Chirurgische correctie blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis en wenkbrauwptosis

Initiatief: NVPC Aantal modules: 20

Diagnostiek bij periorbitale chirurgie

Uitgangsvraag

Waaruit dient preoperatief onderzoek te bestaan bij een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis?

Aanbeveling

Algemeen

Algemene voorgeschiedenis

  • Vraag naar medicijngebruik (vraag specifiek naar bloedverdunners en immunosuppressiva).
  • Inventariseer gerelateerde comorbiditeit, met name schildklieraandoeningen (Graves’ orbitopathie), neurologische aandoeningen, spierziekten en oogheelkundige aandoeningen.

 

Specifieke voorgeschiedenis

  • Heeft de patiënt in het verleden een ingreep aan de oogleden ondergaan?
  • Heeft de patiënt een recente botox behandeling van het gelaat ondergaan?
  • Heeft de patiënt last van droge ogen (tranen, brandend gevoel)?
  • Hoe was het beloop van de afwijkingen (geleidelijk, wisselend, plotseling)?

 

Overige

  • Vraag bij voorkeur foto’s van vroeger om operatieplan af te stemmen met wat patiënt wenst.
  • Verwijs patiënten met persisterende klachten van droge ogen preoperatief naar de oogarts voor nader onderzoek.

 

Blepharoplastiek/correctie dermatochalasis

Anamnese

  • Ga na of de klachten van de patiënt functioneel (gezichtsveldbeperking, zwaar gevoel, hoofdpijn) en/of cosmetisch van aard zijn.

 

Klinisch onderzoek

  • Is er sprake van huidsurplus en/of prolaberen van orbitaal vet in het bovenooglid? Bepaal locatie (algeheel, centraal, lateraal).
  • Denk bij een mobiele wegdrukbare zwelling lateraal in het bovenooglid aan traanklierprolaps.
  • Meet de afstand tussen het pupilcentrum en de onderste rand van de overhangende huid (“skin fold”) in de primaire stand.
  • Beoordeel of er ook sprake is van ptosis (zie onderzoek bij ptosis). Meet daartoe de “Margin Reflex Distance 1” (MRD1).
  • Beoordeel of er ook sprake is van wenkbrauwptosis (zie onderzoek bij wenkbrauwptosis).

 

Ptosiscorrectie

Anamnese

  • Ga na of de klachten van patiënt cosmetisch of functioneel van aard zijn (gezichtsveldbeperking, zwaar gevoel, hoofdpijn).
  • Vraag naar (eerder) contactlensgebruik.
  • Vraag naar het beloop van het hangend ooglid (unilateraal, bilateraal, verworven, congenitaal, geleidelijk, plotseling, wisselend).

 

Klinisch onderzoek

  • Meet de MRD1.
  • Meet bij huidoverschot tot over de lidrand in primaire blikrichting de afstand tussen de pupilreflex en de huidplooi (skin fold) van het bovenooglid.
  • Bepaal de levatorfunctie (LF).
  • Bepaal de huidplooi hoogte (skin crease).
  • Bij plan conjunctivale benadering: everteer het bovenooglid voor inspectie tarsus en conjunctiva.
  • Beoordeel of er ook sprake is van dermatochalasis en/of wenkbrauwptosis.

 

Klinisch onderzoek bij unilaterale of asymmetrische blepharoptosis

  • Beoordeel de positie van het contralaterale ooglid bij manueel optrekken van het ooglid aan de aangedane zijde (wet van Hering).
  • Meet bij unilaterale ptosis de pupildiameter en beoordeel de pupilreactie ter uitsluiting van een Horner syndroom.

 

Correctie wenkbrauwptosis

Anamnese

  • Ga na of de klachten van patiënt functioneel (gezichtsveldbeperking, zwaar gevoel, hoofdpijn) en/of cosmetisch van aard zijn.

 

Klinisch onderzoek

Wenkbrauw

  • Bepaal de positie van de wenkbrauwen.
  • Beoordeel vorm en vector van de wenkbrauwen (algehele of laterale ptosis).
  • Beoordeel asymmetrie van de wenkbrauwen.

Voorhoofd

  • Beoordeel vorm en hoogte van het voorhoofd.
  • Beoordeel positie van de voorste haargrens en haardichtheid van de hoofdhuid.
  • Beoordeel rimpels in het voorhoofd en fronsrimpels.

