Chirurgische correctie blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis en wenkbrauwptosis

Initiatief: NVPC Aantal modules: 20

Blepharoplastiek/correctie dermatochalasis van de bovenoogleden

Uitgangsvraag

Op welke wijze wordt een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis van de bovenoogleden verricht?

Aanbeveling

Overweeg bij patiënten met een dunne losse huid alleen huidresectie. Bij patiënten met een dikkere huidspierlaag is te overwegen om ook spierweefsel te verwijderen. 

 

Overweeg uit cosmetisch oogpunt bij patiënten met protrusie/herniatie van het mediale en/of centrale orbitale vet het verwijderen van vet of het bipolair cauteren van het orbitale septum.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs varieert van laag tot zeer laag.

 

Waarden en voorkeuren

Volgens de werkgroep zijn voor de patiënt verbetering van gezichtsveld of visus, verbetering van kwaliteit van leven, en vermindering van hoofdpijn en van drukkend/moe gevoel van de oogleden de belangrijkste uitkomstmaten. Voor zover er studies waren die over deze uitkomstmaten rapporteerden, werden niet of nauwelijks verschillen gezien.

 

Kosten en middelen

De aanbevelingen sluiten vrijwel geheel aan bij de bestaande praktijk. Er is dan ook niet te verwachten dat toepassing van de aanbevelingen tot grote veranderingen zal leiden van de kosten.

 

Professioneel perspectief

Tussen verschillende technieken (verwijderen van alleen huid, van huid plus spier- en/of orbitaal vet) verschilden de resultaten wat betreft cosmetisch resultaat, patiënttevredenheid en complicaties niet of nauwelijks. Er werden geen studies gevonden waarin het bipolair cauteren van het orbitale septum werd vergeleken met een andere techniek. Wel is er een niet-vergelijkende patiëntenserie gepubliceerd (Van der Lei et al., 2007). In deze studie over 296 opeenvolgende patiënten waren na 8 weken van 72% van de patiënten follow-up data beschikbaar. Er werden geen ‘majeure’ [niet gedefinieerd] complicaties gezien. Er werden 3 minder ernstige complicaties gezien: enigszins ‘intrekkend’ litteken, dat spontaan oploste, en bij 2 patiënten asymmetrie, wat additionele resectie van de huid na 6 maanden noodzakelijk maakt. Alle patiënten waren tevreden of zeer tevreden [niet gedefinieerd] met het resultaat [niet gedefinieerd]. Het lijkt er dus ook op dat deze techniek resultaten geeft die vergelijkbaar zijn met die van andere technieken.

 

Conditie bovenooglid

Bij een dunne losse huid is te overwegen alleen met huidresectie te volstaan. Indien namelijk ook spierweefsel wordt verwijderd kan er mogelijk een verlies van volume van het bovenooglid optreden. Bij een dikkere huidspierlaag is de kans op volumeverlies geringer en is het te overwegen om dan ook spierweefsel te verwijderen.

 

Volgens de werkgroep bestaat er op grond van eigen expertise een klinische indicatie voor het verwijderen van vet of het bipolair cauteren van het orbitale septum, namelijk bij protrusie/ herniatie van het mediale en/of centrale orbitale vet. Indien dit cosmetisch storend wordt gevonden, biedt het verwijderen van orbitaal vet of het bipolair cauteren van het orbitale septum uitkomst. Het toepassen van een van deze technieken hoeft niet routinematig plaats te vinden.

 

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Voor alle technieken geldt dat de gewenste effecten (in de meeste studies was dit het cosmetisch resultaat) zwaarder wegen dan de ongewenste effecten. Ongewenste effecten kwamen namelijk vrijwel niet voor.

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)

Omdat de aanbevelingen goeddeels aansluiten bij de huidige praktijk zijn geen problemen wat betreft aanvaardbaarheid en haalbaarheid te verwachten.

 

Rationale van de aanbeveling(en)

De werkgroep heeft bij het opstellen van de aanbevelingen met betrekking tot de te overwegen technieken veel gewicht toegekend aan (1) de verschillende condities van het bovenooglid (dunne, losse huid; protrusie/herniatie van het mediale en/of centrale orbitale vet) en (2) aan [de beoordeling door de patiënt van] het te verwachten cosmetisch resultaat.

Onderbouwing

Blepharoplastiek van de bovenoogleden wordt verricht bij een huidsurplus (en eventuele prolaps van het orbitale vet) van het bovenooglid en resulteert in onder andere een verbeterd gezichtsveld, frissere blik, beter cosmetisch resultaat en of een betere kwaliteit van leven door een beter zicht of minder subjectieve klachten als hoofdpijn en vermoeid gevoel (Hollander et al., 2018). Bij dermatochalasiscorrectie van de bovenoogleden kan het dus gaan om een relatief eenvoudige ingreep, waarbij alleen huid wordt verwijderd, of huid in combinatie met een reep van de m. orbicularis oculi, al dan niet in combinatie met het bipolair cauteren van het orbitale septum. Er zijn ook meer complexe technieken mogelijk. Het is onduidelijk in hoeverre er verschillen zijn in functionele en cosmetische uitkomsten en complicaties tussen de verschillende technieken.

 

Definities

Verwijderen van huid: resectie huid (en eventuele onderliggende subcutis)

Verwijderen van spier: resectie van (deels) m. orbicularis oculi

Verwijderen van orbitaal vet: resectie van orbitaal vet met openen van orbitale septum

Bipolair cauteren orbitale septum: bipolair cauteren van orbitale septum zonder het septum te openen.

 

Bovenstaande technieken kunnen met elkaar gecombineerd worden.

