Indicatiestelling patiënten > 65 jaar bij chirurgische behandeling van obesitas

Beoordeeld: 28-10-2020

Uitgangsvraag

Is metabole chirurgie een goede en veilige behandeling bij patiënten met zeer ernstig overgewicht ouder dan 65 jaar?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Laat de indicatiestelling voor metabole chirurgie niet afhangen van de leeftijd van de patiënt.

Aanbeveling 2

Houd bij de indicatiestelling voor metabole chirurgie bij oudere patiënten rekening met een mogelijk verhoogd risico op complicaties of overlijden.

Overwegingen

Op zichzelf is het opmerkelijk dat er voor een ziekte een leeftijdscriterium voor behandeling bestaat. Als immers is aangetoond dat een behandeling effectief is en kwaliteitsverbetering geeft dan wordt de leeftijdskwestie al snel minder relevant. Toch is het begrijpelijk dat bij behandeling van chronische aandoeningen, die niet een acute bedreiging van de gezondheid betekenen ook wordt gekeken naar de lange termijn effecten van die behandeling. Bij de beschouwing van behandeling van obesitas in relatie tot de leeftijd is het daarom van belang naast effectiviteit en veiligheid van de behandeling ook in de overweging mee te nemen de effecten op kwaliteit van leven en levensverwachting.

Ook boven de 65 jaar komt obesitas in toenemende mate voor en leidt evenzeer tot bijkomende morbiditeit en vermindering van kwaliteit van leven als op jongere leeftijd. Daarbij wordt opgemerkt dat met de vergrijzing en tegelijkertijd toenemende levensverwachting ook de vraag om chirurgische behandeling bij patiënten boven de 65 jaar steeds vaker gesteld wordt. In de overweging of oudere patiënten wel of niet voor een operatie in aanmerking komen speelt mee de vraag wat beschouwd moet worden als (te) oud. Al bij de vorige richtlijn ‘Morbide Obesitas’ (2011) werd om die reden bepleit de in Nederland geldende bovengrens van 65 jaar (op indicatie) los te laten. Met betrekking tot leeftijd is het niet het doel van deze richtlijn aan te tonen dan wel te ontkrachten dat het operatierisico in zijn algemeenheid hoger wordt boven de 60 jaar. Niet alleen hebben oudere patiënten gemiddeld meer bijkomende ziekten, ook zijn de fysieke reserves om adequaat te reageren op een complicatie in het algemeen afgenomen ten opzichte van jongere patiënten. Centraal staat evenwel de vraag in hoeverre ook een patiënt boven de 65 jaar zal profiteren van een behandeling en of dat opweegt tegen de risico’s.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor de effectiviteit van metabole chirurgie bij patiënten > 65 jaar werden gewichtsverlies (uitgedrukt in % EWL) en verbetering van co-morbiditeit (diabetes, dyslipidemie, hypertensie en slaapapnoe) als cruciale uitkomstmaten beschouwd. Op basis van de huidige literatuur was het onduidelijk of er een verschil bestaat in gewichtsverlies en vermindering van co-morbiditeit bij patiënten boven de 65 jaar in vergelijking met patiënten onder de 65 jaar. Daarnaast waren er geen studies gevonden die met betrekking tot metabole chirurgie de (on)gunstige effecten bij ouderen ten opzichte van standaard zorg onderzochten. Theoretisch is een groot verschil in werking van de operatie tussen jongere en oudere patiënten niet te verwachten, maar de mate van effectiviteit zou kunnen verschillen.

Voor de veiligheid van metabole chirurgie is gekeken naar het risico op complicaties en naar de mortaliteit. Voor beide cruciale uitkomstmaten is een verschil onduidelijk op basis van de geïncludeerde vergelijkende studies. Toch is bekend dat het risico van operaties in het algemeen toeneemt met stijgende leeftijd. Het á priori risico om te overlijden aan een metabole operatieve ingreep is echter zo afgenomen dat zelfs een toename daarvan op hogere leeftijd per saldo nog steeds een laag risico betreft en in de afweging tegen de voordelen van een operatie nog steeds aanvaardbaar zou kunnen worden geacht. Illustratief is in dat verband de jaarrapportage van DICA over 2017 bij 29.427 patiënten in Nederland, waarbij gekeken werd naar complicatiescore bij een leeftijd boven of onder 60 jaar (DICA, 2018). De ernstigste complicaties (Clavin Dindo (CD) score 4) en overlijden (CD score 5) kwamen bij patiënten onder de 60 jaar bij respectievelijk 0,6% en < 0,1% voor. Boven de 60 jaar waren die percentages 1,4% (CD-4) en 0,3% (CD-5). Hoewel dus sprake is van een verdrievoudiging van het overlijdensrisico boven de 60 jaar, is het percentage nog steeds zeer laag. Het is te verwachten dat het percentage toeneemt met stijgende leeftijd boven de 65 jaar, maar hoeveel is niet bekend. Omdat het operatierisico afhangt van veel meer factoren dan kalender leeftijd alleen, maar evenzeer van gezondheidssituatie, co-morbiditeiten en duur en mate van overgewicht is het niet rationeel om een algemene leeftijdsgrens aan te houden. Het besluit wel of niet te opereren moet zowel boven als onder de 65 jaar op individuele basis worden genomen.

Voor de cruciale uitkomstmaten gewichtsverlies, verbetering van co-morbiditeit en veiligheid waren er geen gerandomiseerde studies beschikbaar. De geïncludeerde observationele cohort studies corrigeerden vaak niet voor mogelijke confounders, terwijl de case-control studies vaak overmatchen. Daarnaast hadden de studies relatief lage aantallen en was er klinische heterogeniteit tussen de studies, zoals verschillende follow-up momenten, verschillende leeftijdsgrenzen als afkapwaardes en verschillende chirurgische technieken. Bij de remissie van co-morbiditeiten rapporteerden de cohort studies en case-control studies vaak tegenstrijdige resultaten. De bewijskracht voor uitkomsten gewichtsverlies, morbiditeit/ complicaties en mortaliteit, is daarom als zeer laag beoordeeld. Voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven en levensverwachting werden geen studies gevonden. Er zijn een groter aantal studies die de effectiviteit van metabole chirurgie ook bij hogere leeftijd beschrijven, maar hierbij gaat het niet om vergelijkende studies. Om die reden zijn ze dan ook niet in de GRADE-systematiek meegenomen. Hoewel er wereldwijd ook bij ouderen meer metabole chirurgie gebeurt zullen er naar verwachting in de komende jaren meer studies verschijnen over metabole chirurgie op hogere leeftijd. RCT’s waarbij metabole chirurgie bij patiënten van 65 jaar en ouder wordt vergeleken met conservatieve therapie zijn wenselijk.

Hoewel de literatuur van onvoldoende kwaliteit is om een duidelijk verschil aan te tonen in uitkomstmaten bij patiënten jonger of ouder dan 65 jaar, staat niet ter discussie dat ook bij ouderen er een duidelijk effect is van metabole chirurgie in de zin van blijvend gewichtsverlies en verbetering van bijkomende ziektes. De ziektelast van zeer ernstig overgewicht wordt ook op oudere leeftijd duidelijk gevoeld. Het is opmerkelijk dat hoewel complicatierisico’s van metabole chirurgie vergelijkbaar zijn met bijvoorbeeld galblaaschirurgie of zelfs lager zijn dan bij (benigne) colonchirurgie er daar in het algemeen niet over een leeftijdsgrens wordt gesproken met betrekking tot de risico’s maar eigenlijk uitsluitend gekeken wordt naar risk/ benefit ratio en te verwachten kwaliteit van leven winst. Er is geen reden waarom (ernstige) obesitas ook niet op die criteria beoordeeld zou moeten worden. Niet in de huidige search meegenomen maar wel illustratief in dat verband is het artikel van Choulliard (2018) die in een vergelijkende studie inderdaad een toename in kwaliteit van leven aantoonde bij metabole patiënten ouder dan 60 jaar vergelijkbaar met jongere patiënten.

Bij chronische aandoeningen die niet acuut levensbedreigend en weinig klachten geven (bijvoorbeeld hypertensie of hypercholesterolaemie) wordt soms leeftijd in relatie tot levensverwachting gebruikt als argument om wel of niet te behandelen. Ook bij zeer ernstig overgewicht wordt dat argument wel gehoord.

Er is geen literatuur voorhanden in de zoekperiode die beschrijft of metabole chirurgie boven de 65 jaar leidt tot verlengde levensverwachting. Daar staat tegenover dat die relatie wel wordt aangetoond voor jongere patiënten en al optreedt vanaf twee jaar na de operatie (Sjögren, 2013). Een recenter artikel van Prasad (2018) toont in een vergelijkende studie met een follow up van bijna 5 jaar bij patiënten van gemiddeld 65 jaar wel een afname aan in mortaliteit ten opzichte van patiënten die alleen conservatieve behandeling kregen.

De criteria die tot op heden bepaalden of een patiënt met zeer ernstig overgewicht voor een operatie in aanmerking kwam stamden uit 1992 (Consensus N.I.H., 1992). Eén van die criteria was de leeftijdsgrens tot 65 jaar. In 1992 was de gemiddelde leeftijdsverwachting 77,4 jaar. De leeftijdsverwachting is in 2017 gestegen tot 81,7 jaar en is nog steeds stijgende (CBS, 2017). Niettemin is levensverwachting in de geneeskunde een zeer betrekkelijk argument, zeker als het aandoeningen betreft met een hoge ziektelast, zoals bij zeer ernstig overgewicht. Te verwachten vermindering van psychologische en fysieke ziektelast en verbetering van kwaliteit van leven zouden in die beoordeling leidend moeten zijn.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De prevalentie van (ernstige) obesitas neemt toe met leeftijd en bereikt een plateau tussen de 55 en 75 jaar. Ook boven de 65 jaar zijn er dus veel patiënten die last hebben van (de gevolgen van) hun overgewicht. Patiënten met zeer ernstig overgewicht hebben een aantoonbaar lagere kwaliteit van leven in alle domeinen. Veel studies tonen verbetering aan van kwaliteit van leven scores na een metabole operatieve ingreep. Of dat in een oudere populatie anders ligt is niet wetenschappelijk aangetoond maar het is niet aannemelijk. Voor veel patiënten wegen de voordelen van een operatie ook boven de 65 jaar dan ook ruimschoots op tegen de nadelen van een complicatie of overlijden.

