Sentinel node procedure bij cervixcarcinoom
Uitgangsvraag
Zijn er verschillen in overleving en kwaliteit van leven wanneer alleen een sentinel node (SN) of SN met pelviene lymfeklier dissectie (SN+PLND) wordt verricht in vergelijking met een PLND bij het cervixcarcinoom FIGO stadium IB1, IB2 en IIA (FIGO 2010)?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- SN alleen versus PLND
- SN en PLND versus PLND
Aanbeveling
Het achterwege laten van een PLND bij een SN-procedure bij patiënten met cervix- carcinoma FIGO stadium IB1, IB2 en IIA dient alleen in studieverband te geschieden.
Overwogen kan worden om een SN-procedure toe te voegen aan een PLND bij patiënten met cervixcarcinoma FIGO stadium IB1, IB2 en IIA om micrometastasen op te kunnen sporen.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.
Het doel van het verrichten van een SN is enerzijds het verminderen van de morbiditeit en anderzijds het verhogen van de sensitiviteit van lymfeklier diagnostiek. De morbiditeit kan worden uitgedrukt in kwaliteit van leven, waarbij lymfoedeem de belangrijkste maat is.
Behoudens de studie van Nikkura1 zijn er geen andere studies gevonden waarbij lymfoedeem als uitkomstmaat is genomen.
Ten aanzien van de sensitiviteit van de SN (met de mogelijkheid van ultrastaging) ten opzichte van een PLND is de eerste stap dat bewezen moet worden dat de sensitiviteit en negatief voorspellende waarde tenminste even goed zijn. De tweede stap is dezelfde analyse maar dan met overleving als uitkomstmaat. Daarvan zijn de geselecteerde studies de data die aan de PICO voldoen. Echter, behalve deze uitkomst zijn ook detectie-rate, sensitiviteit en negatief voorspellende waarde van de SN-procedure relevant. Buiten de context van deze PICO zijn hier data over in de literatuur en lijkt het toevoegen van een SN-procedure aan een PLND van waarde (Zaal, 2014). Mogelijk door het kunnen aantonen van micrometastasen of het voorkomen van een onnodige hysterectomie. Hierbij hoort de overweging om bij de SN een vriescoupe te doen terwijl er discussie is of de vriescoupe en de ultrastaging wel samen kunnen. De Senticol 1 en 2 studies (die als enige ook quality of life data registreerden) waren tijdens de zoekdatum niet als artikel gepubliceerd. Na die tijd is er een deelpublicatie uitgekomen die alleen een mogelijke trend laat zien wat niet aan de overwegingen toevoegt.
Daarnaast lijkt het restrisico op occulte metastasen bij een SN zonder PLND (onder bepaalde voorwaarden) zeer laag te zijn (<1%)(Tax 2015).
Hoewel er op basis van de literatuur geen verschil lijkt te bestaan met betrekking tot de als relevant gedefinieerde uitkomstmaten tussen SN en PLND is de expertgroep van mening dat de kwaliteit van het bewijs dusdanig laag is, het aantal patiënten in de studies dusdanig klein, de consequenties van het missen van een pelviene kliermetastase dusdanig ernstig dat afzien van PLND en in plaats daarvan een SN verrichten nog niet aanbevolen kan worden.
De expertgroep is van mening dat, ondanks dat er geen verschil lijkt te bestaan in de als relevant gedefinieerde uitkomstmaten, het verrichten van een SN in combinatie met de PLND, in afwachting van internationale (gerandomiseerde) studies waarin SN wordt vergeleken met PLND, kan overwogen worden om de leercurve van het verrichten van de SN te doorlopen, eventuele micrometastasen op te kunnen sporen en bij een vriescoupe onnodige hysterectomie te voorkomen.
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten met een FIGO stadium IB1, IB2 en IIA (FIGO 2010) wordt geadviseerd, indien preoperatieve beeldvorming geen verdenking geeft op metastasen, een radicale hysterectomie met PLND te ondergaan. Deze module onderzoekt of het verrichten van alleen een SN-procedure, of het toevoegen van een SN-procedure aan de PLND een effect heeft op overleving en kwaliteit van leven.
Conclusies
|
zeer laag GRADE |
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verschil bestaat in overleving tussen patiënten die alleen een SN ondergingen in vergelijking met patiënten die alleen een PLND ondergingen.
Bronnen: Lennox, 2017; Gortzak-Uzan, 2010 |
|
zeer laag GRADE |
Er is bewijs is van een zeer lage kwaliteit dat er geen verschil bestaat in overleving tussen patiënten die een SN met PLND ondergingen in vergelijking met patiënten die alleen een PLND ondergingen.
Bronnen: Yahata, 2018; Niikura, 2012 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er zijn in totaal 4 observationele studies geselecteerd (Lennox 2017; Niikura 2012; Gortzak-Uzan 2010; Yahata 2018). In totaal werden 162 SN vergeleken met 79 SN + PLND. Daarnaast werden 191 SN vergeleken met 1296 PLND.
