Scenario voor vroegdetectie bij cervixcarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is het scenario voor vroegdetectie. nazorg en nacontrole bij cervixcarcinoom?
Aanbeveling
De werkgroep is van menig dat het scenario voor follow up niet alleen wordt ingegeven door vroeg detectie, maar ook door het opsporen en begeleiden van lange termijn effecten.
De werkgroep is van mening dat nazorg na behandeling voor cervixcarcinoom belangrijk is en aandacht behoeft, zoals beschreven in de submodule ‘Signaleren van klachten, inventariseren van zorgbehoefte en verwijzen’. Deze submodule omvat een selectie van de meest relevante informatie voor de primaire oncologische behandelaars uit de evidence based richtlijnen ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’ (versie 2.0), ‘Medische specialistische revalidatie bij oncologie' (versie 2.0) en ‘Herstel na Kanker’ (versie’ 1.0). Het is belangrijk om de patiënte te informeren over de eventuele vroege en late effecten die kunnen optreden na de behandeling en bij welke zorgverlener zij terecht kan in geval van klachten.
De werkgroep is van mening dat het niet is aangetoond dat een follow-up > 2 jaar na behandeld cervixcarcinoom zinvol is voor wat betreft vroegdetectie of overleving.
De werkgroep is van mening dat voor patiënten die behandeld zijn met (chemo-) radiotherapie, maar ook in individuele gevallen na primaire chirurgie alleen, een follow-up schema met een duur van 5 jaar gerechtvaardigd kan zijn. Dit met het oog op zorg en begeleiding voor het eventueel optreden van late nadelige effecten. Het is belangrijk de patiënte duidelijk te informeren over de mogelijkheden en beperkingen van de follow-up in termen van vroegdetectie en behandelingsmogelijkheden (en beperkingen) in geval van een recidief.
In de richtlijn uit 2012 is het follow-up advies gericht op vroeg detectie en nazorg:
- Eerste en tweede jaar: controle elke drie – vier maanden
Na totstandkoming van de aanvulling module ‘lange termijn effecten’ (2017) adviseert de werkgroep het volgende scenario voor follow-up voor patiënten die behandeld zijn met (chemo)radiotherapie en op individuele indicatie na primaire chirurgie alleen:
- Eerste en tweede jaar: controle elke drie tot vier maanden
- Derde jaar: controle elke vier tot zes maanden
- Vierde en vijfde jaar: controle elke zes tot twaalf maanden
Invulling
De werkgroep is van mening dat nacontrole bestaat uit algemeen lichamelijk en gynaecologisch onderzoek. Bij klachten wordt geadviseerd gericht laboratorium- en/of beeldvormend onderzoek (SCC bij plaveiselcelcarcinoom bepaling/CT/MRI/PET/X-thorax) uit te voeren.
De werkgroep is van mening dat vroegdetectie van een recidief cervixcarcinoom (plaveiselcel) middels een SCC bepaling mogelijk is, maar er zijn geen overtuigende bewijzen dat hierdoor de overleving verbetert.
De controles kunnen (eventueel afwisselend) uitgevoerd worden door de behandelend of verwijzend gynaecoloog of door de gynaecoloog en de radiotherapeut.
Informeer de patiënt over de mogelijkheden en beperkingen van vroege detectie van nieuwe manifestaties van kanker. Duidelijkheid over beperkingen dienen besproken te worden.
De invloed van de behandeling op seksualiteit dient tijdens de follow-up ter sprake gebracht te worden.
Lange termijn effecten na gecompliceerde behandeling zijn dusdanig complex dat het de sterke voorkeur heeft dat de zorg in handen van specialisten op dit gebied blijft (gynaecologisch oncologen, oncologische radiotherapeuten en medisch oncologen*).
Een verdere instructie voor patiëntenvoorlichting over signaleren van klachten, inventariseren van zorgbehoefte en verwijzingen vindt u in de richtlijn Herstel na kanker.
*een verpleegkundig specialist kan ook onderdeel zijn van het behandelteam.
Overwegingen
Het is de mening van de werkgroep dat patiënten met cervixcarcinoom die in opzet curatief zijn behandeld baat kunnen hebben bij het tijdig (h)erkennen van lange termijn (nadelige) effecten. Behandeling met (chemo-) radiotherapie is een risico factor, maar nadelige effecten na primaire chirurgie komen zeker ook voor. Vroegtijdig herkennen en adequate begeleiding van patiënten met late nadelige effecten, kan bijdragen aan de kwaliteit van leven.
