Ptosiscorrectie van de bovenoogleden
Uitgangsvraag
Op welke wijze wordt een ptosiscorrectie van de bovenoogleden verricht?
Aanbeveling
Verricht een ptosiscorrectie door middel van een (variant van een) conjunctivo-Müllerectomie of het inkorten van de levator aponeurose.
De operateur bepaalt aan de hand van eigen ervaringen en overwegingen de te verkiezen operatietechniek.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is laag tot zeer laag voor zowel de gunstige effecten als voor de complicaties. Dit wijst op een grote mate van onzekerheid over de grootte en richting van het effect van een conjunctivo-Müllerectomie ten opzichte van het inkorten van de levator aponeurose op de besproken uitkomstmaten.
Waarden en voorkeuren
Beide benaderingen (levator inkorting en conjunctivo-Müllerectomie) kunnen gebruikt worden voor een correctie van een ooglid ptosis. De ervaring van de arts, zijn/haar medische achtergrond, en overige patiëntgebonden factoren zullen een rol spelen bij de te verkiezen operatietechniek:
- Een operateur kan minder geneigd zijn om via de binnenzijde van het ooglid te opereren aangezien de mogelijkheid tot behandeling van eventuele complicaties vereist is bij gebruik van deze techniek.
- Overige patiëntgebonden factoren zullen een rol spelen bij de keuze van de operatietechniek: via de huidincisie die gebruikt wordt bij het inkorten van de levator aponeurose, zou ook direct overtollig huid en/of vet kunnen worden verwijderd. Tevens zou via deze incisie ook een repositie van een eventuele traanklierprolaps of een transblepharoplastische wenkbrauwpexie (behandeling van wenkbrauwptosis) gedaan kunnen worden. Bij noodzaak tot algehele narcose is een levator aponeurose inkorting onvoorspelbaar omdat medewerking van de patiënt vereist is, een conjunctivo-Müllerectomie kan zonder problemen in narcose uitgevoerd worden.
Kosten en middelen
Operatietijd kan aanzienlijk verschillen (uit de literatuur komt hier geen duidelijk antwoord op, dat komt omdat groepen met tevens huidexcisie vergeleken zijn).
Professioneel perspectief
Er lijkt geen verschil in gemiddeld effect van levator inkorting of conjunctivo-Müllerectomie op de uitkomst, namelijk de hoeveelheid lift van het ooglid. Wel zijn er aanwijzingen dat een conjunctivo-Müllerectomie een gemiddeld mooiere contour en symmetrie geeft. Het bewijs hiervoor is echter zwak, en heeft te maken met de verschillende onderzoek settingen. Het maakt een verschil als alleen een ptosiscorrectie wordt uitgevoerd, of dat er ook nog andere correcties worden uitgevoerd. Per patiënt zal dus kunnen worden beoordeeld welke techniek het voordeligst is. Ook de ervaring en de leercurve van de operateur zal een rol spelen in de uiteindelijke uitkomst. De werkgroep vindt het van belang dat de informatie naar de patiënt duidelijk wordt geformuleerd. Bij beide benaderingen kan geen garantie tot 100% verbetering of symmetrie worden gegeven, en bij eventueel storende asymmetrie is er de optie tot een aanvullende correctie. De operateur bepaalt aan de hand van eigen ervaringen en overwegingen de te verkiezen operatietechniek. Bijkomende behandelingen (bv wenkbrauwpexie) dienen in overleg met patiënt besloten te worden.
Balans van gewenste en ongewenste effecten
De balans van gewenste en ongewenste effecten is lastig te maken. In het geval van ongewenste effecten van de wond of het oog dient de behandelend arts eventuele ongewenste effecten te kunnen (laten) behandelen.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)
Onderstaande aanbevelingen zijn haalbaar en aanvaardbaar voor de belangrijkste stakeholders omdat zij grotendeels aansluiten bij de huidige klinische praktijk, waarbij er in de praktijk wel een klein verschil kan zijn in voorkeurstechnieken bij de oogarts versus de niet-oogheelkundige chirurg.
Rationale van de aanbeveling(en)
Het wetenschappelijke bewijs is te zwak om aan één van de twee operatietechnieken, i.e. een conjunctivo-Müllerectomie of het inkorten van de levator aponeurose, de voorkeur te geven om een ptosis van de bovenoogleden te corrigeren.
Onderbouwing
Achtergrond
Een ptosiscorrectie bij een hangend ooglid met een normale levatorfunctie kan zowel via de huidzijde (inkorten van de levator spier) als via de conjunctivale zijde (inkorten conjunctiva en Müllerspier) van het bovenooglid worden uitgevoerd. Er zijn mogelijk verschillen in uitkomsten met betrekking tot de gewenste hoogte van het ooglid (effect van de behandeling), en met betrekking tot de contour van het bovenooglid (cosmetische uitkomst).
Conclusies
Review van gerandomiseerde studies waarin een conjunctivo-Müllerectomie en het inkorten van de levator aponeurose voor een blepharoptosis met elkaar worden vergeleken
|
Laag
GRADE |
Effectiviteit Het gemiddelde verschil in MRD1 verandering tussen de groepen een maand na de ingreep (maat voor symmetrie) Het resultaat van een blepharoplastiek van de bovenoogleden in combinatie met een conjunctivo-Müllerectomie lijkt ten aanzien van de MRD1 vergelijkbaar te zijn met dat van een blepharoplastiek in combinatie met het inkorten van de levator aponeurose.
Bron Saonanon et al. 2018 |
|
Laag
GRADE |
Effectiviteit Cosmetisch resultaat Het cosmetisch resultaat van een blepharoplastiek van de bovenoogleden lijkt gunstiger te zijn wanneer de ingreep gecombineerd wordt met een conjunctivo-Müllerectomie dan wanneer deze wordt gecombineerd met het inkorten van de levator aponeurose.
Bron Saonanon et al. 2018 |
|
Zeer Laag
GRADE |
Effectiviteit Patiënttevredenheid Patiënten lijken meer tevreden te zijn wanneer een blepharoplastiek van de bovenoogleden gecombineerd wordt met een conjunctivo-Müllerectomie dan wanneer deze wordt gecombineerd met het inkorten van de levator aponeurose. Het bewijs is echter zeer onzeker.
