Cervixcytologie - Follow-up na behandeling aan de cervix
Uitgangsvraag
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat in de follow-up na behandeling van de cervix de richtlijn CIN, AIS en VAIN gevolgd dient te worden.
Overwegingen
Onderbouwing
Conclusies
Het is aangetoond dat de studies bij vrouwen die behandeld zijn voor CIN2+ de sensitiviteit voor detectie van een recidief of recurrence van CIN2+ na 4-6 maanden conflicterende resultaten oplevert voor de co-test (cytologie en HPV-test) versus alléén cytologie (Kocken en Gosvig: hogere sensitiviteit voor co-testing; bij Tan niet significant).
Niveau 1: Kocken 2012 (1), Tan 2013 (3), Gosvig 2015 (2)
Er zijn aanwijzingen dat bij vrouwen die behandeld zijn voor CIN2+ de specificiteit voor detectie van een recidief of recurrence van CIN2+ na 12 en 24 maanden significant lager is voor de co-test (cytologie en HPV-test) dan voor enkel cytologie.
Niveau 3: Tan 2013 (3)
Samenvatting literatuur
Er is 1 systematische review gevonden die de diagnostische accuratesse van een co-test (cytologie in combinatie met high risk human papillomavirus (hrHPV)-test) vergelijkt met alleen cytologie [Kocken 2012 (1)]. Na de zoekdatum van de systematische review zijn nog twee additionele studies gevonden [Gosvig 2015 (2), Tan 2013 (3)]. De kwaliteit van de systematische review en van de studie van Gosvig et al [2015 (2)] is hoog. De volgorde waarin de referentie-test (vaak colposcopie) en index-test is uitgevoerd is niet duidelijk gerapporteerd in de studie van Tan et al. [2013 (3)], dit geeft een risico op bias als de onderzoekers al de uitslag van de voorgaande test weten. Sensitiviteit, specificiteit, relatieve specificiteit en relatieve sensitiviteit en positieve voorspellende waarden voor de diagnose van CIN2+ of CIN3+ op verschillende tijdsmomenten zijn gerapporteerd in de geïncludeerde studies.
In de systematische review van Kocken et al is de accuratesse om CIN2+ te diagnosticeren, zes maanden na een operatie, voor acht studies gepoold [Kocken 2012 (1)]. Hieruit komt voor co-testing een gepoolde sensitiviteit van 95% (95%-BI: 91%-98%) en een gepoolde specificiteit van 67% (95%-CI: 60%-74%). Voor enkel cytologie is een gepoolde sensitiviteit van 79% (95%-BI: 72%-85) en een gepoolde specificiteit van 81% (95%-CI: 74%-86%) gevonden.
In de studie van Gosvig et al. is de accuratesse om CIN2+ te diagnosticeren gemeten, vier tot zes maanden na conisatie [Gosvig 2015 (2)]. Hieruit komt een sensitiviteit van 95,2% (95%-BI 76,2% - 99,9%) en een specificiteit van 73,2% (95%-BI: 69,3% - 76,8%) van co-testing. Voor enkel cytologie is een sensitiviteit van 81% (95%-BI: 58,1% - 94,6%) gevonden en een specificiteit van 85,2% (95%-BI: 82,0% - 88,0%).
In de studie van Tan et al. is de accuratesse om CIN2+ te diagnosticeren gemeten in verschillende tijdsperioden na de operatie [Tan 2013 (3)]. Zes maanden na de operatie is voor de co-testing een sensitiviteit van100% (95%-BI:59% - 100%) en een specificiteit van 75% (95%-BI:69%-81%) gevonden. Voor enkel cytologie op hetzelfde tijdstip is een sensitiviteit van 78% (95%-BI:40%-97%) en een specificiteit van 94% (95%-BI:90%-96%) gevonden. Twaalf maanden na de operatie is voor co-testing een sensitiviteit van 67% (95%-BI: 22%-96%) en een specificiteit van 80% (95%-BI:76%-83%) gemeten. Op hetzelfde tijdstip is voor enkel cytologie een sensitiviteit van 43% (95%-BI:10%-82%) en een specificiteit van 94% (95%-BI:92%-96%) gevonden. Vierentwintig maanden na de operatie is voor co-testing een sensitiviteit gevonden van 100% (95%-BI:59%-100%) en een specificiteit van 82% (95%-BI:78%-85%). Op hetzelfde tijdstip is voor enkel cytologie een sensitiviteit van 100% (95%-BI:59%-100%) en een specificiteit van 97% (95%-BI:95%-98%) gevonden.
