Wenkbrauw- en voorhoofdslift
Uitgangsvraag
Op welke wijze wordt een wenkbrauw- en voorhoofdslift verricht?
Aanbeveling
Overweeg een transblepharoplastische wenkbrauwpexie indien er met name sprake is van een geringe laterale wenkbrauwptosis en een wens tot geen additionele littekens.
Overweeg een directe wenkbrauwlift indien er met name sprake is van centrale en laterale wenkbrauwptosis bij een patiënt met duidelijk aanwezige wenkbrauwen, alopecia en/of substantiële comorbiditeit.
Overweeg een midfrontale wenkbrauwlift indien de patiënt een duidelijke midfrontale rimpel heeft en/of algehele wenkbrauwptosis.
Overweeg een open (anterieure) voorhoofdslift indien de patiënt een hoog voorhoofd heeft met een dichte haarinplant.
Overweeg een endoscopische of bicoronale voorhoofdslift bij patiënten met een laag voorhoofd en een dichte haarinplant.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs varieert van laag tot zeer laag.
Waarden en voorkeuren
Volgens de werkgroep zorgen alle technieken voor de wenkbrauw- en voorhoofdslift voor een verbetering van het gezichtsveld, kwaliteit van leven, hoofdpijn, zwaar drukkend gevoel van de oogleden en een per saldo verbeterd cosmetisch aspect.
Voor de meeste patiënten zullen volgens de werkgroep de genoemde uitkomsten (cosmetisch resultaat, minder drukkend gevoel oogleden, zichtbaarheid litteken, symmetrie etc.) in dezelfde mate van belang zijn.
Kosten en middelen
Over het algemeen worden de bicoronale en endoscopische voorhoofdslift uitgevoerd onder sedatie of onder narcose. De overige open technieken kunnen veel gemakkelijker onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd en zijn derhalve minder kostbaar. De aanbevelingen sluiten grotendeels aan bij de huidige praktijk. Daarom worden geen essentiële veranderingen in de kosten verwacht bij het toepassen van de aanbevelingen.
Balans van gewenste en ongewenste effecten
Voor het bepalen van de behandelopties van wenkbrauwptosis is het van belang om te kijken naar de ernst en locatie van wenkbrauwptosis, de huid en hoogte van het voorhoofd, het type wenkbrauw, haargroei, haardikte, voorste haarlijn en haardracht van de patiënt. Daarnaast speelt de comorbiditeit van een patiënt een rol.
In het voorgaande zijn de netto-baten van de directe wenkbrauwlift versus de transblepharoplastische wenkbrauwpexie bekeken en de netto-baten van een endoscopische versus open voorhoofdslift bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift. Er blijkt, ook na grondig literatuuronderzoek, vrijwel geen wetenschappelijke literatuur te zijn die duidelijk onderbouwing geeft van de voor en tegens van de genoemde technieken voor een wenkbrauw- dan wel voorhoofdslift.
Het is dus gerechtvaardigd om, in samenspraak met de patiënt, en afhankelijk van de specifieke anatomie van de patiënt voor een bepaalde techniek te kiezen.
Technieken wenkbrauwlift
Bij een directe wenkbrauwlift kunnen er zichtbare littekens aanwezig zijn in of boven de wenkbrauw. Deze techniek is met name geschikt:
- Voor personen met duidelijk aanwezige wenkbrauwen en
- Voor patiënten bij wie andere technieken van een wenkbrauw- of voorhoofdslift niet mogelijk zijn (alopecia, geen diepe dwarse voorhoofdsrimpel aanwezig, forse comorbiditeit). De directe wenkbrauw lift geeft een meer uitgesproken lift van het centrale en laterale deel van de wenkbrauw en minder van de mediale wenkbrauw.
Een midfrontale voorhoofdslift kan gekozen worden bij een patiënt (met name mannen):
- Die duidelijke rimpels heeft ter plaatse van het voorhoofd en
- Bij wie andere technieken van een wenkbrauw- of voorhoofdslift niet mogelijk of minder ideaal zijn (geen duidelijke wenkbrauwen, alopecia). Een nadeel is ook hier een zichtbaar litteken. In tegenstelling tot de directe wenkbrauwlift kan de midfrontale voorhoofdslift ook een lift geven van het mediale deel van de wenkbrauw.
Een transblepharoplastische wenkbrauwpexie kan gebruikt worden indien er met name sprake is van een laterale wenkbrauwptosis en indien de patiënt geen extra zichtbare littekens wenst anders dan het litteken van de blepharoplastiek.
Technieken voorhoofdslift
Een bicoronale voorhoofdslift en endoscopische voorhoofdslift zijn met name bruikbaar bij patiënten die:
- Geen duidelijk zichtbare littekens willen,
- Een goede haardichtheid hebben en
- Een voorhoofdslengte van minder dan 5-6 cm.
Gebruik van een bicoronale voorhoofdslift bij een hogere haargrens zou postoperatief een nog hoger voorhoofd opleveren. Dit heeft een verouderend effect op het uiterlijk en bovendien kan het lastiger zijn om de voorhoofdshuid onzichtbaar (achter de haargrens) te fixeren.
Bij een patiënt met alopecia kan, indien een directe wenkbrauwlift en midfrontale voorhoofdslift niet ideaal zijn, ook gekozen worden voor een endoscopische voorhoofdslift.
Een open voorhoofdslift, waarbij de incisie net in of achter de anterieure haarlijn wordt gemaakt, is geschikt voor patiënten met:
- Een hoog voorhoofd,
- Een goede haardichtheid en/of haardracht waarbij de anterieure haarlijn wordt gecamoufleerd.
