Cervixcytologie

Initiatief: NVVPa Aantal modules: 40

Cervixcytologie - Indicaties voor cervixcytologisch onderz

Uitgangsvraag

Wat zijn de indicaties voor cervixcytologisch onderzoek buiten het bevolkingsonderzoek?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat vrouwen in de leeftijd van 30 tot 60 jaar gebruik dienen te maken van het bevolkingsonderzoek.

De werkgroep is van mening dat bij klachten, en specifieke afwijkingen het gerechtvaardigd is om van het BVO af te wijken en primair cytologisch onderzoek eventueel op indicatie gevolgd door een hrHPV bepaling uit te voeren.

De werkgroep is van mening dat (conform de richtlijn CIN, AIS en VAIN) in het traject na behandeling van CIN co-testing dient te worden uitgevoerd.

Overwegingen

Professioneel perspectief: Het BVO naar baarmoederhalskanker in Nederland staat op een hoog niveau en biedt vrouwen bij deelname adequate protocollaire behandeling en bescherming op baarmoederhalskanker. Cytologisch onderzoek van de cervix buiten dit BVO moet terughoudend worden toegepast. Strikte hantering van de indicaties is hiervoor een vereiste.

Zie ook de Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van Cervixcarcinoom en Standaard Vaginaal Bloedverlies van het NHG.

Professioneel perspectief: In de richtlijn CIN, AIS en VAIN staan een aantal klachten en afwijkingen waarbij cervixcytologisch onderzoek is geïndiceerd. Dit zijn:

  • abnormale fluor zonder duidelijke oorzaak;
  • contactbloedingen;
  • intermenstrueel bloedverlies;
  • postmenopauzaal bloedverlies;
  • afwijkingen van de cervix bij lichamelijk onderzoek.

Professioneel perspectief:
Aan klachten kunnen meerdere oorzaken ten grondslag liggen. Dit zijn onder andere cervicale afwijkingen, maar ook infecties of endometrium pathologie. Om bij klachten tot een optimale diagnostiek te komen is gekozen voor primair cytologisch onderzoek, eventueel op indicatie gevolgd door een hrHPV bepaling. In het post treatment traject is conform de richtlijn CIN, AIS en VAIN gekozen voor co-testing, dus gelijktijdig hrHPV bepaling als ook cytologisch onderzoek. Zie module keuze voor test/testtraject.

Professioneel perspectief:
Een speciale groep vormen jonge vrouwen onder de 30 jaar die voor onderzoek komen omdat ze gynaecologische of andere klachten hebben. De hoge prevalentie van hrHPV en daardoor vaak passagère cervicale afwijkingen, maakt terughoudendheid in de behandeling bij deze leeftijdscategorie noodzakelijk [Nadim 2013 (1), Vale 2013 (2)]. Ook is de kans op progressie van laaggradige laesies bij vrouwen onder de 30 jaar aanmerkelijk lager dan bij oudere vrouwen [Quint 2013 (3)]. Echter, bij klachten dient men in deze leeftijdsgroep dezelfde indicaties voor aanvullende diagnostiek te hanteren.

Onderbouwing

Inleiding
In Nederland functioneert al meer dan 25 jaar een bevolkingsonderzoek (BVO) naar de opsporing van baarmoederhalskanker.

Vanaf eind 2016/begin 2017 is het bevolkingsonderzoek gebaseerd op primaire screening op hrHPV, gevolgd door cytologisch onderzoek bij een positieve test. Het bevolkingsonderzoek wordt uitgevoerd onder een WBO-vergunning (de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO). Vrouwen in de leeftijd van 30 tot 60 jaar krijgen een uitnodiging om aan dit bevolkingsonderzoek deel te nemen, met als doel baarmoederhalskanker in een vroeg (voorloper) stadium op te sporen en te behandelen.

Indien er klachten of andere afwijkingen zijn is het nieuwe BVO niet geschikt en zal er een volledig gynaecologisch onderzoek moeten worden verricht met het nemen van een uitstrijkje dat cytologisch zal worden beoordeeld eventueel gevolgd door een high-risk human papillomavirus (hrHPV)-test.

Er zijn een aantal indicaties die cervixcytologisch onderzoek buiten het BVO rechtvaardigen. Deze staan beschreven in de Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van Cervixcarcinoom en Standaard Vaginaal Bloedverlies van het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) en in de richtlijn voor CIN, AIS en VAIN.
Wanneer een vrouw voor een bevolkingsonderzoek uitstrijkje bij de huisarts komt, kan tijdens de anamnese duidelijk worden dat de vrouw klachten heeft. Ook tijdens het afnemen van het uitstrijkje kan blijken dat er sprake is van afwijkingen. De huisarts besluit (in overleg met de vrouw) of indicatief onderzoek nodig is. Indien de huisarts bij klachten besluit toch een bevolkingsonderzoek uitstrijkje te maken, geldt het volgende:

  • Bij een positieve hrHPV-uitslag en cytologische afwijkingen wordt de vrouw op de gebruikelijke wijze doorverwezen naar de gynaecoloog.
  • Bij een positieve hrHPV-uitslag zonder cytologische afwijkingen overweegt de huisarts of de vrouw in de follow-up van het bevolkingsonderzoek kan blijven (cytologie na 6 maanden) of dat er bij persisteren van de klachten een indicatief uitstrijkje dient te worden afgenomen. In het laatste geval adviseert de huisarts de vrouw om zich voor deze komende ronde van het BVO af te melden bij de screeningsorganisatie, zodat zij geen uitnodiging/herinnering voor het vervolgonderzoek (na 6 maanden) ontvangt.
  • De hrHPV-uitslag is negatief. De huisarts neemt bij persisteren van de klachten een indicatief uitstrijkje.