Referenties
- 1 - Kocken M, Uijterwaal MH, de Vries AL, et al. High-risk human papillomavirus testing versus cytology in predicting post-treatment disease in women treated for high-grade cervical disease: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2012;125(2):500-7.
- 2 - Gosvig CF, Huusom LD, Deltour I, et al. Role of human papillomavirus testing and cytology in follow-up after conization. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(4):405-11.
- 3 - Tan JHJ, Garland SM, Tabrizi SN, et al. Hybrid capture II testing for high-risk human papillomavirus DNA in the Follow-up of women treated for high-grade cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis. 2013 Jul;17(3):308-14.
Evidence tabellen
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 01-11-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
In 1996 werd de eerste ‘consensus based' praktijkrichtlijn gepubliceerd voor de uitvoering van cervixcytologie in Nederland. Sinds die tijd is de richtlijn diverse malen geüpdatet om te blijven voldoen aan de actuele stand van zaken. De commissie cytologie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) heeft het initiatief genomen voor het ontwikkelen en onderhouden van deze richtlijn. Bij deze revisie, die geschreven is met het oog op het nieuwe bevolkingsonderzoek dat eind 2016 / begin 2017 van start zal gaan, is zoveel mogelijk gebruikt gemaakt van de methodiek van ‘evidence based' richtlijnontwikkeling. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners betrokken bij dit onderwerp, is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor het uitvoeren van cervixcytologisch onderzoek buiten het bevolkingsonderzoek en besteed aandacht aan de beoordeling en kwaliteitscriteria voor de uitvoering van het cervixcytologisch- en moleculair biologisch onderzoek (HPV-test). De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling en de follow-up van patiënten met voorstadia van cervixcarcinoom. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Specifieke doelen van deze richtlijn voor cervixcytologie zijn:
- Streven naar uniformiteit in uitvoering, beoordeling en verslaglegging
- Randvoorwaarden voor laboratoria en testen benoemen
- Multidisciplinariteit
- Relatie met andere richtlijnen; sporen met andere richtlijnen
- Relatie met bevolkingsonderzoek.
Doelpopulatie
De doelpopulatie van deze richtlijn zijn vrouwen waarbij een uitstrijkje wordt gemaakt, zijnde indicatief afgenomen bij klachten, of in het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) afgenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten waarbij cervixcytologie wordt uitgevoerd, zoals pathologen, moleculair biologen in de pathologie, moleculair medisch microbiologen, arts-microbiologen, gynaecologen, huisartsen, cytologisch en moleculaire analisten, doktersassistenten en patiëntenorganisaties.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de start van de ontwikkeling van deze richtlijn is overleg geweest met de Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties) en Stichting Olijf ten aanzien van de inbreng patiëntenperspectief. Stichting Olijf heeft beargumenteerd besloten niet deel te nemen in de werkgroep, maar konden wel benaderd worden om input te leveren tijdens het traject. De Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties)(en Stichting Olijf) en Patiëntenfederatie NPCF zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde. De Patiëntenfederatie NPCF heeft de richtlijn uitgezet bij de Patiëntenorganisatie Gynaecologie Nederland (PGN). Het commentaar van de Leven met Kanker Beweging en PGN (via NPCF) en de wijze waarop hiermee is omgegaan is opgenomen in de bijlage (zie bijlage 9 en zie bijlage 16).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Werkend vanuit de eerder opgestelde basis en met het oog op het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, is door de NVVP het initiatief genomen deze richtlijn te actualiseren. Gezien de omvang van het werk en het gemeenschappelijk belang van meerdere disciplines is in samenspraak met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) een werkgroep samengesteld (zie bijlage 7) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de uitvoering van cervixcytologie. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen, waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider, de betrokken AIOS en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van ruim een jaar gewerkt aan een concept richtlijntekst die betrekking heeft op dit traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage 12), waarvoor een enquête werd gehouden. De resultaten zijn besproken en de hoogst geprioriteerde uitkomsten zijn omgezet in uitgangsvragen (zie bijlage 2). Met behulp van de zogenaamde Patiënt Intervention Comparison Outcome (PICO)-methode zijn er door de werkgroep en een methodoloog van IKNL onafhankelijke literatuursearches (zie bijlage 3) gedaan. De gevonden literatuur werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk, of in de subgroepen, teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is acht keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. Begin 2016 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk, of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.