Samengevat: het is belangrijk om samen met de patiënt naar zijn of haar karakteristieke anatomie te kijken én na te gaan hoe belangrijk de patiënt het vermijden van zichtbare littekens vindt, om zo samen een weloverwogen keuze te kunnen maken tussen de verschillende technieken. Soms komt het erop neer dat er samen met de patiënt, ondanks aanwezige wenkbrauwptosis, toch alleen gekozen wordt voor een blepharoplastiek. Dan zal moeten worden besproken dat de wenkbrauwptosis mogelijk zal toenemen. Ook de ervaring van de chirurg met de verschillende technieken zal meespelen in de keuze van behandeling.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)
De aard van de ingrepen, de langere operatieduur, de additionele risico’s, ook al is de frequentie van complicaties laag, zijn voor sommige patiënten een reden om af te zien van een wenkbrauw- dan wel voorhoofdslift. Echter, voor de meeste patiënten zijn één of meer van de aanbevolen technieken acceptabel.
Niet elke behandelaar/chirurg beschikt over de benodigde expertise om alle technieken te kunnen uitvoeren. Dit lijkt echter geen probleem omdat volgens de werkgroep een van de andere technieken meestal – ook voor de patiënt – een aanvaardbaar alternatief is voor de meest ideale uitkomst.
Vergoeding van de behandeling is afhankelijk van de door de zorgverzekeraar opgestelde criteria.
Rationale van de aanbeveling(en)
Sterke aanbevelingen kunnen niet worden geformuleerd omdat er geen sterk of redelijk sterk bewijs is dat sommige technieken meer of juist minder netto-resultaat opleveren dan andere technieken (bij eenzelfde indicatiestelling). Een tweede reden hiervoor is dat patiëntvoorkeuren een belangrijke rol kunnen spelen in de besluitvorming over de toe te passen techniek. Een derde reden is dat niet elke behandelaar elke techniek beheerst.
Onderbouwing
Achtergrond
Het voorhoofd en de wenkbrauwen bepalen het cosmetische aspect van het bovenste 1/3e deel van het gelaat en zijn een belangrijk onderdeel van een jeugdig aspect van het gelaat. Een wenkbrauwptosis ontstaat over het algemeen geleidelijk met het vorderen van de leeftijd door verslapping van het voorhoofd en hierdoor ook van de wenkbrauwen. Andere oorzaken van een wenkbrauwptosis zijn bijvoorbeeld een facialis parese of trauma (iatrogeen letsel van de nervus facialis na trauma of operatie). De behandeling hiervan wordt niet in deze richtlijn beschreven.
Patiënten presenteren zich vaak met klachten van dermatochalasis van de bovenoogleden en zijn zich vaak niet bewust van het feit dat de klachten veroorzaakt worden door de wenkbrauwptosis.
Bij lichamelijk onderzoek moet onderscheid gemaakt worden tussen de aanwezigheid van dermatochalasis van de bovenoogleden, een wenkbrauwptosis of een combinatie hiervan. Bij evaluatie van de positie van de wenkbrauw noteert men eventuele asymmetrie en compensatoire frontalis activiteit. Indien er sprake is van wenkbrauwptosis, dan moet dit benoemd worden en moeten de opties van een correctie hiervan met de patiënt worden besproken. Daarnaast moet preoperatief worden besproken dat de wenkbrauwpositie postoperatief lager kan worden bij patiënten met een (door de m. frontalis gecompenseerde) wenkbrauwptosis bij wie uitsluitend een blepharoplastiek en/of ptosiscorrectie wordt uitgevoerd.
Er zijn verschillende technieken waarop een wenkbrauw- dan wel voorhoofdslift kan worden uitgevoerd, waaronder de volgende meest voorkomende technieken:
- Directe wenkbrauwlift door excisie van huid en/of subcutis in rimpel net boven de wenkbrauw of door middel van een trichophytische excisie,
- Transblepharoplastische wenkbrauwpexie,
- Midfrontale voorhoofdslift,
- Anterieure haarlijn (open of pretrichiale) voorhoofdslift,
- Endoscopische voorhoofdslift,
- (Bi-)coronale voorhoofdslift.
In deze module hebben we de literatuur over de netto-baten (effectiviteit versus complicaties) van de meest gebruikte technieken voor een wenkbrauw- en voorhoofdslift vergeleken: de directe wenkbrauwlift versus de transblepharoplastische wenkbrauwpexie en de netto-baten van een endoscopische versus open voorhoofdslift bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift.