Resultaten
Recidiefvrije overleving
Recidiefvrije overleving werd berekend in de vier geïncludeerde studies (Lennox 2017; Niikura 2012; Gortzak-Uzan 2010; Yahata 2018) en progressievrije overleving werd meegenomen in één studie (Yahata 2018).
Geen van de studies laat een verschil zien in recidiefvrije overleving.
Lymfoedeem
In een beperkte studiegroep werd een significant verschil gezien in het voorkomen van lymfoedeem ten gunste van de SN-groep (twee van 23 in de SN-groep versus vijf van 12 in de SN+PLND groep) (Niikura 2012).
Kwaliteit van leven
In geen van de studies is kwaliteit van leven als uitkomstmaat gebruikt.
Bewijskracht van de literatuur
Aangezien de geïncludeerde studies observationeel zijn, begint de bewijskracht voor de uitkomstmaat overleving bij laag en is deze met 1 niveau verlaagd naar zeer laag gezien hoog risico op bias en imprecisie (lage event rate, geen statistisch significant effect).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vragen:
P: Cervical carcinoma FIGO stage IB1, IB2 and IIA
I: Sentinel node (SN)
C: Pelvic lymph node dissection (PLND)
O: Survival; QoL
P: Cervical carcinoma FIGO stage IB1, IB2 and IIA
I: Sentinel node (SN) and lymph node dissection
C: Pelvic lymph node dissection (PLND)
O: Survival; QoL
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte overleving en kwaliteit van leven voor de besluitvorming cruciale
uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:
- Alle maten van overleving
- Kwaliteit van leven met als afgeleide lymfoedeem
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline, Embase Cochrane is op 23 juli 2019 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.
De literatuurzoekactie leverde 1.519 treffers op. Studies werden geëxcludeerd op grond van de volgende selectiecriteria: taal, no review editorial of diagnostische design en irrelevante uitkomstmaat, tumoren anders dan cervixcarcinoom. Op basis van taal, duplicaten, en tumorsoort werden in eerste instantie 945 studies voorgeselecteerd. Op basis van titel en abstract werden vervolgens 934 studies geëxcludeerd en bleven er elf over. Na raadpleging van de volledige tekst werden van deze elf studies vier definitief geselecteerd, de overige waren zes aankondigingen van lopende trials en één studie die geen voor de vraag relevante vergelijking maakte (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording).
Resultaten
Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Lennox 2017; Niikura 2012; Gortzak-Uzan 2010; Yahata 2018). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- 1 - Gortzak-Uzan, L. et al. Sentinel lymph node biopsy vs. pelvic lymphadenectomy in early stage cervical cancer: Is it time to change the gold standard? Gynecol. Oncol. 116, 28–32 (2010).
- 2 - Lennox, G. K.; Covens, A. Can sentinel lymph node biopsy replace pelvic lymphadenectomy for early cervical cancer? Gynecol. Oncol. 144, 16–20 (2017).
- 3 - Niikura, H. et al. Prospective Study of Sentinel Lymph Node Biopsy Without Further Pelvic Lymphadenectomy in Patients With Sentinel Lymph Node–Negative Cervical Cancer. Int. J. Gynecol. Cancer 22, 1244–1250 (2012).
- 4 - Tax, C. et al. The sentinel node procedure in early stage cervical cancer, taking the next step; a diagnostic review. Gynecol. Oncol. 139, 559–567 (2015).
- 5 - Yahata, H. et al. Prognostic outcome and complications of sentinel lymph node navigation surgery for early-stage cervical cancer. Int. J. Clin. Oncol. 23, 1167–1172 (2018).
- 6 - Zaal, A. et al. Pelvic Lymphadenectomy Improves Survival in Patients With Cervical Cancer With Low-Volume Disease in the Sentinel Node: A Retrospective Multicenter Cohort Study. Int. J. Gynecol. Cancer 24, 303–311 (2014).
