbeveling grotendeels al aansluit op de bestaande praktijk.

Onderbouwing

Periorbitale chirurgie is één van de meest verrichte (esthetische) ingrepen. Voordat het cosmetisch eindresultaat is bereikt, hebben patiënten postoperatief vaak last van ecchymose en zwelling. Eén van de meest gehanteerde (preventieve) behandelingen voor ecchymose en zwelling is (homeopathische) Arnica (Arnica montana; valkruid) oraal of topicaal. In deze module wordt uitgezocht wat de plaats is van Arnica in de (na)behandeling van ooglidchirurgie.

Laag

 

GRADE

Effectiviteit Arnica op postoperatieve bijwerkingen

Effectiviteit in termen van periorbitaal uiterlijk, verticale lidspleet, grootte oppervlak bovenste ooglidecchymose, ernst ecchymose

Het gebruik van Arnica crème of capsules na een blepharoplastiek, blepharoptosis of wenkbrauwptosis correctie lijkt niet effectief te zijn (placebovergelijking).

 

Bron: Van Exsel et al., 2016; Kotlus et al., 2010

 

Laag

 

GRADE

Effectiviteit Arnica op postoperatieve bijwerkingen

Postoperatieve pijn

Het gebruik van Arnica crème of capsules na een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift lijkt geen voordeel te bieden ten aanzien van pijnreductie (placebovergelijking).

 

Bron: Van Exsel et al., 2016

 

Laag

 

GRADE

Effectiviteit Arnica op postoperatieve bijwerkingen

Patiënttevredenheid

Het gebruik van Arnica crème of capsules na een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift lijkt geen effect te hebben op de patiënttevredenheid (placebovergelijking)

 

Bron: Van Exsel et al., 2016; Kotlus et al., 2010

 

Laag

 

GRADE

Bijwerkingen van Arnica

Het gebruik van Arnica crème of capsules na een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift lijkt niet gepaard te gaan met bijwerkingen.

 

Bron: Van Exsel et al., 2016; Kotlus et al., 2010

Twee gerandomiseerde onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Kotlus et al., 2010; Van Exsel et al., 2016). Gedetailleerde informatie betreffende studiepopulatie, interventie en resultaten is weergegeven in de evidence tabellen. Gedetailleerde informatie over het risico op bias per studie is weergegeven in de evidence tabellen.

 

Studiepopulaties en studiedesign

Het betreft twee gerandomiseerde onderzoeken (RCTs). Er werden patiënten onderzocht die een blepharoplastiek van de bovenoogleden ondergingen. Van Exsel includeerde 136 patiënten, Kotlus 30 patiënten.

 

In de studie van Van Exsel (2016) werden beide oogleden tijdens dezelfde ingreep gecorrigeerd. Patiënten werden gerandomiseerd tussen Arnica crème en placebo crème.

 

De studie van Kotlus (2010) had een cross-over design: de correcties van het rechter en linker bovenooglid werden afzonderlijk uitgevoerd. De auteurs randomiseerden de volgorde van ogen (links versus rechts) en de volgorde van toediening van de capsules (Arnica versus placebo). Er was ten minste 1 maand tussen de ingrepen om een cross-over effect van de interventie te voorkomen.

 

Interventies

De studies onderzochten het postoperatieve effect van Arnica, waarbij de wijze van toediening verschillend was (zie tabel 1 hieronder). Patiënten in de controlegroep kregen een placebo.

 

Tabel 1 Onderzochte interventies

 

Interventie

Controle

Van Exsel

(2016)

Arnica crème werd 2 maal daags aangebracht ter hoogte van het periorbitale gebied inclusief het bovenste en onderste ooglid, gedurende 1 week, beginnend op de dag van de ooglidoperatie

Idem

Kotlus

(2010)

Op de dag van de operatie:

Een 1-M capsule (500 mg substraat) 3 maal daags

 

Gedurende 3 dagen na de operatie:

Een 12-C capsule (500 mg substraat) 3 maal daags

Op de dag van de operatie:

Een placebo capsule 3 maal daags

 

 

Gedurende 3 dagen na de operatie:

Een placebo capsule 3 maal daags

 

Effectiviteit Arnica op postoperatieve bijwerkingen

De manier waarop de 2 geïncludeerde studies effectiviteit definieerden was te heterogeen voor data pooling. Om die reden worden de resultaten hieronder alleen beschrijvend weergegeven.

