Work-up voorafgaand aan chirurgische behandeling van obesitas

Laatst beoordeeld: 28-10-2020

Uitgangsvraag

Welke work-up is nodig voorafgaand aan de chirurgische behandeling van obesitas, nadat de indicatie gesteld is?

Aanbeveling

Verricht een gastroscopie voorafgaand aan metabole chirurgie bij aanwezigheid van:

  • Refluxklachten waarbij de patiënt afhankelijk is van het gebruik van maagzuur remmende medicatie.
  • Een positieve familie anamnese voor slokdarm- of maagcarcinoom.
  • Bestaande passageklachten in de proximale tractus.
  • Bij bewezen Barrett Oesofagus, waarbij niet recent is vastgesteld dat er geen maligne ontaarding heeft opgetreden.

 

Bepaal de Helicobacter pylori status voorafgaand aan metabole chirurgie met behulp van een ademtest, feces antigeen bepaling of serologie.

 

Verricht een abdominale echografie om galstenen aan te tonen alleen bij patiënten met klachten die duiden op symptomatisch galsteenlijden.

 

Wees bedacht op een hoge prevalentie van OSAS bij patiënten met zeer ernstig overgewicht en neem passende maatregelen om aan OSAS gerelateerde perioperatieve complicaties te voorkomen.

Overwegingen

Preoperatieve gastroscopie

In de huidige situatie wordt in 20% van de Nederlandse metabole centra nooit een preoperatieve gastroscopie verricht. In 80% van de centra wordt uitsluitend op indicatie een gastroscopie verricht, hetgeen in de praktijk zeldzaam is. Er zijn geen klinieken die standaard gastroscopie verrichten.

 

De meta-analyse van Bennet (2016) includeerde 48 studies waarin 12.261 patiënten een preoperatieve gastroscopie ondergingen. Er werden in 7,8% van de patiënten afwijkingen gevonden die mogelijk invloed hadden op de operatie of de keuze van de procedure. Echter, na exclusie van alle benigne afwijkingen resteerde slechts in 0,4% een afwijking die daadwerkelijk een aanpassing in het beleid noodzakelijk maakte. Daarnaast was er bij 27,5% van de patiënten een medicamenteuze aanpassing nodig. Werden echter alle Helicobacter pylori positieve patiënten geëxcludeerd (hetgeen ook op andere minder invasieve manieren kan worden aangetoond) dan bleef hier nog maar 2,5% van over. Concluderend adviseert Bennet (2016) dat gastroscopie preoperatief alleen op indicatie nodig is, en dat de indicaties een positieve familie anamnese voor slokdarm- of maagcarcinoom is, dan wel (ernstige) reflux klachten (Bennet, 2016). De literatuur review van Parikh (2016) kwam tot een vergelijkbare conclusie. Het standaard uitvoeren van een gastroscopie is een grote belasting voor de gehele patiëntengroep. Daarnaast wegen de kosten van deze onderzoeken niet op tegen de opbrengsten. De werkgroep is daarom van mening dat gastroscopie geen standaard onderzoek moet zijn.

 

Bij een aantal patiënten is een gastroscopie wel geïndiceerd. Preoperatieve gastroscopie wordt aangeraden bij patiënten met een positieve familie anamnese voor slokdarm- of maagcarcinoom.

 

Indien patiënten voorafgaand aan een metabole operatieve ingreep (ernstige) klachten hebben van reflux, zoals pyrosis, regurgitatie, dysfagie of postprandiale klachten en of chronisch gebruik van maagzuur remmende medicatie kan een gastroscopie overwogen worden. Gastroscopie kan ook worden overwogen bij langer bestaande GERD-klachten en geen voorgaand endoscopisch onderzoek.

 

Gastroscopie is geïndiceerd bij refluxklachten waarbij de patiënt afhankelijk is van het gebruik van maagzuur remmende medicatie, een positieve familie anamnese voor slokdarm- of maagcarcinoom, alle bestaande passageklachten in de proximale tractus en bij bewezen Barrett Oesofagus, waarbij niet recent is vastgesteld dat er geen maligne ontaarding heeft opgetreden.