In de richtlijn cervixcarcinoom van maart 2012 wordt in het scenario voor vroegdetectie beschreven dat niet is aangetoond dat een follow-up van > 2 jaar na de primaire behandeling zinvol is voor wat betreft recidiefdetectie of behandeleffectiviteit in termen van kwaliteit van leven en overleving. Boven beschreven studies over lange termijn nadelige effecten waaronder ook patiënt gerapporteerde kwaliteit van leven en symptomen laten echter zien dat met oog hierop een deel van de patiënten baat kan hebben bij een langere follow-up zorg en begeleiding. In aanvulling hierop is de mening van de werkgroep dat zeker voor de groep patiënten die met (chemo-) radiotherapie is behandeld, maar ook in individuele gevallen na primaire chirurgie alleen, het beperken van een follow-up duur tot 2 jaar, mogelijk kan leiden tot een onderschatting, dan wel verwaarlozing van mogelijk (ten dele) behandelbare nadelige effecten van de behandeling.
Een individueel nazorgplan (zie bijlage 28) kan een hulpmiddel zijn in de voorlichting over nazorg aan de patiënt. Meer specifiek bevat het informatie over systematische identificatie van problemen, geeft het richting aan de nazorg en duidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden van betrokken zorgverleners en het kan de onderlinge communicatie tussen arts*) en patiënten ondersteunen. Specifiek onderzoek over de meerwaarde van individuele nazorg plannen voor patiënten die behandeld zijn voor cervixcarcinoom, ontbreekt echter nog.
Duidelijke informatievoorziening wordt belangrijk gevonden door patiënten. Patiënten willen graag goede uitleg krijgen over het nut en de noodzaak van nacontrole zodat ze geen ‘schijnzekerheid' voelen.
Patiënten geven aan dat ze open staan voor een andere dan de huidige nacontrole, als ze uitleg krijgen over inrichting en overwegingen bij controles (richtlijn ‘Herstel na kanker').
Onderbouwing
Conclusies
Geen aanvullende conclusies ten opzichte van conclusies uit 2012 voor deze uitgangsvraag. Het scenario voor nazorg en nacontrole volgt uit de voorgaande tekst. In deze submodule is geen aanvullend systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.
Samenvatting literatuur
Het scenario voor nazorg en nacontrole volgt uit de voorgaande tekst. In deze submodule is geen aanvullend systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 22-03-2012
Laatst geautoriseerd : 22-03-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn cervixcarcinoom is Erasmus MC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
Erasmus MC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een cervixcarcinoom.
Samenstelling werkgroep
|
R.G.V. Smolders (voorzitter) |
Gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
J.A. Adam |
Nucleair geneeskundige |
Amerstdam UMC |
|
J.J. Beltman |
Gynaecoloog-oncoloog |
Leids UMC |
|
M. Bleeker |
Klinisch patholoog |
Amsterdam UMC |
|
C.W.M.M. Bloemers |
Radiotherapeut |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
J. Diepstraten |
Contactpersoon stichting Olijf |
Olijf |
|
P.C. Ewing |
Patholoog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
A. van der Kolk |
Contactpersoon stichting Olijf |
Olijf |
|
J. Krol - Veraar |
Verpleegkundig specialist |
UMCUtrecht |
|
J.W.M. Mens |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
C.H. Mom |
Gynaecoloog-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
R.A. Nout |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
P.B. Ottevanger |
Internist-oncoloog |
Radboud MC, Nijmegen |
|
J.M.J. Piek |
Gynaecoloog-oncoloog |
Catharina Ziekenhuis, Eindhoven |
|
M. Thomeer |
Radioloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
N.E. van Trommel |
Gynaecoloog-oncoloog |
Avl/NKI, Amsterdam |
|
J.M. Tromp |
Internist-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
P.J. de Vos van Steenwijk |
Gynaecoloog |
Maastricht UMC |
|
G.H. Westerveld |
Radiotherapeut |
Amsterdam UMC |
|
P.O. Witteveen |
Internist-oncoloog |
UMC Utrecht |
|
R. Yigit |
Gynaecoloog-oncoloog |
UMC Groningen |
|
P.L.M. Zusterzeel |
Gynaecoloog-oncoloog |
Radboud MC, Nijmegen |
|
R.P. Zweemer |
Gynaecoloog-oncoloog |
UMC Utrecht |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (Erasmus MC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE- methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).
Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.