Codering van de uitslag
Uitgangsvraag
Dient bij het beoordelen van cervixcytologie gebruik te worden gemaakt van het KOPAC-B systeem - (inclusief of exclusief de E (extra)-codes) of het Bethesda-systeem?
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat het gebruik van het KOPAC-B-systeem bij het beoordelen en rapporteren van cervixcytologie moet worden gehandhaafd.
De werkgroep is van mening dat het gebruik van de KOPAC-B code B2j weer toegevoegd moet worden bij hrHPV16/18 met een aangepast advies om het belang van verminderde beoordeelbaarheid te kunnen aangeven indien endocervicaal en/of squameus metaplastisch epitheel afwezig zijn.
De werkgroep is van mening dat de omzetting naar de Pap-codering in de conclusierubriek gehandhaafd moet blijven, en dat de Bethesda-classificatie toegevoegd moet blijven.
De werkgroep is van mening dat de diagnostische rubriek ASC-H moet blijven bestaan voor atypische cellen waarbij een hooggradige afwijking niet is uit te sluiten. Hiervoor dient de KOPAC-Extra 15 te worden gebruikt. KOPAC-Extra 15 leidt dan tot een verwijsadvies en Pap 3a2 uitslag. De KOPAC-Extra 15 kan alleen in bepaalde combinaties met verschillende PAC-waarden worden gebruikt.
De werkgroep is van mening dat alleen KOPAC-B Extra codes gebruikt moeten worden die consequenties hebben voor het advies zoals de KOPAC-extra 03, 15 en 23.
De werkgroep is van mening dat voor personen met klachten in het primaire uitstrijkje, naar analogie van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, bij een genotypering hrHPV16/18 en hrHPV-other in combinatie met Pap 2 en 3a1 de verwijsadviezen gelijkgetrokken moeten worden en dat de termijn voor controle van 6 naar 12 maanden gezet kan worden. Bij blijvende klachten kan onderbouwd van dit advies worden afgeweken door de aanvragend behandelaar.
Overwegingen
Professioneel perspectief
Het KOPAC-B systeem maakt een uniform (microscopisch) verslag, conclusie en advies in het rapport van het cytologisch onderzoek mogelijk. Uit oogpunt van continuïteit, is het gebruik van het KOPAC-B-systeem aangewezen. Analisten en pathologen zijn hiermee goed bekend. Verder kunnen de uitkomsten die hiermee gegenereerd worden direct worden vergeleken met de voorafgaande resultaten in Nederland. Daarnaast is na de invoering van dit systeem het aantal Papanicolaou (Pap)-2 resultaten en herhaaladviezen gedaald (Bulk 2004 (4)). Bovendien zijn de huisartsen en verwijzers goed bekend met dit systeem. Zij baseren vervolgacties met name op de gegenereerde Pap-klasse.
Professioneel perspectief: De Europese richtlijn stelt geen verplichting tot het gebruik van een bepaald systeem, zo lang als het daadwerkelijk gebruikte systeem maar gemakkelijk kan worden herleid tot een Bethesda classificatie. Dit systeem is het meest gebruikt wereldwijd, zowel praktisch als in de literatuur. Dit betekent dat er onderscheid mag worden gemaakt tussen geringe-, matige- en ernstige dysplasie, als de groepen matige- en ernstige dysplasie uiteindelijk maar samen worden gevoegd in één categorie van hooggradige laesies (Herbert, 2007; International Agency for Research on Cancer (IARC), 2008).
Professioneel perspectief: Het landelijke KOPAC-B Extra-systeem is een facultatieve precisering van de KOPAC-B en is zowel bij huisartsen als gynaecologen een extra nuancering waar men het meest vertrouwd mee is. Het geeft ook voor het laboratorium informatie die van belang kan zijn bij eventuele vervolgonderzoeken.
Professioneel perspectief: De Bethesda classificatie hanteert de diagnostische categorie ASC-H (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL (Solomon, 2002; Nayar 2014; Massad, 2013). Deze is voor de KOPAC classificatie vertaald in KOPAC Extra codenummer 15.
Professioneel perspectief: KOPAC Extra 23 is belangrijk om te behouden, omdat er een verhoogde kans is op endometriumpathologie. Er is mogelijk dus een verwijzing naar de gynaecoloog nodig (Siebers, 2006). Deze code zou hiervoor als een ‘red flag' moeten functioneren.
Professioneel perspectief: Op grond van voorlopige resultaten (Uyterlinde, 2023)volgt uit een retrospectief follow-up onderzoek tussen 2017 en 2020 dat bij 160.000 deelnemers aan het BVO BMHK in Nederland een significant verschil aantoonbaar was in uitkomsten in histologisch relevante ziekte en kanker op basis van niet aanwezig zijn van endocervicale en squameus metaplastische cellen in het primaire BVO uitstrijkje vergeleken met uitstrijkjes waarin endocervicale en/of squameus metaplastische cellen wel aanwezig waren. Momenteel vindt nader onderzoek plaats (Berkhof, Uyterlinde 2024-2025). Hoewel de resultaten betrekking hebben op personen zonder klachten lijkt een aangepast advies voor personen met klachten op dit moment al op zijn plaats; de herintroductie van de KOPAC extra B2j is hier de vertaling van.
