[18F]FDG-PET/CT bij locally advanced cervixcarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van [18F]FDG-PET/CT voor het opsporen van kliermetastasen buiten het kleine bekken bij patiënten met locally advanced cervixcarcinoom (LACC) FIGO 2018 IB3 en ≥ 2A2?
Aanbeveling
Overweeg bij patiënten met cervixcarcinoom FIGO 2018 IB3 en IIA2-IVa een [18F]FDG- PET/CT om kliermetastasen buiten het kleine bekken op te sporen.
Overwegingen
De aanwezigheid van lymfekliermetastasen is één van de belangrijkste prognostische factoren bij cervixcarcinoom. Het doel van het uitvoeren van een [18F]FDG-PET/CT bij gevorderde baarmoederhalskanker is om lymfekliermetastasen beter op te sporen en te behandelen.
Tevens kunnen afstandsmetastasen beter opgespoord worden met een [18F]FDG-PET/CT ten opzichte van CT of MRI, wat kan leiden tot minder overbehandeling.
De meeste patiënten met LACC worden met (chemo)radiatie behandeld. In de radiotherapie behandelplanning, heeft de [18F]FDG-PET/CT meerdere voordelen (zie ook EMBRACE-data).
Gebruik van [18F]FDG-PET/CT verlaagt de intra-observer variabiliteit in de behandelplanning en er is hogere accuratesse van [18F]FDG-PET/CT in het aantonen van kliermetastasen in vergelijking met puur anatomische beeldvorming. Dit kan resulteren in de uitbreiding van het bestralingsveld naar para-aortaal of boosten van suspecte klieren. Dit op zijn beurt kan leiden tot minder regionale recidieven.
Er is echter kans op fout-positieve uitslagen gezien [18F]FDG een metabole marker is en deze ook in infectieuze en inflammatoire weefsels kan worden opgenomen, zoals bijvoorbeeld een reactieve lymfeklier. Bij een fout-positieve uitslag bestaat het risico dat het bestralingsgebied wordt uitgebreid naar para-aortaal, zonder dat er tumor aanwezig is in de klier die positief is op de FDG-PET scan. Dit leidt mogelijk tot extra toxiciteit. Derhalve dient overwogen te worden om cytologisch of histologisch bewijs te verkrijgen van een FDG positieve klier, als dit belangrijke behandelconsequenties heeft.
Er is in deze PICO voor gekozen om [18F]FDG-PET/CT te vergelijken met de CT omdat dit in de praktijk veel wordt uitgevoerd. In de bestaande richtlijn is er geen eenduidig advies rondom standaardbeeldvorming. Tevens werd in deze pico de ziektevrije overleving als uitkomstmaat genomen vanwege de richtlijnsystematiek. Er is echter weinig literatuur beschikbaar die dit als uitkomstmaat onderzocht heeft, gezien accuratesse een meer gangbare uitkomstmaat is bij beeldvormende diagnostiek. Er is dan ook onvoldoende bewijs in de literatuur dat het verrichten van een [18F]FDG-PET/CT leidt tot overlevingsvoordeel.
Uit meerdere meta-analyses komt wel naar voren dat de [18F]FDG-PET/CT een hoge specificiteit (85-97%) en een matige sensitiviteit (34-82%) heeft bij cervixcarcinoom in het algemeen. Het aantal studies in de groep van LACC is schaars. Een recente systematische analyse in deze specifieke groep laat zien dat de positieve voorspellende waarde van de [18F]FDG-PET/CT afhankelijk is van de prevalentie van positieve klieren in deze groep (Adam et al.,2020). Derhalve is een [18F]FDG-PET/CT, specifiek in deze groep van locally advanced cervixcarcinoom, te overwegen. Bij prognostisch slechte tumorkenmerken en met sterke aanwijzingen voor positieve pelviene klieren, zou op basis van de [18F]FDG-PET/CT het radiotherapie veld uitgebreid kunnen worden. Er zijn aanwijzingen dat dit zou leiden tot minder regionale klierrecidieven met acceptabele bijwerkingen (Vargo et al., 2014).