 

1) Studie Van Exsel (2016)

Algehele beoordeling van het periorbitaal uiterlijk (primaire uitkomstmaat)

Een medisch en niet-medisch panel beoordeelde de mate van ecchymose, erytheem en zwelling op basis van foto’s die postoperatief op dag 3, dag 7 en na 6 weken werden genomen. Scores werden verkregen via consensus. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de Arnica- en controlegroep. Voor de exacte studieresultaten zie de evidence tabellen.

 

Zwelling, ecchymose, erytheem

Naast een algehele beoordeling werd aan de panelleden ook gevraagd de items ecchymose, erytheem en zwelling afzonderlijk te scoren. Voor de mate van postoperatieve zwelling werd met een liniaal de “verticale lidspleet” gemeten. De resultaten lieten voor geen van de uitkomstmaten een verschil zien tussen de Arnica- en controlegroep. Voor de exacte studieresultaten zie de evidence tabellen.

 

2) Studie Kotlus (2010)

Grootte oppervlak bovenste ooglidecchymose (cm2)

Een onafhankelijke onderzoeker beoordeelde de grootte van het ecchymotisch oppervlak aan de hand van digitale foto’s. Voor de postoperatieve dagen 3 en 7 werden dezelfde resultaten gevonden: de gemiddelde grootte van de bovenste ooglidecchymose verschilde niet tussen de Arnica- en placebogroep. Voor de exacte studieresultaten zie de evidence tabellen.

 

Ernst ecchymose

Een onafhankelijke onderzoeker rangschikte de foto’s subjectief van de minst ernstige ecchymose tot de meest ernstige ecchymose. Deze rangschikking gebeurde voor de postoperatieve dagen 3 en 7 afzonderlijk. Voor beide dagen werd geen verschil in rangorde gevonden tussen de Arnica- en placebogroep.

 

Postoperatieve pijn

1) Studie van Exsel (2016)

Postoperatieve pijn

Postoperatieve pijn werd gemeten met een visueel analoge schaal (VAS) vragenlijst. Er was geen verschil in scores tussen de Arnica- en controlegroep op de postoperatieve dagen 3 en 7. Voor de exacte studieresultaten zie de evidence tabellen.

 

Patiënttevredenheid

1) Studie van Exsel (2016)

Alle onderstaande uitkomstmaten gerelateerd aan patiënt tevredenheid zijn gemeten met een visueel analoge schaal (VAS) vragenlijst. Voor de exacte studieresultaten zie de evidence tabellen.

 

Patiënttevredenheid Arnicabehandeling

Op de postoperatieve dagen 3 en 7 was er geen verschil in het aantal patiënten dat het gebruik van Arnica als prettig, onprettig of pijnlijk heeft ervaren.

 

Patiënttevredenheid chirurgische resultaat

Na 6 weken was er geen verschil in scores tussen de Arnica- en controlegroep.

 

Patiënt tevredenheid over het functionele en cosmetische resultaat

Na 6 weken was er geen verschil in scores tussen de Arnica- en controlegroep.

 

2) Studie Kotlus (2010)

Gemak van herstel

Bij het laatste consult werd aan de patiënten gevraagd “welk oog volgens hen het gemakkelijkst herstelde”. De resultaten lieten geen verschil zien tussen de Arnica- en placebogroep.

 

Bijwerkingen Arnica

1) Studie van Exsel (2016)

Er waren geen bijwerkingen.

 

2) Studie Kotlus (2010)

Er waren geen bijwerkingen.

 

Kwaliteit van bewijs

De werkgroep heeft de kwaliteit van bewijs beoordeeld volgens de GRADE-methodiek. Voor studies over interventies starten gerandomiseerde onderzoeken in de categorie hoog en observationele studies in de categorie laag.

 

Effectiviteit, postoperatieve pijn, patiënttevredenheid, bijwerkingen

De kwaliteit van bewijs start hoog. De bewijskracht werd afgewaardeerd van hoog naar laag:

  1. Met één niveau omdat het onduidelijk is of de randomisatie geblindeerd was (ter info: ook de gebruikte statistiek was onduidelijk. Om die reden werd echter niet verder afgewaardeerd);
  2. Met één niveau vanwege de lage aantallen (imprecisie).

