Cervixcytologie - Keuze voor test/test traject
Uitgangsvraag
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat er onvoldoende bewijs is om co-testing aan te bevelen.
De werkgroep beveelt aan om bij onderzoek op indicatie standaard een cytologische beoordeling uit te voeren. De aanvullende hrHPV test dient gericht in te worden gezet, bijvoorbeeld bij lastig te interpreteren cytologie beelden, bij differentiaal diagnostische dilemma's (bijvoorbeeld bij de vraagstelling of een endometriumaandoening uitgesloten kan worden) of bij discrepanties tussen het cytologisch beeld en colposcopie of medische gegevens. Tenslotte wijst de commissie op de richtlijn CIN. In de richtlijn CIN, AIS en VAIN wordt in het natraject na CIN de co-test vooralsnog aanbevolen op t=6 en t=24 maanden.
Overwegingen
Keuze van de gebruikte techniek cytologie en hrHPV
- Ongeacht de gebruikte techniek om cellen uit de baarmoederhals te visualiseren, wordt in dit hoofdstuk de uitdrukking ‘uitstrijkje' gebruikt.
- Als laboratoriumtechniek kan voor cervixcytologie conventionele cervixcytologie of dunnelaagcytologie toegepast worden. Volgens de huidige inzichten zijn de dunnelaagmethoden en de conventionele methode even goed (zie bijlage voor literatuurbronnen; dit betreft de SurePath® en ThinPrep® dunnelaagmethoden). Conform instructies van de fabrikant dient de hrHPV compatibel te zijn met de dunnelaagmethode, met name voor wat betreft de geschiktheid en de houdbaarheid van de dunnelaagmethode voor het uitvoeren van een hrHPV test.
- Professioneel perspectief: er zijn klachten welke een indicatie tot cervixcytologisch onderzoek verantwoorden (zie module Indicaties voor cervixcytologisch onderzoek). Deze klachten zouden kunnen worden veroorzaakt door een (pre)maligne afwijking van de cervix, maar ook door infecties of endometrium pathologie. In deze laatste gevallen zou, indien de methodiek van het BVO gevolgd wordt, de daadwerkelijke oorzaak waarschijnlijk worden gemist, aangezien de uitslag van hrHPV-test in deze gevallen negatief is. Daarom lijkt het zinvol dat de gevolgde strategie altijd een cytologische en dus een morfologische beoordeling bevat.
Mogelijke indicaties voor het inzetten van een hrHPV test als aanvulling op cytologische beoordeling kunnen zijn:
- Lastig te interpreteren cytologische beelden.
- Differentiaal diagnostische dilemma's, waaronder het onderscheid tussen endometrium of endocervicale pathologie.
- Discrepanties tussen het cytologisch beeld en beeld bij colposcopie of klinische gegevens.
- In het traject na CIN (zoals ook beschreven in de richtlijn CIN, AIS en VAIN, module ‘ Na behandeling CIN 2-3' ) wordt co-testing standaard aanbevolen op t=6 maanden en t=24 maanden.
- Voor hrHPV bepalingen, zoals omschreven in het kader van deze richtlijn in het vervolgtraject, dient een klinisch gevalideerde test te worden gebruikt, conform de meest actuele WMDP-richtlijn ‘Het gebruik van moleculaire HPV testen in het BVO' in het kader van de HPV diagnostiek bij preventie van baarmoederhalskanker' van de NVVP. Indien CMDP hierin niet voorziet, dan dient de hrHPV test te voldoen aan de internationale criteria [Meijer 2009 (3)].
- Indien een laboratorium overgaat tot invoering van een nieuwe dunnelaagcytologie techniek dient adequate scholing van cytodiagnostische medewerkers en pathologen plaats te vinden.
- De toegepaste dunnelaagcytologie techniek, dient bij elk preparaat evalueerbaar te worden geadministreerd in de meest recente versie van CRIS of een daarmee vergelijkbare rapportage structuur.
- Aanvragers dienen bekend te zijn met de toepassing van de techniek.
Onderbouwing
Conclusies
Samenvatting literatuur
Er waren weinig studies die voldeden aan deze uitgangsvraag. Er is een studie [Bhatla 2012 (1)] en een pilot van deze studie [Bhatla 2007 (2)] gevonden die diagnostische accuratesse bestudeerd hebben van het tegelijk (co-testing) of sequentieel ('op indicatie') uitvoeren van human papillomavirus (HPV)-test of/en cytologisch onderzoek, versus alleen cytologie. Beide studies betroffen een low resource setting waarbij de toegevoegde waarde van cytologie of hrHPV aan de VIA (visual inspection after application of acetic acid) in een kleine groep vrouwen werd getoetst. De commissie acht het resultaat van de zoekvraag daarom niet relevant voor de Nederlandse situatie.