Definities
- Wenkbrauwptosis: positie van de wenkbrauw onder de orbitarand (de normale positie van de wenkbrauwen: bij mannen op het niveau van de orbitarand, bij vrouwen: mediaal op of net boven orbitarand en lateraal net boven de orbitarand);
- Directe wenkbrauwlift: excisie van huid en subcutis direct boven of in de wenkbrauw,
- Midfrontale wenkbrauwlift: excisie van huid en subcutis ter hoogte van het midden van het voorhoofd rond een rimpel;
- Transblepharoplastische wenkbrauwpexie: via een blepharoplastiek incisie wordt de laterale wenkbrauw gefixeerd op het periost (meestal met behulp van een hechting, maar ook beschreven met bijvoorbeeld een (oplosbaar) botanker);
- Open voorhoofdslift: via de anterieure haarlijn wordt de huid van het voorhoofd over de m. frontalis gemobiliseerd (al dan niet in combinatie met resectie van de mm. corrugator supercilii en m. procerus) en opgetrokken, waarbij de overtollige huid wordt geëxcideerd. De incisie kan anterieur of net in de haargrens worden geplaatst, afhankelijk van de haarlijn/hoogte van het voorhoofd;
- (Bi)coronale voorhoofdslift: via een dwarse incisie in de behaarde hoofdhuid (van oor tot oor) wordt de huid van het voorhoofd gemobiliseerd en opgetrokken, waarbij de overtollige huid wordt geëxcideerd;
- Endoscopische voorhoofdslift: via een aantal incisies (meestal vijf) wordt de huid van het voorhoofd subgaleaal of subperiostaal gemobiliseerd en wordt de huid opgetrokken en gefixeerd aan het periost of op het bot met behulp van boorgaten, hechtingen en/of (oplosbare) botankers. Er wordt geen huid geëxcideerd.
Conclusies
Ad PICO 1: Wat is bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift het effect van een directe wenkbrauwlift versus een transblepharoplastische wenkbrauwpexie?
Zeer laag
GRADE |
Effectiviteit Kwaliteit van leven gerelateerde uitkomstmaat: patiënttevredenheid De directe wenkbrauwlift lijkt te resulteren in meer patiënten die tevreden zijn met de mate van correctie en links-rechts symmetrie van de wenkbrauwpositie dan de transblepharoplastische wenkbrauwpexie. Het bewijs is echter zeer onzeker.
Anderzijds lijkt de directe wenkbrauwlift te resulteren in minder patiënten die tevreden zijn met de zichtbaarheid van het litteken. Het bewijs is echter zeer onzeker.
Bron: Genaidy et al., 2018 |
Zeer laag
GRADE |
Complicaties zoals vermeld in tabel 6 en 7 De directe wenkbrauwlift lijkt het aantal gevallen van sensorisch zenuwletsel en van een zichtbaar litteken te verhogen in vergelijking met een transblepharoplastische wenkbrauwpexie. Het bewijs is echter zeer onzeker.
Bron: Cho et al., 2018 |
Ad PICO 2: Wat is bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift het effect van een endoscopische voorhoofdslift versus een open voorhoofdslift?
Zeer laag
GRADE |
Effectiviteit Cosmetisch resultaat De endoscopische voorhoofdslift lijkt wat betreft het cosmetisch resultaat niet te verschillen van de open voorhoofdslift. Het bewijs is echter zeer onzeker.
Bron: Puig et al. (2002) |
Zeer laag
GRADE |
Complicaties (algemeen) De frequentie van het optreden van complicaties zoals alopecia, sensorisch en motorisch zenuwletsel etc. (zie tabel 11) bij de endoscopische voorhoofdslift en de open voorhoofdslift lijkt zeer variabel.
Bron: Graham et al. (2011) |
Samenvatting literatuur
Ad PICO 1: Wat is bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift het effect van een directe wenkbrauwlift versus een transblepharoplastische wenkbrauwpexie?
Studiepopulaties
De belangrijkste kenmerken van de studiepopulaties zijn samengevat in tabel 3.
Tabel 3. Kenmerken van studiepopulaties per studie
Studie ID |
Inclusie- & exclusiecriteria |
Land & setting, rekruteringsperiode |
Aantal |
Sekse ratio (V/M) |
Leeftijd (range in jaren) |
Genaidy et al., 2018
|
Inclusiecriteria:
Exclusiecriteria:
|
Departement of Ophtalmology, Minia University, Minia (Egypte)
November 2013 tot April 2015. |
24 patiënten (40 wenkbrauwen) |
2 |
53-75 |
Cho et al., 2018 |
Inclusiecriteria: Alle patiënten bij wie een wenkbrauw verjongingstechniek werd toegepast Exclusiecriteria:
|
-
|
- |
- |
- |
Interventies
Tabel 4 geeft een overzicht van de technieken die zijn vergeleken.
Tabel 4. Technieken voor wenkbrauwlift waarover werd gerapporteerd
Studie |
Interventie |
Genaidy et al., 2018
|
Geïsoleerde wenkbrauwptosis (directe wenkbrauwlift) versus transblepharoplastische wenkbrauwpexie |
Cho et al., 2018 |
Coronale wenkbrauwlift Endoscopische wenkbrauwlift Directe wenkbrauwlift Temporale/laterale wenkbrauwlift Haarlijn wenkbrauwlift Transblepharoplastische wenkbrauwlift Niet-chirurgische wenkbrauwlift |
Effectiviteit
Kwaliteit van leven gerelateerde uitkomstmaten (patiënttevredenheid)
De directe wenkbrauwlift laat in de studie van Genaidy et al. (2018) een grotere patiënttevredenheid met betrekking tot de mate van correctie en symmetrie tussen de ogen zien (tabel 5) dan de transblepharoplastische wenkbrauwpexie. De mate van patiënttevredenheid over het litteken is in deze studie voor de transblepharoplastische wenkbrauwpexie groter dan voor de directe wenkbrauwlift.
