Cervixcytologie - Self sampling bij follow-up van behandel
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Overwegingen
Professioneel perspectief: Uit een systematic review uit 2012 [Kocken 2012 (2)] blijkt dat een high risk human papillomavirus (hrHPV)-test sensitiever is om CIN2+ op te sporen in de follow-up van behandelde vrouwen dan cytologie. De specificiteit is van een hrHPV-test is echter wel lager. Co-testing, dus een hrHPV-test gecombineerd met cytologie, scoort ongeveer vergelijkbaar met alleen een hrHPV-test. In de richtlijn CIN,AIS en VAIN wordt derhalve geadviseerd om na behandeling van CIN zowel een hrHPV-test als cytologisch onderzoek uit te voeren.
Een meta-analyse uit 2014 [Arbyn 2014 (3)] die in een screeningssetting zelf afname vergelijkt met afname door een clinicus, vindt dat zowel de sensitiviteit als ook de specificiteit van afname door een clinicus hoger is dan van zelf afname. Dit ongeacht of er op materiaal afgenomen door een clinicus een hrHPV-test of cytologisch onderzoek werd uitgevoerd. Om deze reden is er in de follow-up voor de zelfafnameset (ZAS) geen plaats.
Bij klachten wordt een cytologische beoordeling geadviseerd. Op het als zodanig afgenomen materiaal kan, zo nodig in tweede instantie een hrHPV bepaling worden verricht. Gezien de noodzakelijkheid van de morfologische beoordeling is er geen plaats voor ZAS.
In de follow-up is in de richtlijn CIN, AIS en VAIN co-testing aanbevolen. Daarom is ook hier vooralsnog geen plaats voor de ZAS. Alleen als onderzoek uitwijst dat een negatieve hrHPV-test (al dan niet met de ZAS verkregen) een gelijke sensitiviteit en of specificiteit heeft als co-testing of cytologie alleen zou er voor de ZAS een plaats kunnen zijn.
Onderbouwing
Conclusies
Er zijn aanwijzingen dat tijdens de follow-up van vrouwen die in een screeningsprogramma zitten, de sensitiviteit en specificiteit van een hrHPV-test op materiaal dat door de vrouw zelf afgenomen is lager is dan van een hrHPV-test op materiaal dat door een clinicus afgenomen is.
Niveau 3: B Taylor 2011 (1)
Samenvatting literatuur
Inleiding
In het nieuwe bevolkingsonderzoek (BVO) is een plaats ingeruimd voor de zelfafnameset (ZAS). Dit is in eerste instantie bedoeld om de drempel voor deelname te verlagen. Vrouwen die niet deelnemen aan het BVO middels het maken van een ‘uitstrijkje' bij de huisarts, worden in de gelegenheid gesteld om op basis van de herinnering een zelfafnameset aan te vragen. De vrouw verzamelt dan volgens de instructies zelf het materiaal en verstuurt dit in de daarvoor bestemde verzendmaterialen. In een van de vijf screeningslaboratoria wordt dan in dit materiaal de aan- of afwezigheid van high-risk human papillomavirus (hrHPV) vastgesteld. Indien hrHPV aanwezig is, krijgt de vrouw een uitslagbrief HPV+ met het verzoek om bij de huisarts een uitstrijkje te laten maken voor de cytologische beoordeling.
Naast het BVO wordt door huisarts en of gynaecoloog ook onderzoek ingezet bij klachten (zie module indicaties voor cervixcytologisch onderzoek). Hiervoor wordt in de module Keuze voor test/test traject geconcludeerd dat voor dit onderzoek primair cytologisch onderzoek noodzakelijk is, zo nodig ter differentiatie, gevolgd door onderzoek naar hrHPV. Ook is er sprake van cytologisch onderzoek in het kader van controle van behandeling (zie hiervoor de richtlijn CIN, AIS en VAIN). In deze richtlijn wordt uitgegaan van twee keer follow-up, namelijk na 6 en 24 maanden. Dit onderzoek zal plaatsvinden doormiddel van co-testing, (cytologische beoordeling en hrHPV bepaling). Het eerste vervolgonderzoek vindt plaats bij de gynaecoloog. Indien het eerste onderzoek geen afwijkingen toont, zal het tweede onderzoek door de huisarts worden uitgevoerd. Verwacht wordt dat zowel de compliance als de opbrengsten van dit onderzoek zullen stijgen.