Professioneel perspectief: Op basis van besluit van VWS en beschreven in het rapport van de Gezondheidsraad (2022) is binnen het BVO BMHK in 2022een aangepast verwijsadvies doorgevoerd om het aantal niet-relevante verwijzingen te verminderen. Dit betreffen de papklassen Pap 2 en Pap 3a1 die afhankelijk van de hrHPV status een aangepast verwijsadvies hebben gekregen: direct doorverwijzen indien hrHPV16/18 positief en controleonderzoek na 12 maanden voor hrHPV-other status. De verschillen tussen BVO uitstrijken en indicatieve uitstrijken in de afgelopen 2 jaar hebben frequent tot vragen geleid bij patiënten en huisartsen, pathologen en gynaecologen. Het lijkt daarom verstandig om voor dezelfde papklasse ok één verwijssysteem aan te houden. Het advies is geüniformeerd tussen BVO BMHK uitstrijkje en indicatief uitstrijkje, maar de werkgroepleden willen wel benadrukken dat de beoordeling van de ernst van de klachten kan betekenen dat een aanvrager kan afwijken van het advies om bij een hrHPV-other 12 maanden te wachten voor het controle onderzoek en voorkeur heeft om direct door te verwijzen.
Onderbouwing
Achtergrond
In Nederland wordt sinds 1996 landelijk gebruik gemaakt van het KOPAC-B-systeem om cervixcytologie te rapporteren. Het KOPAC-B-coderingssysteem bevat vijf items van ieder negen tot tien beschrijvingen. Deze items zijn:
- Kompositie; de cellulaire samenstelling van het preparaat.
- Ontstekingsverschijnselen; de aanwezigheid van ontstekingsveranderingen en zo mogelijk het oorzakelijk micro-organisme.
- Plaveiselepitheel; de te verwachte histopathologische verandering in het plaveiselcellige of squameus metaplastisch slijmvlies.
- Andere afwijkingen; epitheliale atrofie of regeneratieve processen, afwijking van het endometrium en metastasen van maligniteiten.
- Cilinderepitheel; veranderingen in het cilindrisch epitheel van de endocervicale mucosa.
In het KOPAC-B-systeem wordt ook de beoordeelbaarheid (B) van de uitstrijk gerapporteerd en eventuele redenen waarom deze verminderd (B2) of onvoldoende (B3) is. Daarnaast zijn er nog een aantal KOPAC (E) Extra codes om bevindingen die niet binnen KOPAC-B kunnen worden gerapporteerd te vermelden. Het KOPAC-B systeem wordt uiteindelijk herleid tot een Pap-classificatie waar het advies op is gebaseerd.
Het Bethesda systeem
Wereldwijd wordt met name gebruik gemaakt van het Bethesda-systeem. Dit systeem beoordeelt met name de afwijkingen. Hiervoor zijn een beperkt aantal categorieën beschikbaar, namelijk LSIL (laaggradige squameuze intra-epitheliale laesies), HSIL (hooggradige squameuze intra-epitheliale laesies), AIS (adenocarcinoma in situ) en invasief carcinoom. Verder kan een preparaat nog worden gescoord als inadequaat of negatief voor intra-epitheliale neoplasie. De categorie ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance) overlapt niet volledig met Papanicolaou (Pap) 2 of P2/P3 van het KOPAC systeem (zie verder). Bij twijfelgevallen, waarbij slechts enkele atypische cellen aanwezig zijn, kan worden gescoord in de categorieën ASC-US (atypische cellen van onbekende betekenis). De Bethesda classificatie ASC-H (atypische cellen waarbij een hooggradige laesie niet kan worden uitgesloten; in feite een subgroep van HSIL) wordt ook gehanteerd in Nederland. Het risico op CIN3 in het Kaiser Permanente Northern California Medical Care Plan (KPNC) bleek hoger dan met ASC-US of LSIL, maar lager dan HSIL (Katki, 2013). hrHPV positiviteit ligt tussen de 33% en 66% (Massad, 2013). Colposcopie is altijd aanbevolen. Dit komt het beste overeen met Pap 3a2/ P5.
Voor AGC (atypische glandulaire cellen) (Solomon 2002) is evenmin een bevredigend equivalent (C3-C4- C5). Bij ACG wordt colposcopie aanbevolen door de American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP).
Samenvatting literatuur
Er werden met behulp van systematisch literatuuronderzoek geen relevante studies gevonden.
Er zijn door werkgroepleden geen andere recente publicaties gevonden die betrekking hadden op de relatie tussen verminderd beoordeelbare uitstrijk en de verschillen in follow-up.
Referenties
- 1 - Katki HA, Gage JC, Schiffman M, et al. Follow-up testing after coloposcopy: five year risk of CIN2+ after a colposcopic diagnosis of CIN1 or less. J Low Gen Tr Dis, 2013; 5: S69-S77.