Evidence tabellen
|
Study ID |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention |
Comparison/ Control |
Results |
|
Lennox 2017 |
Observational study
May 1984 – May 2015
Canada
BSLNB median fup: 32 BPLND median fup: 59 mo: |
FIGO st IA1 (with LVSI), IA2 or IB1 cervical cancer
Excl: pathological positive LN and patients with SN + PLND
Baseline characteristics: PLND group tend to have higher median age, earlier year of surgery, higher rate of lymphovascular space invasion and more advanced stage of disease. |
110 BSLNB only (laparotomy or MIS) |
1078 BPLND only (laparotomy or MIS) |
Recurrence BSLNB median fup: 32 mo: 4 recurrences and no death BPLND median fup: 59 mo: 75 recurrences and 26 deaths
Median time to recurrence: BSLNB: 24 mo BPLND: 15 mo (p=0.61)
Recurrence free survival 2 yr: BSLNB: 97% BPLND: 95% 5 yr: BSLNB: 93% BPLND: 92% No significant difference
Quality of life Not reported |
|
Gortzak- Uzan 2010 |
Observational study
Apr 2004- Dec 2008
Canada
SLN median fup: 13 mo PLND median fup: 59 mo |
FIGO st IA/IB (not further specifica) cervicale cancer |
81 SLN
14 additional PLND because of pos SN |
218 PLND only |
Recurrence rate: SLN: 5 PLND 16 P=0.72
Recurrence free survival Only p-value p=0.72
Lymph node metastasis SLN: 14/81 (17%) PLND: 15/218 (7%) OR=2.8 (95%CI 1.3- 5.9) p=0.0059
Quality of life Not reported |
SLN vs SLN+PLND
|
Study ID |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention |
Comparison/ Control |
Results |
|
Niikura 2012 |
Prospective cohort
May 2006-July 2009
Tohoku University Hospital, Japan
Median follow up: 49 mo (range 15-70 mo) |
FIGO st IAI (with LVSI), IA2, IB1 or IIA1 cervical cancer |
23 SLN only (laparotomy) All negative SN |
12 SLN + PLND (laparotomy) 9 positive LN |
Lymph node recurrence rate SLN: no recurrence SLN+ PLND: 4 recurrences
Recurrence free survival Not reported
Lymph edema rate proxy for quality of life SLN: 2/23 (8.7%) SLN+ PLND: 5/12 (42%) |
|
Yahata 2018 |
Observational study
2009-2015
Kyishu University Hospital Japan
SNNS fup 2-88 mo PLND fup 7-134 mo |
FIGO st IA-IIA1 (except IB2) cervical cancer |
139 Sentinel Node Navigation Surgery (SNNS) 14 additional PLND because of pos SN |
67 SLN + PLND (laparotomy or robot) 8 positive LN |
Recurrence rate SNNS follow up 2-88 mo: no recurrence PLND follow up 7-134 mo: 4 recurrences
Progression free survival there was no statistically significant survival difference between the two groups (no risk estimates given)
Quality of life Not reported |
Risk of bias table
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill- defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Niikura 2012 |
unclear |
unlikely |
unlikely |
likely |
|
Lennox 2017 |
likely |
unclear |
unlikely |
likely |
|
Yahata 2018 |
likely |
unclear |
unlikely |
likely |
|
Gortzak-Uzan 2010 |
likely |
unclear |
unlikely |
likely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Zaal 2014 |
Vergelijkt wel of geen lymfeklierdissectie bij positieve sn (valt buiten deze pico) |
|
Cibula, NCT02494063 |
Trial registration |
|
Lecuru et al, NCT03386734 |
Trial registration |
|
Gianoni 2015 |
No full tekst. (conference abstract) |
|
Mathevet 2017 |
No full tekst. (conference abstract) |
|
Jihong Liu NCT02642471 |
Trial registration |
|
Mathevet 2018 |
No full tekst (conference abstract) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 22-11-2021
Laatst geautoriseerd : 22-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn cervixcarcinoom is Erasmus MC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
Erasmus MC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Sentinel Node |
Erasmus MC |
2021 |
2023 |
2 jaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een cervixcarcinoom.
Samenstelling werkgroep
|
R.G.V. Smolders (voorzitter) |
Gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
J.A. Adam |
Nucleair geneeskundige |
Amerstdam UMC |
|
J.J. Beltman |
Gynaecoloog-oncoloog |
Leids UMC |
|
M. Bleeker |
Klinisch patholoog |
Amsterdam UMC |
|
C.W.M.M. Bloemers |
Radiotherapeut |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
J. Diepstraten |
Contactpersoon stichting Olijf |
Olijf |
|
P.C. Ewing |
Patholoog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
A. van der Kolk |
Contactpersoon stichting Olijf |
Olijf |
|
J. Krol - Veraar |
Verpleegkundig specialist |
UMCUtrecht |
|
J.W.M. Mens |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
C.H. Mom |
Gynaecoloog-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
R.A. Nout |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
P.B. Ottevanger |
Internist-oncoloog |
Radboud MC, Nijmegen |
|
J.M.J. Piek |
Gynaecoloog-oncoloog |
Catharina Ziekenhuis, Eindhoven |
|
M. Thomeer |
Radioloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
N.E. van Trommel |
Gynaecoloog-oncoloog |
Avl/NKI, Amsterdam |
|
J.M. Tromp |
Internist-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
P.J. de Vos van Steenwijk |
Gynaecoloog |
Maastricht UMC |
|
G.H. Westerveld |
Radiotherapeut |
Amsterdam UMC |
|
P.O. Witteveen |
Internist-oncoloog |
UMC Utrecht |
|
R. Yigit |
Gynaecoloog-oncoloog |
UMC Groningen |
|
P.L.M. Zusterzeel |
Gynaecoloog-oncoloog |
Radboud MC, Nijmegen |
|
R.P. Zweemer |
Gynaecoloog-oncoloog |
UMC Utrecht |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (Erasmus MC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE- methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).
Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.