Type hrHPV-test/Keuze hrHPV-test
Uitgangsvraag
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat de gebruikte hrHPV-test moet voldoen aan de internationale criteria zodat een voldoende klinische sensitiviteit en specificiteit geborgd is. Aanpassing dient mogelijk te gebeuren indien vigerende criteria wijzigen.
De werkgroep is van mening dat alleen testen gebruikt mogen worden die daarnaast de mogelijkheid hebben tot hrHPV genotype differentiatie van ten minste hrHPV16, hrHPV18 en hrHPV other. Bij voorkeur wordt gebruikt gemaakt van een hrHPV assay die dit geïntegreerd heeft en dus niet gebruik maakt van een 2e test (reflex test).
Conform ISO 15189 moet een CE-IVD dan wel FDA gelabelde hrHPV test worden gebruikt.
hrHPV genotyperingstesten moeten mogelijk in de toekomst voldoen aan additionele kwaliteitscriteria.
Aanpassing van deze module dient mogelijk te gebeuren als vigerende criteria wijzigen.
Overwegingen
hrHPV diagnostiek is inmiddels goed ingebed in de reguliere pathologie. hrHPV testen moeten voldoen aan vigerende kwaliteitscriteria (Meijer 2009; Arbyn 2016; Arbyn, 2021). hrHPV detectie wordt gebruikt t.b.v. differentiaal diagnostische dilemma's, zoals bijvoorbeeld tussen een adenocarcinoom van het endometrium of van de endocervix, dan wel bij een onduidelijke aard van de afwijking (atrofie). De uitslag van een hrHPV-test kan dan of doorslaggevend zijn voor de diagnose dan wel sturend zijn voor het advies. De hrHPV-test kan worden ingezet na therapie of diagnostiek in combinatie met cytologie (zogenaamde Test of Cure; zie ook module Follow-up na behandeling). Ook in deze gevallen dient de hrHPV-test te voldoen aan bovenstaande criteria, omdat anders te veel personen onnodig onder controle blijven.
Nota bene: eventuele screening op hrHPV voorafgaand aan vaccinatie wordt ontraden: dit is onvoldoende effectief.
In het BVO BMHK wordt hrHPV16/18 typering bij personen met Pap2/3a1 gebruikt voor directe verwijzing naar de gynaecoloog. Hierdoor ontstonden er vaak discrepanties en onduidelijkheid in hrHPV testing, hrHPV rapportage en vervolgbeleid. De werkgroep ziet dit als onwenselijk en is van mening dat hrHPVtesting en vervolgbeleid zoveel mogelijk op elkaar afgestemd moet worden.
Onderbouwing
Samenvatting literatuur
Momenteel zijn er geen separate criteria voor hrHPV testen die gebruikt worden bij indicatieve cytologie, bij cytologie gebruikt als follow-up na behandeling (co-testing) of cytologie bij differentiaal diagnostisch gebruik. Deze testen moeten vooralsnog voldoen aan de gestelde internationale kwaliteitseisen aan hrHPV assays die gebruikt mogen worden binnen de hrHPV screening setting (Meijer, 2009; Arbyn, 2016; Arbyn, 2021).
In recente jaren is meer bewijs gekomen voor de klinische waarde van hrHPV genotypering (Lagheden 2018; Sand 2019, Wei 2014), in het bijzonder hrHPV16/18 en hrHPV-other. hrHPV16 wordt als een meer pathogeen virus en wordt vaker geassocieerd gevonden met progressie tot CIN2+ (Sand 2019, Wei 2024). Veel hrHPV assays hebben de mogelijkheid voor geïntegreerde genotypering, variërend van hrHPV16/18, hrHPV-other differentiatie (oa. Cobas hrHPV test (Roche), hrHPV assay (Abbott, Qiagen)), ‘extended’ genotyping in groepen (oa. Onclarity (BD)) tot volledige uittypering (oa. Allplex (Seegene)). Voor een recent overzicht van beschikbare commerciële hrHPV testen met mogelijk genotypering zie Poljak (2024). Gezien dit grote aantal beschikbare HPV (genotypering) testen, is de werkgroep van mening dat CE/IVD danwel FDA gelabelde assays gebruikt moeten worden. Momenteel zijn er vanuit de Internationale Papillomavirus Society initiatieven om te komen tot een overzicht van de hrHPV genotypering assays en kwaliteitscriteria voor diagnostisch gebruik. Laboratoria dienen zich aan te passen aan wijzigingen in de vigerende kwaliteitscriteria.