Oogleden

  • Beoordeel of er ook sprake is van dermatochalasis en/of ptosis (met en zonder liften van de wenkbrauw).
  • Meet de Margin Reflex Distance 1 (MRD1).

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematic review verricht is.

 

Waarden en voorkeuren

Op het gebied van preoperatief onderzoek heeft de patiënt geen specifieke keuzemogelijkheid doordat er geen diversiteit aan keuzes bestaat. Zodoende is gezamenlijke besluitvorming in dit onderdeel van de medische hulpverlening niet aan de orde: informed consent is voldoende.

 

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbeveling zal geen effect hebben op de structurele kosten, omdat de aanbevelingen aansluiten op de bestaande praktijk.

 

Professioneel perspectief

Algemeen

Algemene voorgeschiedenis

Medicijngebruik

Bloedverdunners

  • Elke operatieve procedure kan moeilijker uit te voeren zijn bij overmatig bloeden.
  • Een bloeding achter het orbitale septum (intraorbitale bloeding) geeft een kans op het ontwikkelen van blindheid als gevolg van verhoogde druk op de oogzenuw en/of de retinale arteriën. Een bloeding vóór het orbitale septum geeft een langere herstelperiode en mogelijk een negatief effect op de operatieve uitkomst.

 

Immunosupressiva/andere medicatie

  • Immunosuppressiva en sommige andere medicijnen (ACE-remmers) kunnen oedeem van de oogleden veroorzaken. Bij aanhoudend gebruik zal dit niet verdwijnen met een operatieve ingreep.
  • Immunosuppressiva kunnen een verstoorde wondgenezing en een verhoogd infectierisico veroorzaken.

 

Gerelateerde co-morbiditeit

  • Graves’ orbitopathie kan zwelling van de oogleden veroorzaken door toename van periorbitaal vet en door inflammatoire afwijkingen. Graves’ orbitopathie gaat vaak gepaard met een wisselende mate van retractie van de boven- en eventueel onderoogleden en/of roodheid van de oogleden. Een normale schildklierfunctie sluit een Graves’ orbitopathie niet uit.
  • Ook andere auto-immuunziekten (o.a. sarcoïdose, M. Sjögren, IgG4-geassocieerde inflammatie, Granulomatosis with Polyangiitis (GPA)) kunnen orbitale inflammatie met klachten van de oogleden geven. Bij een klinisch beeld waarbij er sprake zou kunnen zijn van één van deze aandoeningen moet onderliggende pathologie zo veel mogelijk worden uitgesloten.
  • Neurologische aandoeningen en spierziekten kunnen chronisch progressieve dan wel in de tijd wisselende afwijkingen van de stand van de oogleden en de stand en motiliteit van de ogen veroorzaken, die al dan niet gepaard gaan met dubbelbeelden. Veelal zal de levatorfunctie verminderd zijn (<11 mm). In deze situatie zal zowel levator aponeurose chirurgie als conjunctivoMüllerectomie veelal geen goed resultaat geven.
  • Bij een Horner Syndroom is er sprake van een milde ptosis (2 mm) en miosis.

 

Specifieke voorgeschiedenis

Eerdere ooglidoperatie

Een eerdere ingreep aan de oogleden kan zowel de operatie zelf (verlittekening, afwijkende anatomie, toegenomen bloedingskans) als het genezingsproces beïnvloeden waardoor het resultaat minder voorspelbaar zal zijn.

 

Recente (3-6 maanden) botox behandeling in het gelaat

Een recente botox behandeling in het gelaat (ten behoeve van (blepharo)spasme, migraine, voorhoofdsrimpels, frons rimpels) kan de beoordeling van de stand van de wenkbrauw en het ooglid verstoren

 

Droge ogen

Klachten van droge ogen kunnen (tijdelijk) verergeren na een ooglidoperatie. Klachten betreffen brandend gevoel, epiphora, wisselend wazig zien met of zonder rode ogen of ooglidranden. In de literatuur ontbreken echter gegevens omtrent ernst en frequentie van het optreden van deze bijwerking.