1. Review van niet-gerandomiseerde studies waarin verschillende technieken voor een blepharoplastiek worden vergeleken

Blepharoplastiek met verwijdering van huid versus blepharoplastiek met verwijdering van huid en spierweefsel versus blepharoplastiek met verwijdering van huid en orbitaal vet (plus spierweefsel)

Zeer laag

 

GRADE

Effectiviteit

Kwaliteit van leven gerelateerde uitkomstmaat: patiënttevredenheid

De gebruikte techniek* voor een blepharoplastiek heeft wellicht niet of nauwelijks effect op patiënttevredenheid, maar het bewijs is zeer onzeker.

 

*verwijdering huid/verwijdering huid + spierweefsel/verwijdering huid + orbitaal vet/verwijdering huid + spierweefsel + orbitaal vet

 

Bron: Saalabian et al. (2017)

 

Zeer laag

 

GRADE

Effectiviteit

Cosmetisch resultaat

De gebruikte techniek* voor een blepharoplastiek heeft wellicht niet of nauwelijks effect op het cosmetisch resultaat, maar het bewijs is zeer onzeker.

 

* verwijdering huid/verwijdering huid + spierweefsel/verwijdering huid + orbitaal vet/verwijdering huid + spierweefsel + orbitaal vet

 

Bron: Saalabian et al. (2017)

 

Zeer laag

 

GRADE

Complicaties (als samengestelde uitkomstmaat)

Het verwijderen van meer weefsel (spierweefsel en/of orbitaal vet) dan alleen huid bij een blepharoplastiek geeft wellicht een groter risico op complicaties, maar het bewijs is zeer onzeker.

 

Bron: Saalabian et al. (2017)

 

Zeer laag

 

GRADE

Complicaties

Littekenvorming

De gebruikte techniek* voor een blepharoplastiek heeft wellicht niet of nauwelijks effect op littekenvorming, maar het bewijs is zeer onzeker.

 

* verwijdering huid/verwijdering huid + spierweefsel/verwijdering huid + orbitaal vet/verwijdering huid + spierweefsel + orbitaal vet

 

Bron: Saalabian et al. (2017)

 

 

 

 

 

Zeer laag

 

GRADE

Effectiviteit en complicaties

Patiënttevredenheid, cosmetisch resultaat, littekenvorming en complicaties

Het risico op complicaties van een blepharoplastiek neemt wellicht toe naarmate er meer patiëntgerelateerde risicofactoren zoals diabetes mellitus, hypertensie, orale bloedverdunners, nicotinegebruik, chemotherapie, immunosuppressiva, antioestrogeen behandeling en stollingsstoornissen zijn, maar het bewijs is zeer onzeker.

Deze risicofactoren hebben wellicht geen effect op patiënttevredenheid, cosmetisch resultaat en littekenvorming.

 

Bron: Saalabian et al. (2017)

 

Zeer laag

 

GRADE

Complicatie

Visus gerelateerde uitkomstmaat: marginale reflex afstand (MRD1)

De gebruikte techniek* voor een blepharoplastiek lijkt de marginale reflex afstand te verminderen, maar het bewijs is zeer onzeker.

 

* verwijdering huid/verwijdering huid + spierweefsel/verwijdering huid + orbitaal vet/verwijdering huid + spierweefsel + orbitaal vet

 

Bron: Putthirangsiwong et al. (2019)

 

Blepharoplastiek met verwijdering van huid versus blepharoplastiek met verwijdering van huid en orbitaal vet (mediaal of geheel)

Zeer laag

 

GRADE

Complicaties

Astigmatisme

Verwijdering van huid en het gehele orbitale vetkussen bij een blepharoplastiek geeft wellicht een groter risico op astigmatisme (verandering van >0.2 dpt preoperatief-postoperatief) dan verwijdering van alleen huid of van huid en het mediale orbitale vetkussen, maar het bewijs is zeer onzeker.

 

Bron: Zinkernagel et al. (2007)

 

2. Review van gerandomiseerde studies (within person” [left-right/split-face] RCT) waarin verschillende technieken voor een blepharoplastiek worden vergeleken

 

Blepharoplastiek met verwijdering van huid versus blepharoplastiek met verwijdering van huid en spierweefsel

Laag

 

GRADE

Effectiviteit

Cosmetisch resultaat

De gebruikte techniek* voor een blepharoplastiek heeft wellicht niet of nauwelijks effect op het cosmetisch resultaat.

 

*verwijdering van huid of van huid + spierweefsel

 

Bronnen: LoPiccolo et al. (2013); Damasceno et al. (2011)

 

Zeer laag

 

GRADE

Complicaties (algemeen)

De gebruikte techniek* heeft wellicht niet of nauwelijks effect op het optreden van complicaties, maar de evidence is zeer onzeker.

 

*verwijdering van huid of van huid + spierweefsel

 

Bronnen: LoPiccolo et al. (2013); Damasceno et al. (2011)

Gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde studies worden afzonderlijk samengevat. De reden is dat bij de beoordeling van de kwaliteit van bewijs gerandomiseerde studies beginnen als hoge kwaliteit van bewijs en niet-gerandomiseerde studies als lage kwaliteit van bewijs (zie ook de verantwoording). Daarbij komt dat in gerandomiseerde studies van verschillende technieken de patiënten dezelfde indicatie hebben.[1]

De ideale studieopzet zou een voldoende grote, gerandomiseerde studie zijn met minimaal 4 behandelarmen – één voor iedere techniek – met patiënten met dezelfde indicatie. Zo’n studie werd echter niet gevonden. Er werd slechts één patiëntenserie gevonden die meer dan twee technieken onderling vergeleek en meerdere uitkomstmaten rapporteerde (Saalabian et al., 2017).

 

Studiepopulaties

De belangrijkste kenmerken van de studiepopulaties zijn samengevat in tabel 3.

