Timing chirurgische therapie bij crs tgv cHNP

Beoordeeld: 01-02-2010

Uitgangsvraag

Wat is de optimale tijd om chirurgische therapie te overwegen?

Aanbeveling

Omtrent het optimale tijdstip van opereren zijn geen gegevens voorhanden. Onderzoek hiernaar is zeer gewenst.

Ofschoon arbitrair, raadt de werkgroep voor ten minste twee maanden na het ontstaan van de klachten een conservatieve houding aan. Of na het verstrijken van deze periode tot operatie moet worden overgegaan, wordt vooral bepaald door de ernst van de persisterende pijnklachten en niet zozeer door de duur daarvan. Wanneer de klachten draaglijk zijn en goed zijn te verlichten met medicamenteuze of andere niet-chirurgische therapie, is het verantwoord om nog langer af te wachten. Uit de prospectieve studie van Persson blijkt dat de resultaten van chirurgische en niet-chirurgische behandeling elkaar na een jaar niet veel ontlopen.

Naar de mening van de werkgroep kan in een aantal gevallen al eerder dan na de genoemde twee maanden worden besloten om tot operatie over te gaan. Dit is het geval bij onhoudbare en niet te beïnvloeden pijn, progressieve motorische uitval of het acuut ontstaan van een (gedeeltelijke) dwarslaesie.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Achtergrond

Omdat het grootste deel (ca. 90%) van de cervicale radiculaire syndromen een zeer gunstig natuurlijk beloop kent, moet voldoende tijd worden genomen om het natuurlijk beloop een kans te geven alvorens chirurgische behandeling wordt overwogen. Het is echter niet duidelijk hoe lang de periode moet zijn waarin het spontaan herstel wordt afgewacht. Aan de andere kant moet wellicht ook niet te lang worden afgewacht, omdat er aanwijzingen bestaan dat de kans op herstel na chirurgische behandeling afneemt, wanneer de klachten langer dan zes maanden bestaan.

Conclusies

Niveau	Conclusie	Bewijs
4	Aan een operatie voor een cHNP dient onder normale omstandigheden ten minste twee maanden conservatieve therapie vooraf te gaan.	Mening werkgroep
4	Bij ondraaglijke radiculaire pijn die niet voldoende reageert op medicamenteuze behandeling, kan al eerder dan twee maanden na het ontstaan van de verschijnselen tot operatie worden besloten.	Mening werkgroep
4	Progressieve motorische of sensibele uitval of het ontstaan van een (partiële) dwarslaesie vormt een indicatie tot vroegere operatie.	Mening werkgroep

Samenvatting literatuur

Studies naar het optimale moment van chirurgische behandeling in geval van een symptomatische cHNP zijn niet verricht. In de diverse studies waarin het effect van operatieve behandeling van een cHNP werd onderzocht, werd slechts in een beperkt aantal daarvan gekeken naar de duur van de symptomen voorafgaand aan de operatie. Een duidelijke relatie tussen de duur van de klachten en het resultaat van de operatie komt uit deze studies echter niet naar voren, behoudens in de eerder genoemde studie van Eriksen et al.

Een systematische review, in 2009 verricht door de Joint Section on Spine and Peripheral Nerves van de AANS-CNS, komt eveneens tot het oordeel dat er geen aanbeveling voor de timing van chirurgie is te geven. Evenmin zijn absolute en relatieve indicaties voor chirurgische behandeling bekend. Iedere uitspraak over de timing van operatie moet dus beschouwd en gewogen worden als expert opinion (klasse D).