 

Helicobacter pylori status

Helicobacter pylori infectie wordt in sommige studies geassocieerd met het optreden van ulcera ter plaatse van de anastomose en een verhoogd risico op perforatie na metabole chirurgie. De meta-analyse van Mocanu (2018) onderzocht de H. pylori status en de gevolgen hiervan bij 255.435 patiënten uit zeven studies. De resultaten, waaronder de perioperatieve complicaties en gewichtsverlies, waren gelijk in HP positieve en H. pylori negatieve patiënten. Echter, het voorkomen van ulceraties bij de anastomose kwam tot 10 keer vaker voor bij H. pylori positieve patiënten (Mocanu, 2018).

 

Gezien de potentieel grote gevolgen van ulceraties na metabole chirurgie, zoals therapieresistente ulcera en perforaties, adviseert de werkgroep om standaard preoperatief de H. pylori status te bepalen en bij een H. pylori positieve patiënt een eradicatiekuur voor te schrijven voor de operatie. Er zijn verschillende mogelijkheden om de H. Pylori status te bepalen. Preoperatieve gastroscopie met biopten is de gouden standaard. Echter, uit voorgaande blijkt dat een standaard preoperatieve gastroscopie niet wordt aanbevolen. Minder invasieve diagnostische opties zijn: serologie, faeces onderzoek en de 13C ureum ademtest.

 

Deze opties zijn systematisch onderzocht in de Cochrane review van Best (2018). Het betrof een review van 101 studies met in totaal 11.003 patiënten. De studies onderzochten de nauwkeurigheid van de diverse tests waarbij of twee of drie van de opties met elkaar werden vergeleken. De sensitiviteit van de 13C ureum test bleek het hoogste met 0,94. De sensitiviteit van de serologie test was 0,84 en van de faeces test 0,83.

 

Bij voorkeur wordt de preoperatieve HP status derhalve met een 13C ureum ademtest bepaald. Als deze niet in alle klinieken voorhanden is dan acht de werkgroep H. pylori serologie en de H. pylori faeces test goede alternatieven.

 

Galstenen

Patiënten met obesitas hebben een verhoogd risico op galstenen. Bij snel gewichtsverlies, zoals gezien wordt na metabole chirurgie is het ontwikkelen van galstenen en symptomatisch galsteenlijden sterk verhoogd. Bovendien geven constructies waarbij het duodenum wordt geëxcludeerd (RYGB en OAGB) een vermindering van de uitstoot aan het hormoon cholecystokinase dat de galblaas aanzet tot ontlediging, de stase van gal die daarvan het gevolg is geeft een verhoogde kans op steenvorming.

 

In de huidige situatie wordt voorafgaand aan metabole chirurgie in 47% van de klinieken een abdominale echografie verricht als de patiënt klachten heeft passend bij symptomatisch galsteenlijden. In 53% van de klinieken wordt er nooit een preoperatieve echografie vervaardigd. Er zijn geen klinieken die standaard een echografie verrichten.

 

Ursodeoxycholzuur is voorgesteld als een medicijn dat de vorming van galstenen kan voorkomen (Stokes, 2014). In de meta-analyse van Tsirline (2014) bleek dat na een mediane follow-up van 49 maanden 7,8 % van de patiënten een cholecystectomie had ondergaan in verband met symptomatisch galsteenlijden. Ursodeoxycholzuur had geen effect op het voorkomen van symptomatische galstenen; hier worden echter op korte termijn betere en grotere studies over gepubliceerd (Boerlage, 2017), dus de werkgroep geeft hier op dit moment geen advies over.

 

De studie van Morais (2016) includeerde 653 patiënten die pre- en 12 maanden postoperatief een echografie ondergingen. In 3,3% van de patiënten met preoperatief a-symptomatische galstenen was er sprake van het ontwikkelen van symptomatisch galsteenlijden binnen 12 maanden na de operatie.