 

Tabel 3. Kenmerken van studiepopulaties

Studie

Inclusie- & exclusie- criteria

Setting en rekruteringsperiode

Aantal

Sekseratio (V/M)

Leeftijd

LoPiccolo et al., 2013

 

 

Exclusiecriteria:

geschiedenis van stollingsproblemen en gebruik van salicylaten of medisch voorgeschreven anticoagulantia; geschiedenis van gesloten kamerhoek glaucoom; Sjögren syndroom; eerdere blepharoplastiek van boven of onder ooglid; gebruik van orale retinoïden; ooglidbehandeling met ‘laser resurfacing’ binnen 3 maanden na recrukrutering

USA, Henry Ford Ziekenhuis

 

periode van 7 maanden in 2012

10 patiënten (20 oogleden)

2.3

56.9 (48-76)

Damasceno et al., 2011

 

 

Exclusiecriteria:

eerdere ooglid of orbitale Chirurgie; wenkbrauw ptosis; prolaps van orbitaal vet of traanklier; bijkomende oogziekte, systemische comorbiditeit, en gebruik van systemische medicatie

Brazilië, Afdeling Oftalmologie, Federale Universiteit van São Paulo

 

Februari – Maart 2009

15 patiënten (30 oogleden)

Alleen vrouwen

56.7 (48-65)

Saalabian et al., 2017

 

 

Niet gerapporteerd

Oostenrijk, Ziekenhuis Rudolfstiftung

 

Januari 2006 – Juni 2013

387 patiënten

5.1

63.5 (28-92)

Putthrang-si­wong et al., 2019

 

 

Inclusiecriteria:

Ouder dan 18 jaar; blefaroplastiek van bovenooglid zonder bijkomende ptosis of laterale canthus chirurgie; beschikbaarheid van foto’s van hoge kwaliteit van zowel preoperatieve als postoperatieve (>2 maanden) follow-up bezoeken

Exclusiecriteria:

Geschiedenis van ptosis of wenkbrauwchirurgie; eerder trauma, of oogziekte ban Graves; wanneer de blepharoplastiek asymmetrisch was in termen van de discrete elementen.

USA, Stein Eye Instituut, Universiteit van California, Los Angeles

 

Januari 2000 – April 2014

100 patiënten (200 oogleden)

 

Niet gerapporteerd

60.9 (15% <50)

Zinkernagel et al., 2007

 

 

Niet gerapporteerd

Zwitserland, Kantonnaal Hospitaal St Gallen

 

Augustus 2005 – December 2006.

30 patiënten (58 oogleden)

3.8

59

(38-82)

 

Interventies

Tabel 4 geeft een overzicht van de technieken die zijn vergeleken. In geen studie werd het verwijderen van huid plus spierweefsel en bipolair cauteren van het orbitale septum vergeleken met een of meer van de andere technieken.

 

Tabel 4. Technieken voor blepharoplastiek waarover werd gerapporteerd

Studie

Interventie 1

Interventie 2

Interventie 3

Interventie 4

LoPiccolo et al. (2013)

 

 

Verwijdering van alleen huid aan één zijde

Verwijdering van huid en spierweefsel aan contralaterale zijde

-

-

Damasceno et al. (2011)

 

 

Verwijdering van alleen huid aan één zijde

Verwijdering van huid en spierweefsel aan contralaterale zijde

-

-

Saalabian et al. (2017)

 

Verwijdering van alleen huid

Verwijdering van huid en spierweefsel

Verwijdering van huid en orbitaal vet

Verwijdering van huid, orbitaal vet en spierweefsel

Putthirangsiwong et al. (2019)

Verwijdering van alleen huid

Verwijdering van huid en spierweefsel

Verwijdering van huid en orbitaal vet

-

Zinkernagel et al. (2007)

Verwijdering van alleen huid

-

Verwijdering van huid en mediale vetkussen

-

-

Verwijdering van huid en gehele vetkussen

-

 

1. Review van niet-gerandomiseerde studies waarin verschillende technieken voor een blepharoplastiek worden vergeleken

 

Blepharoplastiek met verwijdering van huid versus blepharoplastiek met verwijdering van huid en spierweefsel versus blepharoplastiek met verwijdering van huid en orbitaal vet (plus spierweefsel)

Effectiviteit

Kwaliteit van leven gerelateerde uitkomstmaten (patiënttevredenheid)

Saalabian et al. (2017) vroegen patiënten naar hun tevredenheid over het resultaat van de ingreep met behulp van een 5-puntsschaal (1=uitstekend, 2=goed, 3=bevredigend, 4=voldoende, 5=onvoldoende). De verschillen tussen de vier technieken wat betreft patiënttevredenheid waren marginaal: tussen de beste score van 1.46 (huid + spierweefsel verwijderen en huid + spierweefsel + vet verwijderen) en de minste score van 1.63 (alleen huid verwijderen) was het verschil slechts 0.17 punten.[2] Saalabian et al. (2017) vermeldden geen tijdstip waarop patiënttevredenheid werd uitgevraagd bij degenen die een blepharoplastiek hadden ondergaan. In ieder geval viel het laatste tijdstip meer dan 21 dagen na de ingreep. De onderzoekers corrigeerden hun resultaten niet voor potentiële confounders zoals de aanwezigheid van comorbiditeit, of voor sekse en leeftijd.

 

Cosmetisch resultaat

Saalabian et al. (2017) lieten het cosmetisch resultaat met een 5-puntsschaal (1=uitstekend, 2=goed, 3=bevredigend, 4=voldoende, 5=onvoldoende) door patiënten beoordelen. De verschillen tussen de vier technieken waren marginaal: tussen de beste score van 1.46 (huid + spierweefsel + vet verwijderen) en minste score van 1.60 (alleen huid verwijderen) was het verschil slechts 0.14 punten.[3] Saalabian et al. (2017) vermeldden niet het tijdstip waarop het cosmetisch resultaat werd uitgevraagd bij degenen die een blepharoplastiek hadden ondergaan. In ieder geval was het laatste tijdstip meer dan 21 dagen na de ingreep. De onderzoekers corrigeerden hun resultaten niet voor potentiële confounders zoals de aanwezigheid van comorbiditeit, of voor sekse en leeftijd.