Voor wat betreft de veiligheid is het belangrijk vast te stellen dat er sinds 1992 een enorme ontwikkeling is geweest in de metabole chirurgie. Niet alleen zijn procedures veranderd maar ook de risico’s samenhangend met een operatie zijn enorm naar beneden gegaan. Waar vroeger een mortaliteitsrisico van 1% nog een acceptabel mortaliteitsrisico was, ligt tegenwoordig dat risico onder de 0,1% (1 op 1000 patiënten) (DICA, 2018).

Kosten (middelenbeslag)

Een verruiming van de leeftijdsgrens voor metabole chirurgie naar boven de 65 jaar zou een (geringe) toename kunnen betekenen van het aantal patiënten dat voor een operatie in aanmerking komt. Toch is dat aantal relatief gezien laag. De piek van metabole operaties ligt rond de 40 tot 45 jaar en neemt af met toenemende leeftijd. Of een metabole operatie ook extra kosten genereert is de vraag. Een operatie geeft financiële druk op het budget, maar leidt ook tot gewichtsverlies en vermindering van co-morbiditeit en medicijngebruik. Op termijn worden door dit laatste mogelijk juist kosten bespaard. Bij de beroepsbevolking leidt succesvol gewichtsverlies tot minder ziekteverzuim en meer productiviteit en daardoor tot lagere indirecte kosten. Maar bij een leeftijd boven de 65 jaar gaat dit laatste waarschijnlijk niet op.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Vanwege de operatieve kosten zijn sommige zorgverzekeraars in het verleden terughoudend geweest met het vergoeden van metabole operaties bij patiënten boven de 65 jaar. Gezien het voorafgaande lijkt die opstelling medisch gezien maar ook moreel en ethisch niet verdedigbaar. Toch moet benadrukt worden dat het stellen van de indicatie voor een metabole operatie altijd op individuele basis gebeurt waarbij naast leeftijd ook operatierisico, BMI, co-morbiditeit en levensverwachting moeten worden meegewogen.

Haalbaarheid en implementatie

Metabole operaties bij patiënten ouder dan 65 jaar zijn niet anders dan bij jongere patiënten. Er zijn dan ook geen implicaties voor wat betreft haalbaarheid en implementatie. Van een verruiming van leeftijdsgrens is in deze richtlijn geen sprake in engere zin, omdat ook de eerdere Richtlijn ‘Morbide Obesitas’ dit reeds toestond. Toch is het denkbaar dat het vaker stellen van een indicatie voor metabole chirurgie boven de 65 jaar het totaal aantal patiënten zal laten toenemen.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Aanbeveling-1

De gunstige effecten van metabole chirurgie voor wat betreft blijvend gewichtsverlies en verbetering van co-morbiditeit zijn ook aanwezig bij patiënten ouder dan 65 jaar. Hoewel het risico op complicaties en mortaliteit in deze groep relatief hoger is dan bij jongere patiënten gaat het per saldo om zeer kleine percentages.

Op basis van de gunstige behandeleffecten van metabole chirurgie is het niet ethisch om patiënten van 65 jaar of ouder een behandeling te onthouden. De gunstige effecten van een metabole operatie mogen oudere patiënten niet worden ontzegd mits het verhoogde operatierisico voldoende wordt meegewogen.

Aanbeveling-2

Hoewel de literatuur niet eenduidig is over het risico van metabole operaties bij patiënten ouder dan 65 jaar lijkt het aannemelijk dat het risico op complicaties en overlijden hoger ligt dan op lagere leeftijd. Op iedere leeftijd is een juiste inschatting van voordelen van de operatie versus de risico’s van belang, maar bij oudere patiënten zijn de implicaties van een complicatie vaak ernstiger. Deze overwegingen moeten in de indicatiestelling voor een metabole operatieve ingreep nadrukkelijk worden meegenomen.

Onderbouwing

Achtergrond

In de huidige praktijk wordt metabole chirurgie boven de 65 jaar weinig gedaan en door de meeste verzekeraars niet vergoed. Metabole chirurgie leidt tot significante gewichtsreductie op alle leeftijden met verbetering van co-morbiditeiten en tot verbetering van de kwaliteit van leven en langere levensverwachting. De rol van metabole chirurgie op oudere leeftijd is minder goed beschreven. De vraag is of de gunstige effecten van metabole chirurgie of blijvend significant gewichtsverlies en vermindering van co-morbiditeiten ook gelden voor patiënten ouder dan 65 jaar. Het risico van een operatie neemt boven de 60 jaar toe en mogelijk boven de 65 nog meer. De vraag is of de voordelen van een operatie in termen van kwaliteit van leven opwegen tegen het verhoogde operatierisico. Op lagere leeftijd geeft metabole chirurgie al na twee jaar verbeterde overleving maar het is onduidelijk of metabole chirurgie boven de 65 jaar ook leidt tot een betere levensverwachting.

Conclusies

1.1 Uitkomstmaat Gewichtsverlies (cruciaal)

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in gewichtsverlies tussen patiënten ≥ 60 jaar versus patiënten < 60 jaar na metabole chirurgie.

Bronnen: (Montastier, 2016; Navarette, 2017; Parmar, 2017; Thereaux, 2015; Wang, 2016; Willkomm, 2010; Yoon, 2016)

1.2 Uitkomstmaat Remissie van co-morbiditeiten (cruciaal)

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in remissie van co-morbiditeiten tussen patiënten ≥ 60 jaar versus patiënten < 60 jaar na metabole chirurgie.

Bronnen: (Montastier, 2016; Navarette, 2017; Parmar, 2017; Thereaux, 2015; Wang, 2016)

1.3 Uitkomstmaat Complicaties (cruciaal)

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in complicaties tussen patiënten ≥ 60 jaar versus patiënten < 60 jaar na metabole chirurgie.

Bronnen: (Dorman, 2011; Gerber, 2018; Montastier, 2016; Navarette, 2017; Parmar, 2017; Thereaux, 2015; Qin, 2015; Wang, 2016; Yoon, 2016)

1.4 Uitkomstmaat Mortaliteit (cruciaal)

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in mortaliteit tussen patiënten ≥ 60 jaar versus patiënten < 60 jaar na metabole chirurgie.

Bronnen: (Dorman, 2011; Gerber, 2018; Montastier, 2016; Navarette, 2017; Parmar, 2017; Thereaux, 2015; Qin, 2015; Wang, 2016; Willkomm, 2010)

1.5 Uitkomstmaat Kwaliteit van leven (Belangrijk)

GRADE

Er werden geen studies gevonden die deze uitkomstmaat beschreven.

Bronnen: -

1.6. Uitkomstmaat Levensverwachting (Belangrijk)

GRADE

Er werden geen studies gevonden die deze uitkomstmaat beschreven.

Bronnen: -

PICO 2 - Alle uitkomstmaten

GRADE

Er werden geen studies gevonden die deze PICO beschreven.

Bronnen: (Felix, 2013)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

PICO 1

De systematische review van Wang (2016) includeerde elf studies die resultaten van oudere patiënten met jongere patiënten vergeleken na een sleeve gastrectomie. Deze studies vergelijken zeven studies met 278 patiënten ouder dan 60 jaar met 1.244 jongere patiënten met sleeve gastrectomie. De vier andere studies namen leeftijdsgrenzen onder de 60 jaar en zijn niet meegenomen in deze literatuursamenvatting. Twee van de zeven studies (Abbas, 2015; Ritz, 2014) rapporteerde ook resultaten van patiënten met een Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) (totaal 110 ouderen versus 1.281 jongeren). Deze resultaten zijn uit de losse studies geëxtraheerd. Daarnaast werden er negen individuele studies geselecteerd. De follow-up duur varieerde van 30 dagen tot 5 jaar. In tabel 1 staan de belangrijkste kenmerken van de studies.

Er werden zowel case-control als cohort studies geïncludeerd. De meeste studies corrigeerden niet voor confounders. De case-control studies matchten patiënten op basis van verschillende variabelen (zie evidencetabel), waarbij er bij een aantal studies risico was van overmatching, door het matchen op colliders. De standaarddeviaties werden vaak niet gerapporteerd in de studies. Om deze data toch te kunnen poolen zijn de standaarddeviaties berekend met behulp van de p-waarde, 95% betrouwbaarheidsintervallen of imputatie vanuit een studie met een vergelijkbare studiepopulatie.