Bron Saonanon et al. 2018 |
|
---- |
Effectiviteit Verbetering van gezichtsveld of visus, kwaliteit van leven, hoofdpijn, zwaar drukkend gevoel van de oogleden Er werden geen studies geïdentificeerd die deze uitkomstmaten hebben onderzocht. |
|
Zeer laag
GRADE |
Complicaties Asymmetrie Een asymmetrisch resultaat van een blepharoplastiek van de bovenoogleden treedt mogelijk minder frequent op wanneer de ingreep gecombineerd wordt met een conjunctivo-Müllerectomie dan wanneer deze wordt gecombineerd met het inkorten van de levator aponeurose. Het bewijs is echter zeer onzeker.
Bron Saonanon et al. 2018 |
|
Zeer laag
GRADE |
Complicaties Heringreep vanwege asymmetrie of ontevredenheid over hoogte ooglidplooi Een heringreep na een blepharoplastiek van de bovenoogleden komt mogelijk minder frequent voor wanneer de ingreep gecombineerd wordt met een conjunctivo-Müllerectomie dan wanneer deze wordt gecombineerd met het inkorten van de levator aponeurose. Het bewijs is echter zeer onzeker.
Bron Saonanon et al. 2018 |
Review van niet-gerandomiseerde studies waarin een conjunctivo-Müllerectomie en het inkorten van de levator aponeurose voor een blepharoptosis met elkaar worden vergeleken
|
---- |
Effectiviteit Het gemiddelde postoperatieve verschil in MRD1 verandering tussen de groepen Op basis van bestaand observationeel onderzoek kan geen uitspraak gedaan worden over het gemiddelde verschil in MRD1 verandering na een ptosiscorrectie met een conjunctivo-Müllerectomie ten opzichte van een ptosiscorrectie door inkorten van de levator aponeurose.
Bron: Ben Simon et al., 2005; Thomas et al., 2017; Sohrab et al., 2016 |
|
Zeer laag
GRADE
|
Effectiviteit Cosmetisch resultaat Er zijn aanwijzingen dat een ptosiscorrectie met een conjunctivo-Müllerectomie (*) mogelijk geassocieerd is met een beter cosmetisch resultaat dan een ptosiscorrectie door inkorten levator aponeurose (*).
*al dan niet gecombineerd met een blepharoplastiek van het bovenste ooglid
Bron: Ben Simon et al., 2005 |
|
Zeer laag
GRADE
|
Effectiviteit Tevredenheid patiënten Er zijn geen aanwijzingen dat er een verschil is in patiënttevredenheid tussen een ptosiscorrectie met een conjunctivo-Müllerectomie in vergelijking met een ptosiscorrectie door inkorten levator aponeurose.
Bron: Sohrab et al., 2016 |
|
----
|
Effectiviteit Functioneel resultaat (gezichtsveld of visus) Er werden geen studies geïdentificeerd waarin gezichtsveld of visus werden gehanteerd als uitkomstmaat. |
|
Zeer laag
GRADE
|
Complicaties Heringreep Op basis van bestaand observationeel onderzoek kan geen uitspraak gedaan worden over of er een verschil is in het aantal heringrepen na een ptosiscorrectie met een conjunctivo-Müllerectomie ten opzichte van een ptosiscorrectie door inkorten levator aponeurose.
Bron Ben Simon et al., 2005; Sohrab et al., 2016 |
|
Zeer laag
GRADE
|
Complicaties Contourafwijkingen ooglid Er zijn aanwijzingen dat een ptosiscorrectie met een conjunctivo-Müllerectomie mogelijk geassocieerd is met minder contourafwijkingen van het ooglid dan een ptosiscorrectie door inkorten levator aponeurose.
Bron Thomas et al., 2017 |
|
Zeer laag
GRADE
|
Complicaties Ondercorrectie Er zijn geen aanwijzingen dat er een verschil is in het aantal ondercorrecties tussen een ptosiscorrectie met een conjunctivo-Müllerectomie in vergelijking met een ptosiscorrectie door inkorten levator aponeurose.
Bron Thomas et al., 2017 |
|
Zeer laag
GRADE
|
Complicaties Overcorrectie Op basis van bestaand observationeel onderzoek kan geen uitspraak gedaan worden over of er een verschil is in het aantal overcorrecties na een ptosiscorrectie met een conjunctivo-Müllerectomie ten opzichte van een ptosiscorrectie door inkorten levator aponeurose.
Bron Ben Simon et al., 2005; Thomas et al., 2017 |
|
Zeer laag
GRADE
|
Complicaties Postoperatieve pijn Er zijn aanwijzingen dat een ptosiscorrectie met een conjunctivo-Müllerectomie mogelijk geassocieerd is met meer pijn op de eerste postoperatieve dag dan een ptosiscorrectie door inkorten levator aponeurose.
Bron Sohrab et al., 2016 |
Samenvatting literatuur
Review van gerandomiseerde studies waarin een conjunctivo-Müllerectomie en het inkorten van de levator aponeurose voor een blepharoptosis met elkaar worden vergeleken
Ter informatie: zie evidence tabellen voor gedetailleerde informatie betreffende studiepopulatie, interventie, uitkomstmaten en resultaten. Voor gedetailleerde informatie over het risico op bias per studie zie evidence tabellen.
Studiepopulatie
De studie van Saonanon (2018) voldeed aan de selectiecriteria. Deze gerandomiseerde studie onderzocht 40 patiënten met lichte tot matige aponeurogene blepharoptosis (MRD1 < 2,5 mm), een goede levatorfunctie (> 10 mm) en een positieve phenylephrine test. Bij aanvang (baseline) waren de groepen vergelijkbaar ten aanzien van gezichtsscherpte, MRD1, MRD2, levatorfunctie en ooglidplooi (zie tabel 1). Op te merken valt dat in de Müller-groep in verhouding meer mannen waren dan in de levator-groep.
Interventies
In de interventiegroep (N=20 patiënten/38 ogen) werd een blepharoplastiek van de bovenoogleden verricht in combinatie met een conjunctivo-Müllerectomie (Müller-groep). In de controleroep (N=20/39 ogen) werd een blepharoplastiek van de bovenoogleden verricht in combinatie met het inkorten van de levator aponeurose (levator-groep).