Samenvatting literatuur
Er is een studie [Taylor 2011 (1)] gevonden die diagnostische accuratesse van een hrHPV-test (HC2) op zelf afgenomen materiaal vergelijkt met een hrHPV-test op materiaal afgenomen door een clinicus, in de follow-up van vrouwen die behandeld zijn met cryotherapie wegens HPV- of VIA-(Visual inspection with acetic acid) positiviteit. De studie heeft in totaal 2670 vrouwen geïncludeerd, waarvan 812 werden behandeld. De vrouwen namen 6 maanden na de behandeling, bij zichzelf een vaginaal sample af gevolgd door afname door een clinicus. Vervolgens werd er nog materiaal verzameld voor cervicale cytologie. Ook werd er een biopt afgenomen, dat gebruikt werd als referentie standaard. Sensitiviteit en specificiteit voor cervicale intra-epitheliale neoplasie graad 2 en meer (CIN2+) van de hrHPV-testen in de groep vrouwen met cryotherapie was het volgende: 54,6 en 63,8 voor de zelf afgenomen samples en 84,9 en 73,2 voor de samples die werden afgenomen door de clinicus. De positief en negatief voorspellende waarden (PPV en NPV) waren 6,4 en 96,6 voor de zelf afgenomen samples en 12,8 en 99,1 voor de samples afgenomen door de clinicus.
Referenties
- 1 - Taylor S, Wang C, Wright TC, et al. A comparison of human papillomavirus testing of clinician-collected and self-collected samples during follow-up after screen-and-treat. Int J Cancer. 2011 Aug 15;129(4):879-86.
- 2 - Kocken M, Uijterwaal MH, de Vries AL, et al. High-risk human papillomavirus testing versus cytology in predicting post-treatment disease in women treated for high-grade cervical disease: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2012;125(2):500-7.
- 3 - Arbyn M, Verdoodt F, Snijders PJ M, et al. Accuracy of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2014 Feb;15(2):172-83.
Evidence tabellen
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 01-11-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
In 1996 werd de eerste ‘consensus based' praktijkrichtlijn gepubliceerd voor de uitvoering van cervixcytologie in Nederland. Sinds die tijd is de richtlijn diverse malen geüpdatet om te blijven voldoen aan de actuele stand van zaken. De commissie cytologie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) heeft het initiatief genomen voor het ontwikkelen en onderhouden van deze richtlijn. Bij deze revisie, die geschreven is met het oog op het nieuwe bevolkingsonderzoek dat eind 2016 / begin 2017 van start zal gaan, is zoveel mogelijk gebruikt gemaakt van de methodiek van ‘evidence based' richtlijnontwikkeling. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners betrokken bij dit onderwerp, is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor het uitvoeren van cervixcytologisch onderzoek buiten het bevolkingsonderzoek en besteed aandacht aan de beoordeling en kwaliteitscriteria voor de uitvoering van het cervixcytologisch- en moleculair biologisch onderzoek (HPV-test). De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling en de follow-up van patiënten met voorstadia van cervixcarcinoom. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Specifieke doelen van deze richtlijn voor cervixcytologie zijn:
- Streven naar uniformiteit in uitvoering, beoordeling en verslaglegging
- Randvoorwaarden voor laboratoria en testen benoemen
- Multidisciplinariteit
- Relatie met andere richtlijnen; sporen met andere richtlijnen
- Relatie met bevolkingsonderzoek.
Doelpopulatie
De doelpopulatie van deze richtlijn zijn vrouwen waarbij een uitstrijkje wordt gemaakt, zijnde indicatief afgenomen bij klachten, of in het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) afgenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten waarbij cervixcytologie wordt uitgevoerd, zoals pathologen, moleculair biologen in de pathologie, moleculair medisch microbiologen, arts-microbiologen, gynaecologen, huisartsen, cytologisch en moleculaire analisten, doktersassistenten en patiëntenorganisaties.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de start van de ontwikkeling van deze richtlijn is overleg geweest met de Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties) en Stichting Olijf ten aanzien van de inbreng patiëntenperspectief. Stichting Olijf heeft beargumenteerd besloten niet deel te nemen in de werkgroep, maar konden wel benaderd worden om input te leveren tijdens het traject. De Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties)(en Stichting Olijf) en Patiëntenfederatie NPCF zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde. De Patiëntenfederatie NPCF heeft de richtlijn uitgezet bij de Patiëntenorganisatie Gynaecologie Nederland (PGN). Het commentaar van de Leven met Kanker Beweging en PGN (via NPCF) en de wijze waarop hiermee is omgegaan is opgenomen in de bijlage (zie bijlage 9 en zie bijlage 16).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Werkend vanuit de eerder opgestelde basis en met het oog op het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, is door de NVVP het initiatief genomen deze richtlijn te actualiseren. Gezien de omvang van het werk en het gemeenschappelijk belang van meerdere disciplines is in samenspraak met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) een werkgroep samengesteld (zie bijlage 7) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de uitvoering van cervixcytologie. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen, waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider, de betrokken AIOS en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van ruim een jaar gewerkt aan een concept richtlijntekst die betrekking heeft op dit traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage 12), waarvoor een enquête werd gehouden. De resultaten zijn besproken en de hoogst geprioriteerde uitkomsten zijn omgezet in uitgangsvragen (zie bijlage 2). Met behulp van de zogenaamde Patiënt Intervention Comparison Outcome (PICO)-methode zijn er door de werkgroep en een methodoloog van IKNL onafhankelijke literatuursearches (zie bijlage 3) gedaan. De gevonden literatuur werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk, of in de subgroepen, teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is acht keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. Begin 2016 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk, of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.