 

Saalabian et al. (2017) onderzochten ook het effect van de aanwezigheid van één of meer risicofactoren op de uitkomstmaten patiënttevredenheid en cosmetisch resultaat. Risicofactoren waren: diabetes mellitus, hypertensie, orale bloedverdunners, nicotine gebruik, chemotherapie, immunosuppressiva, antioestrogeen behandeling en stollingsstoornissen. De resultaten (tabel 5) wijzen er niet op dat (meerdere) patiëntgebonden risicofactoren effect op patiënttevredenheid en cosmetisch resultaat hebben.

 

Tabel 5. Effect van patiëntgebonden risicofactoren op patiënttevredenheid en cosmetisch resultaat*

Uitkomstmaat**

Geen risicofactor

1 risicofactor

2 risicofactoren

3 risicofactoren

Patiënttevredenheid

1.56

1.49

1.44

1.53

Cosmetisch resultaat

1.59

1.47

1.46

1.53

*: er waren slechts 2 patiënten met 4 risicofactoren: resultaten niet weergegeven.

**: 1=uitstekend - 5=onvoldoende.

Bron: Saalabian et al. (2017).

 

Andere uitkomstmaten voor effectiviteit: hoofdpijn, zwaar drukkend gevoel van oogleden

Hierover werd niet gerapporteerd.

 

Complicaties

Complicaties (als samengestelde uitkomstmaat, littekenvorming)

Tot de samengestelde uitkomstmaat complicaties rekenden Saalabian et al. (2017) oedeem van het bovenooglid, asymmetrie, wonddehiscentie, huidoverschot, epitheliale cyste en revisiechirurgie. Deze uitkomsten werden door de plastisch chirurg geregistreerd in het patiëntdossier. De minste complicaties traden op bij het verwijderen van alleen huid (2.1%). De meeste complicaties traden op bij het verwijderen van huid en spierweefsel (6.7%). Voor het verwijderen van huid + spierweefsel + vet was dit percentage 3.6; voor het verwijderen van huid en vet 4.6.

 

Voor littekenvorming waren de verschillen minimaal: 1.3% (alleen huid verwijderen; huid + vetweefsel verwijderen), 1.4% (huid + spierweefsel + vet verwijderen) en 1.5% (huid + spierweefsel verwijderen).

 

Saalabian et al. (2017) vermeldden voor complicaties en littekenvorming geen tijdstip waarop dit werd uitgevraagd bij degenen die een blepharoplastiek hadden ondergaan. In ieder geval was het laatste tijdstip meer dan 21 dagen na de ingreep. De onderzoekers corrigeerden hun resultaten niet voor potentiële confounders zoals de aanwezigheid van comorbiditeit, of voor sekse en leeftijd.

 

Saalabian et al. (2017) onderzochten ook het effect van de aanwezigheid van één of meer risicofactoren op de uitkomstmaten littekenvorming en complicaties. Zij maakten hierbij geen onderscheid tussen de gebruikte technieken. Risicofactoren waren: diabetes mellitus, hypertensie, orale bloedverdunners, nicotine gebruik, chemotherapie, immunosuppressiva, antioestrogeen behandeling en stollingsstoornissen. Alleen voor complicaties waren er statistisch significante uitkomsten. Tevens lijkt er voor complicaties sprake van een dosis-effect relatie: naarmate er meer risicofactoren waren steeg het percentage complicaties (tabel 6).

 

Tabel 6. Effect van patiëntgebonden risicofactoren op littekenvorming en complicaties

Uitkomstmaat

Geen risicofactor

1 risicofactor

2 risicofactoren

3 risicofactoren

Littekenvorming **

1.4

1.4

1.4

1.1

Complicaties

1.6%

2.6%

10.0%*

11.8%(*)

*: p<0.05; (*): p<0.10. **: 1=uitstekend - 5=onvoldoende.

Bron: Saalabian et al. (2017).

 

Ptosis gerelateerde uitkomstmaat (vermindering van MRD1)

Soms kan na een blepharoplastiek ptosis optreden. Putthirangsiwong et al. (2019) evalueerden daarom het optreden van een vermindering van de marginale reflex afstand (MRD1) na een blepharoplastiek. Daarbij gingen zij na of verschillende technieken een verschillend effect hadden op het optreden van een verminderde MRD1. Bij 15% van de patiënten was de postoperatieve MRD1 met meer dan 1 mm afgenomen. Op basis van een regressiemodel berekenden zij dat verwijdering van spierweefsel een statistisch significant verhoogd risico op een vermindering van meer dan 1 mm van de MRD1 gaf (p<0.05). Verwijdering van vet of huid gaf een niet of nauwelijks verhoogd risico op een vermindering van de marginale reflex afstand met meer dan 1 mm. De onderzoekers corrigeerden hun resultaten niet voor potentiële confounders zoals de aanwezigheid van comorbiditeit, of voor sekse en leeftijd.

 

Andere uitkomstmaten voor complicaties: intraorbitale bloeding waardoor blijvend visusverlies, postoperatieve infecties, wonddehiscentie en milia (inclusiecyste)

Hierover werd niet gerapporteerd.

 

Kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Niet-gerandomiseerde studies beginnen als lage kwaliteit van bewijs omdat niet-randomiseren een zeer groot risico op vertekening van de uitkomsten geeft. Alle hiervoor besproken studies beginnen dan ook als lage kwaliteit van bewijs. Vervolgens is per uitkomstmaat beoordeeld of er aanvullende redenen zijn om af te waarderen voor risk of bias, indirect bewijs, ernstige onnauwkeurigheid, ernstige inconsistentie en publicatiebias.

 

Kwaliteit van leven gerelateerde uitkomstmaten (patiënttevredenheid)

Er werd verder afgewaardeerd met één niveau voor risk of bias: de onderzoekers corrigeerden hun uitkomsten niet voor confounders zoals de aanwezigheid van comorbiditeit, of voor sekse en leeftijd. De kwaliteit van bewijs is dus zeer laag.

