Cervixcytologie - Beoordeling resultaat van hrHPV-test
Uitgangsvraag
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat het uitlezen van de high-risk human papillomavirus (hrHPV)-test dient te geschieden volgens instructies van de fabrikant, aan de hand van een vooraf opgestelde afkapwaarde en voor de vastlegging in de verslaglegging conform de richtlijn 'Het gebruik van moleculaire HPV testen in het BVO' van de Commissie Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie (CMDP). Indien hiervan wordt afgeweken, dient dit in een protocol te zijn vastgelegd.
De werkgroep is van mening dat in de conclusie alleen klinisch relevante terminologie dient te worden gebruikt, de beschrijving moet uniform zijn in Nederlands gebruik en de uitslag dient categorisch en bondig te zijn. De uitslag dient eenduidig te zijn (hrHPV is aanwezig, niet aantoonbaar of niet te bepalen). Indien beschikbaar, dient aanvullende typering gemeld te worden. Uniformiteit in dit conclusiegedeelte is essentieel voor eenduidige rapportage. Data, conform de richtlijn ‘Het gebruik van moleculaire HPV testen in het BVO' in het kader van de HPV diagnostiek bij preventie van baarmoederhalskanker van de CMDP kunnen uitsluitend in de microscopie of analoog velddeel opgenomen worden (en dus in de verslaglegging van het laboratorium opgeslagen zijn). De uitslag dient, tenslotte, altijd in combinatie met cytologie gegeven te worden. Het is niet wenselijk twee separate verslagen te maken. Dit voorkomt dat de aanvulling onnodig uitgebreid wordt.
De werkgroep is van mening dat informatie met betrekking tot de gebruikte techniek en geteste hrHPV types in de verslaglegging opgenomen moet worden bij de beschrijving van de resultaten, bijvoorbeeld onder ‘microscopie'.
Overwegingen
Professioneel perspectief: De 'uitlezing' van het resultaat van een human papillomavirus (HPV)-test naar de aan- of afwezigheid van hoog-risico-HPV dient conform de instructies van de gebruikte techniek te gebeuren. Indien anders dient dit te zijn vastgelegd in het protocol van het betreffende laboratorium. De gebruikte test en geteste hrHPV typen kunnen worden vastgesteld in het beschrijvende gedeelte van de verslaglegging. De eventuele testuitslag van een read-out (categorisch of numeriek) van het geteste sample kan worden vermeld al dan niet in vergelijking met een afkappunt in een verslaglegging. De hoogte van deze waarde heeft meestal geen klinische betekenis: de beschreven associaties in de literatuur tussen kwantitatieve maat van een hrHPV-test en eventuele hoogte/ernst van de CIN of prognose hiervan zijn zwak [Constandinou-Williams 2010]. Ook moeten een toelichting met betrekking tot het type gebruikte PCR, de gebruikte primersets, soort gelelectroforese en LIPA strip in de verslaglegging vermeld worden (maar hoeven niet in de zogenaamde rapportage). Ten tijde van het opstellen van deze richtlijn, was nog niet duidelijk in hoeverre dit in CRIS4 standaard wordt opgenomen. Het is goed mogelijk dat deze in een vast veld (a la microscopie) komen te staan. Daarmee wordt voldaan aan de richtlijn ‘Het gebruik van moleculaire HPV testen in het BVO' in het kader van de HPV diagnostiek bij preventie van baarmoederhalskanker de van de WMDP (juni 2012 meest recente versie). Overige gegevens die niet in de verslaglegging komen, dienen in laboratoriumprotocollen en validatierapporten, conform CCKL/ISO 15189 certificering, toegankelijk te zijn.
Ongeacht type uitslag, dient een waarde boven een vooraf vastgelegde afkapwaarde als 'positief voor hrHPV' beschouwd te worden en alles hieronder wordt beschouwd als ' hrHPV niet aantoonbaar', eventueel aangevuld met test failure met 'niet te bepalen'.
Professioneel perspectief: voor de uiteindelijke rapportage van een hrHPV-test, gelden voor de conclusie de volgende punten: de terminologie moet klinisch relevant zijn, de beschrijving moet uniform zijn in Nederlands gebruik en de uitslag dient categorisch en bondig te zijn. Voorbeelden hiervan zijn: ‘hrHPV is aanwezig', ‘hrHPV is niet aantoonbaar' of ‘HPV 16 is aangetoond' (Genotypering toevoegen). De conclusie dient dus veel beperkter te zijn dan de 'beschrijving'.
De toevoeging hr (hoog-risico) is van belang, omdat bij progressie van dysplasie de hoog-risico-HPV types een grote rol spelen [Kjaer 2010 (1)]. Expliciete vermelding van het exacte hoog-risico-type is logisch indien de test uitlezing hiervan toestaat. Vermelding van de aanwezigheid van laag-risico-types dient bij aanvraag op hoog-risico-HPV niet vermeld te worden in de conclusie (mag wel bij de beschrijving van de testparameters), tenzij de aanvragers hier expliciet om verzoeken.