 

Foto’s

Een operatie aan de oogleden zal tot verandering van het uiterlijk leiden. Zo kan het verwijderen van (veel) vet uit het bovenooglid leiden tot een hol of diepliggend bovenooglid. Bij een ptosiscorrectie zal de positie van het ooglid veranderen, waarbij er asymmetrie kan ontstaan, en waarbij er veranderingen kunnen optreden in hoogte van de huidplooi en in de ooglidcontour. Bij wenkbrauwcorrecties kan de vorm van de wenkbrauw veranderen. Het is zinvol om de patiënt een foto van jongere leeftijd (ca 25-30 jaar) mee te laten nemen om de originele stand van de wenkbrauw en de vulling van het bovenooglid te beoordelen. Aangeraden wordt om altijd, zo mogelijk op gestandaardiseerde wijze, foto’s van de pre- en postoperatieve situatie te (laten) maken en die foto’s toe te voegen aan het patiëntdossier.

 

Ten aanzien van blepharoplastiek

Anamnese

Overtollig huid van het bovenooglid kan tot vlakbij, of zelfs over de pupilopening vallen. Dit kan zowel in het centrale deel van het ooglid als aan de temporale zijde voorkomen. Personen ervaren hierbij een beperking van het gezichtsveld die verdwijnt bij het manueel optrekken van de huid van het bovenooglid. Bij overhangende oogleden kan een zwaar gevoel van de oogleden worden ervaren. Verder worden vaak compensatoir de wenkbrauwen overmatig opgetrokken om het gezichtsveld te verbeteren. Een deel van de personen ervaart hierbij klachten van vermoeidheid en/of hoofdpijn. Een deel van de patiënten ervaart alleen cosmetische klachten. Soms zal er een discrepantie bestaan tussen de klachten en de klinische afwijkingen. Denk in dergelijke gevallen aan een morfodysfore stoornis (voorheen body dysmorphic disorder), zeker als er anamnestisch al eerder cosmetische interventies hebben plaatsgevonden.

 

Klinisch onderzoek

Indien de huid van het bovenooglid over de lidrand hangt bepaal dan eerst beiderzijds de afstand tussen de reflex van een lampje op de cornea en de bovenlidrand (de MRD1) en noteer dit. Indien de huid van het bovenooglid over de lidrand hangt noteer dan ook de verticale afstand van de lichtreflex tot de huid. Noteer of er sprake is van een lateraal huidteveel (“temporal hooding”) en noteer of de positie van de wenkbrauw normaal is. Indien dat niet het geval is noteer dan in hoeverre ptosis van de wenkbrauw bijdraagt aan het klinisch beeld.

 

Een prolaps van orbitaal vet is vaak zichtbaar als een zwelling in het mediale (mediale fat pad) en/of centrale deel (centrale fat pad) van het bovenooglid. Een temporale zwelling betreft vaak een prolaps van (een deel) van de traanklier. Bij palpatie is een dergelijke prolaps duidelijk vaster van structuur en beter afgrensbaar dan een vetprolaps. Bij een traanklierprolaps kan de zwelling manueel achter de lateraal-superiore ooglidrand geduwd worden om direct weer te recidiveren als de druk wordt verminderd. De behandeling bestaat uit een traanklierrepositie. Het is in een aantal gevallen (zeker bij jonge mensen) niet nodig om hierbij ook aanvullend een huid- of vetexcisie uit te voeren. Differentiaal diagnostisch kan er sprake zijn van een vergroting van de traanklier. Bij verdenking daarop is het geïndiceerd om beeldvormend onderzoek te verrichten, bij voorkeur een MRI-scan. Bij vergroting van de traanklier moet differentiaal diagnostisch worden gedacht aan een lymfoom, een inflammatoir proces en aan een benigne dan wel maligne tumor van de traanklier. Het beleid moet erop gericht zijn dit te evalueren en te behandelen.

 

Ten aanzien van ptosiscorrectie

Anamnese

De rand van het bovenooglid kan tot vlakbij of zelfs over de pupilopening vallen. Personen ervaren hierbij een beperking van het gezichtsveld, wat verbetert bij het manueel optrekken van het ooglid.

 

Verworven blepharoptosis is meestal het gevolg van uitrekking/dehiscentie van de levator aponeurose. Anamnestisch is de afwijking geleidelijk ontstaan, niet erg wisselend in de loop van de dagen, en vaak bilateraal aanwezig.

 

Contactlensgebruik geeft een verhoogde kans op blepharoptosis. In principe kunnen contactlenzen na een ptosiscorrectie weer gedragen worden als zwelling en pijn het toelaten om de lens op het hoornvlies te plaatsen en van het hoornvlies te verwijderen zonder tractie aan het geopereerde ooglid.