Met betrekking tot het criterium indirectheid: er zijn alleen patiënten onderzocht die een blepharoplastiek ondergingen. De werkgroep is van mening dat de studieresultaten zonder meer extrapoleerbaar zijn naar de ingrepen ptosiscorrectie en wenkbrauwlift. Om die reden is het niveau van bewijs ook niet verder verlaagd.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO-vraagstelling:

 

Wat is het effect van Arnica (per os of topicaal) vergeleken met placebo (per os of topicaal) na een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift op de uitkomstmaten in onderstaande tabel?

 

In de databases Medline en Embase is vanaf het jaar 1946 een systematische search verricht.

 

Selectiecriteria

Type studies

  • Systematische reviews van gerandomiseerde studies
  • Oorspronkelijk gerandomiseerde studies

Type patiënten

  • Patiënten die een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift hebben ondergaan

Interventie

  • Postoperatief gebruik van Arnica (oraal of topicaal)

Control

  • Postoperatief gebruik van placebo

Type uitkomstmaten

  • Effectiviteit op postoperatieve bijwerkingen
  • Bijwerkingen Arnica

Exclusiecriteria

  •  

 

De literatuurzoekactie leverde 51 treffers op. Zes studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen voldeden twee studies aan de inclusiecriteria (Kotlus et al., 2010; Van Exsel et al., 2016). In de evidence tabellen staan de redenen van exclusie van de andere vier studies vermeld (Askeroglu et al., 2013; Kang et al.; 2017; Perry et al., 2011; Seeley et al., 2006).

 

Referentie-check leverde geen extra artikelen op.

  1. Kotlus BS, Heringer DM, Dryden RM. Evaluation of homeopathic Arnica montana for ecchymosis after upper blepharoplasty: a placebo-controlled, randomized, double-blind study. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2010 Nov-Dec;26(6):395-7.
  2. Van Exsel DC, Pool SM, van Uchelen JH, Edens MA, van der Lei B, Melenhorst WB. Arnica Ointment 10% Does Not Improve Upper Blepharoplasty Outcome: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Plast Reconstr Surg. 2016 Jul;138(1):66-73.

Characteristics of included studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Van Exsel

(2016)

Type of study:

A randomized, double-blind, placebo-controlled

trial

 

Setting:

From January 7, 2013, to January 7, 2014

 

Country:

The Netherlands

 

Source of funding:

The authors declare that they have not had any related financial interests or commercial associations during the course of this study.

Inclusion criteria:

Patients undergoing primary bilateral upper blepharoplasty

 

Exclusion criteria:

1) Age younger than 18 years; (2) pregnancy; (3) use

of anticoagulant medication; (4) previous eyelid

surgery; (5) simultaneous additional periorbital surgical procedures; (6) intolerance for arnica, peanuts, or soya; and (7) recent use of arnica or

other homeopathic or herbal medications.

 

N total at baseline (136 patients):

Intervention: 68

Left periorbital area: 33;

Right periorbital area: 35

 

Control: 68

Left periorbital area: 34;

Right periorbital area: 34

 

Important prognostic factors:

After randomisation groups were comparable with regard to smoking and NSAIDs.

Topical arnica ointment 10% (Weleda AG, Arlesheim, Switzerland):

2 times daily for 1 week, starting on the day of the blepharoplasty

 

Nota bene:

Arnica ointment 10% contained 30 g of Arnica planta tota mother tincture per 100 g, corresponding to

approximately 10 g of drug. (decimal 1 preparation).

 

In both study arms, one periorbital area—a circular area including the upper and lower eyelid—was randomly designated as the treatment side, whereas the contralateral side served as an untreated internal control.

Placebo ointment

(Weleda AG, Arlesheim, Switzerland):

2 times daily for 1 week, starting on the day of the blepharoplasty

 

 

 

 

 

 

 

 

 

In both study arms, one periorbital area—a circular area including the upper and lower eyelid—was randomly designated as the treatment side, whereas the contralateral side served as an untreated internal control.

 

 

Length of follow-up:

Days 3 and 7 and week 6 after surgery

 

Loss-to-follow-up (N=20):

Intervention:

N = 9 (6%)

 

Control: 11

N = 11 (7 %)

 

Reasons for exclusion included surgeon failure to adhere to the standard blepharoplasty procedure protocol (n = 11), patient failure to comply with the ointment application

protocol (n = 3), discontinuing

ointment application for several days (n = 4), or patient failure to present at follow-up (n = 2).