Tabel 1 Geïncludeerde studies

Studie, jaartal	Studie design	Leeftijd (gemiddelde of afkapwaarde)	Follow-up	Type bariatrie
In Wang, 2016
Pequinot, 2015	Case-control	62 versus 41,3	2 jaar	Sleeve gastrectomy
Burchett, 2015	Cohort	≥62 versus <62	1 jaar	Sleeve gastrectomy
Luppi, 2015	Cohort	63,2 versus 45,2	2 jaar	Sleeve gastrectomy
Mizrahi, 2014	Case-control	62,9 versus 35,7	22 maanden	Sleeve gastrectomy
Ritz, 2014	Cohort	>60 versus <59	1 jaar	Sleeve gastrectomy of gastric bypass
Van Rutte, 2013	Cohort	62 versus 57	14,6 maanden	Sleeve gastrectomy
Abbas, 2015	Cohort	63,4 versus 22-59	1 jaar	Sleeve gastrectomy of gastric bypass
Individuele studies
Navarette, 2017	Case-control	>60 versus <60	3 jaar	Sleeve gastrectomy
Gerber, 2018	Cohort	≥60 versus <60	5 jaar	Gastric bypass
Montastier, 2016	Case-control	≥60 versus 40-59	2 jaar	Gastric bypass
Thereaux, 2015	Case-control	≥60 versus <60	3 jaar	Gastric bypass
Willkomm, 2010	Cohort	≥65 versus <65	2 jaar	Gastric bypass
Yoon, 2016	Case-control	≥60 versus <60	1 jaar	Sleeve gastrectomy of gastric bypass
Qin, 2015	Cohort	65+ versus <65	30 dagen	Sleeve gastrectomy of gastric bypass
Dorman, 2011	Cohort	≥65 versus <65	30 dagen	>90% Sleeve gastrectomy of gastric bypass
Parmar, 2017	Case-control	≥70 versus <60	2 jaar	>90% Sleeve gastrectomy of gastric bypass

PICO 2

De systematische review van Felix (2013) zocht naar RCT’s of studies met een quasi-experimenteel design die metabole interventies vergeleek met niet-chirurgische interventies bij patiënten ≥ 60 jaar. De auteurs concludeerden dat er geen studies waren die deze vergelijking onderzochten.

Resultaten

PICO 1

1.1. Uitkomstmaat Gewichtsverlies (cruciaal)

Gewichtsverlies werd gerapporteerd als percentage Excess Weight Loss (%EWL) en gerapporteerd in twaalf studies, waarvan zes cohort studies met 278 patiënten ≥ 60 jaar en 1993 patiënten < 60 jaar en zes case-control studies met 240 patiënten ≥ 60 jaar en 417 patiënten < 60 jaar.

Het gemiddelde verschil in %EWL tussen patiënten ≥ 60 jaar en < 60 jaar in de cohort studies was 0,28% (95% BI -5,83 tot 5,28). In de case-controle studies hadden de patiënten < 60 jaar gemiddeld 8,51% meer EWL (95% BI -14,50 tot -2,52%) vergeleken met de patiënten ≥ 60 jaar (figuur 1).

Subgroep-analyses lieten geen verschillen in gewichtsverlies zien tussen de verschillende operatietechnieken of alleen bij studies met een follow-up van 2 jaar of langer.

Figuur 1 Uitkomstmaat gewichtsverlies vergelijking ≥ 60 jaar versus < 60 jaar

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat gewichtsverlies is gebaseerd op niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek en start derhalve laag. De bewijskracht verlaagd naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet zoals het niet corrigeren voor mogelijke confounding of overmatchen (risk of bias) en zowel klinische (verschillende follow-up, verschillende leeftijdsgrenzen als afkapwaardes en verschillende chirurgische technieken) als statistische heterogeniteit tussen de studies (inconsistentie).

1.2. Uitkomstmaat Remissie van co-morbiditeiten (cruciaal)

Studies rapporteerden de remissie van diabetes mellitus type 2, hypertensie, dyslipidemie en OSAS. Alleen resultaten van studies waarbij de preoperatieve status van de co-morbiditeiten waren weergegeven zijn meegenomen.

De remissie van diabetes mellitus type 2 werd gerapporteerd in acht studies, waarvan twee cohort studies met 18 patiënten ≥ 60 jaar met preoperatieve diabetes mellitus type 2 en 80 patiënten < 60 jaar en zes case-control studies met 182 patiënten ≥ 60 jaar en 235 patiënten < 60 jaar. Totaal hadden 112 patiënten (56%) in de ≥ 60 jaar groep versus 204 in de < 60 jaar groep (65%) remissie van diabetes. De odds ratio in de cohort studies was is het voordeel van de ≥ 60 jaar (OR 1,79 (95% BI 0,39 tot 8,27)), terwijl de odds ratio van de case-control studies een voordeel lieten zien voor de < 60 jaar groep (OR 0,64 (95% BI 0,42 tot 0,98) (figuur 2a).

Figuur 2a Uitkomstmaat remissie diabetes vergelijking ≥ 60 jaar versus < 60 jaar

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

De remissie van hypertensie werd gerapporteerd in acht studies, waarvan twee cohort studies met 43 patiënten ≥ 60 jaar met preoperatieve hypertensie en 129 patiënten < 60 jaar en zes case-control studies met 212 patiënten ≥ 60 jaar en 262 patiënten < 60 jaar. Totaal hadden 118 patiënten (46%) in de ≥ 60 jaar groep versus 205 in de < 60 jaar groep (52%) remissie van hypertensie. De odds ratio in de cohort studies was is het voordeel van de ≥ 60 jaar (OR 2,19 (95% BI 1,00 tot 4,80)), terwijl de odds ratio van de case-control studies een voordeel lieten zien voor de < 60 jaar groep (OR 0,65 (95% BI 0,30 tot 1,40)(figuur 2b).

Figuur 2b Uitkomstmaat remissie hypertensie vergelijking ≥ 60 jaar versus < 60 jaar

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

De remissie van dyslipidemie werd gerapporteerd in zes studies, waarvan twee cohort studies met 29 patiënten ≥ 60 jaar met preoperatieve dyslipidemie en 118 patiënten < 60 jaar en vier case-control studies met 149 patiënten ≥ 60 jaar en 137 patiënten < 60 jaar. Totaal hadden 80 patiënten (54%) in de ≥ 60 jaar groep versus 138 in de < 60 jaar groep (54%) remissie van dyslipidemie. De odds ratio in de cohort studies was is het voordeel van de ≥ 60 jaar (OR 2,06 (95% BI 0,57 tot 7,47)), terwijl de odds ratio van de case-control studies een voordeel lieten zien voor de < 60 jaar groep (OR 0,43 (95% BI 0,23 tot 0,83) (figuur 2c).

Figuur 2c Uitkomstmaat remissie dyslipidemie vergelijking ≥ 60 jaar versus < 60 jaar

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

De remissie van OSAS werd gerapporteerd in zes studies, waarvan twee cohort studies met 27 patiënten ≥ 60 jaar met preoperatieve hypertensie en 105 patiënten < 60 jaar en vier case-control studies met 114 patiënten ≥ 60 jaar en 157 patiënten < 60 jaar. Totaal hadden 88 patiënten (62%) in de ≥60 jaar groep versus 182 in de < 60 jaar groep (69%) remissie van OSAS. De odds ratio in de cohort studies was is 0,56 (95% BI 0,22 tot 1,43) en odds ratio van de case-control studies was 0,40 (95% BI 0,22 tot 0,71), beiden in het voordeel van de < 60 jaar groep (figuur 2d).

Figuur 2d Uitkomstmaat remissie OSAS vergelijking ≥ 60 jaar versus < 60 jaar

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat remissie van co-morbiditeiten is gebaseerd op niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek en start derhalve laag. De bewijskracht is verlaagd naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet zoals het niet corrigeren voor mogelijke confounding of overmatchen (risk of bias), zowel klinische (verschillende follow-up, verschillende leeftijdsgrenzen als afkapwaardes en verschillende chirurgische technieken) als statistische heterogeniteit tussen de studies (inconsistentie) en gering aantal events (imprecisie).

1.3. Uitkomstmaat Complicaties (cruciaal)

Het aantal complicaties werd gerapporteerd in 13 studies, waarvan 7 cohort studies met 4.538 patiënten ≥ 60 jaar en 95.001 patiënten < 60 jaar en 6 case-control studies met 292 patiënten ≥ 60 jaar en 523 patiënten < 60 jaar. Totaal hadden 372 patiënten (7,7%) in de ≥ 60 jaar groep versus 5796 in de < 60 jaar groep (6,1%) complicaties (OR cohort 1,34 (95% BI 1,04 tot 1,74) en OR case-control 1,37 (95% BI 0,55 tot 3,40)) (figuur 3).

Figuur 3 Uitkomstmaat complicaties vergelijking ≥ 60 jaar versus < 60 jaar

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is gebaseerd op niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek en start derhalve laag. De bewijskracht is verlaagd naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet zoals het niet corrigeren voor mogelijke confounding of overmatchen (risk of bias) en zowel klinische (verschillende follow-up, verschillende leeftijdsgrenzen als afkapwaardes en verschillende chirurgische technieken) als statistische heterogeniteit tussen de studies (inconsistentie).

1.4. Uitkomstmaat Mortaliteit (cruciaal)

Mortaliteit werd gerapporteerd in 14 studies, waarvan 9 cohort studies met 5.069 patiënten ≥ 60 jaar en 105.909 patiënten < 60 jaar en 5 case-control studies met 255 patiënten ≥ 60 jaar en 385 patiënten < 60 jaar. Totaal overleden 41 patiënten (0,8%) in de ≥ 60 jaar groep versus 197 in de < 60 jaar groep (0,2%). Er was geen risicoverschil tussen beiden groepen (figuur 4).

Figuur 4 Uitkomstmaat mortaliteit vergelijking ≥ 60 jaar versus < 60 jaar

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is gebaseerd op niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek en start derhalve laag. De bewijskracht is verlaagd naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet zoals het niet corrigeren voor mogelijke confounding of overmatchen (risk of bias), klinische heterogeniteit tussen de studies (verschillende follow-up, verschillende leeftijdsgrenzen als afkapwaardes en verschillende chirurgische technieken) (inconsistentie) en gering aantal events (imprecisie).

1.5. Uitkomstmaat Kwaliteit van leven (Belangrijk)

Geen van de geïncludeerde studies rapporteerden over kwaliteit van leven.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven kon niet worden beoordeeld, omdat er geen studies was die deze uitkomstmaat rapporteerden.

1.6. Uitkomstmaat Levensverwachting (Belangrijk)

Geen van de geïncludeerde studies rapporteerden over de levensverwachting.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat levensverwachting kon niet worden beoordeeld, omdat er geen studies was die deze uitkomstmaat rapporteerden.

PICO 2

Er zijn geen studies gevonden die deze PICO beschreven.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van metabole chirurgie bij ouderen (≥60 jaar) ten opzichte van patiënten jonger dan 60?