 

Plotseling ontstaan van een blepharoptosis kan wijzen op het syndroom van Horner (alleen milde ptosis van 2 mm en miosis), (partiële) nervus III parese, myasthenia gravis, orbitale aandoening, corpus alienum, oogaandoening (reactieve ptosis). Een Horner syndroom en een nervus III parese kunnen het gevolg zijn van trauma of van tumoren en bloedingen/infarcten.

 

Pseudoptosis kan optreden indien er een strabismus deorsumvergens bestaat. Bij volwassenen is de afwijking vaak gecombineerd met een ipsilaterale hoge myopie (“heavy eye syndrome”).

 

Een congenitale ptosis is aanwezig vanaf de geboorte en is meestal stabiel. Een geleidelijke toename op latere leeftijd kan ontstaan indien er uitrekking/dehiscentie van de levator aponeurose op treedt. Ptosis die wisselt in ernst, met verergering bij vermoeidheid, kan het gevolg zijn van een neurologische of spieraandoening. Vraag hierbij specifiek naar het wisselend optreden van dubbelbeelden of een afwijkende stand van het oog.

 

Bij congenitale ptosis en ptosis door een neurologische/myogene stoornis waarbij er sprake is van een verminderde levatorfunctie (<11 mm) zal zowel levator aponeurose chirurgie als conjunctivoMüllerectomie in het algemeen onvoldoende effect sorteren. Bij een levatorfunctie van 4 mm of meer zal in het algemeen gekozen worden voor re-insertie of reven van de levatorspier, bij een levatorfunctie van minder dan 4 mm voor frontalissuspensie of voor supramaximale levatorresectie.

 

Klinisch onderzoek

Meet de verticale afstand van de lichtreflex op de cornea van een op ooghoogte gehouden lampje tot de rand van het ooglid terwijl de patiënt rechtuit kijkt (“primaire stand”). Dit wordt de Margin Reflex Distance 1 (MRD1) genoemd.

 

F1

 

Meet de levatorfunctie (LF): de verticale excursie van het bovenooglid gemeten terwijl de patiënt van maximaal naar beneden tot maximaal naar boven kijkt terwijl de wenkbrauw wordt gefixeerd.

 

Meet ook de hoogte van de huidplooi in het bovenooglid; de “skin crease”. Dit is de afstand tussen de lidrand en de plooi in het ooglid die te zien is bij een gesloten oog. Dit is een maat voor de afstand tussen de lidrand en de insertie van de levator aponeurose in de huid. Normaal bedraagt deze afstand 10-12 mm. Bij verworven ptosis op basis van uitrekking/dehiscentie van de levator aponeurose is deze afstand vaak groter.

Wat de hoogte en configuratie van de “skin crease” betreft is er geen of nauwelijks verschil tussen mannen en vrouwen. Wel is er raciaal verschil: Aziaten hebben een andere anatomie van het bovenooglid waardoor de “skin crease” bij hen dichter bij de lidrand gesitueerd is.

 

Indien er unilaterale of asymmetrische ptosis lijkt te bestaan trek dan manueel het hangende ooglid op. Soms treedt dan een ptosis aan de contralaterale zijde op (wet van Hering: wet van symmetrische innervatie van de oogleden, die bij beïnvloeding van de meest aangedane zijde ook leidt tot veranderde (in dit geval verminderde) levator innervatie van de tweede zijde). Waarschuw in een dergelijk geval de patiënt dat er waarschijnlijk ook een operatieve correctie aan de contralaterale zijde nodig zal zijn. Een alternatief kan zijn direct een bilaterale operatie uit te voeren.

 

Bij een verworven Horner syndroom bestaat er een normale levatorfunctie, en alleen uitval van de sympathische innervatie van de spier van Müller, leidend tot milde ptosis van 2 mm. Typisch bestaat er dan miosis aan de aangedane zijde.

 

Verminderde levatorfunctie (<11 mm) en verminderde/afwezige ooglidplooi wordt gezien bij congenitale ptosis en bij neurologische/myogene ziekten.

 

Symmetrie van de oogleden wordt niet alleen bepaald door de stand van het bovenooglid maar ook door de locatie en vorm van de ooglidplooi, en door wenkbrauwpositie.

 

Ten aanzien van wenkbrauwptosis

Anamnese

Een typische wenkbrauwptosis als gevolg van verslapping/veroudering is een geleidelijk proces. Vaak gaat dit samen met blepharochalasis en eventueel met een ptosis van de bovenoogleden.