 

Cosmetisch resultaat

Er werd verder afgewaardeerd met één niveau voor risk of bias: de onderzoekers corrigeerden hun uitkomsten niet voor confounders zoals de aanwezigheid van comorbiditeit, of voor sekse en leeftijd. Slechts 56.6% van de patiënten beoordeelde de uitkomstmaat. De kwaliteit van bewijs is dus zeer laag.

 

Complicaties als samengestelde uitkomstmaat

Er werd verder afgewaardeerd met één niveau voor risk of bias: de onderzoekers corrigeerden hun uitkomsten niet voor potentiële confounders zoals de aanwezigheid van comorbiditeit, of voor sekse en leeftijd. Slechts 56.6% van de patiënten beoordeelde de uitkomstmaat. De kwaliteit van bewijs is dus zeer laag.

 

Littekenvorming

Er werd verder afgewaardeerd met één niveau voor risk of bias: de onderzoekers corrigeerden hun uitkomsten niet voor potentiële confounders zoals de aanwezigheid van comorbiditeit, of voor sekse en leeftijd. Slechts 56.6% van de patiënten beoordeelde de uitkomstmaat. De kwaliteit van bewijs is dus zeer laag.

 

Risicofactoren patiënttevredenheid, cosmetisch resultaat, littekenvorming en complicaties

Er werd verder afgewaardeerd met één niveau voor risk of bias: de onderzoekers corrigeerden hun uitkomsten niet voor potentiële confounders zoals de gebruikte techniek, of voor sekse en leeftijd. Slechts 56.6% van de patiënten beoordeelde de genoemde uitkomstmaten. De kwaliteit van bewijs is dus zeer laag.

 

Visus gerelateerde uitkomstmaten (marginale reflex afstand: MRD1)

Er werd verder afgewaardeerd met één niveau voor risk of bias: de onderzoekers corrigeerden hun uitkomsten niet voor potentiële confounders zoals de aanwezigheid van comorbiditeit, of voor sekse en leeftijd. Slechts 56.6% van de patiënten beoordeelde de uitkomstmaat.

De kwaliteit van bewijs is dus zeer laag.

 

Blepharoplastiek met verwijdering van huid versus blepharoplastiek met verwijdering van huid en orbitaal vet (mediaal of geheel)

 

Effectiviteit

Er werden geen studies gevonden voor bovenstaande vergelijking waarin één of meer uitkomstmaten voor effectiviteit werden geëvalueerd.

 

Complicaties

Visus gerelateerde uitkomstmaten (astigmatisme)

Zinkernagel et al. (2007) onderzochten het effect van de techniek op gezichtsscherpte. Zij gebruikten als uitkomstmaat astigmatisme. Een relevante verandering van astigmatisme definieerden zij als “change in cylinder power of at least 0.2 diopter or a relevant rotation of axis, defined as a change of more than 10° if the underlying amount of astigmatism was at least 0.2 D”. Deze werd (enkele malen) voorafgaande aan de ingreep gemeten en drie maanden nadien, namelijk wanneer de wondgenezing was voltooid.

Zinkernagel et al. (2007) vergeleken drie blepharoplastiek-technieken: verwijdering van alleen huid, verwijdering van huid en reductie van het mediale vetkussen, en verwijdering van huid en reductie van het totale vetkussen.

De verandering in astigmatisme in de groep bij wie alleen verwijdering van de huid plaatsvond was: 0.09±0.08 diopter (dpt); in de groep bij wie daarnaast het mediale vetkussen was gereduceerd: 0.15±0.20 dpt, en in de groep bij wie naast verwijdering van de huid het gehele vetkussen werd gereduceerd: 0.21±0.20 dpt. Het verschil in astigmatisme tussen de groep bij wie alleen huid werd verwijderd en de groep bij wie daarnaast reductie van het gehele vetkussen plaatsvond was statistisch significant. Wat betreft axiale verschillen tussen de technieken werd geen statistisch significant effect gevonden.

 

Kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Astigmatisme

Er werd verder afgewaardeerd met één niveau voor risk of bias: de onderzoekers corrigeerden hun uitkomsten niet voor potentiële confounders zoals sekse en leeftijd. Blindering van de uitkomstenbeoordelaar vond waarschijnlijk niet plaats. De kwaliteit van bewijs is dus afgewaardeerd van laag naar zeer laag.

 

2. Review van gerandomiseerde studies (within person” [left-right/split-face] RCT) waarin verschillende technieken voor een blepharoplastiek worden vergeleken

 

Blepharoplastiek met verwijdering van huid versus blepharoplastiek met verwijdering van huid en spierweefsel

Cosmetisch resultaat

Beide studies (Damasceno et al., 2011; LoPiccolo et al., 2013) rapporteerden over het cosmetisch resultaat maar gebruikten hiervoor verschillende meetinstrumenten c.q. schalen. Omdat één studie geen standaarddeviaties rapporteerde is het onmogelijk om de uitkomsten van beide studies om te rekenen naar standardized mean differences. Het combineren van de studieuitkomsten is dan ook niet mogelijk.

Damasceno et al. (2011) lieten drie plastisch chirurgen die er niet van op de hoogte waren aan welke zijde van het gelaat welke techniek werd toegepast, het cosmetisch resultaat aan de hand van gestandaardiseerde foto’s met een VAS-schaal (0=slechtste resultaat tot 10=beste resultaat) beoordelen 7, 30 en 90 dagen na de ingreep (tabel 7). Na 90 dagen is er een klein verschil (0.3) ten gunste van de zijde waarvan alleen de huid werd verwijderd. Dit verschil is niet statistisch significant en waarschijnlijk ook niet relevant: de cosmetische uitkomsten van beide technieken kunnen als ‘goed’ worden getypeerd.