PICO 1

P: patiënten met een indicatie voor metabole chirurgie ouder dan 60 jaar;

I: metabole chirurgie ≥ 60 jaar;

C: metabole chirurgie < 60 jaar;

O: gewichtsverlies (uitgedrukt in % Total Body Weightloss of % Excess Weight Loss), morbiditeit/ complicaties, mortaliteit, kwaliteit van leven, levensverwachting.

Wat zijn de (on)gunstige effecten van metabole chirurgie bij ouderen ten opzichte van reguliere zorg (conservatieve behandeling)?

PICO 2

P: patiënten met een indicatie voor metabole chirurgie ouder dan 60 jaar;

I: metabole chirurgie;

C: conservatieve behandeling/ standaard zorg;

O: gewichtsverlies (uitgedrukt in % Total Body Weightloss of % Excess Weight Loss), morbiditeit/ complicaties, mortaliteit, kwaliteit van leven, levensverwachting.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte effectiviteit van de ingreep (gewichtsverlies en vermindering van co-morbiditeit) en veiligheid (complicatierisico en mortaliteit) voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten en kwaliteit van leven en levensverwachting voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinisch (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE-recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevantie benoemd.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 3 juni 2018 met relevante zoektermen gezocht naar vergelijkende studies gepubliceerd vanaf 1995 die metabole chirurgie vergeleken met conservatieve behandeling/ standaard zorg of metabole chirurgie bij patiënten ≥ 60 vergeleken met metabole chirurgie bij patiënten < 60. In Nederland wordt een zachte leeftijdsgrens van 65 jaar aangehouden. De uitgangsvraag richt zich op metabole chirurgie boven de 65 jaar. In de internationale richtlijnen wordt vaak een bovengrens van 60 jaar gehanteerd voor metabole chirurgie. Veel studies zijn op die grens gebaseerd. Er is dan ook weinig literatuur die een vergelijking maakt tussen chirurgie boven en onder de 65 jaar maar wel boven en onder de 60 jaar. In die studies worden ook patiënten ouder dan 65 jaar meegenomen. Om die reden is de zoekvraag naar 60 jaar verruimd, nadat er bleek dat er te weinig literatuur beschikbaar was bij een leeftijdsgrens van 65 jaar.

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 451 systematische reviews, 789 RCT’s en 1239 observationele studies op. Eerst werden systematische reviews en RCT’s geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

vergelijking metabole chirurgie versus conservatieve/ standaard zorg bij patiënten ≥ 60 jaar;
vergelijking metabole chirurgie bij patiënten ≥ 60 jaar vergeleken met metabole chirurgie bij patiënten < 60 jaar;
vanaf 2008 gepubliceerd.

Vanwege het gebrek aan RCT’s die voldeden aan de inclusiecriteria zijn vervolgens ook observationele studies geselecteerd. Bij deze eerste selectie werd een review gevonden (Giordano, 2015) die alle studies includeerde met resultaten van patiënten die een metabole operatieve ingreep hadden ondergaan en 60 jaar of ouder waren, ongeacht het studiedesign. De zoekdatum van het review was augustus 2015, daarom zijn de observationele studies vanaf 2015 geselecteerd door de werkgroep. Studies die >10% patiënten includeerde met revisie chirurgie, biliopancreatic diversion met duodenal switch of maagband zonder de resultaten afzonderlijk te rapporteren zijn geëxcludeerd.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 67 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 56 geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en twee systematische reviews en negen aanvullende studies definitief geselecteerd.

Resultaten

Twee systematische reviews en negen aanvullende studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

Referenties

Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Levensverwachting; geslacht, leeftijd (per jaar en periode van vijf jaren). https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/37360ned/table?dl=10917
Chouillard E, Alsabah S, Chahine E, Saikaly E, Debs T, Kassir R. Changing the quality of life in old age bariatric patients. Cross-sectional study for 79 old age patients. Int J Surg. 2018 Jun;54(Pt A):236-241..
Consensus, N. I. H. (1992). Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr. 1992 Feb;55(2 Suppl):615S-619S.
Dorman RB, Abraham AA, Al-Refaie WB, Parsons HM, Ikramuddin S, Habermann EB. Bariatric surgery outcomes in the elderly: an ACS NSQIP study. J Gastrointest Surg. 2012 Jan;16(1):35-44; discussion 44.
Felix HC, West DS. Effectiveness of weight loss interventions for obese older adults. American Journal of Health Promotion. 2013. 27(3), 191-199.
Gerber P, Anderin C, Szabo E, Näslund I, Thorell A. Impact of age on risk of complications after gastric bypass: A cohort study from the Scandinavian Obesity Surgery Registry (SOReg). Surg Obes Relat Dis. 2018 Apr;14(4):437-442.
Montastier E, Becouarn G, Bérard E, Guyonnet S, Topart P, Ritz P. Gastric Bypass in Older Patients: Complications, Weight Loss, and Resolution of Comorbidities at 2 Years in a Matched Controlled Study. Obes Surg. 2016 Aug;26(8):1806-13.
Navarrete A, Corcelles R, Del Gobbo GD, Perez S, Vidal J, Lacy A. Sleeve gastrectomy in the elderly: A case-control study with long-term follow-up of 3 years. Surg Obes Relat Dis. 2017 Apr;13(4):575-580.
Parmar C, Mahawar KK, Carr WRJ, Schroeder N, Balupuri S, Small PK. Bariatric Surgery in Septuagenarians: a Comparison with <60 Year Olds. Obes Surg. 2017 Dec;27(12):3165-3169.
Prasad J, Vogels E, Dove JT, Wood C, Petrick AT, Parker DM. Is age a real or perceived discriminator for bariatric surgery? A long-term analysis of bariatric surgery in the elderly. Surg Obes Relat Dis. 2018 Dec 22. pii: S1550-7289(18)30491-X
Qin C, Luo B, Aggarwal A, De Oliveira G, Kim JY. Advanced age as an independent predictor of perioperative risk after laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG). Obes Surg. 2015 Mar;25(3):406-12.
Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013 Mar;273(3):219-34.
Stichting DICA. JAARRAPPORTAGE DICA 2017 – REGISTRATIES. 2018
Thereaux J, Poitou C, Barsamian C, Oppert JM, Czernichow S, Bouillot JL. Midterm outcomes of gastric bypass for elderly (aged ≥ 60 yr) patients: a comparative study. Surg Obes Relat Dis. 2015 Jul-Aug;11(4):836-41.
Wang Y, Yi X, Li Q, Zhang J, Wang Z. The Effectiveness and Safety of Sleeve Gastrectomy in the Obese Elderly Patients: a Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Surg. 2016 Dec;26(12):3023-3030. Review.
Willkomm CM, Fisher TL, Barnes GS, Kennedy CI, Kuhn JA. Surgical weight loss >65 years old: is it worth the risk? Surg Obes Relat Dis. 2010 Sep-Oct;6(5):491-6.
Yoon J, Sherman J, Argiroff A, Chin E, Herron D, Inabnet W, Kini S, Nguyen S. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and Gastric Bypass for The Aging Population. Obes Surg. 2016 Nov;26(11):2611-2615.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Felix, 2013

SR and meta-analysis of RCTs

Literature search up to July 2010

Setting and Country: USA

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria SR:

Studies examining weight loss strategies were restricted to RCTs examining behavioral/

lifestyle and pharmaceutical weight loss strategies that had a follow-up period of at least 1

year and either targeted only older adults (aged ≥60 years), reported study results for

older adults (aged 60–85 years) separately, or had a mean age of study population of

≥60 years.Because of ethical considerations in

conducting weight loss surgery RCTs, the review of studies examining surgical weight loss

strategies included those with quasi-experimental designs targeting older adults or including

older adults in the study population. Only English-language studies were included.

Exclusion criteria SR:

10 studies included in the SR, but the literature search for studies of bariatric surgery among older adults (≥60 years) did not

identify any RCTs.

N/A

Wang, 2016

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of cohort/ case-control studies

Literature search up to June 2016

A: Pequinot 2015

B: Burchett 2015

C: Luppi 2015

D: Mizrahi 2014

E: Ritz 2014*

F: van Rutte 2013

G: Abbas 2015*

Study design*:

A: Case-control

B: Cohort

C: Cohort

D: Case-control

E: Cohort

F: Cohort

G: Cohort

Setting and Country: China

Source of funding:

non-commercial

Inclusion criteria SR:

Cohort studies that reported the effectiveness and safety of SG

in the obese elderly patients and compared with the young

ones were included. Patients with morbid obesity, defined as a BMI >40 kg/m2

or a BMI between 35 and 40 kg/m2 with obesity-related comorbidities,

were potential candidates.

Exclusion criteria SR:

data were unavailable, overlapping

population, animal experiment, reviews, or case reports.

11 studies included, of whom 7 studies fulfilled the inclusion criteria of the literature summary. Abbas, 2015 and Ritz, 2014 also included patients with RYGB. Results of these study are extracted from the individual study.