Resultaten - effectiviteit
Het gemiddelde verschil in MRD1 verandering tussen de groepen een maand na de ingreep
Tabel 2 Gemiddelde MRD1 voor beide groepen voor en een maand na de ingreep
|
|
Preoperatieve MRD1 |
Postoperatieve MRD1 |
|
Müller-groep |
1.5 ± 0.7 mm |
3.2 ± 1.0 mm |
|
Levator-groep |
1.2 ± 0.8 mm |
3.0 ± 1.0 mm |
Het gemiddelde verschil in MRD1 verandering tussen de groepen (MD) was 0,008, met een 95 procent BI van -0,59 tot 0,61 (p=0,978).
Cosmetisch resultaat (maat voor symmetrie)
Twee plastisch (oog)chirurgen beoordeelden per patiënt het cosmetische resultaat op basis van foto’s die voor de ingreep en een maand na de ingreep werden genomen. Hierbij scoorden ze de items positie ooglid, ooglidplooi en symmetrie oogleden op een vierpuntenschaal: uitstekend (4), goed (3), redelijk (2) of slecht (1) resultaat. De scores zijn in tabel 3 weergegeven.
De auteurs rapporteerden een gemiddeld verschil (MD) van 0.373 in het voordeel van de Müller-groep (p=0,020).
Tabel 3
|
|
Gemiddelde score |
Standaardafwijking |
|
Müller-groep |
3.07 |
± 0.68 |
|
Levator-groep |
2.69 |
± 0.81 |
Patiënttevredenheid
Patiënt tevredenheid werd gemeten met de Thaise versie van de Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-8). De score loopt van nul tot maximaal vier. De scores zijn in tabel 4 weergegeven.
Het gemiddelde verschil liet een klein voordeel zien ten gunste van de Müller-groep: MD 0.27, statistisch niet significant (p=0,30). Hierbij valt op te merken dat de scores in beide groepen hoog waren.
Tabel 4
|
|
Gemiddelde score |
Standaardafwijking |
|
Müller-groep |
3.63 |
± 0.35 |
|
Levator-groep |
3.36 |
± 0.65 |
Verbetering van gezichtsveld of visus, kwaliteit van leven, hoofdpijn, zwaar drukkend gevoel van de oogleden
De richtlijnwerkgroep vond deze uitkomstmaten kritiek. De studie onderzocht echter geen van deze uitkomstmaten.
Resultaten - complicaties
Asymmetrische oogleden
Een MRD1 ≥ 1 tussen linker en rechter oog werd beschouwd als een asymmetrisch resultaat. Het resultaat liet een 60% reductie van het relatieve risico zien in het aantal patiënten met asymmetrische oogleden ten voordele van de ‘Müller-groep’: RR 0,40; 95% BI 0.09 tot 1,83 (zie figuur 1). Een 60% reductie is de beste schatting van het effect voor een conjunctivo-Müllerectomie. De bovengrens (RR: 1,83) van het betrouwbaarheidsinterval laat echter zien dat de omvang van de studie te gering was om een gunstig effect van een ‘levator aponeurose inkorting’ uit te sluiten.
In absolute termen geformuleerd: een absolute reductie van 150 per 1000 (95% BI: -0,228; +0.457) is de beste schatting van het effect van een ‘conjunctivo-Müllerectomie’. De bovengrens (+457 per 1000) van het betrouwbaarheidsinterval laat echter zien dat de omvang van de studie te gering was om een gunstig effect van een ‘levator aponeurose inkorting’ uit te sluiten.
Figuur 1 Asymmetrisch resultaat
Heringreep
In de Müller-groep werd één oog opnieuw geopereerd vanwege ondercorrectie. In de levatorgroep werden drie ogen opnieuw geopereerd: één vanwege ondercorrectie en twee omdat patiënten niet tevreden waren over de hoogte van de ooglidplooi.
Figuur 2 Heringreep
Ter info:
De auteurs vermeldden dat er ook aandacht was voor de volgende complicaties: postoperatieve infectie, bloeding en exposure keratitis. Het lijkt erop dat geen van deze complicaties is opgetreden, maar de auteurs rapporteerden dat niet expliciet.
Bewijskracht van de literatuur
De werkgroep heeft de kwaliteit van bewijs beoordeeld volgens de GRADE-methodiek. Voor studies over interventies starten gerandomiseerde onderzoeken in de categorie hoog.
Gemiddelde verschil in MRD1 tussen de groepen een maand na de ingreep, cosmetisch resultaat, patiënttevredenheid
De kwaliteit van bewijs is laag: er werd met één niveau verlaagd vanwege het geringe aantal studiedeelnemers (criterium imprecisie).[1] Verder werd er met één niveau verlaagd, omdat het onzeker is of de studieresultaten extrapoleerbaar zijn naar patiënten met ernstige ptosis (criterium indirectheid). Ter info: het was onduidelijk of de uitkomstbeoordelaar wel geblindeerd was. Daarnaast werd de gebruikte statistische analyse – linear mixed modelling – niet voldoende gedetailleerd gerapporteerd, met als gevolg onduidelijkheid over statistische significantieniveaus. De werkgroep heeft hiervoor echter niet afgewaardeerd (criterium beperking in onderzoeksopzet).
Patiënttevredenheid
Zie hierboven. Daarnaast werd het niveau verlaagd naar zeer laag, omdat het volstrekt onduidelijk was hoe de CSQ-8 is gebruikt.
Asymmetrische oogleden, heringreep
De kwaliteit van bewijs is zeer laag: er werd met twee niveaus afgewaardeerd vanwege de brede betrouwbaarheidsintervallen (criterium imprecisie). Verder werd er met één niveau verlaagd vanwege indirectheid (zie hierboven). Ter info: het was onduidelijk of de uitkomstbeoordelaar wel geblindeerd was. Daarnaast werd de gebruikte statistische analyse -linear mixed modelling- niet voldoende gedetailleerd gerapporteerd, met als gevolg onduidelijkheid over statistische significantieniveaus. De werkgroep heeft hiervoor echter niet afgewaardeerd (criterium beperking in onderzoeksopzet).
Review van niet-gerandomiseerde studies waarin een conjunctivo-Müllerectomie en het inkorten van de levator aponeurose voor een blepharoptosis met elkaar worden vergeleken
Ter informatie: zie de evidence tabellen voor gedetailleerde informatie betreffende studiepopulatie, interventie, uitkomstmaten en resultaten. Voor gedetailleerde informatie over het risico op bias per studie zie de evidence tabellen.
Onderzoeksdesign
De drie opgenomen studies zijn retrospectieve patiëntenseries (Ben Simon et al., 2005; Thomas et al., 2017; Sohrab et al., 2016).