 

Tabel 7. Cosmetisch resultaat (schaal 0-10; 0=slechtste resultaat; 10=beste resultaat): huid verwijderen versus huid en spierweefsel verwijderen

Dagen na ingreep

Huid + spier

Huid (p-waarde voor verschil huid + spier vs. huid verwijderen)

7

4.6

6.5 (P<0.05)

30

6.7

6.8 (P=0.09)

90

7.9

8.2 (P=0.20)

Bron: Damasceno et al. (2011)

 

LoPiccolo et al. (2013) lieten twee plastisch chirurgen die er niet van op de hoogte waren aan welke zijde van het gelaat welke techniek werd toegepast, het cosmetisch resultaat aan de hand van gestandaardiseerde foto’s met behulp van een schaal van 1-5 (1=uitstekend tot 5=slecht resultaat) beoordelen 1, 3 en 17 maanden na de ingreep. Na 1 en 17 maanden was de score identiek: 2.6 respectievelijk 1.8.

De scores van patiënten aan wie werd gevraagd de dikte van het litteken, evenals de breedte, kleur en textuur ervan, en het algeheel voorkomen van het ooglid te scoren op een identieke schaal lieten niet of nauwelijks verschillen zien voor beide technieken. Tabel 8 toont de uitkomsten 17 maanden na de ingreep. Het verschil in uitkomsten komt niet boven de 0.3 uit, hetgeen niet als relevant verschil kan worden beschouwd.

 

Tabel 8. Score van cosmetisch resultaat (schaal 1-5; 1=uitstekend - 5=slecht) door patiënten, 17 maanden na de ingreep*

Criterium

Huid + spier

Huid

Dikte litteken

1.1

1.3

Breedte litteken

1.3

1.6

Kleur litteken

1.3

1.4

Textuur litteken

1.4

1.7

Algeheel indruk van ooglid

1.0

1.3

*: geen van de verschillen is statistisch significant op 5 of 10% niveau.

Bron: LoPiccolo et al. (2013)

 

Andere uitkomstmaten voor effectiviteit: verbetering van gezichtsveld of visus, kwaliteit van leven, hoofdpijn, zwaar drukkend gevoel van oogleden

Hierover werd niet gerapporteerd.

 

Complicaties

Damasceno et al. (2011) meldden dat er geen postoperatieve complicaties waren opgetreden. LoPiccolo et al. (2013) meldden dat er geen ernstige postoperatieve complicaties waren opgetreden, zonder verdere details te geven over wat zij als ernstige complicaties beschouwden.

 

Kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Cosmetisch resultaat

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd van hoog naar redelijk voor ernstige risk of bias (zie evidence tabellen). Voorts werd met één niveau voor ernstige onnauwkeurigheid afgewaardeerd van redelijk naar laag: circa 200 patiënten zouden nodig zijn geweest voor een voldoende nauwkeurige schatting.[4] Het aantal patiënten bedraagt in totaal 25.

 

Complicaties

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstige risk of bias (zie evidence tabellen). Voorts werd met één niveau voor ernstige onnauwkeurigheid afgewaardeerd: circa 200 patiënten zouden nodig zijn geweest voor een voldoende nauwkeurige schatting.[5] Het aantal patiënten bedraagt in totaal 25. Er werd verder afgewaardeerd voor indirect bewijs vanwege het ontbreken van details (ook in maat en getal) over specifieke complicaties.


[1] The Cochrane Collaboration focuses particularly on systematic reviews of randomized trials because they are more likely to provide unbiased information than other study designs about the differential effects of alternative forms of health care.

Bron: https://handbook-5-1.cochrane.org/chapter_13/13_1_2_why_consider_non_randomized_studies.htm.

[2] P-waarden zijn niet overgenomen, omdat deze onjuist zijn berekend: bij het paarsgewijze vergelijken van verschillende technieken moet worden gecorrigeerd voor het maken van meerdere vergelijkingen.

[3] Zie voetnoot 2.

[4] Voor parallelle “between patient” trials wordt uitgegaan van 400 patiënten. In dit geval betreft het “within patiënt” trials waarvoor 200 patiënten volstaan voor voldoende nauwkeurigheid van de uitkomsten.

[5] Voor parallelle “between patient” trials wordt uitgegaan van 400 patiënten. In dit geval betreft het “within patiënt” trials waarvoor 200 patiënten volstaan voor voldoende nauwkeurigheid van de uitkomsten.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep twee systematische literatuuranalyses verricht met de volgende PICO-vraagstelling:

1. Systematische review van gerandomiseerd onderzoek:

Wat is het effect van (1) het verwijderen van huid versus (2) het verwijderen van huid plus spierweefsel versus (3) het verwijderen van huid (en spier) en orbitaal vet versus (4) het verwijderen van huid plus spierweefsel plus bipolair cauteren van het orbitale septum, op de uitkomstmaten in onderstaande tabel 1 bij patiënten met indicatie voor blepharoplastiek van de bovenoogleden?

 

2. Systematische review van observationeel onderzoek:

Wat is het effect van (1) het verwijderen van huid versus (2) het verwijderen van huid plus spierweefsel versus (3) het verwijderen van huid (en spier) en orbitaal vet versus (4) het verwijderen van huid plus spierweefsel plus bipolair cauteren van het orbitale septum, op de uitkomstmaten in onderstaande tabel 1 bij patiënten met indicatie voor blepharoplastiek van de bovenoogleden?

 

Tabel 1. Inclusie- en selectiecriteria

Type studies

  • Systematische reviews van gerandomiseerde studies
  • Oorspronkelijke gerandomiseerde studies
  • Oorspronkelijke niet-gerandomiseerde studies met een direct vergelijkende opzet
  • Patiëntenseries die in één studie onderling zijn vergeleken.