Referenties
- 1 - Arbyn M, Snijders PJ, Meijer CJ, et al. Which high-risk HPV assays fulfil criteria for use in primary cervical cancer screening? Clin Microbiol Infect. 2015 Sep;21(9):817-26.
- 2 - Arbyn M, Depuydt C, Benoy I, Bogers J, Cuschieri K, Schmitt M, Pawlita M, Geraets D, Heard I, Gheit T, Tommasino M, Poljak M, Bonde J, Quint W. VALGENT: A protocol for clinical validation of human papillomavirus assays. J Clin Virol. 2016 Mar;76 Suppl 1:S14-S21. doi: 10.1016/j.jcv.2015.09.014. Epub 2015 Oct 8. PMID: 26522865.
- 3 - Arbyn M, Simon M, Peeters E, Xu L, Meijer CJLM, Berkhof J, Cuschieri K, Bonde J, Ostrbenk Vanlencak A, Zhao FH, Rezhake R, Gultekin M, Dillner J, de Sanjosé S, Canfell K, Hillemanns P, Almonte M, Wentzensen N, Poljak M. 2020 list of human papillomavirus assays suitable for primary cervical cancer screening. Clin Microbiol Infect. 2021 Aug;27(8):1083-1095. doi: 10.1016/j.cmi.2021.04.031. Epub 2021 May 8. PMID: 33975008.
- 4 - Lagheden C, Eklund C, Lamin H, Kleppe SN, Lei J, Elfström KM, Sundström K, Andrae B, Sparén P, Dillner J. Nationwide comprehensive human papillomavirus (HPV) genotyping of invasive cervical cancer. Br J Cancer. 2018 May;118(10):1377-1381. doi: 10.1038/s41416-018-0053-6. Epub 2018 Mar 21. PMID: 29559733; PMCID: PMC5959883.
- 5 - Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE, Hesselink AT, Franco EL, Ronco G, Arbyn M, Bosch FX, Cuzick J, Dillner J, Heideman DA, Snijders PJ. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older. Int J Cancer. 2009 Feb 1;124(3):516-20. doi: 10.1002/ijc.24010. PMID: 18973271; PMCID: PMC2789446.IARC 2015.
- 6 - Poljak M, Oštrbenk Valenčak A, Cuschieri K, Bohinc KB, Arbyn M. 2023 global inventory of commercial molecular tests for human papillomaviruses (HPV). J Clin Virol. 2024 Jun;172:105671. doi: 10.1016/j.jcv.2024.105671. Epub 2024 Mar 14. PMID: 38518504.
- 7 - Sand FL, Munk C, Frederiksen K, Junge J, Iftner T, Dehlendorff C, Kjaer SK. Risk of CIN3 or worse with persistence of 13 individual oncogenic HPV types. Int J Cancer. 2019 Apr 15;144(8):1975-1982. doi: 10.1002/ijc.31883. Epub 2019 Jan 10. PMID: 30246864.
- 8 - Snijders PJ, van den Brule AJ, Meijer CJ. The clinical relevance of human papillomavirus testing: relationship between analytical and clinical sensitivity. J Pathol. 2003 Sep;201(1):1-6.
- 9 - Wei F, Georges D, Man I, Baussano I, Clifford GM. Causal attribution of human papillomavirus genotypes to invasive cervical cancer worldwide: a systematic analysis of the global literature. Lancet. 2024 Aug 3;404(10451):435-444. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01097-3. PMID: 39097395.