 

The reasons were not described per study group.

Overall judgment of periorbital appearance (1airy outcome measure)

Based on the light photography, and judged by a medical and nonmedical panel on day 3, day 7 and after 6 weeks.

 

There was no significant difference between arnica and placebo (see table 3 below)

 

Swelling, ecchymosis, erythema (2ary outcome measures)

Based on the light photography

 

There was no significant difference between arnica and placebo.

Note: for the outcome swelling see table 4 below.

 

Postoperative pain (2airy outcome measure)

Measured with a visual analogue scale

Day 3

I: score of 0.1 (range, 0 to 5.6)

C: score of 0.1 (range, 0 to 2.4) for placebo

p = 0.99

 

Day 7

I: score 0 (range, 0 to 4.8)

C: score 0.1 (range, 0 to 1)

p = 0.07

 

Number of patients experiencing the use of Arnica as pleasant

After 3 days

I: 89.8%

C: 89.5%

p = 1.000

 

After 7 days

I: 88.1%

C: 91.2%

p = 0.762

 

Number of patients experiencing the use of Arnica as unpleasant

After 3 days

I: 3.4%

C:5.3%

p = 0.677

 

After 7 days

I: 1.7%

C: 1.8%

p = 1.000)

 

Number of patients experiencing the use of Arnica as painful

After 3 days

I: 1.7%

C: 0%

p = 1.000)

 

After 7 days

I: 1.7%

C: 0%

p = 1.000

 

Satisfaction with postoperative recovery, assessed 6 weeks after surgery

I: 9.1 (range, 4.9–10)

C: 9.5 (range, 7.1–10)

p = 0.297

 

Satisfaction with the postoperative functional and cosmetic outcome

I: 9.3 (range, 5.5 to 10)

C: 9.3 (range, 3 to 10)

p = 0.872

 

Adverse drug reactions:

There were no adverse drug reactions throughout the course of this study.

Postoperative outcome in untreated eyelids was not different from eyelids

treated with either arnica or placebo on any of the studied outcome measures.

Kotlus

(2010)

Type of study:

A placebo-controlled, crossover,

randomized, double-blind study

 

Setting:

Division of Oculoplastic Surgery, Department of Ophthalmology, University of Arizona Health Science Center

 

Country:

U.S.A. - Arizona

 

Source of funding

The authors declare that they have no conflicts of interest.

Inclusion criteria:

Thirty consecutive male patients with visually significant upper eyelid dermatochalasis at a single center were enrolled in the study.

 

Exclusion criteria:

Active infection, current anticoagulant or antiplatelet use,

known bleeding disorders, and contraindications

to upper blepharoplasty.

 

N total at baseline: 30 patients; 57 eyelids

The exact number of patients / eyelids per group is not known (see loss-to-follow-up)

 

Note:

Only male patients with an age range of 43 to 78 years were included.

Upper eyelid blepharoplasty concurrent with a 4-day course of oral capsules of A. montana, followed by contralateral treatment at least 1 month later:

 

On the operative day:

A single 1-M capsule (500 mg substrate) 3 times daily

 

For the next 3 days after surgery:

A 12-C capsule (500 mg substrate) 3 times daily.

 

 

Note:

The homeopathic potency designation “C” refers to a 100-fold serial dilution

and “M” refers to a 1,000-fold serial dilution

Upper eyelid blepharoplasty concurrent with a 4-day course of oral capsules of placebo, followed by contralateral treatment at least 1 month later.

 

On the operative day:

One capsule 3 times daily

 

 

For the next 3 days after surgery:

One capsule 3 times daily.

 

 

 

Note:

Placebos were

formulated with the same sucrose/lactose pellets that were used to

make the A. montana 1-M and 12-C capsules.

Length of follow-up:

3 days and 7 days after the procedure.

 

Loss-to-follow-up:

Three patients did not go through with the second eyelid procedure. The reason for this was not clear. It was also not clear to which treatment they were assigned to.

Ease of recovery

Measured by using subjective

ratings for each eyelid at the final follow-up visit (“which eye was easiest”)

 

There was no difference in ease of recovery per patient report (48% (I) versus 52% (C).