Type patiënten

  • Personen met een indicatie voor een blepharoplastiek

Interventies*

  • Huid verwijderen (I1) vs.
  • Huid + spier verwijderen (I2) vs.
  • Huid + (spier) + orbitaal vet verwijderen (I3) vs.
  • Huid + spier verwijderen + bipolair cauteren van het orbitale septum (I4)

Type uitkomstmaten

Effectiviteit

  • Verbetering van gezichtsveld of visus**
  • Kwaliteit van leven**
  • Hoofdpijn**
  • Zwaar drukkend gevoel van oogleden**
  • Cosmetisch resultaat (symmetrie)

 

Complicaties

  • Intraorbitale bloeding waardoor blijvend visusverlies
  • Cornea beschadiging/exposure keratitis
  • Postoperatieve infecties
  • Asymmetrisch resultaat
  • Wonddehiscentie
  • Littekenhypertrofie
  • Milia (inclusiecyste)

Type setting

 

Exclusiecriteria

  • Brieven aan de editor
  • Editorials
  • Narratieve reviews
  • Patiëntenseries waarbij geen onderlinge vergelijking is gemaakt

Opmerkingen:

*: minimaal twee technieken dienen te zijn vergeleken.

**: de richtlijncommissie heeft deze uitkomstmaten als kritiek bestempeld, hetgeen inhoudt dat deze uitkomstmaten ten opzichte van elkaar moeten worden afgewogen bij het opstellen van aanbevelingen.

 

Literatuurzoekactie

In de database Medline werd een search verricht naar publicaties tot 13 november 2019 voor de PICO-vraagstelling. De search is beperkt naar taal (Nederlands, Engels, Duits en Frans) maar niet naar studietype.

De zoekactie leverde 323 treffers op. Op basis van screening van titels en abstracts werd van 29 studies de volledige tekst opgevraagd. Hiervan voldeden vijf studies (Putthirangsiwong et al., 2019; Saalabian et al., 2017; LoPiccolo et al., 2013; Damasceno et al., 2011; Zinkernagel et al., 2007) aan de inclusiecriteria.

De reden voor de exclusie van de overige 24 studies was dat er geen sprake was van vergelijking van verschillende technieken.

 

Referentiecheck

Een check van de referenties in Putthirangsiwong et al. (2019); Saalabian et al. (2017); LoPiccolo et al. (2013); Damasceno et al. (2011); Zinkernagel et al. (2007) leverde geen nieuwe studies op.

 

Studiedesign

Tabel 2. Studiedesigns

Studiedesign

Aantal studies (referenties)

Gerandomiseerde gecontroleerde trial
(“within person”; left-right/split-face RCT)

2 studies (LoPiccolo et al., 2013; Damasceno et al., 2011)

Prospectief cohortonderzoek met controlegroep

1 studie (Zinkernagel et al., 2007)

Vergelijking van patiëntenseries

2 studies (Putthirangsiwong et al., 2019; Saalabian et al., 2017)

  1. Damasceno RW, Cariello AJ, Cardoso EB, Viana GA, Osaki MH. Upper blepharoplasty with or without resection of the orbicularis oculi muscle: a randomized double-blind left-right study. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2011 May-Jun;27(3):195-7.
  2. Hollander MHJ, Contini M, Pott JW, Vissink A, Schepers RH, Jansma J. Functional outcomes of upper eyelid blepharoplasty: A systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2019 Feb;72(2):294-309.
  3. LoPiccolo MC, Mahmoud BH, Liu A, Sage RJ, Kouba DJ. Evaluation of orbicularis oculi muscle stripping on the cosmetic outcome of upper lid blepharoplasty: a randomized, controlled study. Dermatol Surg. 2013 May;39(5):739-43.
  4. Putthirangsiwong B, Katsev B, Steinsapir KD, Goldberg RA, Rootman DB. Surgical Predictors of Reduced Marginal Reflex Distance After Upper Blepharoplasty. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019 Nov/Dec;35(6):566-568.
  5. Saalabian AA, Liebmann P, Deutinger M. Which Tissue Should Be Removed in Upper Blepharoplasty? Analysis and Evaluation of Satisfaction. World J Plast Surg. 2017 Sep;6(3):324-331.
  6. Van der Lei B, Timmerman IS, Cromheecke M, Hofer SO. Bipolar coagulation-assisted orbital (BICO) septoblepharoplasty: a retrospective analysis of a new fat-saving upper-eyelid blepharoplasty technique. Ann Plast Surg. 2007 Sep;59(3):263-7.
  7. Zinkernagel MS, Ebneter A, Ammann-Rauch D. Effect of upper eyelid surgery on corneal topography. Arch Ophthalmol. 2007 Dec;125(12):1610-2.

Risk of bias beoordeling gerandomiseerde studies

Randomisatieprocedure*:

Damasceno 2011. Randomisatieprocedure niet correct uitgevoerd. Correcte opties zijn: 1) eerst gerandomiseerd naar de te behandelen zijde en vervolgens gerandomiseerd naar toe te passen techniek, of 2) combinaties gerandomiseerd: zijde A-techniek X, zijde A-techniek Y, zijde B-techniek X, zijde B-techniek Y. In Damasceno 2011 staat: “After skin resection and adequate hemostasis, one side was randomly chosen for resection of the preseptal orbicularis oculi muscle (group 1)”.

LoPiccolo 2013. Randomisatieprocedure niet correct uitgevoerd. In LoPiccolo 2013 staat: “Each patient was randomized to receive upper lid blepharoplasty with orbicularis oculi muscle stripping on one eyelid (treatment) and without muscle stripping on the other (control).

 

Genereren van ‘random’ allocatievolgorde, includeren patiënten, toewijzing lichaamsplek aan interventies*.

Damasceno 2011 en LoPiccolo 2013 verschaffen hierover geen informatie.

 

Waargenomen correlatie tussen lichaamsplekken voor continue uitkomsten en/of paarsgewijze tabellering voor dichotome uitklomsten*.

Damasceno 2011 en LoPiccolo 2013 geven geen correlatiecorrelatiecoëfficiënt tussen de uitkomsten van beide zijden. Dit zou nodig zijn omdat er geen gemiddelden en standaarddeviaties van verschillen tussen beide zijden worden gerapporteerd.

