Behandeling en werkhervatting bij crs
Uitgangsvraag
Aanbeveling
In de regel herstellen patiënten na operatieve behandeling van een cervicaal radiculair syndroom ten gevolge van een cHNP snel. Daarom meent de werkgroep dat snelle hervatting van alle activiteiten mogelijk is. Uiteindelijk moet er geen beperking zijn omdat de patiënt geopereerd is aan de nek.
Een gevaar schuilt echter in het te snel hervatten van activiteiten waarbij snelle nekbewegingen noodzakelijk zouden kunnen zijn, zoals autorijden en fietsen.
Onderzoek naar de snelheid van reageren in de verschillende postoperatieve fasen zou kunnen bijdragen aan meer kennis.
Overwegingen
Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 4 |
Een kraag in de postoperatieve fase is niet noodzakelijk.
Mening werkgroep |
|
Niveau 4 |
Werk en sport dienen zo snel mogelijk hervat te worden, maar wel op geleide van de pijnklachten aangegeven door de patiënt.
Mening werkgroep |
|
Niveau 4 |
Fysiotherapie moet alleen op indicatie (aanhoudende nekpijn geruime tijd na operatie) voorgeschreven worden.
Mening werkgroep |
Samenvatting literatuur
Hoewel dit uiteenlopende onderwerpen zijn, vindt toch groepering plaats, omdat deze zaken in de postoperatieve fase aan de orde komen en vaak moeilijk los van elkaar te beschouwen zijn. Uitvoerige literatuurstudie naar bovengenoemde onderwerpen in relatie tot de postoperatieve fase na chirurgische behandeling van een cHNP geeft geen resultaten op grond waarvan conclusies of aanbevelingen geformuleerd kunnen worden. Adviezen en aanbevelingen ontstijgen daarom het niveau van expertopinie niet. Om die reden heeft de werkgroep gemeend zelf adviezen te formuleren.
Het voorschrijven van een kraag wordt in de postoperatieve fase niet aangeraden. Indien de verwachting bestaat dat enige ondersteuning van de nek kan bijdragen aan klachtenverlichting, wordt in de praktijk vaak een harde kraag (bijvoorbeeld Miami-J of Philadelphia) voorgeschreven. Dit heeft serieuze gevolgen voor het welbevinden van de patiënt en voor de werkhervatting. Daarbij begunstigt het dragen van een kraag een betere klinische uitkomst niet. In Nederland worden veel stand-alone cages gebruikt. Ook bij gebruik op meerdere niveaus geeft het niet dragen van een kraag een goed herstel. Na de operatie vanwege cHNP heeft de wervelkolom niet ingeboet aan stabiliteit.
Op geleide van de pijnklachten zullen werkzaamheden geleidelijk hervat kunnen worden. Hetzelfde geldt voor sporten. Uniforme regels kunnen niet opgesteld worden. Wel kan gezegd worden dat zodra de resterende postoperatieve klachten het toelaten een start gemaakt kan worden met werkhervatting. Dit kan dus vrij snel na de operatie, afhankelijk van de te verrichten werkzaamheden. Enige beperking ten aanzien van werk bestaat uiteindelijk niet. Aanvankelijk kunnen nekklachten een beperkende factor zijn, waardoor de werkomgeving indien mogelijk aangepast moet worden. Ook de mogelijkheid om regelmatig van houding te kunnen wisselen of van activiteit te veranderen draagt bij aan een snellere volledige werkhervatting, zo blijkt uit de praktijk.
In de postoperatieve fase is het niet noodzakelijk standaard fysiotherapie voor te schrijven. Direct na de operatie moet de patiënt gestimuleerd worden de nek te bewegen binnen fysiologische grenzen. Zelf oefenen is de beste maatregel ter preventie van myogene nekpijn. Ook proberen normaal te bewegen geldt als een goede therapie voor nekpijn. Bij aanhoudende nekpijn geruime tijd na de operatie (zes weken) kan een verwijzing naar de fysiotherapie overwogen worden, met gecontroleerd oefenen en pijnreductie als doel.
Referenties
- Ugokwe KT, Kalfas IH, Mroz TE, Steinmetz MP. A review of the utility of obtaining repeated postoperative radiographs following single-level anterior cervical decompression, fusion, and plate placement. J Neurosurg Spine.2008;9:175-179
- Bartels RHMA, Beems T, Schutte PJ, Verbeek ALM. The rationale of postoperative radiographs after cervical anterior discectomy with stand-alone cage for radicular pain. J Neurosurg Spine.2010;12:275-279
- Bartels RHMA, Donk R, Feuth T. Subsidence of stand-alone cervical carbon fiber cages. Neurosurgery.2006;58:502-508
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-02-2010
Laatst geautoriseerd : 01-02-2010
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Deze richtlijn is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en is gesubsidieerd door SKMS. Deze richtlijn kwam mede tot stand met medewerking van de Dutch Spine Society.