Important patient characteristics at baseline:

Number of patients (I/C)

A: 42/ 84

B: 17/165

C: 28/ 102

D: 52/ 104

SG: 47/ 422

RYGB: 57/ 767

F: I1: 50/ I2: 12 /C: 73

G: 30 (LSG), 53 (LRYGB)/ 294 (LSG, 514 (LRYGB)

BMI

A: 46.7/ 46.8

B: 45/ 46

C: 43.3/ 45.8

D: 42.6/ 42.6

E: >35/ >35

F: 44.2/ 43.8

G: >35/ >35

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention:

Bariatric surgery (mean) age:

Sleeve gastrectomy

A: 62

B: ≥62

C: 63.2

D: 62.9

I1: 60-64

I2: ≥65

Sleeve gastrectomy or RYGB*

E: >60

G: 63.4I

Describe control:

Bariatric surgery (mean) age:

Sleeve gastrectomy

A: 41.3

B: <62

C: 45.2

D: 35.7

F: 57

Sleeve gastrectomy or RYGB*

E: <59

G: 22-59

End-point of follow-up*:

A: 2 years

B: mean 1 year

C: 2 years

D: 22±1.4 months

E:1 year

F: 14.6 months

G: 1 year

For how many participants were no complete outcome data available?*

(intervention/control)

A: only patients with full follow-up were included

B: 46%/ 20% at 1 year, 66%/ 36% at 2 years/ 77/ 55 at 3 years

C: 18%/ 25% at 1 year

D: 46%/ 46% at 2 years

E: only patients with full follow-up were included

F: not reported

G: 40%/ 21%

Outcome measure-1 % Excess Weight Loss (mean)

A: 51.8%/ 73.5%, p=<0.01(2y)

B: 44% (SD 25)/ 44 (SD 21) (1y)

C: 45%/ 60%, p=0.012 (2y)

D: 62% (SD 3.06) (17m)/ 75% (SD 2.46) (22m)

F: 52.2% (SD 14.4)/ 59.9% (SD 14.9)/ 55.2% (SD 17.8) (last FUP)

LSG+RYGB*

E: NR

G: 65.2% SD 25.6/ ?

Outcome measure-2 Complications %

A: 2 of the 42/ 8 of the 84

B: 4 of the 17/ 46 of the 165

C: 5 of the 28/ 18 of the 104

D: 11 of the 52/ 3 of the 104 (<30d)

F: 12 of the 50/ 5 of the 12/ 13 of the 73*

LSG+RYGB*

E: LSG: 2 of the 47/ 8 of the 422

RYGB: 7 of the 57/ 37 of the 767

G: 8/ 44

Outcome measure-3 Resolution of co-morbidity

Defined as resolution of DM2

A: 21 of the 27/ 27 of the 38

B: 5 of the 6/ 20 of the 40

C: 9 of the 12/ 30 of the 40

D:26 of the 31/ 15 of the 19

E: NR

F: NR

G: NR for both groups

Defined as resolution of hypertension

A: 21 of the 27/ 30 of the 39

B: 11 of the 16/ 36 of the 78

C: 21 of the 27/ 33 of the 51

D:22 of the 36/ 18 of the 28

E: NR

F: NR

G: NR for both groups

Defined as resolution of dyslipidaemia

A: 15 of the 18/ 25 of the 34

B: 6 of the 9/ 20 of the 64

C: 14 of the 20/ 36 of the 54

D:19 of the 40/ 21 of the 31

E: NR

F: NR

G: NR for both groups

Defined as resolution of OSAS

A: NR

B: 2 of the 8/ 24 of the 66

C: 10 of the 19/ 26 of the 39

D: 8 of the 10/ 12 of the 13

E: NR

F: NR

G: NR for both groups

Outcome measure-4 Operative mortality in %

A: 0/ 0

B: 0/ 0.61% (90 days mortality)

C: 0/ 0

D: 0/ 0

E: 0/ 0/ 0

F: 0/ 0/ 0

G: 0/ 0

Outcome measure 5- Quality of life

Not reported

Outcome measure 6- Life expectancy

Not reported

Author’s conclusion

Bariatric surgery can be safe and effective for patients older than 60 years of age with a low morbidity and mortality; the weight loss and improvement in comorbidities in older patients were clinically significant. When compared to the general population, there was no statistically significant difference in the average %EWL at 12 months or the number of complications due to surgery. Long-term effects of such interventions will need further studies and investigations.

Level of evidence: GRADE not reported

*Results extracted from the original study

Evidence table for intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Sleeve gastrectomy

Navarrete, 2017

Type of study: case-control

Matched by sex, body mass index (BMI), American Society of Anesthesiologists classification group, and baseline co-morbidities

Setting: Hospital clinic.

Country: Barcelona, Spain

Source of funding: not reported

Inclusion criteria: and analyzed all bariatric cases of SG in patients aged ≥60 years and performed at Hospital Clinic of Barcelona between January 2006 and December 2012.

Exclusion criteria: -

N total at baseline:

Intervention: 103

Control:103

Important prognostic factors²:

age mean (SD):

I: 63.3 (2.8)

C: 47.5 (8.6)

Sex:

I: 16.5% M

C: 22.5% M

BMI mean (SD):

I: 45.8 (22.8)

C: 46.25 (8.6)

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention

Sleeve gastrectomy in patients >60 years

Describe control:

Sleeve gastrectomy in patients <60 years

Length of follow-up: 3 years

Loss-to-follow-up:

Approx. 10% in both groups after 3 years

Incomplete outcome data:

Outcome measure-1 % Excess Weight Loss (mean)

1 year: 69.4%/ 73.5%

2 years: 61.2%/ 60.9%

3 years: 56.1%/ 55.7%

Outcome measure-2 Complications, n (%)

I: 10 (9.7%)

C: 16 (15.5%)

Outcome measure-3 Resolution of co-morbidity

Defined as resolution of DM2

I: 35.1% of the 57

C: 51.7% of the 58

Defined as resolution of hypertension

I: 31.7% of the 83

C: 36.2% of the 81

Defined as resolution of dyslipidaemia

I: 34.9% of the 41

C: 33.3% of the 39

Defined as resolution of OSAS

I: 60.8% of the 46

C: 76% of the 46

Outcome measure-4 Operative mortality

I: 0

C: 0

Outcome measure 5- Quality of life

Not reported

Outcome measure 6- Life expectancy

Not reported

Author’s conclusion

SG is a safe and feasible procedure in the elderly, with results comparable to those in the standard bariatric population. Although weight loss may be not as great as in younger patients, it still is acceptable and successful. Remission of co-morbidities displayed adequate results, similar to that of the younger group in the long-term follow-up. Therefore, age alone should not be an absolute contraindication for SG, and SG should be considered as an option in the elderly obese population.

Gastric bypass

Gerber, 2018

Type of study:

A national registry-based study (prospective cohort)

Setting: Scandinavian Obesity Register

Country: Sweden

Source of funding: the Swedish National

Board of Health and Welfare

Inclusion criteria: The cohort consisted

of all 47,660 patients undergoing primary gastric bypass

during the period of May 2007 to October 16, 2016, and registered in the SOReg database.

Exclusion criteria: -

N total at baseline:

Intervention: 2,137

Control: 45,523

55-59y: 3903

45-49: 5354

40-44: 7106

Important prognostic factors²:

BMI:

I: 41.7

55-59y: 41.5

45-49: 41.8

40-44: 42.2

Groups comparable at baseline? No, with increasing age, there was a

reduction in median BMI, ranging from 44 to 41 kg/m2 in age

groups <20 and ≥70 years, respectively.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

≥60 years with gastric bypass

Describe control (treatment/procedure/test):

<60 years with gastric bypass

Length of follow-up: 6 weeks and 1, 2, and 5 years.

Loss-to-follow-up:

6-week follow-up rate, 98.1%

Incomplete outcome data:

Not described

Outcome measure-1 % Excess Weight Loss (mean)

Not reported

Outcome measure-2 Complications, n (%)

I: 218 (10.2)%

C: 3794 (8.3%)

Outcome measure-3 Resolution of co-morbidity

Not reported

Outcome measure-4 Operative mortality

I: 30 (1.4%)

C: 119 (0.3%)

Outcome measure 5- Quality of life

Not reported

Outcome measure 6- Life expectancy

Not reported

Author’s conclusion

In this large data set, rates of complications and mortality after 30 days were low. For

many complications, an increased risk was encountered in patients aged ≥50 years. However, rates

of complications and mortality were still acceptably low in these age groups. Taking the expected benefits in terms of weight loss and improvements of co-morbidities into consideration, our findings

suggest that patients of older age should be considered for surgery after thorough individual risk assessment rather than denied bariatric surgery based solely on a predefined chronologic age limit.

Montastier, 2016

Type of study: case-control

Matched for sex, initial BMI, and date of surgery

Setting: surgery

referral center

Country: France

Source of funding: None

Inclusion criteria: patients undergoing bariatric surgery since March 2003. Only patients with at least 2 years follow-up data (in

July 2014) were considered for inclusion in the study, as well

as any patients who died during the period (N=722).

Exclusion criteria: -

N total at baseline:

Intervention: 45

Control:

Young: 87

Middle: 95

Important prognostic factors²:

BMI ± SD:

I: 115.1 SD 16.7

Young: 120.3 SD 17.6

Middle: 117.9 SD 16.8

Sex:

I: 20% M

Young: 16% M

Middle: 19% M

Groups comparable at baseline? Patients differed in their comorbidity rates.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

≥60 years with Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)

Describe control (treatment/procedure/test):

“young adult” group of patients aged 18–39 years at

the time of surgery (RYGB)

“middle-aged” group of patients aged 40–59 years at the time of surgery (RYGB)

Length of follow-up: 2 years

Loss-to-follow-up:

The follow-up rate for the cohort was 96 % of the eligible patients

Incomplete outcome data:

Not described

Outcome measure-1 % Excess Weight Loss (mean)

1 year

I: 77 SD 19

Young: 88 SD 21

Middle: 81 SD 21

2 years

I: 76 SD 18

Young: 92 SD 20

Middle: 83 SD 22

Outcome measure-2 Complications

Defined as early complication rate

I: 17.8%

Young: 11.5%

Middle: 13.7%

Outcome measure-3 Resolution of co-morbidity

Defined as resolution of DM2

I: 16 of the 27

Young: 9 of the 10

Middle:29 of the 38

Defined as resolution of hypertension

I: 7 of the 26

Young: 11 of the 14

Middle: 30 of the 51

Defined as resolution of OSAS

I: 20 of the 25

Young: 11 of the 13

Middle: 23 of the 27

Outcome measure-4 Mortality

Not reported

Outcome measure 5- Quality of life

Not reported

Outcome measure 6- Life expectancy

Not reported

Author’s conclusion

After bariatric surgery, major weight loss was observed

in patients older than 60, but remission of metabolic

comorbidities was less marked than in younger subjects.

