Cervixcytologie

Initiatief: NVVPa Aantal modules: 40

Cervixcytologie - Uitslag hrHPV-test en beoordeling cervix

Uitgangsvraag

Beïnvloedt het vooraf weten van de uitslag van de high-risk human papillomavirus (hrHPV)-test het beoordelen van cervixcytologie?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat er voor triagecytologie een goede kwaliteitsborging ontwikkeld dient te worden om het aantal fout positieve uitslagen ten gevolge van mogelijke bias door het kennen van de hrHPV-status zo laag mogelijk te houden.

Overwegingen

Professioneel perspectief: In een studie die uitstrijkjes herbeoordeelde, die in eerste instantie als negatief voor CIN waren gescoord, maar die wel high-risk human papillomavirus (hrHPV)-positief waren, bleek dat er hierdoor nog enkele gevallen van CIN werden opgespoord [Sturgis 2013 (4)] Hier leidde het kennen van de HPV-status eveneens tot een grotere sensitiviteit.

Professioneel perspectief: In het geval van onderzoek op indicatie zal waarschijnlijk eveneens gelden dat kennen van de HPV-status leidt tot een hogere sensitiviteit voor het opsporen van CIN2+. Dus verdient het aanbeveling om deze status beschikbaar te hebben tijdens de beoordeling van de cytologie. Het is echter onduidelijk wat het effect is van het kennen van een negatieve HPV-status op de beoordeling van cytologisch onderzoek. Er moet voor worden gewaakt dat dit niet leidt tot een kwalitatief mindere beoordeling van het cytologisch onderzoek.

Professioneel perspectief: Er zijn aanwijzingen dat het kennen van de HPV-status leidt tot een verlaging van de specificiteit van cytologisch onderzoek. Ook zou het aantal fout positieve uitslagen kunnen toenemen [Moriarty 2014 (5), Siebers 2014 (6)]. Om dit te voorkomen dient adequate kwaliteitsborging plaats te vinden. Het middel hiervoor kan een nationale rondzend-set zijn ter afstemming van uniforme criteria. Er kan een ‘bandbreedte' van hrHPV positiviteit bij triage cytologie uitslagen (ASCUS of hoger) afgesproken worden en een 'indicator' afgesproken conform de hrHPV indicator in het oude bevolkingsonderzoek. Een LVC (of RCP) dient hier naar te vragen bij visitaties.

Organisatorische factoren: In het geval van onderzoek als follow-up van het BVO is het aannemelijk dat de HPV-status bekend is en dat deze positief is. Uit de literatuur is gebleken dat het kennen van deze status leidt tot een hogere sensitiviteit voor het opsporen van CIN2+ bij cervixcytologie. Het is dus niet zinvol en overbodig werk om deze hrHPV uitslag te blinderen tijdens de cytologie beoordeling.

Onderbouwing

Het is aannemelijk dat het vooraf weten van human papillomavirus (HPV)-status de sensitiviteit van het beoordelen van cervixcytologie verhoogt.
 Niveau 2: B  Benoy 2011 (1), Bergeron 2015 (2)

Er zijn twee studies [Benoy 2011 (1), Bergeron 2015 (2)] gevonden die gekeken hebben of het vooraf weten van de high-risk human papillomavirus (hrHPV)-status het beoordelen van de cervixcytologie beïnvloedt. De twee studies samen hebben een totaal van 4.166 samples.
De studie van Benoy et al [2011 (1)] includeerde 2.905 samples en alle uitstrijkjes werden zowel met als zonder kennis van hrHPV-status gelezen. Het vooraf weten van de hrHPV-status resulteerde in een hogere detectiegraad van histologisch bevestigde cervicale intra-epitheliale neoplasie graad 2 (CIN2+), (de sensitiviteit was 76,1%), vergeleken met 58,7% wanneer de hrHPV-status niet vooraf bekend was. De specificiteit was vergelijkbaar (94,4% versus 93,6%) voor de vrouwen boven de 30 jaar. Het aantal foutpositieve cytologie-uitslagen steeg met het vooraf weten van de hrHPV-status van 5,6% naar 6,4%.In de studie van Bergeron et al. [2015 (2)] werden 1.276 uitstrijkjes beoordeeld met het gegeven dat de vrouwen hrHPV-positief zijn. De vrouwen werden nog maximaal 3 jaar gevolgd. De sensitiviteit van het opsporen van histologisch bewezen CIN2+ tijdens de screening en follow-up was 79,1% en specificiteit 67,4%. Ook studies van Robinson [2015 (3)] en Moriarty wezen hierop. Samenvattend: kennis van de hrHPV uitslag, geeft een verhoogde fractie positieve cytologisch uitslagen dan van hrHPV uitslagen onafhankelijke beoordeling. In geval van cytologietriage, zoals in het nieuwe bevolkingsonderzoek (BVO), zal dit waarschijnlijk leiden tot een hoger percentage verwijzingen voor colposcopie en een hogere sensitiviteit (en waarschijnlijk lagere specificiteit).