 

Ecchymotic surface area (cm2)

As seen in digital photographs. See fig 2

 

Mean difference in ecchymosis on day 3

I: 3.46 (SD 2.43)

C: 3.58 (SD 2.60)

P > 0.05

 

Mean difference in ecchymosis on day 7

I: 0.87 (SD 0.84)

C: 1.09 (SD 1.18)

P > 0.05

 

Rank order of ecchymosis severity

Measured by an independent rater who arranged photos

in rank order from least to most severe ecchymosis

 

At day 3 and 7:

No statistically significant mean rank difference in ecchymosis

 

Adverse effects

No adverse effects were reported in either group.

 

 

 

F1

 

F2

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

van Exsel

(2016)

Study participants were randomized for topical

arnica ointment 10% or placebo ointment. Patients were stratified for smoking, using block randomization.

Randomization was performed with Research Manager, a Web-based electronic case report form.

Unlikely

unlikely (double blind)

Unlikely

 

Unlikely

(the light photographs were evaluated by independent observers)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Kotlus

(2010)

Order of eyes (left vs. right) and order of administration of capsules (A. montana vs. placebo) was randomized using a computer-generated list.

 

Note: Blepharoplasty was performed separately for the right and left upper eyelids, with at least 1 month between procedures to avoid a crossover effect.

Unclear (it was not clear if treatment allocation was adequately concealed)

Unlikely (double blind)

Unlikely

Ease of recovery

Likely

(subjective ratings by patients)

 

Rank order of ecchymosis severity

Unlikely

(objective outcome measure in combination with placebo-controlled)

 

Ecchymotic surface area

Unlikely

(independent observer)

Unlikely

 

Unclear

Unclear

(see loss to follow up)

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Tabel exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur

Reden van exclusie

Askeroglu et al., 2013

Er werden geen postoperatieve patiënten onderzocht die een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift hebben ondergaan.

Kang et al., 2017

Andere interventie: een combinatiepreparaat van topicaal Arnica montana en Rhododendron tomentosum (Ledum palustre) is onderzocht. Bovendien retrospectieve studie.

Perry (2011)

Comment on Kotlus et al. (2010)

Seeley et al., 2006

Het primaire doel van deze studie was de evaluatie van een objectief computermodel voor het analyseren van veranderingen in huidskleur (ander primair doel). Deze evaluatie werd gedaan aan de hand van patiënten die een facelift (andere patiëntenpopulatie) ondergingen en postoperatief Arnica/placebo gebruikten.

 

Referenties geëxcludeerde studies

Askeroglu U, Alleyne B, Guyuron B. Pharmaceutical and herbal products that may contribute to dry eyes. Plast Reconstr Surg. 2013 Jan;131(1):159-67.

Kang JY, Tran KD, Seiff SR, Mack WP, Lee WW. Assessing the Effectiveness of Arnica montana and Rhododendron tomentosum (Ledum palustre) in the Reduction of Ecchymosis and Edema After Oculofacial Surgery: Preliminary Results. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017 Jan/Feb;33(1):47-52.

Perry, R. "Arnica is no more helpful than placebo for ecchymosis after eye surgery." Focus on Alternative and Complementary Therapies. 2011; 16(3): 235-236.

Seeley BM, Denton AB, Ahn MS, Maas CS. Effect of homeopathic Arnica montana on bruising in face-lifts: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arch Facial Plast Surg. 2006 Jan-Feb;8(1):54-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-06-2021

Laatst geautoriseerd  : 10-06-2021

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Oogvereniging/Oog in oog
  • Patiëntenfederatie Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij volwassen patiënten die een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift (hebben) ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Drs. N.A.S. Posch (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NVPC
  • Drs. J.G. Wijbenga, plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede; Plastische Chirurgie Oost; NVPC
  • Dr. K. Booij, plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem; NVPC
  • Drs. M. Citgez, plastisch chirurg, NKI – AVL, Amsterdam; NVPC
  • Dr. W.A. van den Bosch, oogarts (n.p.); NOG
  • Dr. D.T. Hartong, oogarts, Amsterdam UMC, Amsterdam; NOG
  • Drs. H.J. Schouten, MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk; MKA Kennemer en Meer, Haarlem; NVMKA
  • Dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC; Roosevelt Kliniek, Leiden; NVDV
  • Mevr. A.H.J. Jansen-Molenaar, patiëntvertegenwoordiger; Oogvereniging/Oog in oog

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Intellectuele belangen en reputatie