Tabel 5. Patiënttevredenheid met betrekking tot de uitkomst van uiterlijk litteken, mate van correctie en symmetrie tussen de ogen; follow-up na 6 maanden.
|
Directe wenkbrauwlift |
Transblepharoplastische wenkbrauwpexie |
Risk ratio (95% BI)* |
Tevredenheid met litteken |
67% (8 van de 12 patiënten) |
83% (10 van de 12 patiënten) |
0.80 (0.50, 1.28) |
Tevredenheid met mate van correctie |
67% (8 van de 12 patiënten) |
33% (4 van de 12 patiënten) |
2.00 (0.82, 4.90) |
Tevredenheid met links-rechts symmetrie van de wenkbrauwpositie |
83% (10 van de 12 patiënten) |
33% (4 van de 12 patiënten) |
2.50 (1.08,5.79) |
*berekend door de werkgroep |
Andere uitkomstmaten voor effectiviteit: hoofdpijn, zwaar drukkend gevoel van oogleden, cosmetisch resultaat (objectieve metingen)
Hierover werd niet gerapporteerd.
Complicaties
Genaidy et al. (2018) rapporteerden dat:
- Zich bij geen van de patiënten wonddehiscenties, een postoperatieve infectie of granuloom voordeed,
- In de groep die een directe wenkbrauwlift onderging, één patiënt een opvallend lelijk litteken ontwikkelde, terwijl in de groep met de transblepharoplastische wenkbrauwpexie één patiënt bobbeltjes in één wenkbrauw (inclusiecyste) ontwikkelde en een vreemd uiterlijk van de andere wenkbrauw.[1]
Cho et al. (2018) geven het volgende overzicht van het optreden van complicaties (tabel 6). Voor drie uitkomsten springen de verschillen in het oog (doof gevoel, revisies, zichtbaarheid litteken). Op basis van de voor deze uitkomsten gepresenteerde prevalentiecijfers berekende de werkgroep odds ratio’s (tabel 7). In geval van een directe wenkbrauwlift lijken in vergelijking met een transblepharoplastische wenkbrauwpexie de risico’s op een van genoemde complicaties aanmerkelijk verhoogd.
Tabel 6. Complicaties (in procenten)
Complicatie |
Directe wenkbrauwlift (n = 439) |
Transblepharoplastische wenkbrauwpexie (n=816) |
Andere technieken dan directe wenkbrauwlift en transblepharoplastische wenkbrauwpexie |
||
Haarlijn wenkbrauwlift (n=374) |
|
Coronale wenkbrauwlift (n=449) |
|||
Alopecia |
|
|
|
|
2.2 |
Asymmetrie |
0.9 |
0.7 |
|
|
|
Wonddehiscentie |
|
0.4 |
|
|
|
“Oogprobleem” |
0.2 |
1.0 |
|
|
|
Hematoom |
|
0.1 |
|
|
0.4 |
Lymfoedeem |
|
0.1 |
|
|
|
Motorisch zenuwletsel |
0.2 |
|
|
|
0.2 |
Sensorisch zenuwletsel† |
5.5* (n=24) |
1.2* (n=10) |
1.7 |
|
|
Overcorrectie |
0.7 |
|
|
|
|
Residuele ptosis |
|
1.3 |
|
|
|
Revisie |
|
0.1* (n=1) |
7.4 |
|
1.8 |
Recidief |
0.2 |
|
|
|
|
Hechtingsgranuloom |
|
0.2 |
|
|
|
Zichtbaar litteken
|
2.1* (n=9) |
0.5* (n=4) |
|
|
|
*Vet gedrukt zijn relatief grote verschillen tussen directe wenkbrauwlift en wenkbrauwpexie. Bron: Cho et al. (2018) †Uit Cho et al. valt niet op te maken of het tijdelijk zenuwletsel betreft. |
Tabel 7. Risico’s (odds ratio’s) op enkele complicaties bij directe wenkbrauwlift versus transblepharoplastische wenkbrauwpexie
Complicatie |
Directe wenkbrauwlift versus transblepharoplastische wenkbrauwpexie* (95% BI) |
Sensorisch zenuwletsel |
5.84 (2.60, 13.12) |
Zichtbaar litteken |
4.25 (1.30, 13.88) |
Bron: tabel 6; *berekend door werkgroep |
|
Andere complicaties: intraorbitale bloeding waardoor blijvend visusverlies en corneabeschadiging
Hierover werd niet gerapporteerd.
Kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat
Observationele studies beginnen als lage kwaliteit van bewijs omdat niet-randomiseren een zeer groot risico op vertekening van de uitkomsten geeft. Alle hiervoor besproken studies beginnen dan ook als lage kwaliteit van bewijs. Vervolgens is per uitkomstmaat beoordeeld of er aanvullende redenen zijn om af te waarderen voor risk of bias, indirect bewijs, ernstige onnauwkeurigheid, ernstige inconsistentie en publicatiebias.
Kwaliteit van leven gerelateerde uitkomstmaten (patiënttevredenheid)
De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd namelijk verder afgewaardeerd met één niveau voor risk of bias: de onderzoekers corrigeerden hun uitkomsten niet voor potentieel verstorende variabelen zoals leeftijd of sekse. Er is ook sprake van ernstige onnauwkeurigheid (wijde betrouwbaarheidsintervallen).
Complicaties zoals vermeld in tabel 6 en 7
De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd namelijk verder afgewaardeerd met één niveau voor risk of bias: de onderzoekers corrigeerden hun uitkomsten niet voor potentieel verstorende variabelen zoals de aanwezigheid van comorbiditeit, sekse en leeftijd. Er is ook sprake van ernstige onnauwkeurigheid (weinig ‘events’/wijde betrouwbaarheidsintervallen).
Ad PICO 2: Wat is bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift het effect van een endoscopische voorhoofdslift versus een open voorhoofdslift?
Studiepopulaties
De belangrijkste kenmerken van de studiepopulaties zijn samengevat in tabel 8.