Doel en doelgroep
Bij patiënten met pijn in de arm kan er sprake zijn van een radiculair syndroom op basis van wortelcompressie door een cervicale hernia nuclei pulposi (cHNP) of foraminale osteofytaire veranderingen. Door beperkte subsidie en de voor dit onderzoek gekozen methode (gebaseerd op Guide to short clinical guideline process van NIHCE, 2007) zijn de ontstaanswijze van een cHNP, de presentatie bij anamnese en lichamelijk onderzoek, de optimale aanvullende diagnostiek en een mogelijke relatie met een trauma geen onderwerp van deze richtlijn. Met nadruk wordt ook gesteld dat uitspraken over de behandeling van een eventueel begeleidende myelopathie geen onderwerp vormen van de richtlijn.
In deze richtlijn wordt getracht antwoord te geven op de vraag wat de beste behandeling is van mensen met radiculaire pijn ten gevolge van een cHNP. Omdat een cHNP vaak gepaard gaat met enige osteofytaire reactie, wordt geen onderscheid tussen deze twee gemaakt.
Niet iedere patiënt komt in aanmerking voor chirurgische behandeling. Zeker voor operatieve behandeling is niveaubepaling van belang. Indien radiculaire klachten bestaan volgens een patroon zoals beschreven in de verschillende neurologische en neurochirurgische tekstboeken en dit overeenkomt met het aangedane niveau bij radiologisch onderzoek, vormt de niveaubepaling geen groot probleem. Het is echter bekend dat de uitstraling regelmatig niet volgens karakteristieke patronen verloopt. Ook kunnen meerdere niveaus bij de radiologische onderzoeken degeneratieve afwijkingen vertonen. Om die reden wordt soms besloten ook deze niveaus te behandelen. Hierbij moet rekening gehouden worden met het verloop van de degeneratie zoals dit beschreven is in de module over cervicale anterieure discectomie met prothesen.
In deze richtlijn wordt getracht antwoord te geven op de vraag wat de beste behandeling is van mensen met radiculaire pijn ten gevolge van een cHNP. Omdat een cHNP vaak gepaard gaat met enige osteofytaire reactie, wordt geen onderscheid tussen deze twee gemaakt.
Niet iedere patiënt komt in aanmerking voor chirurgische behandeling. Zeker voor operatieve behandeling is niveaubepaling van belang. Indien radiculaire klachten bestaan volgens een patroon zoals beschreven in de verschillende neurologische en neurochirurgische tekstboeken en dit overeenkomt met het aangedane niveau bij radiologisch onderzoek, vormt de niveaubepaling geen groot probleem. Het is echter bekend dat de uitstraling regelmatig niet volgens karakteristieke patronen verloopt. Ook kunnen meerdere niveaus bij de radiologische onderzoeken degeneratieve afwijkingen vertonen. Om die reden wordt soms besloten ook deze niveaus te behandelen. Hierbij moet rekening gehouden worden met het verloop van de degeneratie zoals dit beschreven is in de module over cervicale anterieure discectomie met prothesen.
Samenstelling werkgroep
- Dr. Mark Arts, neurochirurg Medisch Centrum Haaglanden Den Haag
- Dr. Ronald Bartels, neurochirurg, epidemioloog (voorzitter) Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
- Dr. Gert Joan Bouma, neurochirurg Academisch Medisch Centrum / Sint Lucas Andreas ziekenhuis Amsterdam
- Drs. Roland Donk, orthopedisch chirurg Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
- Prof. dr. André Verbeek, klinisch epidemioloog Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
- Dr. Wim Verhagen, neuroloog Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Voor deze richtlijn is in de literatuursystemen PubMed, Cochrane en Embase gezocht naar literatuur van de afgelopen twintig jaar (vanaf 1 januari 1990). De ingevoerde zoekstrategie is weergegeven onder de zoekverantwoording. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. De artikelen zijn geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als full paper en (c) studietype. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar mate van bewijs. Deze tabel is ontleend aan een al geldende richtlijn (Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom 2008).
Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007
Tabel 2: Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C. |
|
4 |
Mening van deskundigen. |
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.