Extern gefinancierd onderzoek

Overige belangen

Booij

Plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Citgez

Plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Genders

Dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum; Roosevelt Kliniek, Leiden

  • Lid domeingroep dermatochirurgie en lasers NVDV
  • Lid domeingroep cosmetische dermatologie NVDV
  • Consulent Mediclnfo

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hartong

Oogarts (oculoplastiek en orbita), Amsterdam Universitair Medisch Centrum

Bestuurslid DOS (Dutch oculoplastic/orbital Society)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Jansen-Molenaar

Medisch adviseur bij de Oogvereniging. Physician Assistant Oogheelkunde

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Posch

Plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

  • Bestuurslid NVPC
  • Voorzitter commissie kwaliteit
  • Voorzitter commissie richtlijnen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Schouten

MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk

Lid werkgroep esthetische aangezichtschirurgie (WEAC); subcommissie van de NVMKA, onbetaalde functie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van den Bosch

Oogarts, niet praktiserend

 

Lid landelijke werkgroep van de Federatie medisch Specialisten voor de registratie en opleiding van “Cosmetisch Geneeskundigen”

Waarneemwerkzaamheden: betaald

 

Geen

 

Geen

 

 

 

 

Geen

 

Geen

 

Geen

Wijbenga

Plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede

Tandarts, niet praktiserend

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Oogvereniging en Oog in Oog. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verenso, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van Guide Lines International Network en Medline. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Cochrane Database of Systematic Reviews (zie de zoekverantwoording voor de orienterende search).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende resultaten (bias) voor de afzonderlijke uitkomstmaten te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de in de risk-of-bias tabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager [(RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014].

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een diagnostische of therapeutische interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Redelijk

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs werd bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over therapeutische interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 Zou een effect kunnen reduceren

+ 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt per uitkomstmaat getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Er is naar gestreefd de conclusies zo uniform mogelijk te formuleren. Daarbij is gebruik gemaakt van suggesties van de GRADE Working Group (Santesso et al., 2019).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • Kosten,
  • Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • Balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • Aanvaardbaarheid van interventies,
  • Haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, (de balans van) gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182:E839-42.Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, De Beer H, Hultcrantz M, Kuijpers T, Meerpohl J, Morgan R, Mustafa R, Skoetz N, Sultan S, Wiysonge C, Guyatt G, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2020 Mar;119:126-135.

 

Zoekverantwoording orienterende search

Database: Ovid MEDLINE(R) ALL <1946 to March 04, 2019>

Search Strategy:

--------------------------------------------------------------------------------

1 "alghoul$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)

2 "Hollander$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)

3 1 or 2 (2)

4 Blepharoplasty/ (2463)

5 Blepharoplast*.tw. (2051)

6 Blepharoplast*.kf. (179)

7 (periorbital adj3 surg*).ti. (26)

8 "Rhytidoplasty"/ (3182)

9 cosmetic techniques/ or rhytidoplasty/ (7845)

10 (periorbital adj3 surg*).kf. (1)

11 (periorbital adj3 surg*).tw. (105)

12 Eyelids/su [Surgery] (5054)

13 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).tw. (1265)

14 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).kf. (39)

15 or/4-14 (15092)

16 guideline/ or practice guideline/ (31558)

17 guidelin??.ti. (70002)

18 guidelin??.kf. (11365)

19 16 or 17 or 18 (94374)

20 15 and 19 (34)

21 4 or 5 or 6 or 7 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 (7807)

22 19 and 21 (12)

23 "filter systematic reviews".ti. (0)

24 meta analysis.pt. (97697)

25 (meta-anal$ or metaanal$).af. (172856)

26 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (8089)

27 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (154022)

28 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (10450)

29 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (52)

30 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (13697)

31 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (60)

32 medline.tw. and review.pt. (74701)

33 (pooled adj3 analy*).tw. (16633)

34 (pooled adj3 analy*).kf. (192)

35 "cochrane$".fc_jour. (14050)

36 or/24-35 (307963)

37 21 and 36 (29)

38 37 not 22 (28)

39 (approach* or method* or techniq*).ti,kf. (984392)

40 21 and 39 (956)

41 40 (956)

42 limit 41 to yr="2018 -Current" (65)

 

Cochrane zoekactie met free text en Mesh termen

blepharoplast*:ti,ab or MeSH descriptor: [Blepharoplasty] explode all trees

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Organisatie en kwaliteit