Tabel 8. Kenmerken van studiepopulaties per studie
Studie ID |
Inclusie- & exclusiecriteria |
Land & setting, rekruteringsperiode |
Aantal |
Sekse ratio (V/M) |
Leeftijd (range in jaren) |
Puig & LaFerriere, 2002
|
Geen inclusiecriteria vermeld. Exclusiecriteria: patiënten bij wie pre- en postoperatieve foto’s inconsistent waren |
Otolaryngologie/ Plastische & Reconstructieve Chirurgie, University of Missouri, Columbia.
Januari, 1993 tot en met december 1997 |
84 patiënten (41 patiënten verwijderd vanwege “minder dan ideale foto’s”) |
8.3 |
Gemiddeld 54 |
Graham et al., 2011 |
Inclusiecriteria:
Exclusiecriteria:
|
-
|
- |
- |
- |
Interventies
Tabel 9 geeft een overzicht van de technieken die zijn vergeleken.
Tabel 9. Technieken voor voorhoofdslift waarover werd gerapporteerd
Studie |
Interventies |
Puig & LaFerriere, 2002
|
Coronale voorhoofds-/wenkbrauwlift (coronale incisie werd gemarkeerd als een curvilineaire lijn 4-6 cm posterieur van de haarlijn) versus Trichophytische voorhoofds-/wenkbrauwlift (incisie gemarkeerd bij de anterieure haarlijn) versus Endoscopische voorhoofds-/wenkbrauwlift (incisies net binnen de haarlijn, centraal en op de kruising van de frontotemporale haarlijn en temporaal ruim achter de haarlijn)
Alle verrichtingen vonden plaats onder algehele of lokale anesthesie.
[Vergelijking patiënten die tegelijk met de wenkbrauwlift ooglidchirurgie ondergingen met patiënten die alleen een wenkbrauwlift ondergingen] |
|
|
Graham et al., 2011 |
Coronale /trichophytische/subgaleale voorhoofd-/wenkbrauwlift Pretrichiale voorhoofds-/wenkbrauwlift Endoscopische (subgaleaal/met weefsellijm/subperiostaal/met fibrinelijm/met tijdelijke of permanente hechting) voorhoofds-/wenkbrauwlift
|
Effectiviteit
Cosmetisch resultaat
Het cosmetisch resultaat werd in de studie van Puig & LaFerriere als volgt geëvalueerd: een horizontale lijn werd getekend door de rechter en linker mediale canthus en vervolgens doorgetrokken naar de laterale zijde van het gelaat. Vervolgens werd de afstand (in cm) bepaald vanaf deze horizontale lijn tot aan de bovenrand van de mediale wenkbrauw, zowel links als rechts, en vervolgens de afstand (in cm) vanaf de horizontale lijn tot het hoogste punt van de wenkbrauw, zowel links als rechts (afbeelding 1). Degene die de metingen verrichtte was niet op de hoogte van de techniek die was gebruikt bij een patiënt. Het cosmetisch resultaat van de drie technieken, in termen van de mate van verkregen wenkbrauw lift, staat vermeld in tabel 10. Tussen de technieken is er geen verschil in het aantal cm’s van de wenkbrauwlift noch een statistisch significant verschil.
Figuur 1 Wenkbrauw metingen
Bron: Puig et al. (2002).
Tabel 10. Wenkbrauwlift (in cm) na een gemiddelde follow-up van 19.4 maanden
|
Coronale groep |
Trichophytische groep |
Endoscopische groep |
p-waarde* |
Mediale wenkbrauw lift |
0.36 |
0.33 |
0.35 |
0.89 |
Lift op hoogste punt van wenkbrauw |
0.35 |
0.34 |
0.32 |
0.93 |
* statistische analyse was ANCOVA vanwege verschillen in follow-up duur tussen de drie groepen.
Puig et al (2002) gingen ook na of er verschil was in het cosmetisch resultaat bij degenen die gelijktijdig ooglidchirurgie ondergingen, zoals correctie van bovenste of onderste ooglid, van ptosis of een canthoplastiek, en degenen die alleen een voorhoofdslift ondergingen. Puig et al. (2002) geven geen getallen (effectschattingen) over het cosmetisch resultaat, maar laten het bij de vermelding dat het verschil niet statistisch significant was. De relatief lage p-waarden van 0.15 (mediale lift) en 0.11 (lift tot aan hoogste punt van de wenkbrauw) suggereren dat er wel een verschil werd gezien, maar dat dit niet statistisch significant was vooral vanwege de relatief geringe studieomvang.
Andere effectiviteitsmaten
Over verbetering van gezichtsveld, kwaliteit van leven, hoofdpijn, zwaar drukkend gevoel van oogleden werd niet gerapporteerd door Puig et al. (2002).
Complicaties
Graham et al. (2011) rapporteerden de volgende complicaties (tabel 11).
Alopecia lijkt één van de relatief vaker voorkomende complicaties te zijn. Of er voor alopecia verschil is tussen een open en endoscopische benadering, is niet of nauwelijks vast te stellen gezien de variatie in de prevalenties. Dit geldt evenzeer voor de andere complicaties.
Cho et al (2018) rapporteerden ook over het aantal revisies bij een endoscopische voorhoofdlift, namelijk 1.2%.