Referenties

Eriksen EF, Buhl M, Fode K, Klaerke A, Kroyer L, Lindeberg H, Madsen CB, Strange P, Wohlert L, Espersen JO. Treatment of cervical disc disease using Cloward's technique. The prognostic value of clinical preoperative data in 1,106 patients. Acta Neurochir (Wien).1984;70:181-197.
Arnasson O, Carlsson CA, Pellettieri L. Surgical and conservative treatment of cervical spondylotic radiculopathy and myelopathy. Acta Neurochir (Wien ).1987;84:48-53.
Bohlman HH, Emery SE, Goodfellow DB, Jones PK. Robinson anterior cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy. Long-term follow-up of one hundred and twenty-two patients. J Bone Joint Surg Am.1993;75:1298-1307.
Brigham CD, Tsahakis PJ. Anterior cervical foraminotomy and fusion. Surgical technique and results. Spine (Phila Pa.1976;%1995 Apr 1;20:766-770.
Gaetani P, Tancioni F, Spanu G, Baena R. Anterior cervical discectomy: an analysis on clinical long-term results in 153 cases. J Neurosurg Sci.1995;39:211-218.
Kozak JA, Hanson GW, Rose JR, Trettin DM, Tullos HS. Anterior discectomy, microscopic decompression, and fusion: a treatment for cervical spondylotic radiculopathy. J Spinal Disord.1989;2:43-46.
Persson LC, Lilja A. Pain, coping, emotional state and physical function in patients with chronic radicular neck pain. A comparison between patients treated with surgery, physiotherapy or neck collar- a blinded, prospective randomized study. Disabil Rehabil.2001;%20;23:325-335.
Persson LCG, Moritz U, Brandt L, Carlsson CA. Cervical radiculopathy: pain, muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radicululopathy treated with surgery, physiotherapy or cervical collar. A prospective, controlled study. Eur Spine J.1997;6:256-266.
Sampath P, Bendebba M, Davis JD, Ducker T. Outcome in patients with cervical radiculopathy. Prospective, multicenter study with independent clinical review. Spine (Phila Pa.1976;%1999 Mar 15;24:591-597.
Ylinen JJ, Savolainen S, Airaksinen O, Kautiainen H, Salo P, Hakkinen A. Decreased strength and mobility in patients after anterior cervical diskectomy compared with healthy subjects. Arch Phys Med Rehabil.2003;84:1043-1047.
Matz PG, Holly LT, Groff MW, Vresilovic EJ, Anderson PA, Heary RF, Kaiser MG, Mummaneni PV, Ryken TC, Choudhri TF, Resnick DK. Indications for anterior cervical decompression for the treatment of cervical degenerative radiculopathy. J Neurosurg Spine.2009;11:174-182.

Evidence tabellen

Tabel 2: Timing chirurgie

Auteur, jaar	Beschrijving studie	Duur symptomen voor chirurgie	Resultaten	Klasse	Conclusie
Persson, 1997/2001	RCT 81 patiënten	>3 mnd, mediaan 21 mnd	Relatie resultaat met duur symptomen niet onderzocht.	B	Geen met betrekking tot timing chirurgie.
Sampath, 1999	Prospectief mulitcenter cohort, niet gerandomiseerd 246 pat, waarvan 155 follow-up	>8 wk, niet nader gespecificeerd	Verbetering in beide groepen, iets meer in chirurgische groep.	B	Geen met betrekking tot timing chirurgie.
Eriksson, 1984	Retrospectief cohort 1106 pat	Variabel	Patiënten met symptoomduur <6 mnd hadden significant betere uitkomst na operatie.	C	Operatie bij voorkeur binnen zes maanden na ontstaan verschijnselen.
Arnasson, 1987	Retrospectief cohort 114 pat	8 mnd – 13 jaar	Relatie uitkomst met duur symptomen niet gerapporteerd.	C	Geen met betrekking tot timing chirurgie.
Bohlman, 1993	Retrospectief cohort 153 pat geopereerd met ACDF	< 6mnd: n=43, 7-12 mnd: n=24, >1 jaar: n=55	Relatie uitkomst met duur symptomen niet gerapporteerd.	C	Geen met betrekking tot timing chirurgie.
Gaetani, 1995	Retrospectief cohort 153 pat geopereerd met ACD		Geen relatie uitkomst met duur symptomen.	C	Geen met betrekking tot timing chirurgie.
Brigham, 1995	Retrospectief cohort	1,5-17 mnd (avg 5.8 mnd)	Relatie uitkomst met duur symptomen niet gerapporteerd.	C	Geen met betrekking tot timing chirurgie.
Kozak, 1989	47 pat ACDF, 40 follow-up	"acute" 5,4 mnd (n=24), "chronic", 66 mnd (n=16)	Geen relatie uitkomst met duur symptomen.	C	Geen met betrekking tot timing chirurgie.
Ylinen, 2003	53 patiënten ACDF vergeleken met controles	2-24 mnd (mediaan 12 mnd)	Duur nekpijn correleert met ernst postoperatieve nekpijn. Geen relatie tussen duur symptomen en resultaat op radiculaire pijn.	B	Geen met betrekking tot timing chirurgie.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2010