Studiepopulaties
Het aantal onderzochte personen varieerde in de studies van n=59 tot n=159. De studiepopulaties waren uiteenlopend: twee studies onderzochten patiënten met een aponeurogene blepharoptosis (Ben Simon et al., 2005; Sohrab et al., 2016), één studie onderzocht patiënten met een ptosis met goede levatorfunctie, onafhankelijk van de etiologie (Thomas et al., 2017). In alle drie studies waren de onderzoeksgroepen niet vergelijkbaar ten aanzien van prognostische factoren, zoals de MRD1 (zie tabel hieronder).
Tabel 5 Overzicht onderzoekspopulaties
|
|
Onderzoekspopulaties |
|
Ben Simon et al., 2005 |
|
|
Sohrab et al., 2016 |
|
|
Thomas et al., 2017 |
|
Interventies
De onderzochte interventies waren uiteenlopend (zie tabel hieronder).
Tabel 6 Onderzochte interventies
|
|
Interventie |
Controle |
|
Ben Simon et al., 2005; |
Conjunctivo-Müllerectomie; N=80 oogleden
of
Conjunctivo-Müllerectomie gecombineerd met een blepharoplastiek van het bovenooglid; N=104 oogleden |
Inkorten van de levator aponeurose; N=51 oogleden
of
Inkorten van de levator aponeurose gecombineerd met een blepharoplastiek van het bovenooglid; N=37 oogleden |
|
Sohrab et al., 2016 |
Conjunctivo-Müllerectomie; N=54 oogleden |
Inkorten van de levator aponeurose (kleine incisie); N=50 oogleden |
|
Thomas et al., 2017 |
Conjunctivo-Müllerectomie; N=29 oogleden |
Inkorten van de levator aponeurose; N=30 oogleden |
Follow-up duur
De studies zijn zeer uiteenlopend in de duur van follow-up (zie tabel hieronder).
Tabel 7 Follow-up duur
|
|
Follow-up duur |
|
Ben Simon et al., 2005 |
Tot aan het laatste follow-up bezoek bij Jules Stein Eye Institute |
|
Sohrab et al., 2016 |
Gemiddelde follow-up was 34.0 dagen (SD: ± 16.0) |
|
Thomas et al., 2017 |
Patiënten werden gezien 1, 3 en 6 maanden na de operatie. |
Resultaten - effectiviteit
Ter info: de werkgroep heeft de uitkomsten alleen kwalitatief besproken (en niet in maat en getal), omdat de studies methodologisch zeer zwak zijn (zie kwaliteit van bewijs), er sprake is van klinische heterogeniteit (zie studiepopulaties, interventies en follow-up) en de resultaten soms ook nog tegenstrijdig zijn.
MRD1
De resultaten zijn niet eenduidig: twee studies rapporteerden dat na de ingreep het gemiddelde verschil in MRD1 tussen de groepen in het voordeel van de levator-groep was (Ben Simon et al., 2005; Thomas et al., 2017), één studie rapporteerde dat het gemiddelde verschil in MRD1 in het voordeel van de Müller-groep was (Sohrab et al., 2016).
Functioneel resultaat (gezichtsveld of visus)
Geen studie rapporteerde of er na de ingreep een verschil in gezichtsveld of visus was tussen de groepen.
Cosmetisch resultaat
Eén studie rapporteerde dat het cosmetisch resultaat in het voordeel van de Müller-groep was (Ben Simon et al., 2005).
Tevredenheid patiënten
Eén studie rapporteerde dat er na de ingreep geen verschil was in patiënttevredenheid tussen de groepen (Sohrab et al., 2016). De resultaten zijn gebaseerd op verklaringen van de patiënten bij de laatste controle.
Resultaten – complicaties
Heringreep
De resultaten zijn niet eenduidig: één studie rapporteerde een totaal van 15 heringrepen in beide studiearmen (159 patiënten). Reden hiervoor was residuele ptosis. De resultaten waren in het nadeel van de levator-groep (Ben Simon et al., 2005). Eén studie rapporteerde dat gedurende de follow-up in geen van beide groepen een heringreep nodig was (Sohrab et al., 2016).
Contourafwijkingen ooglid
Eén studie rapporteerde dat bij 5 van de 59 ingrepen postoperatief contourafwijkingen van het ooglid werd vastgesteld. Deze complicatie trad alleen op bij patiënten in de levator-groep (Thomas et al., 2017).
Ondercorrectie
Eén studie rapporteerde dat er tussen de groepen geen verschil was in het aantal ondercorrecties (Thomas et al., 2017).
Overcorrectie
De resultaten zijn niet eenduidig: 1 studie rapporteerde dat overcorrectie en retractie van het bovenste ooglid vaker voorkwamen in de Müller-groep (Ben Simon et al., 2005). Een andere studie rapporteerde een totaal van 4 gevallen van overcorrectie in beide studiearmen (59 patiënten). Deze complicatie trad alleen op bij patiënten in de levator-groep (Thomas et al., 2017).
Postoperatieve pijn
Eén studie rapporteerde dat in de Müller-groep meer patiënten pijn hadden op de eerste dag na de ingreep (Sohrab et al., 2016). De auteurs vermeldden niet hoe pijn gemeten werd.
Kwaliteit van bewijs
De werkgroep heeft de kwaliteit van bewijs beoordeeld volgens de GRADE-methodiek. Voor studies over interventies starten observationele studies in de categorie laag.
Voor alle uitkomstmaten
Voor alle uitkomstmaten werd de kwaliteit van bewijs verder verlaagd van laag naar zeer laag, omdat de onderzoeksgroepen niet vergelijkbaar waren ten aanzien van belangrijke prognostische factoren (selectiebias; zie de evidence tabellen). In geen van de analyses werd hiervoor gecorrigeerd.
Gemiddelde verschil in MRD1 tussen de groepen na de ingreep, heringreep, overcorrectie
De resultaten voor deze uitkomtmaten zijn tegenstrijdig en de kwaliteit van bewijs is zeer laag. Derhalve kunnen geen conclusies worden getrokken.
[1] Voor de uitkomsten gebaseerd op het aantal ogen zouden minimaal 200 patiënten nodig zijn geweest, de op individuen gebaseerde uitkomsten, zoals patiënttevredenheid, minimaal 400.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO-vraagstelling:
Wat is bij patiënten met een indicatie voor een correctie van ptosis van de bovenoogleden het effect van een conjunctivo-Müllerectomie vergeleken met een levator aponeurose inkorting op de uitkomstmaten in onderstaande tabel?