Tabel 11. Complicaties (in procenten) die optreden bij een open en endoscopische voorhoofdslift
Techniek |
Alopecia
|
Sensorisch zenuwletsel |
Motorisch zenuwletsel |
Oogirritatie |
Asymmetrie |
Pruritus |
Abces |
Littekenvorming |
Hematoom /seroom |
Open techniek |
|||||||||
‘Coronaal/ pretrichiaal’* (n=1004) |
7.0 |
1.2 [permanent] |
|
7.3 |
|
|
|
2.0 |
|
‘Coronaal/ subgaleaal’ (n=600)* [Friedland et al., 2009] |
0.2 |
2.5 |
|
0 |
0.2 |
|
|
0.2 |
0.2 |
‘Pretrichiaal’* (n=180) [Guyuron et al., 1999] |
0.6 |
|
|
|
|
|
|
1.7 |
|
‘Pretrichiaal met verschuiving van hoofdhuid’ (n=27)* |
|
(3.7) [tijdelijk] |
|
|
|
|
|
(3.7) |
(3.7) |
Range |
0.2 – 7.0 |
1.2 – 2.5 |
|
0 -7.3 |
0.2 |
|
|
0.2 – 2.0 |
0.2 |
Endoscopische techniek |
|||||||||
‘Endo-scopisch (n=42)’* |
|
2.4 |
|
|
|
|
|
|
|
‘Weefsellijm’ (n=80) * [Sidle et al., 2005] |
|
|
|
|
1.3 |
|
2.5 |
|
|
‘Endoscopische hechting’ (n=189)* [Jones & Grover, 2004] |
1.1 |
|
|
|
0.5 |
|
0.5 |
|
|
‘Fibrinelijm’ (n=349)* [Jones & Grover, 2004] |
0.9 |
|
|
|
1.2 |
|
|
|
|
‘Subperiostaal’ (n=128/100)* |
4.7/ |
0.8 |
|
0.8/ |
1.6/ |
(37.0) |
|
|
|
‘Permanente hechting’ (n=143)* |
4.2 |
|
1.4 |
|
|
|
|
|
0 |
‘Tijdelijke hechting’ (n=116)* |
11.2 |
|
6.0 |
|
|
|
|
|
1.7 |
Range |
0.9 -11.2 |
0.8-6.0 |
|
0.8/ |
0.5-9.0 |
|
0.5-2.5 |
|
0-1.7 |
Bron: Graham et al. (2011).
Opmerking: *De tussen haakjes geplaatste omschrijvingen zijn overgenomen uit Graham et al. (2011).
Andere complicaties: inclusiecyste, over- of ondercorrectie, wonddehiscentie, intraorbitale bloeding waardoor blijvend visusverlies, corneabeschadiging
Graham et al. (2011) rapporteerden hier niet over.
Kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat
Observationele studies beginnen als lage kwaliteit van bewijs omdat niet-randomiseren een zeer groot risico op vertekening van de uitkomsten geeft. Alle hiervoor besproken studies beginnen dan ook als lage kwaliteit van bewijs. Vervolgens is per uitkomstmaat beoordeeld of er aanvullende redenen zijn om af te waarderen voor risk of bias, indirect bewijs, ernstige onnauwkeurigheid, ernstige inconsistentie en publicatiebias.
Cosmetisch resultaat
De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid. Voor voldoende nauwkeurige uitkomsten zijn enkele honderden patiënten nodig. Er werd niet verder afgewaardeerd omdat zeer lage kwaliteit van bewijs het laagste niveau is. Overigens kan ook het feit dat de uitkomsten van 33% van de patiënten niet werden geëvalueerd de uitkomsten hebben vertekend.
Complicaties
De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstige inconsistentie: de prevalenties variëren per type complicatie en per techniek aanzienlijk in grootte.
[1] In het artikel omschreven als “wooding odd appearance”.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep twee systematische literatuuranalyses laten verrichten met de volgende PICO-vraagstellingen:
- Wat is bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift het effect van een directe wenkbrauwlift versus een transblepharoplastische wenkbrauwpexie op de uitkomstmaten in onderstaande tabel 1?
- Wat is bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift het effect van een endoscopische voorhoofdslift versus een open voorhoofdslift op de uitkomstmaten in onderstaande tabel 1?
Tabel 1. Inclusie- en selectiecriteria
Type studies |
|
Type patiënten |
|
Interventies (PICO 1) |
|
|
|
Interventies (PICO 2) |
|
|
|
Type uitkomstmaten |
Effectiviteit
Complicaties
|
Type setting |
|
Exclusiecriteria |
|
Opmerkingen:
*: de richtlijncommissie heeft deze uitkomstmaten als kritiek bestempeld, hetgeen inhoudt dat deze uitkomstmaten ten opzichte van elkaar moeten worden afgewogen bij het opstellen van aanbevelingen.
Literatuurzoekactie
Ad PICO 1: In de database Medline werd een search verricht naar publicaties tot 18 november 2019. De search is beperkt naar taal (Nederlands, Engels, Duits en Frans) maar niet naar studietype. Alle door de werkgroep aangeleverde sleutelartikelen werden in de search gevonden. Zoektermen die werden gebruikt waren onder meer: blepharoptosis, browptosis, browpexy, eyelids.
De zoekactie leverde 135 treffers op. Op basis van screening van titels en abstracts werd van vier studies (Cho et al., 2018; Zandi et al., 2018; Mokhtarzadeh et al., 2017; Lblher et al., 2012) de volledige tekst opgevraagd. Hiervan voldeed één studie (Cho et al., 2018) aan de inclusiecriteria. De reden voor de exclusie van de overige drie studies was dat er geen sprake was van een vergelijking van verschillende technieken. Via google werd één relevante studie (Genaidy et al., 2018) gevonden; dit betreft een publicatie in een niet in Medline geïndexeerd tijdschrift). In totaal werden dus twee studies geïncludeerd voor PICO 1.