 

Gelijktijdige cholecystectomie met de metabole operatieve ingreep is onderzocht in de systematische literatuur analyse van Doulamis (2019). Zij includeerden 30 studies met in totaal 13.675 patiënten. Het aantal naadlekkages en stricturen van de gastric bypass was significant hoger na de combinatie operatie (cholecystectomie + LRYGB; 8,7%) dan na LRYGB alleen (2,5%).

 

Hoewel er ook studies zijn die tonen dat simultane cholecystectomie veilig met een metabole operatieve ingreep kan worden uitgevoerd, ligt het niet voor de hand dat routinematig te doen. Niet alleen is een cholecystectomie voor het gewichtsverlies lastiger, er zouden dan ook veel galblazen onnodig worden verwijderd.

 

Deze en andere studies (Pineda, 2017) leiden tot het volgende advies:

De werkgroep adviseert om niet standaard een abdominale echografie te doen. De kans op afwijkingen bij een symptoomvrije populatie is laag. Daarnaast brengt het standaard verrichten van een abdominale echografie hoge kosten met zich mee. Wel is een abdominale echografie geïndiceerd bij klachten die kunnen duiden op galstenen.

 

Bij aanwezigheid van asymptomatische galstenen adviseert de werkgroep om niet standaard een cholecystectomie uit voeren. Bij aanwezigheid van preoperatieve symptomatische galstenen adviseert de werkgroep om wel een cholecystectomie uit voeren.

 

Obstructief slaap apneu syndroom (OSAS)

De prevalentie van OSAS is hoog in een populatie van patiënten met zeer ernstig overgewicht; in de genoemde studies tussen de 35% en 94%. Daar staat tegenover dat na significante gewichtsreductie OSAS bij een groot deel van alle patiënten verdwenen is.

 

OSAS geeft een verhoogde kans op peri-operatieve complicaties, zoals moeizame intubatie, desaturaties, hartstilstand, respiratoir falen en (onverwachte) intensive care opnames. Problemen doen zich vooral voor in combinatie met medicatie die rondom operaties wordt gebruikt zoals spierverslappers en pijnstillers en met name in de eerste 24 uur na een operatie.

 

Om OSAS op te sporen worden in een aantal Nederlandse bariatrische klinieken diverse vragenlijsten gebruikt; in 47% van de Nederlandse bariatrische klinieken is dit de eenvoudige doch goed gevalideerde STOP BANG vragenlijst.

 

Bij een positieve score op de vragenlijst wordt vaak een poly(somno)grafie verricht. Bij een bewezen matig tot ernstige OSAS is vervolgens pre- en perioperatieve behandeling met een CPAP-masker de aangewezen behandeling.

 

Er is controverse over het nut van preoperatieve screening op OSAS, omdat met het gewichtsverlies binnen een jaar ook een groot deel van de OSAS klachten afneemt en zelfs verdwijnt. Het zoeken naar OSAS en instellen op CPAP is om die reden vooral van belang voor het voorkomen van perioperatieve complicaties. Dat is ook het advies van de consensus Guideline over OSAS (de Raaff, 2017).

 

Tegenstanders van een standaard screening wijzen erop dat het diagnosticeren van OSAS niet een doel op zich is, omdat immers een groot deel ervan spontaan verdwijnt met het te verwachten gewichtsverlies. Het diagnosticeren van OSAS en instellen van patiënten op C-PAP is bovendien belastend en duur. Problemen rondom de operatie kunnen eenvoudig worden voorkomen door alle patiënten, die geen zuurstoftherapie krijgen, na een metabole operatie te monitoren voor wat betreft hun zuurstofverzadiging, hetgeen een zeer nauwkeurige methode is om adempauzes te detecteren. Het heeft als bijkomend voordeel dat het simpel uitvoerbaar is, goedkoop en dat alle patiënten dezelfde monitoring krijgen en er dus geen OSAS gemist kan worden. 16% Van de Nederlandse bariatrische klinieken screent nooit op OSAS.