In de database Medline (OVID) is een systematische search verricht voor de PICO-vraagstelling. De search is niet beperkt wat betreft jaren of talen.
Inclusie- en selectiecriteria PICO
|
Type studies |
|
|
Type patiënten |
|
|
Interventie |
|
|
Control |
|
|
Type uitkomstmaten |
|
|
Type setting |
|
|
Exclusiecriteria |
|
* De richtlijnwerkgroep acht deze uitkomstmaten voor de patiënt het meest relevant (= kritieke uitkomstmaten)
De literatuurzoekactie leverde 204 treffers op.
Eenentwintig studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen voldeden uiteindelijk vier studies aan de selectiecriteria en werden deze meegenomen in de literatuuranalyse (Ben Simon et al., 2005; Saonanon et al. 2018; Sohrab et al., 2016; Thomas et al., 2017). In de evidence tabellen staan de redenen van exclusie van de andere 17 studies vermeld.
Referenties
- Ben Simon, G. J., et al. (2005). "External levator advancement vs Muller's muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid involutional ptosis." American Journal of Ophthalmology 140(3): 426-432.
- Saonanon, P. and S. Sithanon (2018). "External Levator Advancement versus Muller Muscle-Conjunctival Resection for Aponeurotic Blepharoptosis: A Randomized Clinical Trial." Plastic & Reconstructive Surgery 141(2): 213e-219e.
- Sohrab, M. A. and G. S. Lissner (2016). "Comparison of Fasanella-Servat and Small-Incision Techniques for Involutional Ptosis Repair." Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery 32(2): 98-101.
- Thomas, G. N., et al. (2017). "Outcomes of levator advancement and Muller muscle-conjunctiva resection for the repair of upper eyelid ptosis." Orbit 36(1): 39-42.
Evidence tabellen
Characteristics of included studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Ben Simon et al., 2005 |
Type of study: Retrospective, nonrandomized, comparative interventional case series
Setting: Jules Stein Eye Institute, Los Angeles
Country: California
Source of funding: ? |
Inclusion criteria: All patients who underwent surgery for upper eyelid involutional ptosis either with or without blepharoplasty between January 1999 and December 2003 was performed.
An external levator advancement was performed in the following cases: patients with more severe ptosis, no response on the phenylephrine test, patients with ocular surface disease, and the presence of a superior filtering bleb.
Exclusion criteria: Not reported
N total at baseline: 159 patients / 272 surgical procedures Intervention: 184 eyelids Control: 88 eyelids
Important prognostic factors: The groups were not comparable with regard to:
It is unknown whether groups were comparable with regard to
|
Müller muscle–conjunctival resection alone (N=80)
or
Müller muscle–conjunctival resection combined with upper blepharoplasty (N=104)
= Müller group |
External levator advancement alone (N=51)
or
External levator advancement combined with upper blepharoplasty (N=37)
= levator group |
Length of follow-up: Patients were examined 1 day, 1 week, and 1, 3, 6, and 12 months postoperatively and every year thereafter.
It was not reported whether patient were lost.
|
Marginal reflex distance one (MRD1 The authors reported that the preoperative MRD1 and change in MRD1 were statistically significantly different between groups (P < 0.001 and P = 0.002, respectively, one-way ANOVA); the results were in the advantage of the levator-group.
Results see table 1 below
Cosmetic outcome Cosmetic outcome was graded on the basis of final eyelid position, eyelid crease, and eyelids symmetry, on an arbitrary scale of 0 to 3, with 0 indicating excellent results, 1 good, 2 poor and 3 reoperation either for residual ptosis or for overcorrection and consecutive eyelid retraction.
Results see table 1 below
Functional outcome The authors reported that change in visual acuity and intraocular pressure was similar in both groups. The data were not presented per group.
Reoperation for residual ptosis I: 2/80 (3%) I + blepharoplasty: 1/104 (1%) C: 9/51 (18%) C + blepharoplasty: 3/37 (8%)
These differences were statistically significant (P< 0.001, Fisher exact test) in the advantage of the Müller group.
Other complications Numbers were not reported per patient group:
|
Authors conclusions: External levator advancement and CJM performed alone or with concurrent blepharoplasty are effective treatments for upper eyelid ptosis. Residual ptosis or postoperative eyelid retraction occurs in up to 20% of cases and can be addressed successfully with a second operation. |
|
Saonanon et al., 2018
|
Type of study: RCT
Setting: Department of Ophthalmology, King Chulalongkorn Memorial Hospital
Country: Bangkok, Thailand
Source of funding: The authors have no financial interest to declare in relation to the content of this article. |
Inclusion criteria: Mild to moderate blepharoptosis patients (MRD1 <2.5 mm) with good levator function (>10 mm) and a positive phenylephrine test.
Patients were included from June 1, 2014, to February 29, 2016.
Exclusion criteria: Previous eyelid trauma or surgery, significant corneal disease, and advanced glaucoma
N total at baseline: 40 patients (77 eyes) Intervention: 20 patients (38 eyes) Control: 20 patients (39 eyes)
Important prognostic factors: Groups are comparable at baseline with regard to:
The groups were not comparable with regard to sex (female-to-male ratio): I: 15:5 C: 19:1 |
Upper blepharoplasty combined with Müller muscle–conjunctival resection = Müller group
|
Upper blepharoplasty combined with external levator advancement = levator group |
Length of follow-up: 1 month
|
Primary outcomes Marginal reflex distance 1 (MRD1) at 1 month after surgery Mean preoperative MRD1 (± SD) I: 1.5 ± 0.7 mm C: 1.2 ± 0.8 mm
Mean postoperative MRD1 (± SD) I: 3.2 ± 1.0 mm C: 3.0 ± 1.0 mm
The mean marginal reflex distance 1 change difference MD 0.008; 95% CI -0.59 - 0.61
Secondary outcomes Cosmetic outcome (mean ± SD) Preoperative and 1-month postoperative standardized photographs were scored by one oculoplastic surgeon and one plastic surgeon. The cosmetic result was scored based on eyelid position, eyelid crease, and eyelid symmetry as excellent (4), good (3), fair (2), or poor (1) outcome. Each eye of the subject was initially analyzed separately and then the overall outcome of both eyes was evaluated.