 

Bij wenkbrauwptosis is vaak sprake van bewust dan wel onbewust compensatoir heffen van de wenkbrauwen.

 

Plotselinge eenzijdige wenkbrauwptosis komt voor bij facialis parese en status na trauma/operatie/ziekte in het betreffende gebied.

 

Klinisch onderzoek

Bij wenkbrauwptosis is er sprake van een verlaagde positie van de wenkbrauwen ten opzichte van de normale positie van de wenkbrauwen. Bij mannen zijn de wenkbrauwen in de normale positie op het niveau van de orbitarand, en bij vrouwen mediaal op of net boven orbitarand en lateraal net boven de orbitarand.

 

Rimpels (rhitiden) in het voorhoofd duiden op het (langdurig) bewust of onbewust compensatoir heffen van de wenkbrauwen. De positie van de wenkbrauwen moet dan ook worden beoordeeld met een ontspannen voorhoofd (mm. frontales, m. procerus en mm. corrugator supercilii). Dit kan zoveel mogelijk worden bereikt door de ogen te laten sluiten, een vlakke hand tegen het voorhoofd van patiënt te houden, het voorhoofd zoveel mogelijk te laten ontspannen en dan de ogen weer te laten openen.

 

Om te komen tot de keuze van de behandeltechniek van een wenkbrauwptosis dient beoordeling plaats te vinden terwijl de zittende of staande patiënt het hoofd recht houdt. Men beoordeelt de positie van de wenkbrauwen, de vorm en vector van de wenkbrauwen (algehele of laterale ptosis), de haardichtheid van de wenkbrauwen, asymmetrie van de wenkbrauwen, passieve en actieve mobiliteit van de wenkbrauwen, de hoogte en vorm van het voorhoofd, de haardichtheid van de hoofdhuid en positie van de voorste haarlijn, horizontale frontale rimpels, fronsrimpels, en reeds aanwezige littekens of tatoeages. Daarbij dient men eventuele dermatochalasis en/of ptosis van de oogleden te beoordelen, met en zonder liften van de wenkbrauwen. Meet de Margin Reflex Distance 1 (MRD1).

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)

Het willen en kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie aanvaardbaar zijn voor alle stakeholders, omdat dit aansluit bij de huidige praktijk.

 

Rationale van de aanbeveling(en)

Leidend bij het opstellen van de aanbevelingen is het feit dat een gerichte anamnese en klinisch onderzoek richting geeft aan de aard van de therapie.

Onderbouwing

Bij patiënten met klachten van hangende oogleden kunnen zowel het overschot aan huid, als de stand van het ooglid, en de stand van de wenkbrauwen een rol spelen. Voor een adequaat behandelplan dient beoordeeld te worden welke afwijking in welke mate bijdraagt aan de klachten van de patiënt. Voor een veilig operatieplan dient de behandelaar op de hoogte te zijn van relevante overige pathologie, eerdere operaties en medicijngebruik, met name het gebruik van bloedverdunners.

 

Voor de definities van ‘margin reflex distance 1’ (MRD1) en ‘levatorfunctie’ (LF) zie de bijlage ‘Definities en begrippen’.

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van expert opinion en relevante publicaties (zie overwegingen).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-06-2021

Laatst geautoriseerd  : 10-06-2021

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Oogvereniging/Oog in oog
  • Patiëntenfederatie Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij volwassen patiënten die een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift (hebben) ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Drs. N.A.S. Posch (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NVPC
  • Drs. J.G. Wijbenga, plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede; Plastische Chirurgie Oost; NVPC
  • Dr. K. Booij, plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem; NVPC
  • Drs. M. Citgez, plastisch chirurg, NKI – AVL, Amsterdam; NVPC
  • Dr. W.A. van den Bosch, oogarts (n.p.); NOG
  • Dr. D.T. Hartong, oogarts, Amsterdam UMC, Amsterdam; NOG
  • Drs. H.J. Schouten, MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk; MKA Kennemer en Meer, Haarlem; NVMKA
  • Dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC; Roosevelt Kliniek, Leiden; NVDV
  • Mevr. A.H.J. Jansen-Molenaar, patiëntvertegenwoordiger; Oogvereniging/Oog in oog

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Intellectuele belangen en reputatie