Inleiding

Op dit moment is er in de verschillende Nederlandse centra geen eenduidige preoperatieve work-up voor patiënten die een metabole operatieve ingreep zullen ondergaan. Iedere instelling hanteert een eigen preoperatieve analyse die niet gestandaardiseerd is. Het is van belang om in deze richtlijn een advies te geven welke preoperatieve onderzoeken zouden moeten worden uitgevoerd om patiënten niet onnodig te balasten met (standaard) onderzoeken. Aan de andere kant moet onder diagnostiek worden voorkomen.

Samenvatting literatuur

Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De werkgroep heeft zich gebaseerd op resultaten van een enquête uitgezet in de behandelcentra, niet-systematisch gezochte wetenschappelijke literatuur, bestaande internationale richtlijnen en expert opinion.

Zoeken en selecteren

Er is door de werkgroep voor gekozen geen systematische literatuuranalyse te verrichten, maar de work-up te baseren op resultaten uit een vragenlijstonderzoek uitgezet in alle centra die metabole chirurgie verrichten en op consensus tussen werkgroepleden die vanuit verschillende invalshoeken met chirurgische behandeling van obesitas te maken hebben. De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk, vragenlijstonderzoek en waar mogelijk onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek, zoals beschikbare systematische reviews en (inter)nationale richtlijnen.

Referenties

  1. Bennett S, Gostimir M, Shorr R, Mallick R, Mamazza J, Neville A. The role of routine preoperative upper endoscopy in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surg Obes Relat Dis. 2016 Jun;12(5):1116-1125. doi: 10.1016/j.soard.2016.04.012. Epub 2016 Apr 14. Review. PubMed PMID: 27320221.
  2. Best LM, Takwoingi Y, Siddique S, Selladurai A, Gandhi A, Low B, Yaghoobi M, Gurusamy KS. Non-invasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3:CD012080. doi: 10.1002/14651858.CD012080.pub2. Review. PubMed PMID: 29543326; PubMed Central PMCID: PMC6513531.
  3. Boerlage TCC, Haal S, Maurits de Brauw L, Acherman YIZ, Bruin S, van de Laar AWJM, Moes DE, van Wagensveld BA, de Vries CEE, van Veen R, Schouten R, Dijkgraaf MG, Fockens P, Gerdes VEA, Voermans RP. Ursodeoxycholic acid for the prevention of symptomatic gallstone disease after bariatric surgery: study protocol for a randomized controlled trial (UPGRADE trial). BMC Gastroenterol. 2017 Dec 20;17(1):164. doi: 10.1186/s12876-017-0674-x. PubMed PMID: 29262795; PubMed Central PMCID: PMC5738131.
  4. Doulamis IP, Michalopoulos G, Boikou V, Schizas D, Spartalis E, Menenakos E, Economopoulos KP. Concomitant cholecystectomy during bariatric surgery: The jury is still out. Am J Surg. 2019 Aug;218(2):401-410. doi: 10.1016/j.amjsurg.2019.02.006. Epub 2019 Feb 12. Review. PubMed PMID: 30791992.
  5. Mocanu V, Dang JT, Switzer N, Skubleny D, Shi X, de Gara C, Birch DW, Karmali S. The Effect of Helicobacter pylori on Postoperative Outcomes in Patients Undergoing Bariatric Surgery: a Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2018 Feb;28(2):567-573. doi: 10.1007/s11695-017-3024-8. Review. PubMed PMID: 29159552.
  6. Morais M, Faria G, Preto J, Costa-Maia J. Gallstones and Bariatric Surgery: To Treat or Not to Treat? World J Surg. 2016 Dec;40(12):2904-2910. doi: 10.1007/s00268-016-3639-2. PubMed PMID: 27412630.
  7. Parikh M, Liu J, Vieira D, Tzimas D, Horwitz D, Antony A, Saunders JK, Ude-Welcome A, Goodman A. Preoperative Endoscopy Prior to Bariatric Surgery: a Systematic Review and Meta-Analysis of the Literature. Obes Surg. 2016 Dec;26(12):2961-2966. Review. PubMed PMID: 27198238.
  8. Pineda O, Maydón HG, Amado M, Sepúlveda EM, Guilbert L, Espinosa O, Zerrweck C. A Prospective Study of the Conservative Management of Asymptomatic Preoperative and Postoperative Gallbladder Disease in Bariatric Surgery. Obes Surg. 2017 Jan;27(1):148-153. doi: 10.1007/s11695-016-2264-3. PubMed PMID:27324135.
  9. de Raaff CAL, Gorter-Stam MAW, de Vries N, Sinha AC, Jaap Bonjer H, Chung F, Coblijn UK, Dahan A, van den Helder RS, Hilgevoord AAJ, Hillman DR, Margarson MP, Mattar SG, Mulier JP, Ravesloot MJL, Reiber BMM, van Rijswijk AS, Singh PM, Steenhuis R, Tenhagen M, Vanderveken OM, Verbraecken J, White DP, van der Wielen N, van Wagensveld BA. Perioperative management of obstructive sleep apnea in nbariatric surgery: a consensus guideline. Surg Obes Relat Dis. 2017 Jul;13(7):1095-1109. doi: 10.1016/j.soard.2017.03.022. Epub 2017 Mar 30. PubMedPMID: 28666588.
  10. de Raaff CAL, de Vries N, van Wagensveld BA. Obstructive sleep apnea and bariatric surgical guidelines: summary and update. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Feb;31(1):104-109. doi: 10.1097/ACO.0000000000000542. Review. PubMed PMID: 29176373.
  11. Stokes C, Gluud LL, Casper M, Lammert F. Ursodeoxycholic Acid and Diets Higher in Fat Prevent Gallbladder Stones During Weight Loss: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Gast Hep. 2014 July;12(7):1090-1100. doi: 10.1016/j.cgh.2013.11.031
  12. Tsirline VB, Keilani ZM, El Djouzi S, Phillips RC, Kuwada TS, Gersin K, Simms C, Stefanidis D. How frequently and when do patients undergo cholecystectomy after bariatric surgery? Surg Obes Relat Dis. 2014 Mar-Apr;10(2):313-21. doi: 10.1016/j.soard.2013.10.011. Epub 2013 Oct 25. PubMed PMID: 24462305.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-10-2020