I: 3.07 ± 0.68 C: 2.69 ± 0.81 P = 0.020
Satisfaction Questionnaire Score (mean ± SD) Measured by the Thai version of the Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-8) at 1 month. The score range was from 0 to the maximum value of 4. I: 3.63 ± 0.35 C: 3.36 ± 0.65 P=0.30
Operating room time I: 71 ± 23.6 minutes C: 75 ± 19.2 minutes HR 1.28; 95% CI, 0.68 to 2.4; p = 0.439
Complications
Reoperations I*: 1 eye/38 eyes (2.6%) C**: 3 eyes/39 eyes (7.7%) RR 0.34; 95% CI 0.04 – 3.15
* 1 x undercorrection ** 1 x undercorrection; 2 x unsatisfied eyelid crease height.
Eyelid asymmetry I: 2/20 C: 5/20 RR 0.40; 95% 0.09 – 1.83 |
Authors conclusions: External elevator advancement and Müller muscle–conjunctival resection are both effective in correction of mild to moderate blepharoptosis. However, Müller muscle–conjunctival resection yields a statistically significant better cosmetic outcome and causes less eyelid asymmetry.
|
|
Sohrab et al., 2016 |
Type of study: Retrospective case series
Setting: Department of Ophthalmology, Northwestern University
Country: USA
Source of funding: The authors have no conflicts of interest to disclose. |
Inclusion criteria: Patients who underwent either the Fasanella- Servat or the small-incision approaches for involutional ptosis repair at Northwestern Ophthalmology from June 2005 until October 2011.
Inclusion criteria: (1) Levator function >12 mm based on preoperative examination by 1 surgeon (G.S.L.), (2) Surgical correction was achieved using either a classic Fasanella-Servat technique or a small-incision, minimal dissection technique, (3) Surgery was performed by a single surgeon (G.S.L.), and (4) Follow up was conducted by the same surgeon (G.S.L.).
Exclusion criteria: (1) Prior surgery on the same eyelid; (2) A different concomitant eyelid or brow surgery at the time of their ptosis repair; (3) Congenital, traumatic, neurogenic, mechanical, or myogenic ptosis; (4) Human immunodeficiency virus-associated blepharoptosis; (5) History of conjunctival glaucoma filtering blebs.
N total at baseline: 93 patients / 104 surgical procedures Intervenmtion: 54 procedures
Control: 50 procedures
Important prognostic factors: Groups were comparable at baseline with regard to:
Groups were not comparable at baseline with regard to:
Unknown whether groups were comparable at baseline with regard to:
|
Fasanella-Servat internal approach
= Müller group |
Small-incision external approach
= levator group (small-incision) |
Length of follow-up: Average postoperative follow up overall: 34.0 days (± 16.0)
I: 32.4 days (± 17.2) C: 38.4 days (± 15.3)
It was not reported whether patient were lost. |
Change in vertical palpebral fissure measurement Average preoperative vertical palpebral fissure height I: 4.70 mm (±1.41) C: 5.10 mm (±1.26) p = 0.09
Average postoperative palpebral fissure size I: 8.06 mm (±1.31) C: 7.84 mm (±1.19) p = 0.3
Average change in vertical palpebral fissure I: 3.36 mm (±1.15) C: 2.74 mm (±1.18)
Change in marginal reflex distance 1 (MRD1) measurement Average preoperative MRD1 size I: −0.83 mm (±0.88) C: −0.29 mm (±0.85) p = 0.0006
Average postoperative MRD1 size I: 2.59 mm (±0.75) C: 2.39 mm (±0.87) p = 0.15
Average change in MRD1 size I: 3.42 mm (±0.86) C: 2.68 mm (±0.93) p = 6.6 × 10−6
MRD1 increased an average of 3.42 mm (±0.86) in the Fasanella-Servat group and 2.68 mm (±0.93) in the smallincision group (p < 0.01).
Patient satisfaction Determined at the final visit based on patient reported statements in the obtained histories. There was equivalent patient satisfaction between the 2 groups.
Surgical complications There were no surgical complications in either group
There were no corneal abrasions (including any corneal staining), infections, or reoperations in either group over the span of this observation.
Postoperative day 1 pain I: 61.5% C: 29.7% p = 0.00011
|
Authors conclusions: Both the Fasanella-Servat and small-incision approaches lead to good surgical outcomes with equivalent patient satisfaction, although the Fasanella-Servat approach provides a shorter average operating time with satisfactory postoperative MRD1. |
|
Thomas et al., 2017 |
Type of study: Retrospective case series
Setting: National University Hospital
Country: Singapore
Source of funding: The authors report no conflicts of interest.
|
Inclusion criteria: Patients who underwent ptosis repair via either LA or MMCR between 2000 and 2012 by two oculoplastic surgeons at the National University Hospital of Singapore.
Müller muscle–conjunctival resection was considered only if there was improvement with phenylephrine eye drops and the lid crease was normalized.
A levator advancement was performed in the following cases: no response on the phenylephrine or persistent lid crease asymmetry after phenylephrine, patients with more severe ptosis or with significant ocular surface disease.
Exclusion criteria: Not reported
N total at baseline: 48 patients / 59 surgical procedures Intervention: 29 eyelids Control 30 eyelids
Important prognostic factors: The groups were not comparable with regard to: Age, MRD1, levator function |
Müller muscle-conjunctiva resection
|
Levator advancement |
Length of follow-up: Patients were examined 1 month, 3 months and 6 months post-operatively.
It was not reported whether patient were lost. |
Final change in MRD1 (after 6 month): I: 1,76 mm C: 2,93 mm P=0.004
Complications Lid Contour Abnormalities I: 0/29 (0%) C: 5/30 (20%) P=0.011
Undercorrection I: 3/29 (10%) C: 2/30 (7%) P=0.61
Overcorrection I: 0/29 (0%) C: 4/30 (13%) P=0.042
|
|
Tabel 1 Gemiddelde (verschil in) MRD1 [Ben Simon et al., 2005]
|
|
Preoperatieve MRD1 |
Postoperatieve MRD1 |
Delta MRD1 |
|
Müller muscle–conjunctival resection alone (N=80) |
1.1 mm |
2.5 mm |
- 1.3 mm |
|
Müller muscle–conjunctival resection combined with upper blepharoplasty (N=104) |
0.9 mm |
2.3 mm |
- 1.5 mm |
|
External levator advancement alone (N=51) |
0.5 mm |
2.0 mm |
- 1.5 mm |
|
External levator advancement combined with upper blepharoplasty (N=37) |
0.1 mm |
2.6 mm |
- 2.5 mm |
Tabel 2 Cosmetisch resultaat [Ben Simon et al., 2005]
|
|
Excellente resultaten |
Goede resultaten |
Slechte resultaten |
Heringreep |
|
Conjunctivo-Müllerectomie met/zonder blepharoplastiek (N=184) |
94/184 (51%) |
61/184 (33%) |
24/184 (13%) |
7/184 (4%) |
|
Inkorten van de levator aponeurose met/zonder blepharoplastiek (N=88) |
38/88 (43%) |
22/88 (25%) |
16/88 (18%) |
12/88 (14%) |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Saonanon et al., 2018 |
Block-of-four randomization
The allocation ratio was 1:1 and the randomization was performed per subject (not per eyes).