Vanzelfsprekend worden alle besluiten tot behandeling (bijvoorbeeld uitbreiding van de bestraling tot het para-aortale niveau) tijdens het multidisciplinaire overleg genomen.
De additionele stralenbelasting van [18F]FDG-PET/CT geeft in deze patiëntenpopulatie, die met hoge dosis radiotherapie wordt behandeld, verwaarloosbare additionele gezondheidsrisico’s.
Onderbouwing
Achtergrond
De aanwezigheid van lymfekliermetastasen is één van de belangrijkste prognostische factoren bij cervixcarcinoom. Wel of niet aanwezigheid van kliermetastasen para-aortaal is bepalend voor het radiotherapieveld bij gevorderd cervixcarcinoom. Het standaard diagnostische middel om lymfekliermetastasen vast te stellen is momenteel een CT-scan of MRI. In deze module wordt onderzocht wat de toegevoegde waarde is van een [18F]FDG-PET/CT voor het opsporen van lymfekliermetastasen buiten het bekken bij LACC ten opzichte van de CT-abdomen, gezien dit de standaardbeeldvorming is volgens de laatste versie van de richtlijn.
Conclusies
|
laag GRADE |
Er is bewijs van lage kwaliteit dat er geen verschil bestaat in ziektevrije overleving tussen patiënten met locally advanced cervixca die alleen een CT- scan ondergingen in vergelijking met patiënten die een [18F]FDG-PET/CT ondergingen in de diagnostiek naar kliermetastasen buiten het bekken.
Bron: Elit, 2018 |
|
matig GRADE |
Er is bewijs van lage kwaliteit dat er geen verschil bestaat in algehele overleving tussen patiënten met locally advanced cervixca die alleen een CT- scan ondergingen in vergelijking met patiënten die een [18F]FDG-PET/CT ondergingen in de diagnostiek naar kliermetastasen buiten het bekken.
Bron: Elit, 2018 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studie
De geselecteerde studie is een RCT die tussen april 2010 en 2014 171 patiënten heeft geïncludeerd met locally advanced cervixcarcinoom FIGO IB-IVA (FIGO 2008) en die kandidaat zijn voor chemoradiotherapie. Patiënten ondergingen een [18F]FDG-PET/CT (n=112) of CT abdomen en pelvis (n=56).
Resultaten
Deze studie toonde geen verschil in ziektevrije overleving tussen de twee groepen (72,2% versus 72,2% mediane tweejaarsoverleving voor beide groepen met een HR 1,13 (95% CI 0,64-1,99) p= 0.66). Er is ook geen verschil in algehele overleving tussen de twee groepen (HR=0,97 (95%CI 0,49-1,93)).
In de PET-CT-groep werden meer klieren ter hoogte van communisvaten en para-aortaal vastgesteld. Dit resulteerde in ongeveer twee keer meer para-aortale veld radiotherapie ten opzichte van CT. Echter, dit verschil was niet statistisch significant. Dit zou kunnen liggen aan de onvoldoende power van de studie die vroegtijdig gestopt is wegens te trage inclusie.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ziektevrije overleving is met 2 niveaus verlaagd tot laag gezien de mogelijke risk of bias (blindering was niet mogelijk) en de imprecisie (laag aantal events).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat algehele overleving is met 1 niveau verlaagd tot matig gezien de imprecisie (laag aantal events).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende uitgangsvraag:
Wat is de waarde van [18F]FDG-PET/CT ten opzichte van CT voor het opsporen van kliermetastasen buiten het kleine bekken bij patiënten met locally advanced cervixcarcinoom?
P: Patiënten met locally advanced cervixcarcinoom
I: [18F]FDG-PET/CT
C: CT
O: Ziektevrije overleving
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte ziektevrije overleving een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat, ondanks dat in beeldvorming de vergelijking van diagnostische accuratesse meer voor de hand liggend is.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de database Medline (via Pubmed) is op 23-09-2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies die [18F]FDG-PET/CT vergelijken met CT bij de diagnostiek naar lymfekliermetastasen bij gevorderd cervixcarcinoom. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 218 treffers op.