Laatst geautoriseerd : 01-02-2010

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en is gesubsidieerd door SKMS. Deze richtlijn kwam mede tot stand met medewerking van de Dutch Spine Society.

Doel en doelgroep

Bij patiënten met pijn in de arm kan er sprake zijn van een radiculair syndroom op basis van wortelcompressie door een cervicale hernia nuclei pulposi (cHNP) of foraminale osteofytaire veranderingen. Door beperkte subsidie en de voor dit onderzoek gekozen methode (gebaseerd op Guide to short clinical guideline process van NIHCE, 2007) zijn de ontstaanswijze van een cHNP, de presentatie bij anamnese en lichamelijk onderzoek, de optimale aanvullende diagnostiek en een mogelijke relatie met een trauma geen onderwerp van deze richtlijn. Met nadruk wordt ook gesteld dat uitspraken over de behandeling van een eventueel begeleidende myelopathie geen onderwerp vormen van de richtlijn.

In deze richtlijn wordt getracht antwoord te geven op de vraag wat de beste behandeling is van mensen met radiculaire pijn ten gevolge van een cHNP. Omdat een cHNP vaak gepaard gaat met enige osteofytaire reactie, wordt geen onderscheid tussen deze twee gemaakt.

Niet iedere patiënt komt in aanmerking voor chirurgische behandeling. Zeker voor operatieve behandeling is niveaubepaling van belang. Indien radiculaire klachten bestaan volgens een patroon zoals beschreven in de verschillende neurologische en neurochirurgische tekstboeken en dit overeenkomt met het aangedane niveau bij radiologisch onderzoek, vormt de niveaubepaling geen groot probleem. Het is echter bekend dat de uitstraling regelmatig niet volgens karakteristieke patronen verloopt. Ook kunnen meerdere niveaus bij de radiologische onderzoeken degeneratieve afwijkingen vertonen. Om die reden wordt soms besloten ook deze niveaus te behandelen. Hierbij moet rekening gehouden worden met het verloop van de degeneratie zoals dit beschreven is in de module over cervicale anterieure discectomie met prothesen.

Samenstelling werkgroep

Dr. Mark Arts, neurochirurg Medisch Centrum Haaglanden Den Haag
Dr. Ronald Bartels, neurochirurg, epidemioloog (voorzitter) Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
Dr. Gert Joan Bouma, neurochirurg Academisch Medisch Centrum / Sint Lucas Andreas ziekenhuis Amsterdam
Drs. Roland Donk, orthopedisch chirurg Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
Prof. dr. André Verbeek, klinisch epidemioloog Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
Dr. Wim Verhagen, neuroloog Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Voor deze richtlijn is in de literatuursystemen PubMed, Cochrane en Embase gezocht naar literatuur van de afgelopen twintig jaar (vanaf 1 januari 1990). De ingevoerde zoekstrategie is weergegeven onder de zoekverantwoording. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. De artikelen zijn geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als full paper en (c) studietype. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar mate van bewijs. Deze tabel is ontleend aan een al geldende richtlijn (Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom 2008).

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Tabel 2: Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
3	1 onderzoek van niveau B of C.
4	Mening van deskundigen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Cervicaal radiculair syndroom tgv cHNP