Referenties
- 1 - Bhatla N, Puri K, Kriplani A, et al. Adjunctive testing for cervical cancer screening in low resource settings. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012 Apr;52(2):133-9. doi: 10.1111/j.1479-828X.2011.01402.x. Epub 2012 Jan 25.
- 2 - Bhatla N, Mukhopadhyay A, Kriplani A, et al. Evaluation of adjunctive tests for cervical cancer screening in low resource settings. Indian J Cancer. 2007 Apr-Jun;44(2):51-5.
- 3 - Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE et al. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older. Int J Cancer. 2009 Feb 1;124(3):516-20.
Evidence tabellen
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 01-11-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
In 1996 werd de eerste ‘consensus based' praktijkrichtlijn gepubliceerd voor de uitvoering van cervixcytologie in Nederland. Sinds die tijd is de richtlijn diverse malen geüpdatet om te blijven voldoen aan de actuele stand van zaken. De commissie cytologie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) heeft het initiatief genomen voor het ontwikkelen en onderhouden van deze richtlijn. Bij deze revisie, die geschreven is met het oog op het nieuwe bevolkingsonderzoek dat eind 2016 / begin 2017 van start zal gaan, is zoveel mogelijk gebruikt gemaakt van de methodiek van ‘evidence based' richtlijnontwikkeling. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners betrokken bij dit onderwerp, is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor het uitvoeren van cervixcytologisch onderzoek buiten het bevolkingsonderzoek en besteed aandacht aan de beoordeling en kwaliteitscriteria voor de uitvoering van het cervixcytologisch- en moleculair biologisch onderzoek (HPV-test). De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling en de follow-up van patiënten met voorstadia van cervixcarcinoom. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Specifieke doelen van deze richtlijn voor cervixcytologie zijn:
- Streven naar uniformiteit in uitvoering, beoordeling en verslaglegging
- Randvoorwaarden voor laboratoria en testen benoemen
- Multidisciplinariteit
- Relatie met andere richtlijnen; sporen met andere richtlijnen
- Relatie met bevolkingsonderzoek.
Doelpopulatie
De doelpopulatie van deze richtlijn zijn vrouwen waarbij een uitstrijkje wordt gemaakt, zijnde indicatief afgenomen bij klachten, of in het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) afgenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten waarbij cervixcytologie wordt uitgevoerd, zoals pathologen, moleculair biologen in de pathologie, moleculair medisch microbiologen, arts-microbiologen, gynaecologen, huisartsen, cytologisch en moleculaire analisten, doktersassistenten en patiëntenorganisaties.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de start van de ontwikkeling van deze richtlijn is overleg geweest met de Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties) en Stichting Olijf ten aanzien van de inbreng patiëntenperspectief. Stichting Olijf heeft beargumenteerd besloten niet deel te nemen in de werkgroep, maar konden wel benaderd worden om input te leveren tijdens het traject. De Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties)(en Stichting Olijf) en Patiëntenfederatie NPCF zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde. De Patiëntenfederatie NPCF heeft de richtlijn uitgezet bij de Patiëntenorganisatie Gynaecologie Nederland (PGN). Het commentaar van de Leven met Kanker Beweging en PGN (via NPCF) en de wijze waarop hiermee is omgegaan is opgenomen in de bijlage (zie bijlage 9 en zie bijlage 16).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Werkend vanuit de eerder opgestelde basis en met het oog op het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, is door de NVVP het initiatief genomen deze richtlijn te actualiseren. Gezien de omvang van het werk en het gemeenschappelijk belang van meerdere disciplines is in samenspraak met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) een werkgroep samengesteld (zie bijlage 7) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de uitvoering van cervixcytologie. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen, waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider, de betrokken AIOS en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van ruim een jaar gewerkt aan een concept richtlijntekst die betrekking heeft op dit traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage 12), waarvoor een enquête werd gehouden. De resultaten zijn besproken en de hoogst geprioriteerde uitkomsten zijn omgezet in uitgangsvragen (zie bijlage 2). Met behulp van de zogenaamde Patiënt Intervention Comparison Outcome (PICO)-methode zijn er door de werkgroep en een methodoloog van IKNL onafhankelijke literatuursearches (zie bijlage 3) gedaan. De gevonden literatuur werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk, of in de subgroepen, teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is acht keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. Begin 2016 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk, of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.