Cervixcytologie

Initiatief: NVVPa Aantal modules: 40

Cervixcytologie - Beoordeelbaarheid

Uitgangsvraag

Hoe dient de beoordeelbaarheid van cervixcytologisch onderzoek te worden bepaald en weergegeven?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat de beoordeelbaarheid van een preparaat dient te worden aangegeven middels de zogenaamde B-codes binnen het KOPAC-B-systeem.

De werkgroep is van mening dat er, afhankelijk van de gekozen dunnelaagmethode, minimaal 5.000 (ThinPrep®), dan wel 15.000 (SurePath®) plaveiselcellen aanwezig dienen te zijn om een preparaat betrouwbaar te kunnen beoordelen. Dit tenzij er afwijkingen aanwezig zijn, dan dient dit met voorrang te worden vermeld en wordt het preparaat niet afgekeurd.
Indien er twijfel is over het celaantal dient dit te worden geverifieerd middels de door de fabrikant opgestelde dunnelaagmethode of door middel van een andere wetenschappelijk onderbouwde methodiek.
De werkgroep is van mening dat versluiering door bloed en/of ontstekingscellen of andere artefacten ook redenen zijn om een preparaat af te keuren (hierbij dient het versluiering van meer dan 75% van de plaveiselcellen te betreffen).

De werkgroep is van mening dat het ontbreken van endocervicale cellen geen reden is om een preparaat af te keuren.

De werkgroep is van mening dat indien een preparaat is afgekeurd, er op korte termijn, maar na minimaal 6 weken, een herhaling van het onderzoek dient plaats te vinden.

Overwegingen

Professioneel perspectief: De systematiek zoals gebruikt binnen het KOPAC-B-systeem (zie tabel 1) omvat meerdere categorieën. KOPAC staat voor ‘kompositie', ‘ontstekingsverschijnselen', plaveiselepitheel', ‘andere afwijkingen en endometrium' en ‘cilinderepitheel endocervix'. De toevoeging B staat voor de beoordeelbaarheid van het preparaat.

  • Een voldoende beoordeelbaar preparaat wordt geclassificeerd als B1.
  • In het verleden kon de classificatie B2 (voldoende beoordeelbaar, maar beperkt door), gevolgd door een probleemtypering, worden afgegeven indien het preparaat niet optimaal is en dit de diagnoseformulering beïnvloedt. Echter, omdat hierdoor het advies niet wordt gewijzigd en deze aanduiding geen klinische consequenties heeft vervalt deze categorie van ‘beperkt beoordeelbaar'.
  • Een B3 classificatie betekent dat het preparaat onbeoordeelbaar is en afgekeurd dient te worden. Ook hierbij dient de reden van de onbeoordeelbaarheid te worden vermeld. Het onderzoek dient in alle gevallen op korte termijn, maar niet binnen zes weken herhaald te worden (in verband met reparatie reacties).

Tabel 1. KOPAC-B-classificatie

Beoordeelbaarheid

1

voldoende beoordeelbaar

3

onvoldoende beoordeelbaar door: omschrijving

 

 

Omschrijvingen:

a

Veel bloed

b

Veel leucocyten

c

(Te) weinig epitheelcellen

d

Slechte fixatie

e

Mechanische beschadiging

f

Cytolyse

g

(Te) dikke uitstrijk

h

(Te) weinig plaveiselepitheel cellen bij veel endocervicale cilindercellen


Professioneel perspectief: Er zijn enkele studies die hebben aangetoond dat in conventionele uitstrijkjes het percentage gevonden afwijkingen hoger is in preparaten met endocervicale cellen dan in preparaten zonder endocervicale cellen. Er is echter geen hoger risico op hooggradige laesies of kanker in vrouwen met uitstrijkjes zonder endocervicale cellen. Het ontbreken van endocervicale cellen is dus geen reden om een uitstrijkje af te keuren [Siebers 2003 (1), Pajtler 2002 (2)] Dit geldt ook voor gevallen waarbij de cervix niet is gezien, afwijkend is, of het aspect niet is ingevuld. Deze combinatie leidde in het verleden namelijk tot afkeuren van het uitstrijkje op basis van de code B3j. Uit niet gepubliceerd onderzoek [Siebers 2012 (3)] blijkt echter dat bijna 60% van B3j als reden het niet invullen van het aspect cervix op het aanvraagformulier heeft. Voor de uitkomsten van histologisch onderzoek bij follow-up lijken de gevonden detectiecijfers wel op een lager niveau te liggen dan de normale achtergronddetectie. Deze is voor deze periode echter niet exact bekend. Een dergelijke bevinding zou impliceren dat deze categorie B3j juist bestaat uit een groep vrouwen met een lager risico op histologisch relevante cervicale afwijkingen.