Procedure types were concealed in opaque, sealed envelopes, and sequentially numbered by the coordinator (S.S.) so the surgeon (P.S.) was blinded to the type of ptosis correction until the day of surgery. |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Ben Simon et al., 2005 |
Likely
An external levator advancement was performed in the following cases: patients with more severe ptosis, no response on the phenylephrine test, patients with ocular surface disease, and the presence of a superior filtering bleb.
Important prognostic factors: The groups were not comparable with regard to:
It is unknown whether groups were comparable with regard to
|
Unclear
Postoperative measurements at the last follow-up visit were used for comparison. It is not clear whether the follow-up was the same for all people.
|
Unclear
|
Likely
Results were not adjusted for confounding variables. |
|
Sohrab et al., 2016 |
Likely
The decision regarding the type of surgery each patient underwent was nonrandomized and nonsequential. The determination was made by the patient based on his or her preference after being provided with information about each procedure during their preoperative clinic visits.
Important prognostic factors: The groups were not comparable with regard to:
It is unknown whether groups were comparable with regard to
|
Unclear
|
Unclear |
Likely
Results were not adjusted for confounding variables. |
|
Thomas et al., 2017 |
Likely
Müller muscle–conjunctival resection was considered only if there was improvement with phenylephrine eye drops and the lid crease was normalized.
A levator advancement was performed in the following cases: no response on the phenylephrine or persistent lid crease asymmetry after phenylephrine, patients with more severe ptosis or with significant ocular surface disease.
Important prognostic factors: The groups were not comparable with regard to:
It is unknown whether groups were comparable with regard to
|
Unclear |
Unclear |
Likely
Results were not adjusted for confounding variables. |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Tabel exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur |
Reden van exclusie |
|
Baldwin, H. C., et al., 2005 |
Geen vergelijkend onderzoek |
|
Belliveau, M. J. and J. H. Oestreicher, 2017 |
Alleen patiënten met oculaire Myasthenia Gravis worden onderzocht. |
|
Brown et al., 2000 |
Andere onderzoeksvraag |
|
Dailey et al., 2002 |
Andere onderzoeksvraag |
|
Danesh et al., 2018 |
Andere onderzoeksvraag |
|
Danesh, J., et al., 2018 |
Andere vraagstelling: vergelijking van meettechniek met betrekking tot uitkomst in de groepen conjunctivo-Müllerectomie respectievelijk inkorten levator aponeurose |
|
Ediriwickrema et al., 2019 |
Andere onderzoeksvraag |
|
Golbert et al., 2017 |
Andere onderzoeksvraag |
|
Lee et al., 2017 |
Andere onderzoeksvraag |
|
Michels et al., 2007 |
Andere onderzoeksvraag |
|
Moore et al., 2015 |
Andere onderzoeksvraag |
|
Rootman et al., 2018 |
Andere onderzoeksvraag |
|
Rymer et al., 2017 |
Andere onderzoeksvraag |
|
Samini et al., 2013 |
Andere onderzoeksvraag |
|
Spahiu et al., 2008 |
Het artikel is in Nederland niet verkrijgbaar. Op basis van de abstract is het onduidelijk of de studie aan de inclusiecriteria voldoet. |
|
Wee et al., 2014 |
Andere onderzoeksvraag |
|
Zauberman et al., 2013 |
Andere onderzoeksvraag |
Geëxcludeerde studies
Baldwin, H. C., et al. (2005). "Open sky Muller muscle-conjunctival resection in phenylephrine test-negative blepharoptosis patients." Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery 21(4): 276-280.
Belliveau, M. J. and J. H. Oestreicher (2017). "Ptosis Repair in Ocular Myasthenia Gravis." Seminars in Ophthalmology 32(5): 564-568.
Brown, M. S. and A. M. Putterman (2000). "The effect of upper blepharoplasty on eyelid position when performed concomitantly with Muller muscle-conjunctival resection." Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery 16(2): 94-100.
Dailey, R. A., et al. (2002). "Muller muscle-conjunctival resection: effect on tear production." Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery 18(6): 421-425.
Danesh, J., et al. (2018). "A novel technique for the measurement of eyelid contour to compare outcomes following Muller's muscle-conjunctival resection and external levator resection surgery." Eye 32(9): 1493-1497.
Danesh, J., et al. (2018). "Significance of Early Postoperative Eyelid Position on Late Postoperative Result in Mueller's Muscle Conjunctival Resection and External Levator Advancement Surgery." Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery 34(5): 432-435.
Ediriwickrema, L. S., et al. (2019). "Single Suture Mueller Muscle Conjunctival Resection (ssMMCR): A Modified Technique for Ptosis Repair." Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery 35(4): 403-406.
Golbert, M., et al. (2017). "Contour Symmetry of the Upper Eyelid Following Bilateral Conjunctival-Muller's Muscle Resection." Aesthetic Surgery Journal 37(3): 269-275.
Lee, W. W., et al. (2017). "Diplopia and Symblepharon Following Mueller's Muscle Conjunctival Resection in Patients on Long-Term Multiple Antiglaucoma Medications." Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery 33(3S Suppl 1): S79-S82.
Michels, K. S., et al. (2007). "Muller muscle-conjunctiva resection to correct ptosis in high-risk patients." Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery 23(5): 363-366.
Moore, G. H., et al. (2015). "Mueller's Muscle Conjunctival Resection With Skin-Only Blepharoplasty: Effects on Eyelid and Eyebrow Position." Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery 31(4): 290-292.
Rootman, D. B., et al. (2018). "Change in Eyelid Position Following Muller's Muscle Conjunctival Resection With a Standard Versus Variable Resection Length." Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery 34(4): 355-360.