Laatst geautoriseerd : 28-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Work-up

NVvH

2020

2025

1x per 5 jaar

NVvH

 

[1] Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Stichting Over Gewicht

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om tot een richtlijn te komen waarin de meest recente kennis omtrent de chirurgische zorg voor patiënten met obesitas is vastgelegd.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obesitas.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ernstige obesitas (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. F.J. Berends, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter)
  • Dr. I.F. Faneyte, chirurg, ZiekenhuisGroep Twente, Almelo/Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. R. Schouten, chirurg, Flevoziekenhuis, Almere, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. F.M.H. van Dielen, chirurg, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Prof. dr. L.W.E. van Heurn, hoogleraar kinderchirurgie, chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, plaats, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. S. Bouma- de Jongh, kinderarts, De Kinderartsenpraktijk, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. A.C.E. Vreugdenhil, kinderarts, MUMC+, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. A.P. van Beek, internist, UMCG, Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. J.S. Burgerhart, internist i.o., Erasmus MC, Rotterdam tot 31 december 2019, vanaf 1 januari 2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. M.J.M. Groenen, MDL-arts, Rijnstate, Arnhem, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. S.V. Koenen, gynaecoloog, Elisabeth-TweeSteden-Ziekenhuis, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Drs. M.S.Q. Kortenhorst, gynaecoloog i.o. UMC Utrecht, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dr. R.C. Painter, gynaecoloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dr. J.O.E.H. van Laar, gynaecoloog, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • N.G. Cnossen, patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Stichting Over Gewicht
  • Dr. C. Hinnen, klinisch psycholoog, LUMC, Leiden, Nederlands Instituut van Psychologen
  • E. Govers BSc., diëtist, Amstelring, Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Diëtisten

 

