Minimaal invasieve methode bij crs tgv cHNP

Beoordeeld: 01-02-2010

Uitgangsvraag

Welke chirurgische therapie verdient de voorkeur?

Aanbeveling

De resultaten van deze methode dienen door adequaat vergelijkend onderzoek geëvalueerd te worden. Daarnaast vraagt de werkgroep zich af of er in de kliniek ruimte voor deze methode bestaat. Het betreft een kleine groep patiënten die hiervoor in aanmerking komen, waarbij toepassing van deze techniek een uitgebreide kennis en ervaring van de conventionele chirurgische techniek vereist, als ook een continue training om deze techniek te blijven beheersen.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Achtergrond

Sinds het einde van de jaren vijftig van de vorige eeuw is de operatieve therapie van de symptomatische cHNP algemeen bekend. Zowel de benadering vanuit anterieur als posterieur zijn in deze tijd beschreven.

Conclusies

Niveau	Conclusie	Literatuur
3	Percutane decompressietechniek waarbij gebruik wordt gemaakt van laser geeft een grotere pijnreductie dan conservatieve therapie bij een zeer nauw omschreven indicatiegebied bij cHNP.	Cesaroni
3	Gezien de zeer strikte indicatiestelling komen zeer weinig mensen voor deze techniek in aanmerking.	Birnbaum
4	Ofschoon weinig complicaties zijn beschreven vereist het gebruik van laser een grote mate van voorzichtigheid en technische kennis van de behandelaar.	Schmolke

Samenvatting literatuur

Minimaal invasieve methoden

Als minimaal invasieve methoden beschouwt de werkgroep die methoden die een decompressie via een naald zonder directe visie of methoden die decompressie via een endoscoop kunnen bewerkstellingen. De microtubulaire decompressie waarbij gebruik wordt gemaakt van een smaller werkkanaal met microscopisch zicht is besproken in het hoofdstuk “Posterieure technieken”. De microscopische anterieure foraminotomie is behandeld bij de anterieure technieken.

In de literatuur wordt een minimaal invasieve methode ook wel een nucleoplasty of PLDD (Percutaneous Laser Disc Decompression) genoemd. Hierbij wordt via een naald toegang verkregen tot de discus. Via een energiebron wordt intradiscaal energie geleverd, waardoor het discusweefsel gereduceerd wordt. Hiervoor komen laser- of hoogfrequente geluidsgolven (coblatie) in aanmerking.

Er zijn verschillende observationele studies beschreven. De indicaties voor een nucleoplasty zijn zeer nauwkeurig omschreven. De hoogte van de intervertebrale ruimte mag niet minder zijn dan 50% van de op basis van de aangrenzende niveaus verwachte hoogte en er mag geen evidente sequestratie van de discus zijn. Verder mag er geen osteofytaire reactie aanwezig zijn. De vraag rijst bij welk percentage van de patiënten aan deze criteria voldaan kan worden. Zeer waarschijnlijk betreft het een kleine groep (klasse C).

De procedure kan blind uitgevoerd worden of onder endoscopisch zicht. Wanneer gebruik wordt gemaakt van een endoscoop, kunnen comprimerende discusfragmenten met aangepaste paktangetjes weggenomen worden.

Alle studies rapporteren een goed resultaat na 12 tot 70 maanden in 83,7% tot 89,1% van de patiënten. Birnbaum heeft een groep van 29 patiënten die een nucleoplasty ondergingen vergeleken met een groep van 30 mensen die zich tegelijkertijd presenteerden, maar geen nucleoplasty wilden. Zij kregen een conservatieve behandeling, bestaande uit pijnstilling, fysiotherapie en in aanvang een epidurale steroïde-injectie, tezamen met een lokaal anestheticum. De mensen die een nucleoplasty hadden ondergaan hadden minder pijn dan degenen die deze behandeling weigerden. De vergelijking mag echter niet zomaar gemaakt worden, omdat er geen sprake is van randomisatie. Derhalve moet aan deze vergelijking ook niet te veel waarde gehecht worden. Het enige wat gezegd kan worden is dat na 24 maanden een pijnreductie bewerkstelligd zou kunnen worden (klasse C).