 

Oordeel over risk of bias voor de uitkomstmaat cosmetisch resultaat: ernstig.

Oordeel over risk of bias voor de uitkomstmaat complicaties: ernstig (het derde punt ‘observed correlation’) is hier niet van belang. De andere twee punten zijn echter voldoende voor het oordeel: ernstige risk of bias).

 

*Bron: Pandis et al. (2017). CONSORT 2010 statement: extension checklist for reporting within person randomised trials. BMJ 2017;357:j2835.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-06-2021

Laatst geautoriseerd  : 10-06-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Oogvereniging/Oog in oog
  • Patiëntenfederatie Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij volwassen patiënten die een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift (hebben) ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Drs. N.A.S. Posch (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NVPC
  • Drs. J.G. Wijbenga, plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede; Plastische Chirurgie Oost; NVPC
  • Dr. K. Booij, plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem; NVPC
  • Drs. M. Citgez, plastisch chirurg, NKI – AVL, Amsterdam; NVPC
  • Dr. W.A. van den Bosch, oogarts (n.p.); NOG
  • Dr. D.T. Hartong, oogarts, Amsterdam UMC, Amsterdam; NOG
  • Drs. H.J. Schouten, MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk; MKA Kennemer en Meer, Haarlem; NVMKA
  • Dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC; Roosevelt Kliniek, Leiden; NVDV
  • Mevr. A.H.J. Jansen-Molenaar, patiëntvertegenwoordiger; Oogvereniging/Oog in oog

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Intellectuele belangen en reputatie

Extern gefinancierd onderzoek

Overige belangen

Booij

Plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Citgez

Plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Genders

Dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum; Roosevelt Kliniek, Leiden

  • Lid domeingroep dermatochirurgie en lasers NVDV
  • Lid domeingroep cosmetische dermatologie NVDV
  • Consulent Mediclnfo

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hartong

Oogarts (oculoplastiek en orbita), Amsterdam Universitair Medisch Centrum

Bestuurslid DOS (Dutch oculoplastic/orbital Society)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Jansen-Molenaar

Medisch adviseur bij de Oogvereniging. Physician Assistant Oogheelkunde

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Posch

Plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

  • Bestuurslid NVPC
  • Voorzitter commissie kwaliteit
  • Voorzitter commissie richtlijnen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Schouten

MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk

Lid werkgroep esthetische aangezichtschirurgie (WEAC); subcommissie van de NVMKA, onbetaalde functie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van den Bosch

Oogarts, niet praktiserend

 

Lid landelijke werkgroep van de Federatie medisch Specialisten voor de registratie en opleiding van “Cosmetisch Geneeskundigen”

Waarneemwerkzaamheden: betaald

 

Geen

 

Geen

 

 

 

 

Geen

 

Geen

 

Geen

Wijbenga

Plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede

Tandarts, niet praktiserend

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Oogvereniging en Oog in Oog. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verenso, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van Guide Lines International Network en Medline. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Cochrane Database of Systematic Reviews (zie de zoekverantwoording voor de orienterende search).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende resultaten (bias) voor de afzonderlijke uitkomstmaten te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de in de risk-of-bias tabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager [(RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014].

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een diagnostische of therapeutische interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Redelijk

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs werd bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over therapeutische interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 Zou een effect kunnen reduceren

+ 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt per uitkomstmaat getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Er is naar gestreefd de conclusies zo uniform mogelijk te formuleren. Daarbij is gebruik gemaakt van suggesties van de GRADE Working Group (Santesso et al., 2019).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • Kosten,
  • Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • Balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • Aanvaardbaarheid van interventies,
  • Haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, (de balans van) gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182:E839-42.Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, De Beer H, Hultcrantz M, Kuijpers T, Meerpohl J, Morgan R, Mustafa R, Skoetz N, Sultan S, Wiysonge C, Guyatt G, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2020 Mar;119:126-135.

 

Zoekverantwoording orienterende search

Database: Ovid MEDLINE(R) ALL <1946 to March 04, 2019>

Search Strategy:

--------------------------------------------------------------------------------

1 "alghoul$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)

2 "Hollander$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)

3 1 or 2 (2)

4 Blepharoplasty/ (2463)

5 Blepharoplast*.tw. (2051)

6 Blepharoplast*.kf. (179)

7 (periorbital adj3 surg*).ti. (26)

8 "Rhytidoplasty"/ (3182)

9 cosmetic techniques/ or rhytidoplasty/ (7845)

10 (periorbital adj3 surg*).kf. (1)

11 (periorbital adj3 surg*).tw. (105)

12 Eyelids/su [Surgery] (5054)

13 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).tw. (1265)

14 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).kf. (39)

15 or/4-14 (15092)

16 guideline/ or practice guideline/ (31558)

17 guidelin??.ti. (70002)

18 guidelin??.kf. (11365)

19 16 or 17 or 18 (94374)

20 15 and 19 (34)

21 4 or 5 or 6 or 7 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 (7807)

22 19 and 21 (12)

23 "filter systematic reviews".ti. (0)

24 meta analysis.pt. (97697)

25 (meta-anal$ or metaanal$).af. (172856)

26 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (8089)

27 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (154022)

28 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (10450)

29 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (52)

30 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (13697)

31 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (60)

32 medline.tw. and review.pt. (74701)

33 (pooled adj3 analy*).tw. (16633)

34 (pooled adj3 analy*).kf. (192)

35 "cochrane$".fc_jour. (14050)

36 or/24-35 (307963)

37 21 and 36 (29)

38 37 not 22 (28)

39 (approach* or method* or techniq*).ti,kf. (984392)

40 21 and 39 (956)

41 40 (956)

42 limit 41 to yr="2018 -Current" (65)

 

Cochrane zoekactie met free text en Mesh termen

blepharoplast*:ti,ab or MeSH descriptor: [Blepharoplasty] explode all trees

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Voorlichting van patiënten