Klankbordgroep

  • Prof. dr. E.F.C. van Rossum, internist, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Internisten Vereniging

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A. Bijlsma, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)

  • Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
  • Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2018)
  • Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
  • Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
  • Drs. J.C.F. Ket, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
  • Drs. I. van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
  • Drs. E. Delvaux, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Achternaam WG-lid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie (voorstel)

Berends (voorzitter)

Freelance chirurg

Consultant Johnson & Johnson tot september 2018 (betaald)
-Lid van het bestuur van de Dutch Society of Metabolic and Bariatric Surgeons (DSMBS) tot eerste helft 2019. Een wetenschappelijke subvereniging van de NVvH. (onbetaald)

De firma Johnson & Johnson heeft een "baratric and metabolic board" waarvan ik lid ben. (Betaald)
- onderwijsfunctie geef onderwijs over algemene bariatrische chirurgie in binnen- en buitenland. Hierbij worden geen producten van Johnson&Johnson aangeprezen.

Deze commissie heeft het volgende doel:
"We are committed to taking action on obesity and T2D by optimizing access to effective treatment options for patients suffering from these debilitating diseases."

geen

geen

 

geen

24-11-2017

Geen. Er staan geen producten van Johnson in deze richtlijn.

Hinnen

Oncologisch centrum, LUMC, afdeling medische psychologie en ziekenhuis-psychiatrie, MC Slotervaart

Bestuur Nederlandse Behavioral Medicine Federatie (onbetaald)
-Bestuur afdeling specialisten van de Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologen en haar specialismen (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

31-10-2017

Geen

Schouten

Chirurg, Flevoziekenhuis te Almere

geen

geen

geen

geen

geen

geen

8-11-2017

Geen

Groenen

Maag Darm Leverarts, werkzaam in Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem

Concilium Gastroenterolgicum, onbetaald
Sectie Endoscopie van de Nederlandse Vereniging van GastroEnterologie, onbetaald
Commissie Endoscopie van de Nederlandse Vereniging van MaagDarmLerverartsen, onbetaald
Trainer NBI, Endoscopische techniek voor beoordelen adenomen in het colon, betaald

geen

geen

Betrokken bij onderzoek betreffende Chronische darmontsteking (Crohn en Colitis Ulcerosa) waarbij ondersteuning door industrie.
Betrokken bij wetenschappelijk fase 2 onderzoek met nieuwe medicatie voor Crohn en Colitis Ulcerosa

geen

geen

9-11-2017

Geen, gefinancierde onderzoeken/ training gaan niet over obesitas

Faneyte

Chirurg 75% ZiekenhuisgroepTwente
-Manager Leerhuis 25%

geen

geen persoonlijke financiële belangen behoudens eigen werk als vrijgevestigd bariatrisch chirurg

geen

geen

geen

geen

9-11-2017

Geen

Govers

Diëtist, Stichting Amstelring (inmiddels niet meer werkzaam)

Voorzitter Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas, Amsterdam,
(onbetaald)
Lid van het PON (onbetaald).
Voorzitter van de ESDN Obesity van de Europese Federatie van Diëtisten (EFAD) (onbetaald).
Lid van de Nutrition Working Group van EASO (de Europese Associatie voor de Studie van Obesitas) (onbetaald).

geen

geen

geen

geen

-

26-11-2017

Geen

Van Laar

gynaecoloog
Maxima medisch centrum Veldhoven

Assistant professor TU/e
onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

1-12-2017

Geen

Koenen

Gynaecoloog, UMC Utrecht (vanaf 1 januari 2018 ETZ, Tilburg) 1,0 FTE werkzaam

Voorzitter Werkgroep Otterlo NVOG (werkgroep die verantwoordelijk is voor richtlijnen over de Verloskunde). Onbetaald
Lid Commissie Kwaliteitsdocumenten NVOG, Onbetaald

geen

geen

geen

geen

nee

12-12-2017

Geen

Painter

Gynaecoloog, Afdeling Verloskunde, AMC, Amsterdam 0,9 FTE

• Affiliatie: Gynaecoloog Amsterdam UMC

• lid van de werkgroep modulaire richtlijn Zwangerschap en Obesitas (NVOG).