Ad PICO 2: In de database Medline werd een search verricht naar publicaties tot 19 december 2019. De search is beperkt naar taal (Nederlands, Engels, Duits en Frans) maar niet naar studietype. Zoektermen die werden gebruikt waren onder meer: transblepharoplasty, forehead, endoscopy/.
De zoekactie leverde 139 treffers op. Op basis van screening van titels en abstracts werd van vijf studies (Graham et al., 2011; Tabatabai & Spinelli, 2007; Puig & LaFerriere, 2002; Troilius, 1999; Roberts III & Yokoo.,1998; Koch et al., 1997) de volledige tekst opgevraagd. Alleen Puig & LaFerriere (2002) blijken de endoscopisch voorhoofdslift met een open voorhoofdslift te hebben vergeleken. Graham et al. (2011) en Cho et al. (2018) – reeds gevonden bij de search voor PICO 1 – zijn bruikbaar vanwege een overzicht van de optredende complicaties bij een open en/of een endoscopische benadering.[1]
Referentiecheck
Ad PICO 1: Een check van de referenties in Genaidy et al. (2018) en Cho et al. (2018) leverde geen nieuwe studies op.
Ad PICO 2: Een check van de referenties in Puig & LaFerriere (2002) en Cho et al. (2018) leverde geen nieuwe studies op.
Studiedesign
Tabel 2a. Studiedesigns (PICO 1)
Studiedesign |
Aantal studies (referenties) |
Prospectieve cohortstudie met direct vergelijkende opzet zonder stratificatie of correctie voor potentiële confounders |
1 (Genaidy et al., 2018) |
Systematische review* |
1 (Cho et al., 2018) |
*De systematische review van Cho et al. (2018) is een matig opgezette en uitgevoerde systematisch review. Belangrijkste beperkingen van deze review zijn: geen studieselectie en data-extractie in duplo; ontbreken van een adequate beschrijving van de karakteristieken van geïncludeerde studies en beoordeling van de methodologische kwaliteit van deze studies.
Tabel 2b. Studiedesigns (PICO 2)
Studiedesign |
Aantal studies (referenties) |
Retrospectieve studie; vergelijking van twee patiëntenseries zonder stratificatie of correctie voor potentiële confounders |
1 (Puig & LaFerriere, 2002) |
Systematische review* |
1 (Graham et al., 2011) |
*De systematische review van Graham et al. (2011) is een goed opgezette en uitgevoerde review: goed beschreven zoekstrategie, in meerdere literatuurdatabases gezocht, studieselectie en dataextractie in duplo uitgevoerd. Echter, de methodologische kwaliteit van de studies werd niet beoordeeld.
[1] Cho et al. (2018) is alleen gebruikt voor het aantal revisies na een endoscopische voorhoofdslift. Over de open voorhoofdlift werden geen data vermeld.
Referenties
- Byrd HS. The extended browlift. Clin Plast Surg. 1997;24: 233–246.
- Cho MJ, Carboy JA, Rohrich RJ. Complications in Brow Lifts: A Systemic Review of Surgical and Nonsurgical Brow Rejuvenations. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018 Oct 15;6(10):e1943.
- Cilento BW, Johnson CM Jr. The case for open forehead rejuvenation: A review of 1004 procedures. Arch Facial Plast Surg. 2009;11:13–17.
- Friedland JA, Jacobsen WM, TerKonda S. Safety and efficacy of combined upper blepharoplasties and open coronal browlift: A consecutive series of 600 patients. Aesthetic Plast Surg. 1996;20:453–462.
- Genaidy MM, Elshafei AMK, Abdallah RMA, Shetawy MM. Direct brow lift versus transblepharoplasty browpexy for correction of brow ptosis. J Egypt Ophthalmol Soc 2018; 111:70–75.
- Graham DW, Heller J, Kurkjian TJ, Schaub TS, Rohrich RJ. Brow lift in facial rejuvenation: a systematic literature review of open versus endoscopic techniques. Plast Reconstr Surg. 2011 Oct;128(4):335e-341e.
- Guyuron B, Behmand RA, Green R. Shortening of the long forehead. Plast Reconstr Surg. 1999; 103: 218–223.
- Jones BM, Grover R. Endoscopic brow lift: A personal review of 538 patients and comparison of fixation techniques. Plast Reconstr Surg. 2004;113:1242–1250; discussion 1251–1252.
- Marten TJ. Hairline lowering during foreheadplasty. Plast Reconstr Surg. 1999;103:224–236.
- Puig CM, LaFerriere KA. A retrospective comparison of open and endoscopic brow-lifts. Arch Facial Plast Surg. 2002 Oct-Dec;4(4):221-5.
- Sidle DM, Loos BM, Ramirez AL, Kabaker SS, Maas CS. Use of BioGlue surgical adhesive for brow fixation in endoscopic browplasty. Arch Facial Plast Surg. 2005;7:393–397.
- Sozer O, Biggs TM. Our experience with endoscopic brow lifts. Aesthetic Plast Surg. 2000;24:90–96.