Professioneel perspectief: In de Europese richtlijn wordt het Bethesda Systeem aangehouden [Herbert 2007 (4), Kitchener 2015 (5)]. Dit houdt het volgende in:

  • Bij voldoende beoordeelbaarheid dient te worden vermeld of er endocervicaal epitheel aanwezig is en of de beoordeling werd beperkt door bloed of ontstekingscellen.
  • Bij een preparaat dat van onvoldoende kwaliteit is voor betrouwbare beoordeling, dient de reden hiervan te worden vermeld. Dit kan zijn:
    • Onvoldoende plaveiselcellen. Er wordt vermeld dat een adequaat aantal voor dunnelaagcytologie meer dan 5.000 plaveiselcellen is. Hiervoor is echter nauwelijks bewijs te vinden in de literatuur. Er is een enkele studie van Kitchener et al. [2015] die hiernaar heeft gekeken. In deze studie suggereren de onderzoekers dat voor SurePath een minimum celaantal van 15.000 volstaat om een goede balans tussen een laag aantal onbeoordeelbare onderzoeken en een goede kans op het detecteren van afwijkingen te hebben. Voor ThinPrep® is dit een minimum celaantal van 5.000 plaveiselcellen. Richtlijnen uit het Verenigd Koninkrijk gaan uit van een getal van meer dan 15.000 plaveiselcellen voor goede beoordeelbaarheid [Thinprep®]. In de Reference Atlas van Thinprep® staat beschreven dat er een minimum van 5.000 goed beoordeelbare plaveiselcellen nodig is.
    • Meer dan 75% van de cellen zijn niet zichtbaar door overliggend bloed of ontstekingscellen;
    • Andere artefacten (bijvoorbeeld droogartefact).

Professioneel perspectief: Als er ondanks een tekort aan plaveiselcellen of versluiering door bloed of ontstekingscellen toch een afwijking wordt gezien, dan wordt dit vermeld boven het feit dat het onderzoek onvoldoende te beoordelen is.

Professioneel perspectief: In gevallen waarbij er verdenking is op onvoldoende epitheelcellen dient het tellen van het aantal cellen te geschieden op een systematische manier. Deze wordt beschreven in de gebruikershandleiding van de DLC-methode maar er zijn ook alternatieve wetenschappelijk onderbouwde protocollen [Siebers 2013 (6)].

Onderbouwing

Inleiding

Om tot een goede diagnose te komen moet een (dunnelaag) cytologisch preparaat aan een aantal voorwaarden voldoen. Deze criteria worden beschreven in het Bethesda-terminologie-systeem. Op basis hiervan wordt een preparaat beschouwd als voldoende beoordeelbaar of onvoldoende te beoordelen. Het preparaat moet een voldoende aantal plaveiselcellen bevatten om een goede detectie van squameuze afwijkingen mogelijk te maken. Verder moet er bij voorkeur endocervicaal epitheel in aanwezig zijn, waaruit blijkt dat de transformatiezone is gesampled. Ook mag er niet teveel vertroebeling van het beeld plaatsvinden door bloed of ontstekingscellen.

Samenvatting literatuur
Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd door de methodologen.

  1. 1 - Siebers AG, de Leeuw H, Verbeek AL, et al. Prevalence of squamous abnormalities in women with a recent smear without endocervical cells is lower as compared to women with smears with endocervical cells. Cytopathology. 2003 Apr;14(2):58-65.
  2. 2 - Pajtler M, Audy-Jurkovi? S. Pap smear adequacy--is the assessing criterion including endocervical cells really valid? Coll Antropol. 2002 Dec;26(2):565-70
  3. 3 - Siebers AG, Klinkhamer PJ, Vedder JE, et al. J. Causes and relevance of unsatisfactory and satisfactory but limited smears of liquid-based compared with conventional cervical cytology. Arch Pathol Lab Med. 2012 Jan;136(1):76-83. doi: 10.5858/arpa.2011-0113-OA.
  4. 4 - Herbert A, Bergeron C, Wiener H, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for cervical cytology terminology. Cytopathology. 2007 Aug;18(4):213-9.
  5. 5 - Kitchener HC, Gittins M, Desai M, et al. A study of cellular counting to determine minimum thresholds for adequacy for liquid-based cervical cytology using a survey and counting protocol. Health Technol Assess. 2015 Mar;19(22):i-xix, 1-64
  6. 6 - Siebers AG, van der Laak JAWM, Huberts-Manders R, et al. Accurate estimation of the cellularity of cervical liquid-based cytology. Cytopathology. 2013 Aug;24(4):216-21.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 01-11-2016