Thereaux, 2014

Type of study: case-control

Matched matched for sex, BMI (±5 points), and preoperative diabetes status

Setting: Ambroise Paré University Hospital

Country: France

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Since January 2004,all patients recruited in the Department of Nutrition,Pitie-Salpêtrière University Hospital (Paris, France) and undergoing LRYGB at the Department of eneral,Digestive and Metabolic Surgery, Ambroise Paré University Hospital (Boulogne,France) have been prospectively included in an electronic database. The authors retrospectively reviewed this database and identified 48 older patients (OP; preoperative aged ≥60 yr) and 610 younger patients( YP; aged <60 yr) undergoing LRYGB between January 2004 and December 2010.

Exclusion criteria: -

N total at baseline:

Intervention: 48

Control: 84

Important prognostic factors²:

BMI ± SD:

I: 45.6 SD 6.4

C: 47.3 SD 5.2

Sex:

I: 19% M

C: 19% M

Groups comparable at baseline?

OP and YP differed in terms of weight

(kg) (123.5 SD 20.7 versus 133.7 SD 19.2), height

(cm) (164.4 SD 7.2 versus 168.0 SD), and the prevalence of preoperative dyslipidemia (66.7% versus 42.9%)

Describe intervention (treatment/procedure/test):

≥60 year with a LRYGB

Describe control (treatment/procedure/test):

<60 year with a LRYGB

Length of follow-up: 3 years

Loss-to-follow-up:

The overall rate of 3-year follow-up was 79.3%

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measure-1 % Excess Weight Loss (mean)

I: 63.0 SD 18.7

C: 68.7 SD 26.1

Outcome measure-2 Complications

Not reported

Outcome measure-3 Resolution of co-morbidity

Defined as resolution of DM2

I: 16 of the 30

C: 40 of the 60

Defined as resolution of hypertension

I: 6 of the 32

C: 28 of the 52

Defined as resolution of dyslipidaemia

I: 12 of the 28

C:27 of the 36

Defined as resolution of OSAS

I: 20 of the 33

C:51 of the 58

Outcome measure-4 Mortality

I: 1

C: 3

Outcome measure 5- Quality of life

Not reported

Outcome measure 6- Life expectancy

Not reported

Author’s conclusion

At 3 years, despite less favorable impact on weight than for younger patients, LRYGB provided significant weight loss and remission of co-morbidities for patients aged ≥60 years. Long-term trials are needed to better evaluate the benefit of bariatric surgery in aging obese patients.

Willkomm, 2010

Type of study: prospective cohort study

Setting: Baylor University Medical

Center

Country: USA

Source of funding: None

Inclusion criteria: Patients who underwent a Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) at Baylor University Medical

Center from January 2005 to December 2008.

Exclusion criteria: During the study period, only 3 patients >65 years old were excluded from surgery. They were excluded because of unstable cardiac

disease in 2 and severe liver disease in 1. During the study period, 32 patients who were >65 years underwent placement of an adjustable band by patient choice after a discussion of the options. The outcome of these patients was not

included in the present report.

N total at baseline:

Intervention: 100

Control: 1374

Important prognostic factors²:

BMI

I: 45 (range 33-61)

C:47 (range 31-92)

Groups comparable at baseline? Patients >65 had a greater incidence

of sleep apnea (45% versus 34%), diabetes mellitus (65% versus 33%), and hypertension (81% versus 57%)

Describe intervention (treatment/procedure/test):

≥65 years who underwent a RYGB

Describe control (treatment/procedure/test):

<65 years who underwent a RYGB

Length of follow-up: 2 years

Loss-to-follow-up:

The follow-

up rate at 12 months was 75% (64 of 85 patients) for

the ≥65-year-old group and 53% (618 of 1169 patients) for

the younger group.

At 24 months, the follow-up rate was 79% (37 of 48 patients) in the ≥65-year-old group and 29% (263 of 917 patients) in the younger group.

Outcome measure-1 % Excess Weight Loss (mean)

1 year

I: 74.8%

C: 77.8%

P>0.05

2 years

I: 83.4

C: 78.5%

P>0.05

Outcome measure-2 Complications

Bleeding

I: 1%

C: 1.3%

Pulmonary

I: 3%

C: 1.3%

Wound

I: 1%

C: 1.7%

Outcome measure-3 Resolution of co-morbidity

Defined as resolution of DM2

I: 69%

C: 63%

Defined as resolution of hypertension

I: 45%

C: 23%

Outcome measure-4 Mortality

Defined as 30-day mortality rate

I: 0%

C: 0.14%

Outcome measure 5- Quality of life

Not reported

Outcome measure 6- Life expectancy

Not reported

Author’s conclusion

Our experience represents one of the largest series of laparoscopic gastric bypass in

elderly patients. The data have demonstrated excellent outcomes compared with a younger population.

Different types of surgery

Parmar, 2017

Type of study: Case-control

Matched for sex, body mass index, surgical procedure, and

time of surgery)

Setting: Sunderland Royal Hospital

Country: UK

Source of funding: none

Inclusion criteria: A total of approximately 4200 bariatric procedures were performed

in our single-centre bariatric unit between 2000 and

January 2016. Our prospectively maintained database was retrospectively

interrogated to identify all patients with an age of

≥70 years at the time of their bariatric surgery.

Exclusion criteria: -

N total at baseline:

Intervention: 10

Control: 10

Important prognostic factors²:

BMI:

I: 48.4

C: 49

Sex:

I: 30% M

C: 30% M

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

≥70 years

Roux-en-Y gastric bypass

(RYGB) was performed in 7 (70%) patients, sleeve gastrectomy

in 2 (20%) patients, and one anastomosis gastric bypass in 1 (10%) patient.

Describe control (treatment/procedure/test):

<60 years

Length of follow-up:

Mean

I: 32 (6-24) months

C: 20.4 (12-24) months

Loss-to-follow-up:

I: 2 at 2 years

C: 2 at 2 years

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measure-1 % Excess Weight Loss (mean (range?))

1 year

I: 50.4 (33.3-78.9)

C: 51.3 (23.2-66.8)

p=0.89

2 years

I: 35.9 (20.4-50.1)

C: 36.4 (23.8-46)

P=0.82

Outcome measure-2 Complications, n

I: 2

C: 2

Outcome measure-3 Resolution of co-morbidity

Defined as resolution of DM2

I: 3 of the 5

C: 1 of the 3

Defined as resolution of hypertension

I: 4 of the 8

C: 2 of the 8

Outcome measure-4 Operative mortality

I: 0

C: 0

Outcome measure 5- Quality of life

Not reported

Outcome measure 6- Life expectancy

Not reported

Author’s conclusion

In carefully selected septuagenarians, bariatric

surgery can be performed with safety and efficacy comparable

to those <60 years old.

Yoon, 2016

Type of study: case-control

Matched for gender, body mass index, comorbidities

(hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia),

and type of surgery.

Setting: the Mount Sinai Hospital in New York

Country: USA

Source of funding: the Medical

Student Research Office, Icahn School of Medicine at Mount Sinai.

Inclusion criteria: The charts of patients who underwent RYGB and SG at

the Mount Sinai Hospital in New York, NY from

January 2008 to May 2012 were retrospectively

reviewed up to 1-year after the date of surgery.

Exclusion criteria: One patient was excluded due to incomplete electronic

medical records.

N total at baseline:

Intervention: 40

Control: 40

Important prognostic factors²:

BMI ± SD:

I: 43.7 SD 1

C: 43.9 SD1.1

Sex:

I: 40% M

C: 40% M

Groups comparable at baseline?

Group ≥60 did have a higher American Society of Anesthesia (ASA) score.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

≥ 60 years

A 32 to 42-French bougie was used for patients receiving

laparoscopic SG. The size of pouch ranged 15

to 30 cm, and the Roux limb length ranged 30 to 40 cm

from the ligament of Treitz for patients receiving laparoscopic

RYGB.

Describe control (treatment/procedure/test):

<60 years

A 32 to 42-French bougie was used for patients receiving

laparoscopic SG. The size of pouch ranged 15

to 30 cm, and the Roux limb length ranged 30 to 40 cm

from the ligament of Treitz for patients receiving laparoscopic

RYGB.

Length of follow-up: 1 year

Loss-to-follow-up:

Only patients with complete electronic medical records were included.

Outcome measure-1 % Excess Weight Loss (mean, SEM)

I: 40.7 SEM 4.2

C: 50.6 SEM 4.2

Outcome measure-2 Complications, n

I: 2

C: 1

Outcome measure-3 Resolution of co-morbidity

Not reported

Outcome measure-4 Operative mortality

Not reported

Outcome measure 5- Quality of life

Not reported

Outcome measure 6- Life expectancy

Not reported

Author’s conclusion

Advanced age (≥60 years) is not a significant predictor of a worse outcome for SG and RYGB.

Qin, 2015

Type of study: cohort study

Setting: the American College of Surgeons National Surgical

Quality Improvement Program (ACS-NSQIP)

Country: USA

Source of funding: None

Inclusion criteria: The ACS-NSQIP registry from 2005 to 2012 was retrospectively

reviewed. Patients undergoing laparoscopic bariatric

surgery were identified by current procedural terminology

(CPT) codes laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass

(43644), long-limb laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass

(43645), and laparoscopic sleeve gastrectomy (43775). The

entire dataset was stratified by procedure: laparoscopic gastric

bypass (RYGB) and laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG).

Exclusion criteria: patients younger than 19 years of age and with a BMI of less than 35 kg/m2 were excluded.

N total at baseline:

LSG

Intervention: 303

Control: 10,532

RYGB

I: 2196

C: 54,468

Important prognostic factors²:

BMI ± SD:

I: 44.7 (7.8)

19-35: 47.7 (9.0)

35-50: 46.3 (8.3)

50-65: 45.2 (7.6)

Not described for RYGB

Groups comparable at baseline? Differences in gender, race, BMI, diabetes status, smoking, dyspnea, hypertension, previous stroke, previous cardiac surgery, steroid use, bleeding disorders, and

ASA class were noted among the age groups.