- Withey S, Witherow H, Waterhouse N. One hundred cases of endoscopic brow lift. Br J Plast Surg. 2002;55:20–24.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2021
Laatst geautoriseerd : 10-06-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Oogvereniging/Oog in oog
- Patiëntenfederatie Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Het doel is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij volwassen patiënten die een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift (hebben) ondergaan.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep:
- Drs. N.A.S. Posch (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NVPC
- Drs. J.G. Wijbenga, plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede; Plastische Chirurgie Oost; NVPC
- Dr. K. Booij, plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem; NVPC
- Drs. M. Citgez, plastisch chirurg, NKI – AVL, Amsterdam; NVPC
- Dr. W.A. van den Bosch, oogarts (n.p.); NOG
- Dr. D.T. Hartong, oogarts, Amsterdam UMC, Amsterdam; NOG
- Drs. H.J. Schouten, MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk; MKA Kennemer en Meer, Haarlem; NVMKA
- Dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC; Roosevelt Kliniek, Leiden; NVDV
- Mevr. A.H.J. Jansen-Molenaar, patiëntvertegenwoordiger; Oogvereniging/Oog in oog
Met ondersteuning van:
- Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
- Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Intellectuele belangen en reputatie |
Extern gefinancierd onderzoek |
Overige belangen |
Booij |
Plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Citgez |
Plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Genders |
Dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum; Roosevelt Kliniek, Leiden |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Hartong |
Oogarts (oculoplastiek en orbita), Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Bestuurslid DOS (Dutch oculoplastic/orbital Society) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Jansen-Molenaar |
Medisch adviseur bij de Oogvereniging. Physician Assistant Oogheelkunde |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Posch |
Plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Schouten |
MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk |
Lid werkgroep esthetische aangezichtschirurgie (WEAC); subcommissie van de NVMKA, onbetaalde functie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Van den Bosch |
Oogarts, niet praktiserend
Lid landelijke werkgroep van de Federatie medisch Specialisten voor de registratie en opleiding van “Cosmetisch Geneeskundigen” |
Waarneemwerkzaamheden: betaald
|
Geen
|
Geen
|
Geen
|
Geen
|
Geen |
Wijbenga |
Plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede |
Tandarts, niet praktiserend |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Oogvereniging en Oog in Oog. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verenso, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van Guide Lines International Network en Medline. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Cochrane Database of Systematic Reviews (zie de zoekverantwoording voor de orienterende search).
Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende resultaten (bias) voor de afzonderlijke uitkomstmaten te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de in de risk-of-bias tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager [(RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014].
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een diagnostische of therapeutische interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. |
|
|
Redelijk |
Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. |
|
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect. |
|
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs werd bepaald op basis van de volgende criteria
Type bewijs |
Voor studies over therapeutische interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
Inconsistentie |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
Indirect bewijs |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
Onnauwkeurigheid |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
Opwaarderen |
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
Alle plausibele ‘confounding’ |
+ 1 Zou een effect kunnen reduceren + 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Formuleren van de conclusies
Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt per uitkomstmaat getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Er is naar gestreefd de conclusies zo uniform mogelijk te formuleren. Daarbij is gebruik gemaakt van suggesties van de GRADE Working Group (Santesso et al., 2019).
Overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso Coello et al., 2016).
Genoemd kunnen worden:
- Kosten,
- Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
- Balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
- Aanvaardbaarheid van interventies,
- Haalbaarheid van een aanbeveling.
Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, (de balans van) gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuurlijst
Alonso Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182:E839-42.Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, De Beer H, Hultcrantz M, Kuijpers T, Meerpohl J, Morgan R, Mustafa R, Skoetz N, Sultan S, Wiysonge C, Guyatt G, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2020 Mar;119:126-135.
Zoekverantwoording orienterende search
Database: Ovid MEDLINE(R) ALL <1946 to March 04, 2019>
Search Strategy:
--------------------------------------------------------------------------------
1 "alghoul$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)
2 "Hollander$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)
3 1 or 2 (2)
4 Blepharoplasty/ (2463)
5 Blepharoplast*.tw. (2051)
6 Blepharoplast*.kf. (179)
7 (periorbital adj3 surg*).ti. (26)
8 "Rhytidoplasty"/ (3182)
9 cosmetic techniques/ or rhytidoplasty/ (7845)
10 (periorbital adj3 surg*).kf. (1)
11 (periorbital adj3 surg*).tw. (105)
12 Eyelids/su [Surgery] (5054)
13 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).tw. (1265)
14 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).kf. (39)
15 or/4-14 (15092)
16 guideline/ or practice guideline/ (31558)
17 guidelin??.ti. (70002)
18 guidelin??.kf. (11365)
19 16 or 17 or 18 (94374)
20 15 and 19 (34)
21 4 or 5 or 6 or 7 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 (7807)
22 19 and 21 (12)
23 "filter systematic reviews".ti. (0)
24 meta analysis.pt. (97697)
25 (meta-anal$ or metaanal$).af. (172856)
26 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (8089)
27 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (154022)
28 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (10450)
29 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (52)
30 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (13697)
31 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (60)
32 medline.tw. and review.pt. (74701)
33 (pooled adj3 analy*).tw. (16633)
34 (pooled adj3 analy*).kf. (192)
35 "cochrane$".fc_jour. (14050)
36 or/24-35 (307963)
37 21 and 36 (29)
38 37 not 22 (28)
39 (approach* or method* or techniq*).ti,kf. (984392)
40 21 and 39 (956)
41 40 (956)
42 limit 41 to yr="2018 -Current" (65)
Cochrane zoekactie met free text en Mesh termen
blepharoplast*:ti,ab or MeSH descriptor: [Blepharoplasty] explode all trees
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.