Extern gefinancierd onderzoek

Overige belangen

Booij

Plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Citgez

Plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Genders

Dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum; Roosevelt Kliniek, Leiden

  • Lid domeingroep dermatochirurgie en lasers NVDV
  • Lid domeingroep cosmetische dermatologie NVDV
  • Consulent Mediclnfo

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hartong

Oogarts (oculoplastiek en orbita), Amsterdam Universitair Medisch Centrum

Bestuurslid DOS (Dutch oculoplastic/orbital Society)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Jansen-Molenaar

Medisch adviseur bij de Oogvereniging. Physician Assistant Oogheelkunde

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Posch

Plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

  • Bestuurslid NVPC
  • Voorzitter commissie kwaliteit
  • Voorzitter commissie richtlijnen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Schouten

MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk

Lid werkgroep esthetische aangezichtschirurgie (WEAC); subcommissie van de NVMKA, onbetaalde functie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van den Bosch

Oogarts, niet praktiserend

 

Lid landelijke werkgroep van de Federatie medisch Specialisten voor de registratie en opleiding van “Cosmetisch Geneeskundigen”

Waarneemwerkzaamheden: betaald

 

Geen

 

Geen

 

 

 

 

Geen

 

Geen

 

Geen

Wijbenga

Plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede

Tandarts, niet praktiserend

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Oogvereniging en Oog in Oog. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verenso, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van Guide Lines International Network en Medline. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Cochrane Database of Systematic Reviews (zie de zoekverantwoording voor de orienterende search).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende resultaten (bias) voor de afzonderlijke uitkomstmaten te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de in de risk-of-bias tabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager [(RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014].

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een diagnostische of therapeutische interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Redelijk

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs werd bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over therapeutische interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 Zou een effect kunnen reduceren

+ 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt per uitkomstmaat getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Er is naar gestreefd de conclusies zo uniform mogelijk te formuleren. Daarbij is gebruik gemaakt van suggesties van de GRADE Working Group (Santesso et al., 2019).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • Kosten,
  • Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • Balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • Aanvaardbaarheid van interventies,
  • Haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, (de balans van) gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182:E839-42.Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, De Beer H, Hultcrantz M, Kuijpers T, Meerpohl J, Morgan R, Mustafa R, Skoetz N, Sultan S, Wiysonge C, Guyatt G, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2020 Mar;119:126-135.

 

Zoekverantwoording orienterende search

Database: Ovid MEDLINE(R) ALL <1946 to March 04, 2019>

Search Strategy:

--------------------------------------------------------------------------------

1 "alghoul$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)

2 "Hollander$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)

3 1 or 2 (2)

4 Blepharoplasty/ (2463)

5 Blepharoplast*.tw. (2051)

6 Blepharoplast*.kf. (179)

7 (periorbital adj3 surg*).ti. (26)

8 "Rhytidoplasty"/ (3182)

9 cosmetic techniques/ or rhytidoplasty/ (7845)

10 (periorbital adj3 surg*).kf. (1)

11 (periorbital adj3 surg*).tw. (105)

12 Eyelids/su [Surgery] (5054)

13 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).tw. (1265)

14 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).kf. (39)

15 or/4-14 (15092)

16 guideline/ or practice guideline/ (31558)

17 guidelin??.ti. (70002)

18 guidelin??.kf. (11365)

19 16 or 17 or 18 (94374)

20 15 and 19 (34)

21 4 or 5 or 6 or 7 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 (7807)

22 19 and 21 (12)

23 "filter systematic reviews".ti. (0)

24 meta analysis.pt. (97697)

25 (meta-anal$ or metaanal$).af. (172856)

26 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (8089)

27 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (154022)

28 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (10450)

29 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (52)

30 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (13697)

31 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (60)

32 medline.tw. and review.pt. (74701)

33 (pooled adj3 analy*).tw. (16633)

34 (pooled adj3 analy*).kf. (192)

35 "cochrane$".fc_jour. (14050)

36 or/24-35 (307963)

37 21 and 36 (29)

38 37 not 22 (28)

39 (approach* or method* or techniq*).ti,kf. (984392)

40 21 and 39 (956)

41 40 (956)

42 limit 41 to yr="2018 -Current" (65)

 

Cochrane zoekactie met free text en Mesh termen

blepharoplast*:ti,ab or MeSH descriptor: [Blepharoplasty] explode all trees

Volgende:
Risicoinventarisatie