Vervolgens werd een filter van gerandomiseerd control trial (RCT) en meta-analyses toegepast. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: locally advanced cervix carcinoom, initiële diagnostiek, jaartal. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en één RCT definitief geselecteerd.
Resultaten
Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-bias-tabel.
Referenties
- 1 - Adam JA, van Diepen PR, Mom CH, Stoker J, van Eck-Smit BLF, Bipat S. Gynecol Oncol. 2020 Sep 10;S0090-8258(20)33822-1. doi: 10.1016/j.ygyno.2020.08.021
- 2 - Choi HJ, Ju W, Myung SK, Kim Y. Diagnostic performance of computer tomography, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography or positron emission tomography/computer tomography for detection of metastatic lymph nodes in patients with cervical cancer: meta-analysis. Cancer Sci. 2010;101:1471-9. doi:10.1111/j.1349 7006.2010.01532.x.
- 3 - Elit, L. M., Fyles, A. W., Gu, C. S., Pond, G. R., D'Souza, D., Samant, R., Levine, M. N. (2018). Effect of Positron Emission Tomography Imaging in Women With Locally Advanced Cervical Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open, 1(5), e182081
- 4 - Fontanilla HP, Klopp AH, Lindberg ME, Jhingran A, Kelly P, Takiar V, et al. Anatomic distribution of [(18)F] fluorodeoxyglucose-avid lymph nodes in patients with cervical cancer. Pract Radiat Oncol. 2013;3:45-53. doi:10.1016/j.prro.2012.02.003.
- 5 - Grigsby PW, Perez CA, Chao KS, Herzog T, Mutch DG, Rader J. Radiation therapy for carcinoma of the cervix with biopsy-proven positive para-aortic lymph nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:733-8. doi: 10.1016/s0360-3016(00)00806-3.
- 6 - Grigsby PW, Siegel BA, Dehdashti F. Lymph node staging by positron emission tomography in patients with carcinoma of the cervix. J Clin Oncol. 2001;19:3745-9. doi:10.1200/jco.2001.19.17.3745.
- 7 - Grigsby PW, Singh AK, Siegel BA, Dehdashti F, Rader J, Zoberi I. Lymph node control in cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:706-12. doi:10.1016/j.ijrobp.2003.12.038.
- 8 - Gutte H, Jakobsson D, Olofsson F, Ohlsson M, Valind S, Loft A, et al. Automated interpretation of PET/CT images in patients with lung cancer. Nucl Med Commun. 2007;28:79-84. doi:10.1097/MNM.0b013e328013eace.
- 9 - Loft A, Berthelsen AK, Roed H, Ottosen C, Lundvall L, Knudsen J, et al. The diagnostic value of PET/CT scanning in patients with cervical cancer: a prospective study. Gynecol Oncol. 2007;106:29-34. doi:10.1016/j.ygyno.2007.03.027.
- 10 - Narayan K, Hicks RJ, Jobling T, Bernshaw D, McKenzie AF. A comparison of MRI and PET scanning in surgically staged loco-regionally advanced cervical cancer: potential impact on 1 treatment. Int J Gynecol Cancer. 2001;11:263-71. doi: 10.1046/j.1525-438.2001.011004263.x
- 11 - Mutic S, Malyapa RS, Grigsby PW, Dehdashti F, Miller TR, Zoberi I, et al. PET-guided IMRT for cervical carcinoma with positive para-aortic lymph nodes-a dose-escalation treatment planning study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;55:28-35. doi: 10.1016/s0360 3016(02)03804-x
- 12 - Vargo JA, Kim H, Choi S, Sukumvanich P, Olawaiye AB, Kelley JL, Edwards RP, Comerci JT, Beriwal S. Extended field intensity modulated radiation therapy with concomitant boost for lymph node-positive cervical cancer: analysis of regional control and recurrence patterns in the positron emission tomography/computed tomography era. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;90(5):1091-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.08.013
Evidence tabellen
|
Reference |
Characteristics |
Patient |
Intervention |
Control |
Results |
|
Elit 2018 |
RCT
Enrollment: April 2010-2014 Country: Canada Follow up: median 3 years ClinicalTrials.gov NCT00895349 |
Inclusion criteria: cervix cancer FIGO IB- IVA and candidates for chemotherapy and radiation therapy.