Not described for RYGB

Describe intervention (treatment/procedure/test):

65+ and LSG or RYGB

Describe control (treatment/procedure/test):

<65 year and LSG or RYGB

Length of follow-up: 30 days

Loss-to-follow-up:

Not reported

Incomplete outcome data:

Not reported 10532

Outcome measure-1 % Excess Weight Loss

Not reported

Outcome measure-2 Complications, n

LSG

I: 22 (3.8%)

C: 403 (7.3%)

Adjusted OR 65+: 1.7848 (95% CI 1.034 to 2.956)

(reference group 19-35 year)

RYGB:

I: 7.80%

19-35: 4.30%

35-50: 5.30%

50-65:6.50%

Outcome measure-3 Resolution of co-morbidity

Not reported

Outcome measure-4 Mortality

LSG:

I: 2 (0.70%)

C: 8 (0.08%)

RYGB:

I: 0.50%

19-35: 0%

35-50: 0.10%

50-65:0.20%

Outcome measure 5- Quality of life

Not reported

Outcome measure 6- Life expectancy

Not reported

Author’s conclusion

In this large, multi-institutional study, advanced age was significantly associated with overall and medical complications but not surgical complications in LSG. Our

findings suggest that the risk conferred by advancing age in

LSG is predominantly for medical morbidity and advocate for improved perioperative management of medical complications. LSG may be the preferable option to RYGB for elderly patients as neither procedure is riskier with regards to 30-day

morbidity while LSG has been shown to be safer with regards

to long-term reoperation and readmission risk.

Dorman, 2011

Type of study: cohort study

Setting: a large, prospective,

multi-hospital database that collects detailed data from patients undergoing inpatient and outpatient surgical

procedures from over 250 participating university and private sector medical center

Country: USA

Source of funding: The 2008 Veterans of

Foreign Wars (VFW) and Ladies Cancer Research Center Endowment

Fund

Inclusion criteria: We identified patients over the age of 18 who underwent

bariatric surgery using specific current procedure terminology

(CPT) codes. The bariatric procedures that currently can be

identified using specific CPT codes include laparoscopic

Roux-en-Y gastric bypass (43644), long-limb laparoscopic

Roux-en-Y gastric bypass (43645), open Roux-en-Y gastric bypass (43846), long-limb open Roux-en-Y gastric bypass (43847), laparoscopic adjustable gastric banding (43770),

vertical banded gastroplasty (43842) and open duodenal switch (43845).

Exclusion criteria: Patients with a body mass index

(BMI) <35 kg/m2

N total at baseline:

Intervention: 1994

Control: 46,384

Important prognostic factors²:

BMI ± SD:

Not reported

Sex:

I: 69.4% F

C: 79.5% F

Groups comparable at baseline? No, differences in prevalence of comorbidities and race.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Patients ≥65 years

Describe control (treatment/procedure/test):

Patients <65 years

Length of follow-up: 30 days

Loss-to-follow-up:

Not reported

Incomplete outcome data:

Not described, patients with missing values for the potential confounders

including comorbidities, preoperative laboratory

values, and intraoperative variables were included as an

unknown category in our regression analyses.

Outcome measure-1 % Excess Weight Loss

Not reported

Outcome measure-2 Complications, n

I: 81 (3.6%)

C: 1789 (3.9%)

Adjusted OR for major events

Open surgery

35-49 y: ref

50-64: 1.4 (95% CI 1.1 to 1.7)

65-69: 0.9 (95% CI 0.5 to 1.6)

≥70: 0.7 (95% CI 0.1 to 2.9)

Laparoscopic surgery

35-49 y: ref

50-64: 1.2 (95% CI 1.0 to 1.3)

65-69: 1.1 (95% CI 0.8 to 1.5)

≥70: 0.7 (95% CI 0.3 to 1.4)

Outcome measure-3 Resolution of co-morbidity

Not reported

Outcome measure-4 30-day mortality

I: 8 (0.4%)

C: 64 (0.1%)

Adjusted OR for mortality

Open surgery

35-49 y: ref

50-64: 1.2 (95% CI 0.4 to 3.1)

≥65: 3.3 (95% CI 0.9 to 14.3)

Laparoscopic surgery

35-49 y: ref

50-64: 1.2 (95% CI 0.6 to 2.4)

≥65: 1.9 (95% CI 0.6 to 5.6)

Outcome measure 5- Quality of life

Not reported

Outcome measure 6- Life expectancy

Not reported

Author’s conclusion

This multi-hospital study demonstrates older age predicts short-term prolonged length of stay but not

major events following bariatric surgery. Older age trends toward predicting mortality, but it is not statistically significant.

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?

Yes/no/ unclear

Comprehensive and systematic literature search?

Yes/no/ unclear

Description of included and excluded studies?

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?

Yes/no/ unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?

Yes/no/ unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?

Yes/no/ unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?

Yes/no/ unclear

Potential risk of publication bias taken into account?

Yes/no/ unclear

Potential conflicts of interest reported?

Yes/no/ unclear

Felix, 2013

Yes

N/A

Wang, 2016

Yes

Yes (supplemental file)

Yes

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference (first author, year of publication)	Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴ (unlikely/likely/unclear)
Navarette, 2017	Likely*	Unlikely	Unlikely	Likely
Gerber, 2018	Unlikely	Unclear	Unlikely	Unlikely
Montastier, 2016	Unlikely	Unclear	Unlikely	Unlikely
Thereaux, 2014	Likely*	Unclear	Unlikely	Likely
Willkomm, 2009	Likely	Likely	Unlikely	Likely
Parmar, 2017	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Yoon, 2016	Likely*	Unlikely	Unlikely	Likely
Qin, 2015	Likely	Unclear	Unlikely	Likely
Dorman, 2011	Unlikely	Unclear	Unlikely	Unlikely

*Overmatching may have occurred due to matching on colliders

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Gonzalez-Heredia 2015	55 als leeftijdsgrens
Keren 2015	58 als leeftijdsgrens
Leivonen 2011	58 als leeftijdsgrens
Nagao 2014	55 als leeftijdsgrens
Robert 2014	38% is re-do, resultaten niet uitgesplitst
Marihart 2016	Self-reported vragenlijst
Perez Quirante 2017	6,4% is re-do en 4,7% gastric band, resultaten niet uitgesplitst
Giordano 2015	Geen vergelijking gemaakt, alleen resultaten van 60+ gerapporteerd search augustus 2015
Chow 2016	Geen vergelijking gemaakt, alleen resultaten van 65+ gerapporteerd
Marihart 2014	Geen echt SR, geen zoekdatum, zoekstrategie of kwaliteitsbeoordeling
Mathus-Vliegen 2012	Geen originele studie of SR
Clough 2011	Geen vergelijkende studie, beschrijft alleen resultaten 60+
Hauser 2010	Geen vergelijkende studie, beschrijft alleen resultaten "ouderen" met gem. leeftijd 52
Eisenberg 2009	Geen originele studie of SR
Miller 2008	Geen originele studie of SR
Pajecki 2015	Geen vergelijkende studie, beschrijft alleen resultaten ouderen
Perry 2016	Maagbanden
Fischer 2015	Studie protocol
Spanakis 2009	Geen originele studie of SR
Gagner 2016	Geen originele studie of SR
Ikramuddin 2015	Voldoet niet aan PICO: wordt niet specifiek bij ouderen gekeken (30-67 jaar)
Khidir 2018	Geen controle groep
Gray 2018	Voldoet niet aan PICO: LSG vergeleken met LRYGB
Giodano 2018	Individuele studies uit review geïncludeerd vanwege ontbreken risk of bias assessment
Batsis 2018	Geen SR of originele studie
Cazzo 2017	Geen SR maar narrative review
Moon 2016	Voldoet niet aan PICO: vergelijking verschillende technieken
Rothberg 2015	Geen SR of originele studie
Nassif 2015	Geen SR of originele studie
Huang 2015	Voldoet niet aan PICO: vergelijking verschillende technieken
Cacares 2014	Includeert ook niet-vergelijkende studies en maagbanden, referenties nagelopen
Musella 2014	Voldoet niet aan PICO: vergelijking verschillende technieken
Cetin 2014	Geen SR of originele studie
Cacares 2014	Geen SR of originele studie
Soto 2013	Geen vergelijkende studie
Verdam 2012	Geen SR of originele studie
Ramirez 2012	Voldoet niet aan PICO: geen controle groep
Tucker 2008	Voldoet niet aan PICO: geen controle groep
Ovdat 2017	Abstract conferentie
Morgan 2017	55 als leeftijdsgrens
Zaveri 2016	Voldoet niet aan PICO: vergelijking verschillende technieken
Michaud 2016	Biliopancreatic Diversion met Duodenal Switch wordt niet meer gedaan in Nederland
Davidson 2016	55 als leeftijdsgrens
McGlone 2015	Voldoet niet aan PICO: BMI <50> vergeleken
Leslie 2012	17,4% maagmand, resultaten niet uitgesplitst
Mittermair 2008	Maagbanden
Burgos 2008	Spaanstalig
Kim 2014	Niet specifiek voor oudere populatie
Ji 2014	Niet specifiek voor oudere populatie
Nakamura 2016	Niet specifiek voor oudere populatie
Gorgojo-Martinez 2016	Niet specifiek voor oudere populatie
Reijntjes 2015	Bredere PICO, referenties nagelopen
Lainas 2018	Geen vergelijkende studie
Nor Hanipah 2018	Geen vergelijkende studie
Haskins 2018	Oudste leeftijdsgroep 56+