Samenvatting literatuur

Er zijn met behulp van een systematisch literatuuronderzoek geen studies gevonden betreffende indicaties voor cervixcytologisch onderzoek buiten het bevolkingsonderzoek.

  1. 1 - Nadim B, Beckmann M. Do we perform too many procedures for cervical dysplasia in young women? J Low Genit Tract Dis. 2013 Oct;17(4):385-9. doi: 10.1097/LGT.0b013e31827ccea9.
  2. 2 - Vale DB, Westin MC, Zeferino LC. High-grade squamous intraepithelial lesion in women aged <30 years has a prevalence pattern resembling low-grade squamous intraepithelial lesion. Cancer Cytopathol. 2013 Oct;121(10):576-81. doi: 10.1002/cncy.21312. Epub 2013 Jun 13.
  3. 3 - Quint KD, de Koning MN, Quint WG, et al. Progression of cervical low grade squamous intraepithelial lesions: in search of prognostic biomarkers. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Oct;170(2):501-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2013.07.012. Epub 2013 Aug 2.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 01-11-2016

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Algemene gegevens

Aanleiding
In 1996 werd de eerste ‘consensus based' praktijkrichtlijn gepubliceerd voor de uitvoering van cervixcytologie in Nederland. Sinds die tijd is de richtlijn diverse malen geüpdatet om te blijven voldoen aan de actuele stand van zaken. De commissie cytologie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) heeft het initiatief genomen voor het ontwikkelen en onderhouden van deze richtlijn. Bij deze revisie, die geschreven is met het oog op het nieuwe bevolkingsonderzoek dat eind 2016 / begin 2017 van start zal gaan, is zoveel mogelijk gebruikt gemaakt van de methodiek van ‘evidence based' richtlijnontwikkeling. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners betrokken bij dit onderwerp, is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor het uitvoeren van cervixcytologisch onderzoek buiten het bevolkingsonderzoek en besteed aandacht aan de beoordeling en kwaliteitscriteria voor de uitvoering van het cervixcytologisch- en moleculair biologisch onderzoek (HPV-test). De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling en de follow-up van patiënten met voorstadia van cervixcarcinoom. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
 

Specifieke doelen van deze richtlijn voor cervixcytologie zijn:

  • Streven naar uniformiteit in uitvoering, beoordeling en verslaglegging
  • Randvoorwaarden voor laboratoria en testen benoemen
  • Multidisciplinariteit
  • Relatie met andere richtlijnen; sporen met andere richtlijnen
  • Relatie met bevolkingsonderzoek.

Doelpopulatie
De doelpopulatie van deze richtlijn zijn vrouwen waarbij een uitstrijkje wordt gemaakt, zijnde indicatief afgenomen bij klachten, of in het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) afgenomen.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten waarbij cervixcytologie wordt uitgevoerd, zoals pathologen, moleculair biologen in de pathologie, moleculair medisch microbiologen, arts-microbiologen, gynaecologen, huisartsen, cytologisch en moleculaire analisten, doktersassistenten en patiëntenorganisaties.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

Inbreng patiƫntenperspectief

Bij de start van de ontwikkeling van deze richtlijn is overleg geweest met de Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties) en Stichting Olijf ten aanzien van de inbreng patiëntenperspectief. Stichting Olijf heeft beargumenteerd besloten niet deel te nemen in de werkgroep, maar konden wel benaderd worden om input te leveren tijdens het traject. De Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties)(en Stichting Olijf) en Patiëntenfederatie NPCF zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde. De Patiëntenfederatie NPCF heeft de richtlijn uitgezet bij de Patiëntenorganisatie Gynaecologie Nederland (PGN). Het commentaar van de Leven met Kanker Beweging en PGN (via NPCF) en de wijze waarop hiermee is omgegaan is opgenomen in de bijlage (zie bijlage 9 en zie bijlage 16).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Werkend vanuit de eerder opgestelde basis en met het oog op het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, is door de NVVP het initiatief genomen deze richtlijn te actualiseren. Gezien de omvang van het werk en het gemeenschappelijk belang van meerdere disciplines is in samenspraak met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) een werkgroep samengesteld (zie bijlage 7) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de uitvoering van cervixcytologie. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen, waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider, de betrokken AIOS en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van ruim een jaar gewerkt aan een concept richtlijntekst die betrekking heeft op dit traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage 12), waarvoor een enquête werd gehouden. De resultaten zijn besproken en de hoogst geprioriteerde uitkomsten zijn omgezet in uitgangsvragen (zie bijlage 2). Met behulp van de zogenaamde Patiënt Intervention Comparison Outcome (PICO)-methode zijn er door de werkgroep en een methodoloog van IKNL onafhankelijke literatuursearches (zie bijlage 3) gedaan. De gevonden literatuur werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk, of in de subgroepen, teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is acht keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. Begin 2016 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk, of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

Volgende:
Diagnostiek