Baseline characteristics: Mean(SD) age: PET-CT: 48.1 (11.2) years CT: 48.9 (12.7) years |
PET-CT plus CT of the abdomen and pelvis (n=112) |
CT of the abdomen and pelvis (n=56) |
Event-free survival Median 2-year PET-CT:72.2% (95%CI 62.8-80.0) CT: 72.2%(95%CI 68.1-82.3) HR=1.13 (95%CI 0.64-1.99)p=0.66 Overall survival: Median 2 year PET-CT:80.9% (95%CI 83.3-89.3)* CT: 80.9% (95%CI 67.3-89.3) HR=0.97 (95%CI 0.49-1.93) p=0.93 |
Risk of bias tabel
|
Study reference
(first author, publicatio n year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/uncle ar) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/uncle ar) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/uncle ar) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/uncle ar) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/uncle ar) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/uncle ar) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/uncle ar) |
|
Elit 2018 |
Web-based interactive registration and randomisation system and a computer-generated permuted-block randomisation schedule was used |
Unlikely |
Likely |
Likely |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies 240that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized 241participants are included in the analysis.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Luo 2018 |
No patient reported outcome |
|
Atri 2017 |
No patient reported outcome |
|
Choi 2010 |
No patient reported outcome |
|
Kang 2010 |
No patient reported outcome |
|
Prabhakar 2015 |
No patient reported outcome |
|
Ruan 2018 |
No patient reported outcome |
|
Loft 2007 |
No patient reported outcome |
|
Yu 2019 |
No patient reported outcome |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 22-11-2021
Laatst geautoriseerd : 22-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn cervixcarcinoom is Erasmus MC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
Erasmus MC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Diagnostiek- PETCT |
Erasmus MC |
2021 |
2023 |
2 jaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een cervixcarcinoom.
Samenstelling werkgroep
|
R.G.V. Smolders (voorzitter) |
Gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
J.A. Adam |
Nucleair geneeskundige |
Amerstdam UMC |
|
J.J. Beltman |
Gynaecoloog-oncoloog |
Leids UMC |
|
M. Bleeker |
Klinisch patholoog |
Amsterdam UMC |
|
C.W.M.M. Bloemers |
Radiotherapeut |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
J. Diepstraten |
Contactpersoon stichting Olijf |
Olijf |
|
P.C. Ewing |
Patholoog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
A. van der Kolk |
Contactpersoon stichting Olijf |
Olijf |
|
J. Krol - Veraar |
Verpleegkundig specialist |
UMCUtrecht |
|
J.W.M. Mens |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
C.H. Mom |
Gynaecoloog-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
R.A. Nout |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
P.B. Ottevanger |
Internist-oncoloog |
Radboud MC, Nijmegen |
|
J.M.J. Piek |
Gynaecoloog-oncoloog |
Catharina Ziekenhuis, Eindhoven |
|
M. Thomeer |
Radioloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
N.E. van Trommel |
Gynaecoloog-oncoloog |
Avl/NKI, Amsterdam |
|
J.M. Tromp |
Internist-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
P.J. de Vos van Steenwijk |
Gynaecoloog |
Maastricht UMC |
|
G.H. Westerveld |
Radiotherapeut |
Amsterdam UMC |
|
P.O. Witteveen |
Internist-oncoloog |
UMC Utrecht |
|
R. Yigit |
Gynaecoloog-oncoloog |
UMC Groningen |
|
P.L.M. Zusterzeel |
Gynaecoloog-oncoloog |
Radboud MC, Nijmegen |
|
R.P. Zweemer |
Gynaecoloog-oncoloog |
UMC Utrecht |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (Erasmus MC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE- methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).
Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.