• vice voorzitter van de NVOG Pijler FMG Wetenschapscommissie

• voorzitter SIG NVOG Diabetes, Obesitas en Zwangerschap

• lid van de Koepel Wetenschap NVOG

• lid van de RIVM Commissie Programma Nationale Hielprik Screening (namens de NVOG)

• lid stuurgroep James Lind Alliance PSP 'Hyperemesis Gravidarum'

geen

geen

CVON/ Nederlandse Hartstichting, WOMB project (hoofdaanvrager prof Roseboom) AMC-VuMc Alliantie OiO (mede aanvrager dr AE Budding)
ZonMW- Leading the Change 'TANGO DM' (mede projectleider dr v Rijn, WKZ)
Geen van de bovenstaande stellen in mijn optiek een belangenverstrengeling voor.

Lid Wetenschappelijke Advies Raad Stichting ZEHG (Hyperemesis Gravidarum patiënten vereniging)

geen

29-11-2017

Geen, de onderzoeken betreffen onderwerpen die buiten de afbakening van de richtlijn vallen.

Kortenhorst

Gynaecoloog-in-opleiding Wilhelmina Kinderziekenhuis

geen

geen

geen

geen

geen

geen

1-12-2017

Geen

Cnossen

Ervaringsdeskundige werkgroep bariatrie van de Nederlandse stichting Over Gewicht -(Onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

19-1-2018

Geen

Burgerhart

internist- vasculair geneeskundig i.o. in opleiding Erasmus MC Rotterdam t/m 31-12-2019. Vanaf 1-1-2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk

geen

geen

geen

geen

geen

geen

18-5-2018

Geen

Heurn

Kinderchirurg, hoogleraar kinderchirurgie AMC en VUMC

geen

geen

geen

geen

Hoofdonderzoeker BASIC trial: onderzoek naar bariatrische
chirurgie/leefstijlinterventies bij adolescenten. Wetenschappelijk, ethisch en
maatschappelijk belang dit onderzoek af te maken alvorens nieuw onderzoek te
starten. Geen belang bij de uitkomst van het onderzoek.

geen

28-2-2018

Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend

Beek

internist-endocrinoloog (100%) in het UMC Groningen.

geen

geen

geen

Select studie. Effecten op cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met overgewicht of obesitas (Novo Nordisk). Het betreft een multicenter trial waarbij in totaal 17500 patiënten worden geïncludeerd. Mijn centrum zal 25 patiënten includeren en NL in totaal 250. Ik ben National Leader in deze studie die is gestart 24-10-2018. Uitkomsten worden verwacht in 2023. Geen belangen verstrengeling zowel inhoudelijk (resultaten nog niet bekend) als financieel.

geen

geen

13-7-2018

Geen

 

Uitkomsten van de studie worden verwacht in 2023. Redelijkerwijs zal deze studie dus geen belangenverstrengeling opleveren omdat er geen uitkomsten nog van de studie zijn.

Dielen

Bariatrisch chirurg

0.0 fte aanstelling in het Mumc+ als gastoperateur voor de BASIC trial. Betaald

geen

geen

geen

Gastroperateur van de BASIC trial en derhalve hierbij actief betrokken. - Principal investigator van een internationale multicenter prospectief gerandomiseerde studie gastric sleeve versus. gastric bypass in adolescenten. (TEEN-Best). Voorlopige startdatum 1 september 2018

geen

6-3-2018

Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Stichting Over Gewicht (voorheen Nederlandse Obesitas Vereniging) plaats te laten nemen in de werkgroep. De volgende patiëntenorganisaties zijn uitgenodigd voor de Invitational conference: Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht. Een verslag van deze bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie (uitgevoerd op 18 december 2017) werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (GIN-database), systematische reviews, literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (Medline, Comet-initiative en COSMIN database). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens is aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in het aanverwante product Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Kennisinstituut. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. 2015

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.