Er is een RCT gedaan waarbij een percutane decompressie vergeleken is met conservatieve therapie. De conservatieve therapie omvatte een verscheidenheid aan mogelijkheden: halskraag, TENS, vormen van fysiotherapie, etc. Randomisatie geschiedde middels de gesloten-enveloppe-methode. Na zes weken en na een jaar was de pijnreductie groter na de percutane-decompressie-methode (klasse B). Complicaties worden zelden beschreven. In de genoemde studies meldt Lee twee gevallen van inadequate decompressie waardoor in één patiënt aanvullende chirurgie noodzakelijk was en in de andere nogmaals een percutane decompressie. Cesaroni geeft aan dat twee mensen, waarvan een uit de conservatieve therapiegroep, een CADF ondergingen. Hellinger meldt in een groep van 356 patiënten in totaal in 1% van de gevallen complicaties. Hierbij zijn 800 cervicale disci behandeld. Bij twee patiënten was er sprake van neurologische complicaties als gevolg van een infectie (0,5%). De aard van de complicaties op neurologisch gebied wordt niet beschreven, maar wel dat deze reversibel waren na adequate therapie. In drie gevallen is een retrosternaal hematoom ontstaan, zonder gevolgen. Twee disci (0,2%) konden niet benaderd worden vanwege toegangsproblemen. Tot slot kon de behandeling in 0,3% van de patiënten geen doorgang vinden in verband met technische problemen, zoals defecte doorlichtingsapparatuur (klasse B).

In een in-vitro studie is onderzocht wat het effect is van laserlicht met golflengte- en energiewaarden zoals die klinisch ook gebruikt worden. Hieruit blijkt dat minder dan 1% van het totale discusvolume wordt weggenomen. Bij oplopende energie en temperatuur bestaat de kans op thermische schade van myelum en zenuwwortels. De auteurs suggereren dat de laser nucleoplasty vooral door thermische uitschakeling van nocireceptoren op korte termijn al effect heeft. Overigens adviseren zij dat alleen artsen met langdurige ervaring in de chirurgische behandeling van cHNP en met gedegen kennis van lasertechnologie zich zouden moeten toeleggen op deze vorm van behandeling (klasse C).

Referenties

Birnbaum K. Percutaneous cervical disc decompression. Surg Radiol Anat. 2009;31:379-387
Li J, Yan DL, Zhang ZH. Percutaneous cervical nucleoplasty in the treatment of cervical disc herniation. Eur Spine J.2008;17:1664-1669
Lee SH, Ahn Y, Choi WC, Bhanot A, Shin SW. Immediate pain improvement is a useful predictor of long-term favorable outcome after percutaneous laser disc decompression for cervical disc herniation. Photomed Laser Surg.2006;24:508-513
Ahn Y, Lee SH, Shin SW. Percutaneous endoscopic cervical discectomy: clinical outcome and radiographic changes. Photomed Laser Surg.2005;23:362-368
Cesaroni A, Nardi PV. Plasma disc decompression for contained cervical disc herniation: a randomized, controlled trial. Eur Spine J.2010;19:477-486
Hellinger J. Complications of non-endoscopic percutaneous laser disc decompression and nucleotomy with the neodymium: YAG laser 1064 nm. Photomed Laser Surg. 2004;22:418-422
Schmolke S, Kirsch L, Gosse F, Flamme C, Bohnsack M, Ruhmann O. Risk evaluation of thermal injury to the cervical spine during intradiscal laser application in vitro. Photomed Laser Surg.2004;22:426-430