- 2 - Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al, for the 2012 ASCCP consensus Guidelines Conference. J Low Gen Tr Dis, vol 17, 5: 2013, S1-S27).
- 3 - Solomon D, Davey D, Kurman R, et al., The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002 Apr 24;287(16):2114-9.
- 4 - Bulk S, Van Kemenade FJ, Rozendaal L, et al. The Dutch CISOE-A framework for cytology reporting increases efficacy of screening upon standardisation since 1996. J Clin Pathol. 2004 Apr;57(4):388-93.
- 5 - Herbert A, Bergeron C, Wiener H, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for cervical cytology terminology. Cytopathology. 2007 Aug;18(4):213-9.
- 6 - IARC. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second Edition. 2008, International Agency for Research on Cancer.
- 7 - The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. Nayar R, Wilbur D.C.(eds) 3th ed Springer 2014
- 8 - Siebers AG, Verbeek AL, Massuger LF, et al. Normal appearing endometrial cells in cervical smears of asymptomatic postmenopausal women have predictive value for significant endometrial pathology. Int J Gynecol Cancer. 2006 May-Jun;16(3):1069-74.
Evidence tabellen
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2016
Algemene gegevens
Aanleiding
In 1996 werd de eerste ‘consensus based' praktijkrichtlijn gepubliceerd voor de uitvoering van cervixcytologie in Nederland. Sinds die tijd is de richtlijn diverse malen geüpdatet om te blijven voldoen aan de actuele stand van zaken. De commissie cytologie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) heeft het initiatief genomen voor het ontwikkelen en onderhouden van deze richtlijn. Bij deze revisie, die geschreven is met het oog op het nieuwe bevolkingsonderzoek dat eind 2016 / begin 2017 van start zal gaan, is zoveel mogelijk gebruikt gemaakt van de methodiek van ‘evidence based' richtlijnontwikkeling. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners betrokken bij dit onderwerp, is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor het uitvoeren van cervixcytologisch onderzoek buiten het bevolkingsonderzoek en besteed aandacht aan de beoordeling en kwaliteitscriteria voor de uitvoering van het cervixcytologisch- en moleculair biologisch onderzoek (HPV-test). De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling en de follow-up van patiënten met voorstadia van cervixcarcinoom. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Specifieke doelen van deze richtlijn voor cervixcytologie zijn:
- Streven naar uniformiteit in uitvoering, beoordeling en verslaglegging
- Randvoorwaarden voor laboratoria en testen benoemen
- Multidisciplinariteit
- Relatie met andere richtlijnen; sporen met andere richtlijnen
- Relatie met bevolkingsonderzoek.
Doelpopulatie
De doelpopulatie van deze richtlijn zijn vrouwen waarbij een uitstrijkje wordt gemaakt, zijnde indicatief afgenomen bij klachten, of in het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) afgenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten waarbij cervixcytologie wordt uitgevoerd, zoals pathologen, moleculair biologen in de pathologie, moleculair medisch microbiologen, arts-microbiologen, gynaecologen, huisartsen, cytologisch en moleculaire analisten, doktersassistenten en patiëntenorganisaties.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de start van de ontwikkeling van deze richtlijn is overleg geweest met de Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties) en Stichting Olijf ten aanzien van de inbreng patiëntenperspectief. Stichting Olijf heeft beargumenteerd besloten niet deel te nemen in de werkgroep, maar konden wel benaderd worden om input te leveren tijdens het traject. De Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties)(en Stichting Olijf) en Patiëntenfederatie NPCF zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde. De Patiëntenfederatie NPCF heeft de richtlijn uitgezet bij de Patiëntenorganisatie Gynaecologie Nederland (PGN). Het commentaar van de Leven met Kanker Beweging en PGN (via NPCF) en de wijze waarop hiermee is omgegaan is opgenomen in de bijlage (zie bijlage 9 en zie bijlage 16).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Werkend vanuit de eerder opgestelde basis en met het oog op het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, is door de NVVP het initiatief genomen deze richtlijn te actualiseren. Gezien de omvang van het werk en het gemeenschappelijk belang van meerdere disciplines is in samenspraak met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) een werkgroep samengesteld (zie bijlage 7) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de uitvoering van cervixcytologie. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen, waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider, de betrokken AIOS en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van ruim een jaar gewerkt aan een concept richtlijntekst die betrekking heeft op dit traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage 12), waarvoor een enquête werd gehouden. De resultaten zijn besproken en de hoogst geprioriteerde uitkomsten zijn omgezet in uitgangsvragen (zie bijlage 2). Met behulp van de zogenaamde Patiënt Intervention Comparison Outcome (PICO)-methode zijn er door de werkgroep en een methodoloog van IKNL onafhankelijke literatuursearches (zie bijlage 3) gedaan. De gevonden literatuur werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk, of in de subgroepen, teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is acht keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. Begin 2016 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk, of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.