Evidence tabellen
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2016
Algemene gegevens
Aanleiding
In 1996 werd de eerste ‘consensus based' praktijkrichtlijn gepubliceerd voor de uitvoering van cervixcytologie in Nederland. Sinds die tijd is de richtlijn diverse malen geüpdatet om te blijven voldoen aan de actuele stand van zaken. De commissie cytologie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) heeft het initiatief genomen voor het ontwikkelen en onderhouden van deze richtlijn. Bij deze revisie, die geschreven is met het oog op het nieuwe bevolkingsonderzoek dat eind 2016 / begin 2017 van start zal gaan, is zoveel mogelijk gebruikt gemaakt van de methodiek van ‘evidence based' richtlijnontwikkeling. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners betrokken bij dit onderwerp, is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor het uitvoeren van cervixcytologisch onderzoek buiten het bevolkingsonderzoek en besteed aandacht aan de beoordeling en kwaliteitscriteria voor de uitvoering van het cervixcytologisch- en moleculair biologisch onderzoek (HPV-test). De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling en de follow-up van patiënten met voorstadia van cervixcarcinoom. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Specifieke doelen van deze richtlijn voor cervixcytologie zijn:
- Streven naar uniformiteit in uitvoering, beoordeling en verslaglegging
- Randvoorwaarden voor laboratoria en testen benoemen
- Multidisciplinariteit
- Relatie met andere richtlijnen; sporen met andere richtlijnen
- Relatie met bevolkingsonderzoek.
Doelpopulatie
De doelpopulatie van deze richtlijn zijn vrouwen waarbij een uitstrijkje wordt gemaakt, zijnde indicatief afgenomen bij klachten, of in het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) afgenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten waarbij cervixcytologie wordt uitgevoerd, zoals pathologen, moleculair biologen in de pathologie, moleculair medisch microbiologen, arts-microbiologen, gynaecologen, huisartsen, cytologisch en moleculaire analisten, doktersassistenten en patiëntenorganisaties.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de start van de ontwikkeling van deze richtlijn is overleg geweest met de Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties) en Stichting Olijf ten aanzien van de inbreng patiëntenperspectief. Stichting Olijf heeft beargumenteerd besloten niet deel te nemen in de werkgroep, maar konden wel benaderd worden om input te leveren tijdens het traject. De Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties)(en Stichting Olijf) en Patiëntenfederatie NPCF zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde. De Patiëntenfederatie NPCF heeft de richtlijn uitgezet bij de Patiëntenorganisatie Gynaecologie Nederland (PGN). Het commentaar van de Leven met Kanker Beweging en PGN (via NPCF) en de wijze waarop hiermee is omgegaan is opgenomen in de bijlage (zie bijlage 9 en zie bijlage 16).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Werkend vanuit de eerder opgestelde basis en met het oog op het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, is door de NVVP het initiatief genomen deze richtlijn te actualiseren. Gezien de omvang van het werk en het gemeenschappelijk belang van meerdere disciplines is in samenspraak met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) een werkgroep samengesteld (zie bijlage 7) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de uitvoering van cervixcytologie. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen, waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider, de betrokken AIOS en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van ruim een jaar gewerkt aan een concept richtlijntekst die betrekking heeft op dit traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage 12), waarvoor een enquête werd gehouden. De resultaten zijn besproken en de hoogst geprioriteerde uitkomsten zijn omgezet in uitgangsvragen (zie bijlage 2). Met behulp van de zogenaamde Patiënt Intervention Comparison Outcome (PICO)-methode zijn er door de werkgroep en een methodoloog van IKNL onafhankelijke literatuursearches (zie bijlage 3) gedaan. De gevonden literatuur werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk, of in de subgroepen, teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is acht keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. Begin 2016 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk, of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.