Evidence tabellen

Tabel 5: Minimaal invasieve behandeling

Auteur, jaar	Beschrijving studie	Resultaten	Klasse	Conclusie
Ahn, 2005	Retrospectief, endoscopische laser en micropaktang.	36 patiënten, follow-up 28,6 maanden, goed resultaat in 89,1%.	C	Indien een strikte indicatiestelling wordt gehanteerd, kan een goed resultaat verkregen worden. Het is echter niet duidelijk of dit alleen toe te schrijven is aan de ingreep. Geen complicaties.
Lee, 2006	Retrospectief, endoscopie en laser	60 patiënten, follow-up 71,0 maanden, 85% goed resultaat.	C	Idem als boven, geen complicaties. Twee patiënten ondergingen herhaalde operatieve behandeling.
Li, 2008	Prospectief, coblatie	126 patiënten, follow-up 12 maanden, 83,7% goed resultaat.	C	Strikte inclusie criteria.
Birnbaum, 2009	Prospectief, coblatie	26 patiënten, follow-up 24 maanden gemiddelde reductie VAS arm van 8,8 naar 2,3.	C	Een controlegroep werd ook gevolgd. Randomisatie vond niet plaats. Deze mensen weigerden nucleoplasty. In hoeverre deze groepen vergeleken kunnen worden is de vraag. Gegevens over de opbouw van de groepen wordt zeer spaarzaam verstrekt.
Cesaroni, 2010	RCT; percutane decompressie met laser versus conservatief	62 patiënten behandeld met decompressie en 53 conservatief. Vermindering in pijnscore en in NDI beter voor percutane decompressie na zes weken, maar ook na een jaar.	B	Randomisatie verliep via gesloten enveloppen. Daarnaast was blindering niet mogelijk. Ook was de conservatieve therapie niet precies omschreven. Een en ander maakt bias waarschijnlijk, waardoor voorzichtigheid met interpretatie van uitkomsten is geboden.
Hellinger, 2004	Prospectief cohort, percutane laser decompressie (1989-2002)	3377 patiënten waarvan 356 cervicaal (800 disci), overall 1 % complicaties, geen mortaliteit.	B	Per groep omschreven wat de complicatiekans is.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2010

Laatst geautoriseerd : 01-02-2010

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en is gesubsidieerd door SKMS. Deze richtlijn kwam mede tot stand met medewerking van de Dutch Spine Society.

Doel en doelgroep

Bij patiënten met pijn in de arm kan er sprake zijn van een radiculair syndroom op basis van wortelcompressie door een cervicale hernia nuclei pulposi (cHNP) of foraminale osteofytaire veranderingen. Door beperkte subsidie en de voor dit onderzoek gekozen methode (gebaseerd op Guide to short clinical guideline process van NIHCE, 2007) zijn de ontstaanswijze van een cHNP, de presentatie bij anamnese en lichamelijk onderzoek, de optimale aanvullende diagnostiek en een mogelijke relatie met een trauma geen onderwerp van deze richtlijn. Met nadruk wordt ook gesteld dat uitspraken over de behandeling van een eventueel begeleidende myelopathie geen onderwerp vormen van de richtlijn.

In deze richtlijn wordt getracht antwoord te geven op de vraag wat de beste behandeling is van mensen met radiculaire pijn ten gevolge van een cHNP. Omdat een cHNP vaak gepaard gaat met enige osteofytaire reactie, wordt geen onderscheid tussen deze twee gemaakt.

Niet iedere patiënt komt in aanmerking voor chirurgische behandeling. Zeker voor operatieve behandeling is niveaubepaling van belang. Indien radiculaire klachten bestaan volgens een patroon zoals beschreven in de verschillende neurologische en neurochirurgische tekstboeken en dit overeenkomt met het aangedane niveau bij radiologisch onderzoek, vormt de niveaubepaling geen groot probleem. Het is echter bekend dat de uitstraling regelmatig niet volgens karakteristieke patronen verloopt. Ook kunnen meerdere niveaus bij de radiologische onderzoeken degeneratieve afwijkingen vertonen. Om die reden wordt soms besloten ook deze niveaus te behandelen. Hierbij moet rekening gehouden worden met het verloop van de degeneratie zoals dit beschreven is in de module over cervicale anterieure discectomie met prothesen.

Samenstelling werkgroep

Dr. Mark Arts, neurochirurg Medisch Centrum Haaglanden Den Haag
Dr. Ronald Bartels, neurochirurg, epidemioloog (voorzitter) Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
Dr. Gert Joan Bouma, neurochirurg Academisch Medisch Centrum / Sint Lucas Andreas ziekenhuis Amsterdam
Drs. Roland Donk, orthopedisch chirurg Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
Prof. dr. André Verbeek, klinisch epidemioloog Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
Dr. Wim Verhagen, neuroloog Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Voor deze richtlijn is in de literatuursystemen PubMed, Cochrane en Embase gezocht naar literatuur van de afgelopen twintig jaar (vanaf 1 januari 1990). De ingevoerde zoekstrategie is weergegeven onder de zoekverantwoording. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. De artikelen zijn geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als full paper en (c) studietype. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar mate van bewijs. Deze tabel is ontleend aan een al geldende richtlijn (Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom 2008).

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Tabel 2: Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
3	1 onderzoek van niveau B of C.
4	Mening van deskundigen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Cervicaal radiculair syndroom tgv cHNP