Onderbouwing
Samenvatting literatuur
De rol van de human papillomavirus (HPV)-test in het screenen is het opsporen van hoog-risicotypen en niet die van laag-risicotypen. In het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) wordt de uitslag in een vast format (CRIS4) gerapporteerd. Ook bij toepassingen buiten het BVO, zal dit format worden gebruikt. Indien er bij indicatieve onderzoeken een hrHPV-test wordt uitgevoerd dient de uitslag hiervan op een eenduidige en duidelijke manier te worden geïncorporeerd in het verslag. Dit geldt ook voor inzet van de hrHPV bij moeilijk te duiden cytologisch diagnostisch beelden of in combinatie bij de test of cure, conform de richtlijn CIN, AIS en VAIN. Tenslotte dient onderscheid gemaakt te worden tussen 'rapportage van hrHPV' en verslaglegging van hrHPV. Rapportage betreft alleen die gegevens die aan de gynaecoloog of aanvragend huisarts toegankelijk worden gemaakt.
Samenvatting literatuur
Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd door de methodologen.
Referenties
- 1 - Kjær SK, Frederiksen K, Munk C, et al. Long-term absolute risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human papillomavirus infection: role of persistence. J Natl Cancer Inst. 2010 Oct 6;102(19):1478-88. doi: 10.1093/jnci/djq356. Epub 2010 Sep 14
Evidence tabellen
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 01-11-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
In 1996 werd de eerste ‘consensus based' praktijkrichtlijn gepubliceerd voor de uitvoering van cervixcytologie in Nederland. Sinds die tijd is de richtlijn diverse malen geüpdatet om te blijven voldoen aan de actuele stand van zaken. De commissie cytologie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) heeft het initiatief genomen voor het ontwikkelen en onderhouden van deze richtlijn. Bij deze revisie, die geschreven is met het oog op het nieuwe bevolkingsonderzoek dat eind 2016 / begin 2017 van start zal gaan, is zoveel mogelijk gebruikt gemaakt van de methodiek van ‘evidence based' richtlijnontwikkeling. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners betrokken bij dit onderwerp, is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor het uitvoeren van cervixcytologisch onderzoek buiten het bevolkingsonderzoek en besteed aandacht aan de beoordeling en kwaliteitscriteria voor de uitvoering van het cervixcytologisch- en moleculair biologisch onderzoek (HPV-test). De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling en de follow-up van patiënten met voorstadia van cervixcarcinoom. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Specifieke doelen van deze richtlijn voor cervixcytologie zijn:
- Streven naar uniformiteit in uitvoering, beoordeling en verslaglegging
- Randvoorwaarden voor laboratoria en testen benoemen
- Multidisciplinariteit
- Relatie met andere richtlijnen; sporen met andere richtlijnen
- Relatie met bevolkingsonderzoek.
Doelpopulatie
De doelpopulatie van deze richtlijn zijn vrouwen waarbij een uitstrijkje wordt gemaakt, zijnde indicatief afgenomen bij klachten, of in het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) afgenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten waarbij cervixcytologie wordt uitgevoerd, zoals pathologen, moleculair biologen in de pathologie, moleculair medisch microbiologen, arts-microbiologen, gynaecologen, huisartsen, cytologisch en moleculaire analisten, doktersassistenten en patiëntenorganisaties.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de start van de ontwikkeling van deze richtlijn is overleg geweest met de Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties) en Stichting Olijf ten aanzien van de inbreng patiëntenperspectief. Stichting Olijf heeft beargumenteerd besloten niet deel te nemen in de werkgroep, maar konden wel benaderd worden om input te leveren tijdens het traject. De Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties)(en Stichting Olijf) en Patiëntenfederatie NPCF zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde. De Patiëntenfederatie NPCF heeft de richtlijn uitgezet bij de Patiëntenorganisatie Gynaecologie Nederland (PGN). Het commentaar van de Leven met Kanker Beweging en PGN (via NPCF) en de wijze waarop hiermee is omgegaan is opgenomen in de bijlage (zie bijlage 9 en zie bijlage 16).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Werkend vanuit de eerder opgestelde basis en met het oog op het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, is door de NVVP het initiatief genomen deze richtlijn te actualiseren. Gezien de omvang van het werk en het gemeenschappelijk belang van meerdere disciplines is in samenspraak met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) een werkgroep samengesteld (zie bijlage 7) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de uitvoering van cervixcytologie. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen, waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider, de betrokken AIOS en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van ruim een jaar gewerkt aan een concept richtlijntekst die betrekking heeft op dit traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage 12), waarvoor een enquête werd gehouden. De resultaten zijn besproken en de hoogst geprioriteerde uitkomsten zijn omgezet in uitgangsvragen (zie bijlage 2). Met behulp van de zogenaamde Patiënt Intervention Comparison Outcome (PICO)-methode zijn er door de werkgroep en een methodoloog van IKNL onafhankelijke literatuursearches (zie bijlage 3) gedaan. De gevonden literatuur werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk, of in de subgroepen, teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is acht keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. Begin 2016 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk, of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.