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-10-2020

Laatst geautoriseerd : 28-10-2020

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module¹

Regiehouder(s)²

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn³

Frequentie van beoordeling op actualiteit⁴

Wie houdt er toezicht op actualiteit⁵

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling⁶

Indicatiestelling ouderen

NVvH

2020

2025

1x per 5 jaar

NVvH

nvt

^[1] Naam van de module

² Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

³ Maximaal na vijf jaar

⁴ (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

⁵ Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

⁶ Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Stichting Over Gewicht

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om tot een richtlijn te komen waarin de meest recente kennis omtrent de chirurgische zorg voor patiënten met obesitas is vastgelegd.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obesitas.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ernstige obesitas (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. F.J. Berends, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter)
Dr. I.F. Faneyte, chirurg, ZiekenhuisGroep Twente, Almelo/Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. R. Schouten, chirurg, Flevoziekenhuis, Almere, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. F.M.H. van Dielen, chirurg, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Prof. dr. L.W.E. van Heurn, hoogleraar kinderchirurgie, chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, plaats, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. S. Bouma- de Jongh, kinderarts, De Kinderartsenpraktijk, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Dr. A.C.E. Vreugdenhil, kinderarts, MUMC+, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Dr. A.P. van Beek, internist, UMCG, Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging
Dr. J.S. Burgerhart, internist i.o., Erasmus MC, Rotterdam tot 31 december 2019, vanaf 1 januari 2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk, Nederlandse Internisten Vereniging
Dr. M.J.M. Groenen, MDL-arts, Rijnstate, Arnhem, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Dr. S.V. Koenen, gynaecoloog, Elisabeth-TweeSteden-Ziekenhuis, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Drs. M.S.Q. Kortenhorst, gynaecoloog i.o. UMC Utrecht, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Dr. R.C. Painter, gynaecoloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Dr. J.O.E.H. van Laar, gynaecoloog, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
N.G. Cnossen, patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Stichting Over Gewicht
Dr. C. Hinnen, klinisch psycholoog, LUMC, Leiden, Nederlands Instituut van Psychologen
E. Govers BSc., diëtist, Amstelring, Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Klankbordgroep

Prof. dr. E.F.C. van Rossum, internist, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Internisten Vereniging

Met ondersteuning van

Dr. A. Bijlsma, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2018)
Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
J.C.F. Ket, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
I. van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
E. Delvaux, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Achternaam WG-lid	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Actie (voorstel)
Berends (voorzitter)	Freelance chirurg	Consultant Johnson & Johnson tot september 2018 (betaald) -Lid van het bestuur van de Dutch Society of Metabolic and Bariatric Surgeons (DSMBS) tot eerste helft 2019. Een wetenschappelijke subvereniging van de NVvH. (onbetaald)	De firma Johnson & Johnson heeft een "baratric and metabolic board" waarvan ik lid ben. (Betaald) - onderwijsfunctie geef onderwijs over algemene bariatrische chirurgie in binnen- en buitenland. Hierbij worden geen producten van Johnson&Johnson aangeprezen. Deze commissie heeft het volgende doel: "We are committed to taking action on obesity and T2D by optimizing access to effective treatment options for patients suffering from these debilitating diseases."	geen	geen		geen	24-11-2017	Geen. Er staan geen producten van Johnson in deze richtlijn.
Hinnen	Oncologisch centrum, LUMC, afdeling medische psychologie en ziekenhuis-psychiatrie, MC Slotervaart	Bestuur Nederlandse Behavioral Medicine Federatie (onbetaald) -Bestuur afdeling specialisten van de Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologen en haar specialismen (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	31-10-2017	Geen
Schouten	Chirurg, Flevoziekenhuis te Almere	geen	geen	geen	geen	geen	geen	8-11-2017	Geen
Groenen	Maag Darm Leverarts, werkzaam in Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem	Concilium Gastroenterolgicum, onbetaald Sectie Endoscopie van de Nederlandse Vereniging van GastroEnterologie, onbetaald Commissie Endoscopie van de Nederlandse Vereniging van MaagDarmLerverartsen, onbetaald Trainer NBI, Endoscopische techniek voor beoordelen adenomen in het colon, betaald	geen	geen	Betrokken bij onderzoek betreffende Chronische darmontsteking (Crohn en Colitis Ulcerosa) waarbij ondersteuning door industrie. Betrokken bij wetenschappelijk fase 2 onderzoek met nieuwe medicatie voor Crohn en Colitis Ulcerosa	geen	geen	9-11-2017	Geen, gefinancierde onderzoeken/ training gaan niet over obesitas
Faneyte	Chirurg 75% ZiekenhuisgroepTwente -Manager Leerhuis 25%	geen	geen persoonlijke financiële belangen behoudens eigen werk als vrijgevestigd bariatrisch chirurg	geen	geen	geen	geen	9-11-2017	Geen
Govers	Diëtist, Stichting Amstelring (inmiddels niet meer werkzaam)	Voorzitter Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas, Amsterdam, (onbetaald) Lid van het PON (onbetaald). Voorzitter van de ESDN Obesity van de Europese Federatie van Diëtisten (EFAD) (onbetaald). Lid van de Nutrition Working Group van EASO (de Europese Associatie voor de Studie van Obesitas) (onbetaald).	geen	geen	geen	geen	-	26-11-2017	Geen
Van Laar	gynaecoloog Maxima medisch centrum Veldhoven	Assistant professor TU/e onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	1-12-2017	Geen
Koenen	Gynaecoloog, UMC Utrecht (vanaf 1 januari 2018 ETZ, Tilburg) 1,0 FTE werkzaam	Voorzitter Werkgroep Otterlo NVOG (werkgroep die verantwoordelijk is voor richtlijnen over de Verloskunde). Onbetaald Lid Commissie Kwaliteitsdocumenten NVOG, Onbetaald	geen	geen	geen	geen	nee	12-12-2017	Geen
Painter	Gynaecoloog, Afdeling Verloskunde, AMC, Amsterdam 0,9 FTE	• Affiliatie: Gynaecoloog Amsterdam UMC • lid van de werkgroep modulaire richtlijn Zwangerschap en Obesitas (NVOG). • vice voorzitter van de NVOG Pijler FMG Wetenschapscommissie • voorzitter SIG NVOG Diabetes, Obesitas en Zwangerschap • lid van de Koepel Wetenschap NVOG • lid van de RIVM Commissie Programma Nationale Hielprik Screening (namens de NVOG) • lid stuurgroep James Lind Alliance PSP 'Hyperemesis Gravidarum'	geen	geen	CVON/ Nederlandse Hartstichting, WOMB project (hoofdaanvrager prof Roseboom) AMC-VuMc Alliantie OiO (mede aanvrager dr AE Budding) ZonMW- Leading the Change 'TANGO DM' (mede projectleider dr v Rijn, WKZ) Geen van de bovenstaande stellen in mijn optiek een belangenverstrengeling voor.	Lid Wetenschappelijke Advies Raad Stichting ZEHG (Hyperemesis Gravidarum patiënten vereniging)	geen	29-11-2017	Geen, de onderzoeken betreffen onderwerpen die buiten de afbakening van de richtlijn vallen.
Kortenhorst	Gynaecoloog-in-opleiding Wilhelmina Kinderziekenhuis	geen	geen	geen	geen	geen	geen	1-12-2017	Geen
Cnossen	Ervaringsdeskundige werkgroep bariatrie van de Nederlandse stichting Over Gewicht -(Onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	19-1-2018	Geen
Burgerhart	internist- vasculair geneeskundig i.o. in opleiding Erasmus MC Rotterdam t/m 31-12-2019. Vanaf 1-1-2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk	geen	geen	geen	geen	geen	geen	18-5-2018	Geen
Heurn	Kinderchirurg, hoogleraar kinderchirurgie AMC en VUMC	geen	geen	geen	geen	Hoofdonderzoeker BASIC trial: onderzoek naar bariatrische chirurgie/leefstijlinterventies bij adolescenten. Wetenschappelijk, ethisch en maatschappelijk belang dit onderzoek af te maken alvorens nieuw onderzoek te starten. Geen belang bij de uitkomst van het onderzoek.	geen	28-2-2018	Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend
Beek	internist-endocrinoloog (100%) in het UMC Groningen.	geen	geen	geen	Select studie. Effecten op cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met overgewicht of obesitas (Novo Nordisk). Het betreft een multicenter trial waarbij in totaal 17500 patiënten worden geïncludeerd. Mijn centrum zal 25 patiënten includeren en NL in totaal 250. Ik ben National Leader in deze studie die is gestart 24-10-2018. Uitkomsten worden verwacht in 2023. Geen belangen verstrengeling zowel inhoudelijk (resultaten nog niet bekend) als financieel.	geen	geen	13-7-2018	Geen Uitkomsten van de studie worden verwacht in 2023. Redelijkerwijs zal deze studie dus geen belangenverstrengeling opleveren omdat er geen uitkomsten nog van de studie zijn.
Dielen	Bariatrisch chirurg	0.0 fte aanstelling in het Mumc+ als gastoperateur voor de BASIC trial. Betaald	geen	geen	geen	Gastroperateur van de BASIC trial en derhalve hierbij actief betrokken. - Principal investigator van een internationale multicenter prospectief gerandomiseerde studie gastric sleeve versus. gastric bypass in adolescenten. (TEEN-Best). Voorlopige startdatum 1 september 2018	geen	6-3-2018	Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Stichting Over Gewicht (voorheen Nederlandse Obesitas Vereniging) plaats te laten nemen in de werkgroep. De volgende patiëntenorganisaties zijn uitgenodigd voor de Invitational conference: Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht. Een verslag van deze bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie (uitgevoerd op 18 december 2017) werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (GIN-database), systematische reviews, literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (Medline, Comet-initiative en COSMIN database). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens is aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in het aanverwante product Kennislacunes beschreven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Kennisinstituut. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. 2015

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Chirurgische behandeling van obesitas

Chirurgische behandeling van obesitas

Indicatiestelling patiënten > 65 jaar bij chirurgische behandeling van obesitas

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen