Het voorhoofd en de wenkbrauwen bepalen het cosmetische aspect van het bovenste 1/3e deel van het gelaat en zijn een belangrijk onderdeel van een jeugdig aspect van het gelaat. Een wenkbrauwptosis ontstaat over het algemeen geleidelijk met het vorderen van de leeftijd door verslapping van het voorhoofd en hierdoor ook van de wenkbrauwen. Andere oorzaken van een wenkbrauwptosis zijn bijvoorbeeld een facialis parese of trauma (iatrogeen letsel van de nervus facialis na trauma of operatie). De behandeling hiervan wordt niet in deze richtlijn beschreven.

Patiënten presenteren zich vaak met klachten van dermatochalasis van de bovenoogleden en zijn zich vaak niet bewust van het feit dat de klachten veroorzaakt worden door de wenkbrauwptosis.

Bij lichamelijk onderzoek moet onderscheid gemaakt worden tussen de aanwezigheid van dermatochalasis van de bovenoogleden, een wenkbrauwptosis of een combinatie hiervan. Bij evaluatie van de positie van de wenkbrauw noteert men eventuele asymmetrie en compensatoire frontalis activiteit. Indien er sprake is van wenkbrauwptosis, dan moet dit benoemd worden en moeten de opties van een correctie hiervan met de patiënt worden besproken. Daarnaast moet preoperatief worden besproken dat de wenkbrauwpositie postoperatief lager kan worden bij patiënten met een (door de m. frontalis gecompenseerde) wenkbrauwptosis bij wie uitsluitend een blepharoplastiek en/of ptosiscorrectie wordt uitgevoerd.

Er zijn verschillende technieken waarop een wenkbrauw- dan wel voorhoofdslift kan worden uitgevoerd, waaronder de volgende meest voorkomende technieken:

• Directe wenkbrauwlift door excisie van huid en/of subcutis in rimpel net boven de wenkbrauw of door middel van een trichophytische excisie,
• Transblepharoplastische wenkbrauwpexie,
• Midfrontale voorhoofdslift,
• Anterieure haarlijn (open of pretrichiale) voorhoofdslift,
• Endoscopische voorhoofdslift,
• (Bi-)coronale voorhoofdslift.

In deze module hebben we de literatuur over de netto-baten (effectiviteit versus complicaties) van de meest gebruikte technieken voor een wenkbrauw- en voorhoofdslift vergeleken: de directe wenkbrauwlift versus de transblepharoplastische wenkbrauwpexie en de netto-baten van een endoscopische versus open voorhoofdslift bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift.

Definities

• Wenkbrauwptosis: positie van de wenkbrauw onder de orbitarand (de normale positie van de wenkbrauwen: bij mannen op het niveau van de orbitarand, bij vrouwen: mediaal op of net boven orbitarand en lateraal net boven de orbitarand); 
• Directe wenkbrauwlift: excisie van huid en subcutis direct boven of in de wenkbrauw,
• Midfrontale wenkbrauwlift: excisie van huid en subcutis ter hoogte van het midden van het voorhoofd rond een rimpel;
• Transblepharoplastische wenkbrauwpexie: via een blepharoplastiek incisie wordt de laterale wenkbrauw gefixeerd op het periost (meestal met behulp van een hechting, maar ook beschreven met bijvoorbeeld een (oplosbaar) botanker);
• Open voorhoofdslift: via de anterieure haarlijn wordt de huid van het voorhoofd over de m. frontalis gemobiliseerd (al dan niet in combinatie met resectie van de mm. corrugator supercilii en m. procerus) en opgetrokken, waarbij de overtollige huid wordt geëxcideerd. De incisie kan anterieur of net in de haargrens worden geplaatst, afhankelijk van de haarlijn/hoogte van het voorhoofd;
• (Bi)coronale voorhoofdslift: via een dwarse incisie in de behaarde hoofdhuid (van oor tot oor) wordt de huid van het voorhoofd gemobiliseerd en opgetrokken, waarbij de overtollige huid wordt geëxcideerd;
• Endoscopische voorhoofdslift: via een aantal incisies (meestal vijf) wordt de huid van het voorhoofd subgaleaal of subperiostaal gemobiliseerd en wordt de huid opgetrokken en gefixeerd aan het periost of op het bot met behulp van boorgaten, hechtingen en/of (oplosbare) botankers. Er wordt geen huid geëxcideerd. 

Ad PICO 1: Wat is bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift het effect van een directe wenkbrauwlift versus een transblepharoplastische wenkbrauwpexie?

Ad PICO 2: Wat is bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift het effect van een endoscopische voorhoofdslift versus een open voorhoofdslift?

Ad PICO 1: Wat is bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift het effect van een directe wenkbrauwlift versus een transblepharoplastische wenkbrauwpexie?

Studiepopulaties

De belangrijkste kenmerken van de studiepopulaties zijn samengevat in tabel 3.

Tabel 3. Kenmerken van studiepopulaties per studie

Interventies

Tabel 4 geeft een overzicht van de technieken die zijn vergeleken.

Tabel 4. Technieken voor wenkbrauwlift waarover werd gerapporteerd

Effectiviteit

Kwaliteit van leven gerelateerde uitkomstmaten (patiënttevredenheid)

De directe wenkbrauwlift laat in de studie van Genaidy et al. (2018) een grotere patiënttevredenheid met betrekking tot de mate van correctie en symmetrie tussen de ogen zien (tabel 5) dan de transblepharoplastische wenkbrauwpexie. De mate van patiënttevredenheid over het litteken is in deze studie voor de transblepharoplastische wenkbrauwpexie groter dan voor de directe wenkbrauwlift.

Tabel 5. Patiënttevredenheid met betrekking tot de uitkomst van uiterlijk litteken, mate van correctie en symmetrie tussen de ogen; follow-up na 6 maanden.

Andere uitkomstmaten voor effectiviteit: hoofdpijn, zwaar drukkend gevoel van oogleden, cosmetisch resultaat (objectieve metingen)

Hierover werd niet gerapporteerd.

Complicaties

Genaidy et al. (2018) rapporteerden dat:

• Zich bij geen van de patiënten wonddehiscenties, een postoperatieve infectie of granuloom voordeed,
• In de groep die een directe wenkbrauwlift onderging, één patiënt een opvallend lelijk litteken ontwikkelde, terwijl in de groep met de transblepharoplastische wenkbrauwpexie één patiënt bobbeltjes in één wenkbrauw (inclusiecyste) ontwikkelde en een vreemd uiterlijk van de andere wenkbrauw.^[1]

Cho et al. (2018) geven het volgende overzicht van het optreden van complicaties (tabel 6). Voor drie uitkomsten springen de verschillen in het oog (doof gevoel, revisies, zichtbaarheid litteken). Op basis van de voor deze uitkomsten gepresenteerde prevalentiecijfers berekende de werkgroep odds ratio’s (tabel 7). In geval van een directe wenkbrauwlift lijken in vergelijking met een transblepharoplastische wenkbrauwpexie de risico’s op een van genoemde complicaties aanmerkelijk verhoogd.

Tabel 6. Complicaties (in procenten)

Tabel 7. Risico’s (odds ratio’s) op enkele complicaties bij directe wenkbrauwlift versus transblepharoplastische wenkbrauwpexie

Andere complicaties: intraorbitale bloeding waardoor blijvend visusverlies en corneabeschadiging

Hierover werd niet gerapporteerd.

Kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Observationele studies beginnen als lage kwaliteit van bewijs omdat niet-randomiseren een zeer groot risico op vertekening van de uitkomsten geeft. Alle hiervoor besproken studies beginnen dan ook als lage kwaliteit van bewijs. Vervolgens is per uitkomstmaat beoordeeld of er aanvullende redenen zijn om af te waarderen voor risk of bias, indirect bewijs, ernstige onnauwkeurigheid, ernstige inconsistentie en publicatiebias.

Kwaliteit van leven gerelateerde uitkomstmaten (patiënttevredenheid)

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd namelijk verder afgewaardeerd met één niveau voor risk of bias: de onderzoekers corrigeerden hun uitkomsten niet voor potentieel verstorende variabelen zoals leeftijd of sekse. Er is ook sprake van ernstige onnauwkeurigheid (wijde betrouwbaarheidsintervallen).

Complicaties zoals vermeld in tabel 6 en 7

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd namelijk verder afgewaardeerd met één niveau voor risk of bias: de onderzoekers corrigeerden hun uitkomsten niet voor potentieel verstorende variabelen zoals de aanwezigheid van comorbiditeit, sekse en leeftijd. Er is ook sprake van ernstige onnauwkeurigheid (weinig ‘events’/wijde betrouwbaarheidsintervallen).

Ad PICO 2: Wat is bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift het effect van een endoscopische voorhoofdslift versus een open voorhoofdslift?

Studiepopulaties

De belangrijkste kenmerken van de studiepopulaties zijn samengevat in tabel 8.

Tabel 8. Kenmerken van studiepopulaties per studie

Interventies

Tabel 9 geeft een overzicht van de technieken die zijn vergeleken.

Tabel 9. Technieken voor voorhoofdslift waarover werd gerapporteerd

Effectiviteit

Cosmetisch resultaat

Het cosmetisch resultaat werd in de studie van Puig & LaFerriere als volgt geëvalueerd: een horizontale lijn werd getekend door de rechter en linker mediale canthus en vervolgens doorgetrokken naar de laterale zijde van het gelaat. Vervolgens werd de afstand (in cm) bepaald vanaf deze horizontale lijn tot aan de bovenrand van de mediale wenkbrauw, zowel links als rechts, en vervolgens de afstand (in cm) vanaf de horizontale lijn tot het hoogste punt van de wenkbrauw, zowel links als rechts (afbeelding 1). Degene die de metingen verrichtte was niet op de hoogte van de techniek die was gebruikt bij een patiënt. Het cosmetisch resultaat van de drie technieken, in termen van de mate van verkregen wenkbrauw lift, staat vermeld in tabel 10. Tussen de technieken is er geen verschil in het aantal cm’s van de wenkbrauwlift noch een statistisch significant verschil.

Figuur 1 Wenkbrauw metingen

Bron: Puig et al. (2002).

Tabel 10. Wenkbrauwlift (in cm) na een gemiddelde follow-up van 19.4 maanden

* statistische analyse was ANCOVA vanwege verschillen in follow-up duur tussen de drie groepen.

Puig et al (2002) gingen ook na of er verschil was in het cosmetisch resultaat bij degenen die gelijktijdig ooglidchirurgie ondergingen, zoals correctie van bovenste of onderste ooglid, van ptosis of een canthoplastiek, en degenen die alleen een voorhoofdslift ondergingen. Puig et al. (2002) geven geen getallen (effectschattingen) over het cosmetisch resultaat, maar laten het bij de vermelding dat het verschil niet statistisch significant was. De relatief lage p-waarden van 0.15 (mediale lift) en 0.11 (lift tot aan hoogste punt van de wenkbrauw) suggereren dat er wel een verschil werd gezien, maar dat dit niet statistisch significant was vooral vanwege de relatief geringe studieomvang.

Andere effectiviteitsmaten

Over verbetering van gezichtsveld, kwaliteit van leven, hoofdpijn, zwaar drukkend gevoel van oogleden werd niet gerapporteerd door Puig et al. (2002).

Complicaties

Graham et al. (2011) rapporteerden de volgende complicaties (tabel 11).

Alopecia lijkt één van de relatief vaker voorkomende complicaties te zijn. Of er voor alopecia verschil is tussen een open en endoscopische benadering, is niet of nauwelijks vast te stellen gezien de variatie in de prevalenties. Dit geldt evenzeer voor de andere complicaties.

Cho et al (2018) rapporteerden ook over het aantal revisies bij een endoscopische voorhoofdlift, namelijk 1.2%.

Tabel 11. Complicaties (in procenten) die optreden bij een open en endoscopische voorhoofdslift

Bron: Graham et al. (2011).

Opmerking: *De tussen haakjes geplaatste omschrijvingen zijn overgenomen uit Graham et al. (2011).

Andere complicaties: inclusiecyste, over- of ondercorrectie, wonddehiscentie, intraorbitale bloeding waardoor blijvend visusverlies, corneabeschadiging

Graham et al. (2011) rapporteerden hier niet over.

Kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Observationele studies beginnen als lage kwaliteit van bewijs omdat niet-randomiseren een zeer groot risico op vertekening van de uitkomsten geeft. Alle hiervoor besproken studies beginnen dan ook als lage kwaliteit van bewijs. Vervolgens is per uitkomstmaat beoordeeld of er aanvullende redenen zijn om af te waarderen voor risk of bias, indirect bewijs, ernstige onnauwkeurigheid, ernstige inconsistentie en publicatiebias.

Cosmetisch resultaat

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid. Voor voldoende nauwkeurige uitkomsten zijn enkele honderden patiënten nodig. Er werd niet verder afgewaardeerd omdat zeer lage kwaliteit van bewijs het laagste niveau is. Overigens kan ook het feit dat de uitkomsten van 33% van de patiënten niet werden geëvalueerd de uitkomsten hebben vertekend.

Complicaties

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstige inconsistentie: de prevalenties variëren per type complicatie en per techniek aanzienlijk in grootte.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep twee systematische literatuuranalyses laten verrichten met de volgende PICO-vraagstellingen:

1. Wat is bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift het effect van een directe wenkbrauwlift versus een transblepharoplastische wenkbrauwpexie op de uitkomstmaten in onderstaande tabel 1?
2. Wat is bij personen met een indicatie voor een wenkbrauw- of voorhoofdslift het effect van een endoscopische voorhoofdslift versus een open voorhoofdslift op de uitkomstmaten in onderstaande tabel 1?

Tabel 1. Inclusie- en selectiecriteria

Opmerkingen:

*: de richtlijncommissie heeft deze uitkomstmaten als kritiek bestempeld, hetgeen inhoudt dat deze uitkomstmaten ten opzichte van elkaar moeten worden afgewogen bij het opstellen van aanbevelingen.

Literatuurzoekactie

Ad PICO 1: In de database Medline werd een search verricht naar publicaties tot 18 november 2019. De search is beperkt naar taal (Nederlands, Engels, Duits en Frans) maar niet naar studietype. Alle door de werkgroep aangeleverde sleutelartikelen werden in de search gevonden. Zoektermen die werden gebruikt waren onder meer: blepharoptosis, browptosis, browpexy, eyelids.

De zoekactie leverde 135 treffers op. Op basis van screening van titels en abstracts werd van vier studies (Cho et al., 2018; Zandi et al., 2018; Mokhtarzadeh et al., 2017; Lblher et al., 2012) de volledige tekst opgevraagd. Hiervan voldeed één studie (Cho et al., 2018) aan de inclusiecriteria. De reden voor de exclusie van de overige drie studies was dat er geen sprake was van een vergelijking van verschillende technieken. Via google werd één relevante studie (Genaidy et al., 2018) gevonden; dit betreft een publicatie in een niet in Medline geïndexeerd tijdschrift). In totaal werden dus twee studies geïncludeerd voor PICO 1.

Ad PICO 2: In de database Medline werd een search verricht naar publicaties tot 19 december 2019. De search is beperkt naar taal (Nederlands, Engels, Duits en Frans) maar niet naar studietype. Zoektermen die werden gebruikt waren onder meer: transblepharoplasty, forehead, endoscopy/.

De zoekactie leverde 139 treffers op. Op basis van screening van titels en abstracts werd van vijf studies (Graham et al., 2011; Tabatabai & Spinelli, 2007; Puig & LaFerriere, 2002; Troilius, 1999; Roberts III & Yokoo.,1998; Koch et al., 1997) de volledige tekst opgevraagd. Alleen Puig & LaFerriere (2002) blijken de endoscopisch voorhoofdslift met een open voorhoofdslift te hebben vergeleken. Graham et al. (2011) en Cho et al. (2018) – reeds gevonden bij de search voor PICO 1 – zijn bruikbaar vanwege een overzicht van de optredende complicaties bij een open en/of een endoscopische benadering.^[1]

Referentiecheck

Ad PICO 1: Een check van de referenties in Genaidy et al. (2018) en Cho et al. (2018) leverde geen nieuwe studies op.

Ad PICO 2: Een check van de referenties in Puig & LaFerriere (2002) en Cho et al. (2018) leverde geen nieuwe studies op.

Studiedesign

Tabel 2a. Studiedesigns (PICO 1)

*De systematische review van Cho et al. (2018) is een matig opgezette en uitgevoerde systematisch review. Belangrijkste beperkingen van deze review zijn: geen studieselectie en data-extractie in duplo; ontbreken van een adequate beschrijving van de karakteristieken van geïncludeerde studies en beoordeling van de methodologische kwaliteit van deze studies.

Tabel 2b. Studiedesigns (PICO 2)

*De systematische review van Graham et al. (2011) is een goed opgezette en uitgevoerde review: goed beschreven zoekstrategie, in meerdere literatuurdatabases gezocht, studieselectie en dataextractie in duplo uitgevoerd. Echter, de methodologische kwaliteit van de studies werd niet beoordeeld.