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Algemene gegevens

Aanleiding
In 1996 werd de eerste ‘consensus based' praktijkrichtlijn gepubliceerd voor de uitvoering van cervixcytologie in Nederland. Sinds die tijd is de richtlijn diverse malen geüpdatet om te blijven voldoen aan de actuele stand van zaken. De commissie cytologie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) heeft het initiatief genomen voor het ontwikkelen en onderhouden van deze richtlijn. Bij deze revisie, die geschreven is met het oog op het nieuwe bevolkingsonderzoek dat eind 2016 / begin 2017 van start zal gaan, is zoveel mogelijk gebruikt gemaakt van de methodiek van ‘evidence based' richtlijnontwikkeling. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners betrokken bij dit onderwerp, is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor het uitvoeren van cervixcytologisch onderzoek buiten het bevolkingsonderzoek en besteed aandacht aan de beoordeling en kwaliteitscriteria voor de uitvoering van het cervixcytologisch- en moleculair biologisch onderzoek (HPV-test). De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling en de follow-up van patiënten met voorstadia van cervixcarcinoom. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
 

Specifieke doelen van deze richtlijn voor cervixcytologie zijn:

  • Streven naar uniformiteit in uitvoering, beoordeling en verslaglegging
  • Randvoorwaarden voor laboratoria en testen benoemen
  • Multidisciplinariteit
  • Relatie met andere richtlijnen; sporen met andere richtlijnen
  • Relatie met bevolkingsonderzoek.

Doelpopulatie
De doelpopulatie van deze richtlijn zijn vrouwen waarbij een uitstrijkje wordt gemaakt, zijnde indicatief afgenomen bij klachten, of in het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) afgenomen.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten waarbij cervixcytologie wordt uitgevoerd, zoals pathologen, moleculair biologen in de pathologie, moleculair medisch microbiologen, arts-microbiologen, gynaecologen, huisartsen, cytologisch en moleculaire analisten, doktersassistenten en patiëntenorganisaties.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

Inbreng patiƫntenperspectief

Bij de start van de ontwikkeling van deze richtlijn is overleg geweest met de Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties) en Stichting Olijf ten aanzien van de inbreng patiëntenperspectief. Stichting Olijf heeft beargumenteerd besloten niet deel te nemen in de werkgroep, maar konden wel benaderd worden om input te leveren tijdens het traject. De Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties)(en Stichting Olijf) en Patiëntenfederatie NPCF zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde. De Patiëntenfederatie NPCF heeft de richtlijn uitgezet bij de Patiëntenorganisatie Gynaecologie Nederland (PGN). Het commentaar van de Leven met Kanker Beweging en PGN (via NPCF) en de wijze waarop hiermee is omgegaan is opgenomen in de bijlage (zie bijlage 9 en zie bijlage 16).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Werkend vanuit de eerder opgestelde basis en met het oog op het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, is door de NVVP het initiatief genomen deze richtlijn te actualiseren. Gezien de omvang van het werk en het gemeenschappelijk belang van meerdere disciplines is in samenspraak met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) een werkgroep samengesteld (zie bijlage 7) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de uitvoering van cervixcytologie. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen, waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider, de betrokken AIOS en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van ruim een jaar gewerkt aan een concept richtlijntekst die betrekking heeft op dit traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage 12), waarvoor een enquête werd gehouden. De resultaten zijn besproken en de hoogst geprioriteerde uitkomsten zijn omgezet in uitgangsvragen (zie bijlage 2). Met behulp van de zogenaamde Patiënt Intervention Comparison Outcome (PICO)-methode zijn er door de werkgroep en een methodoloog van IKNL onafhankelijke literatuursearches (zie bijlage 3) gedaan. De gevonden literatuur werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk, of in de subgroepen, teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is acht keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. Begin 2016 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk, of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

Volgende:
Follow-up