  1. 1 - Benoy IH, Vanden Broeck D, Ruymbeke MJ, et al. Prior knowledge of HPV status improves detection of CIN2+ by cytology screening. Am J Obstet Gynecol. 2011 Dec;205(6):569.e1-7.
  2. 2 - Bergeron C, Giorgi-Rossi P, Cas F, et al. Informed cytology for triaging HPV-positive women: substudy nested in the NTCC randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst. 2015 Jan 7;107(2). pii: dju423. doi: 10.1093/jnci/dju423. Print 2015 Feb
  3. 3 - Robinson 2015 (Cancer (Cancer Cytopathol) 2015;000:000–000
  4. 4 - Sturgis CD, Schaaf MR, Tickman RJ. Focused rescreening of NILM Pap slides from women >/= 30 years of age with positive high risk HPV DNA: an enhanced quality control measure. Diagn Cytopathol. 2013 May;41(5):399-403.
  5. 5 - Moriarty AT, Nayar R, Arnold T, et al. The Tahoe Study: bias in the interpretation of Papanicolaou test results when human papillomavirus status is known. Arch Pathol Lab Med. 2014 Sep;138(9):1182-5.
  6. 6 - Siebers AG, Arbyn M, Melchers WJ, et al., Effectiveness of two strategies to follow-up ASC-US and LSIL screening results in The Netherlands using repeat cytology with or without additional hrHPV testing: a retrospective cohort study. Cancer Causes Control. 2014 Sep;25(9):1141-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 01-11-2016

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Algemene gegevens

Aanleiding
In 1996 werd de eerste ‘consensus based' praktijkrichtlijn gepubliceerd voor de uitvoering van cervixcytologie in Nederland. Sinds die tijd is de richtlijn diverse malen geüpdatet om te blijven voldoen aan de actuele stand van zaken. De commissie cytologie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) heeft het initiatief genomen voor het ontwikkelen en onderhouden van deze richtlijn. Bij deze revisie, die geschreven is met het oog op het nieuwe bevolkingsonderzoek dat eind 2016 / begin 2017 van start zal gaan, is zoveel mogelijk gebruikt gemaakt van de methodiek van ‘evidence based' richtlijnontwikkeling. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners betrokken bij dit onderwerp, is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor het uitvoeren van cervixcytologisch onderzoek buiten het bevolkingsonderzoek en besteed aandacht aan de beoordeling en kwaliteitscriteria voor de uitvoering van het cervixcytologisch- en moleculair biologisch onderzoek (HPV-test). De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling en de follow-up van patiënten met voorstadia van cervixcarcinoom. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
 

Specifieke doelen van deze richtlijn voor cervixcytologie zijn:

  • Streven naar uniformiteit in uitvoering, beoordeling en verslaglegging
  • Randvoorwaarden voor laboratoria en testen benoemen
  • Multidisciplinariteit
  • Relatie met andere richtlijnen; sporen met andere richtlijnen
  • Relatie met bevolkingsonderzoek.

Doelpopulatie
De doelpopulatie van deze richtlijn zijn vrouwen waarbij een uitstrijkje wordt gemaakt, zijnde indicatief afgenomen bij klachten, of in het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) afgenomen.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten waarbij cervixcytologie wordt uitgevoerd, zoals pathologen, moleculair biologen in de pathologie, moleculair medisch microbiologen, arts-microbiologen, gynaecologen, huisartsen, cytologisch en moleculaire analisten, doktersassistenten en patiëntenorganisaties.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de start van de ontwikkeling van deze richtlijn is overleg geweest met de Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties) en Stichting Olijf ten aanzien van de inbreng patiëntenperspectief. Stichting Olijf heeft beargumenteerd besloten niet deel te nemen in de werkgroep, maar konden wel benaderd worden om input te leveren tijdens het traject. De Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties)(en Stichting Olijf) en Patiëntenfederatie NPCF zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde. De Patiëntenfederatie NPCF heeft de richtlijn uitgezet bij de Patiëntenorganisatie Gynaecologie Nederland (PGN). Het commentaar van de Leven met Kanker Beweging en PGN (via NPCF) en de wijze waarop hiermee is omgegaan is opgenomen in de bijlage (zie bijlage 9 en zie bijlage 16).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Werkend vanuit de eerder opgestelde basis en met het oog op het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, is door de NVVP het initiatief genomen deze richtlijn te actualiseren. Gezien de omvang van het werk en het gemeenschappelijk belang van meerdere disciplines is in samenspraak met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) een werkgroep samengesteld (zie bijlage 7) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de uitvoering van cervixcytologie. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen, waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider, de betrokken AIOS en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van ruim een jaar gewerkt aan een concept richtlijntekst die betrekking heeft op dit traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage 12), waarvoor een enquête werd gehouden. De resultaten zijn besproken en de hoogst geprioriteerde uitkomsten zijn omgezet in uitgangsvragen (zie bijlage 2). Met behulp van de zogenaamde Patiënt Intervention Comparison Outcome (PICO)-methode zijn er door de werkgroep en een methodoloog van IKNL onafhankelijke literatuursearches (zie bijlage 3) gedaan. De gevonden literatuur werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk, of in de subgroepen, teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is acht keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. Begin 2016 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk, of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

Volgende:
Follow-up