Rymer, B. L., et al. (2017). "Effects of Muller's muscle-conjunctival resection for ptosis on ocular surface scores and dry eye symptoms." Orbit 36(1): 1-5.
Samimi, D. B., et al. (2013). "The modified fasanella-servat procedure: description and quantified analysis." Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery 29(1): 30-34.
Spahiu, K., et al. (2008). "Choice of surgical procedure for ptosis correction." Medicinski Arhiv 62(5-6): 283-284
Wee, S. W. and J. K. Lee (2014). "Clinical outcomes of conjunctiva-Muller muscle resection: association with phenylephrine test-negative blepharoptosis and dry eye syndrome." Journal of Craniofacial Surgery 25(3): 898-901.
Zauberman, N. A., et al. (2013). "Muller's muscle-conjunctival resection for upper eyelid ptosis: correlation between amount of resected tissue and outcome." British Journal of Ophthalmology 97(4): 408-411.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2021
Laatst geautoriseerd : 10-06-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Oogvereniging/Oog in oog
- Patiëntenfederatie Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Het doel is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij volwassen patiënten die een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift (hebben) ondergaan.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep:
- Drs. N.A.S. Posch (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NVPC
- Drs. J.G. Wijbenga, plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede; Plastische Chirurgie Oost; NVPC
- Dr. K. Booij, plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem; NVPC
- Drs. M. Citgez, plastisch chirurg, NKI – AVL, Amsterdam; NVPC
- Dr. W.A. van den Bosch, oogarts (n.p.); NOG
- Dr. D.T. Hartong, oogarts, Amsterdam UMC, Amsterdam; NOG
- Drs. H.J. Schouten, MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk; MKA Kennemer en Meer, Haarlem; NVMKA
- Dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC; Roosevelt Kliniek, Leiden; NVDV
- Mevr. A.H.J. Jansen-Molenaar, patiëntvertegenwoordiger; Oogvereniging/Oog in oog
Met ondersteuning van:
- Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
- Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Intellectuele belangen en reputatie |
Extern gefinancierd onderzoek |
Overige belangen |
|
Booij |
Plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Citgez |
Plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Genders |
Dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum; Roosevelt Kliniek, Leiden |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hartong |
Oogarts (oculoplastiek en orbita), Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Bestuurslid DOS (Dutch oculoplastic/orbital Society) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Jansen-Molenaar |
Medisch adviseur bij de Oogvereniging. Physician Assistant Oogheelkunde |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Posch |
Plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Schouten |
MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk |
Lid werkgroep esthetische aangezichtschirurgie (WEAC); subcommissie van de NVMKA, onbetaalde functie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van den Bosch |
Oogarts, niet praktiserend
Lid landelijke werkgroep van de Federatie medisch Specialisten voor de registratie en opleiding van “Cosmetisch Geneeskundigen” |
Waarneemwerkzaamheden: betaald
|
Geen
|
Geen
|
Geen
|
Geen
|
Geen |
|
Wijbenga |
Plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede |
Tandarts, niet praktiserend |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Oogvereniging en Oog in Oog. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verenso, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van Guide Lines International Network en Medline. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Cochrane Database of Systematic Reviews (zie de zoekverantwoording voor de orienterende search).
Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende resultaten (bias) voor de afzonderlijke uitkomstmaten te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de in de risk-of-bias tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager [(RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014].
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een diagnostische of therapeutische interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Redelijk |
Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. |
|
|
|
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs werd bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
Voor studies over therapeutische interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
|
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Inconsistentie |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Indirect bewijs |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Onnauwkeurigheid |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Opwaarderen |
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele ‘confounding’ |
+ 1 Zou een effect kunnen reduceren + 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Formuleren van de conclusies
Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt per uitkomstmaat getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Er is naar gestreefd de conclusies zo uniform mogelijk te formuleren. Daarbij is gebruik gemaakt van suggesties van de GRADE Working Group (Santesso et al., 2019).
Overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso Coello et al., 2016).
Genoemd kunnen worden:
- Kosten,
- Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
- Balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
- Aanvaardbaarheid van interventies,
- Haalbaarheid van een aanbeveling.
Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, (de balans van) gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuurlijst
Alonso Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182:E839-42.Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, De Beer H, Hultcrantz M, Kuijpers T, Meerpohl J, Morgan R, Mustafa R, Skoetz N, Sultan S, Wiysonge C, Guyatt G, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2020 Mar;119:126-135.
Zoekverantwoording orienterende search
Database: Ovid MEDLINE(R) ALL <1946 to March 04, 2019>
Search Strategy:
--------------------------------------------------------------------------------
1 "alghoul$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)
2 "Hollander$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)
3 1 or 2 (2)
4 Blepharoplasty/ (2463)
5 Blepharoplast*.tw. (2051)
6 Blepharoplast*.kf. (179)
7 (periorbital adj3 surg*).ti. (26)
8 "Rhytidoplasty"/ (3182)
9 cosmetic techniques/ or rhytidoplasty/ (7845)
10 (periorbital adj3 surg*).kf. (1)
11 (periorbital adj3 surg*).tw. (105)
12 Eyelids/su [Surgery] (5054)
13 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).tw. (1265)
14 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).kf. (39)
15 or/4-14 (15092)
16 guideline/ or practice guideline/ (31558)
17 guidelin??.ti. (70002)
18 guidelin??.kf. (11365)
19 16 or 17 or 18 (94374)
20 15 and 19 (34)
21 4 or 5 or 6 or 7 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 (7807)
22 19 and 21 (12)
23 "filter systematic reviews".ti. (0)
24 meta analysis.pt. (97697)
25 (meta-anal$ or metaanal$).af. (172856)
26 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (8089)
27 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (154022)
28 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (10450)
29 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (52)
30 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (13697)
31 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (60)
32 medline.tw. and review.pt. (74701)
33 (pooled adj3 analy*).tw. (16633)
34 (pooled adj3 analy*).kf. (192)
35 "cochrane$".fc_jour. (14050)
36 or/24-35 (307963)
37 21 and 36 (29)
38 37 not 22 (28)
39 (approach* or method* or techniq*).ti,kf. (984392)
40 21 and 39 (956)
41 40 (956)
42 limit 41 to yr="2018 -Current" (65)
Cochrane zoekactie met free text en Mesh termen
blepharoplast*:ti,ab or MeSH descriptor: [Blepharoplasty] explode all trees
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.