Dorsale benadering bij crs tgv cHNP

Laatst beoordeeld: 01-02-2010

Uitgangsvraag

Welke chirurgische therapie verdient de voorkeur?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat een anterieure benadering de voorkeur verdient.

 

Een uitzondering kan een lateraal gelegen cHNP of een osteofytaire stenose van het foramen zijn, waar een dorsale benadering de voorkeur kan hebben. Dit betreft echter een klein percentage van alle symptomatische cHNP’s.

 

Ook recidiefklachten op basis van stenose van het foramen na een eerdere operatie vanuit een anterieure benadering komen in aanmerking voor een dorsale cervicale foraminotomie. Wellicht ten overvloede wil de werkgroep benadrukken dat deze ingreep geen laminectomie inhoudt.

 

Tot slot kan een dorsale benadering gekozen worden bij mensen die beroepsmatig hun stem gebruiken.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Sinds het einde van de jaren vijftig van de vorige eeuw is de operatieve therapie van de symptomatische cHNP algemeen bekend. Zowel de benadering vanuit anterieur als posterieur zijn in deze tijd beschreven.

Conclusies

Niveau

Conclusie

Literatuur

2

Dorsale foraminotomie heeft een succespercentage variërend van 64% tot 97%.

Heary 2009

2

Er is geen verschil in herstel van armpijn tussen anterieure decompressie en posterieure decompressie.

Ruetten 2008, Wirth 2000

3

Het gebruik van een tubulaire retractor vermindert de postoperatieve nekpijn in de eerste vier weken na operatie.

Kim,  2009

2

Het gebruik van een tubulaire retractor vermindert de opnameduur en het analgeticagebruik.

Kim 2009,

Fessler

2002

Samenvatting literatuur

Dorsale benadering (dorsale cervicale foraminotomie)

Er zijn verschillende technieken bekend voor de operatieve behandeling van de cHNP. Ofschoon de voorste benadering de meest gebruikte is, heeft de dorsale benadering ook een hoog succespercentage. Een groot nadeel van de dorsale benadering is echter dat alleen indirecte decompressie verkregen wordt in geval van ossale compressie of alleen vrije discusfragmenten verwijderd kunnen worden. Comprimerende factoren die zich medioventraal van de wortel bevinden, kunnen niet verwijderd worden, in tegenstelling tot met de anterieure benaderingen. Complicaties die samenhangen met een voorste benadering, zoals heesheid en slikstoornis, komen niet voor. Daarentegen worden andere zaken vaker gezien, zoals postoperatieve nekpijn. Desalniettemin verdient de posterieure benadering zeker aandacht.

Er zijn twee prospectief vergelijkende onderzoeken gepubliceerd betreffende een anterieure en posterieure benadering van een cHNP. Beide studies onderzochten kleine patiëntenaantallen. Herkowitz et al. hebben 33 patiënten behandeld met anterieure discectomie met fusie (ACDF) tegenover dorsale foraminotomie. De follow-up bedroeg gemiddeld 4,2 jaar. In de groep behandeld met ACDF had 94% van de patiënten een goed of excellent resultaat, versus 75% van de mensen die een dorsale foraminotomie ondergingen. Dit verschil was niet statistisch significant, hoewel een trend zichtbaar was ten gunste van de anterieure benadering. De enige complicaties gerelateerd aan de posterieure benadering waren een tweetal persisterende wondafscheidingen zonder infectie gedurende drie respectievelijk vier weken. Van belang is dat er geen randomisatie heeft plaatsgevonden, de groepen klein waren, de uitkomstmaten niet zijn gevalideerd en de onderzoekers niet geblindeerd waren, zodat bias niet is uitgesloten. Vanwege het karakter van de studie is deze dan ook aan te merken als een bewijsklasse B.

In de studie van Wirth et al. werden patiënten gerandomiseerd in posterieure foraminotomie (n=22), anterieure discectomie zonder fusie (n=25) en anterieure discectomie met fusie (n=25). De operatieduur en opnameduur bij de anterieure discectomie was significant korter. Het aantal heroperaties op hetzelfde niveau was na dorsale foraminotomie het grootst. Zowel na twee maanden als na vijf jaar was er geen significant verschil in verbetering van klachten tussen de drie behandelstrategieën. Gezien het ontbreken van blindering, de kleine patiëntenaantallen en de loss to follow-up, wordt deze studie gekarakteriseerd als klasse B.

Er is één retrospectieve studie gepubliceerd waarin patiënten die een anterieure cervicale discectomie met PMMA ondergingen werden vergeleken met een dorsale foraminotomie; 124 patiënten ondergingen ACD met PMMA en 168 patiënten een dorsale foraminotomie4. Na een gemiddelde follow-up van 6,1 jaar bedroeg het succespercentage voor ACD met PMMA 93,6% en voor de dorsale foraminotomie 85,1%. Dit was statistisch niet verschillend. In deze studie waren meer complicaties opgetreden in de groep ACD met PMMA dan de groep dorsale foraminotomie (6.5% vs 1.8%; p<0.05). Daarentegen kwamen meer patiënten na een dorsale foraminotomie in aanmerking voor herhaalde chirurgie wegens persisterende klachten dan de patiënten na een CAD met PMMA (7.1% vs 2.4%). Er dient wel opgemerkt te worden dat deze groepen uit een totale groep van 363 patiënten tot stand gekomen zijn. Derhalve zijn opmerkingen over daadwerkelijke verschillen onderhevig aan kritiek. Ofschoon het grote aantallen patiënten betreft, geeft het observationele karakter de studie bewijsklasse C.

Daarnaast zijn meerdere observationele studies beschreven. Deze worden in een recent gepubliceerd systematisch overzichtsartikel beschreven. Opvallend is dat het succespercentage varieert van 64% tot 97 % (goed of excellent), waarvan de meeste studies een succespercentage van meer dan 90% rapporteren.

 

Minimaal invasieve dorsale benadering

Door de ontwikkeling van tubulaire retractoren is een minder invasieve benadering mogelijk. In 2002 is een vergelijkend onderzoek uitgevoerd tussen 26 patiënten behandeld met een open foraminotomie en 25 opvolgende patiënten behandeld met een tubulaire retractor. Er was geen significant verschil in uitkomst tussen beide groepen. Wel hadden patiënten die waren geopereerd met de endoscopische benadering minder bloedverlies, een kortere ziekenhuisopname en minder postoperatieve pijnmedicatie. Aangezien er geen gevalideerde uitkomstmaten werden onderzocht en er geen randomisatie plaatsvond, wordt de studie beschouwd als bewijsklasse C.

Er zijn twee RCT’s uitgevoerd naar de minimaal invasieve posterieure foraminotomie. In een gerandomiseerde trial van 41 patiënten is een methode vergeleken waarbij de spieren uitgebreid losgeprepareerd werden (n=19) tegenover een methode waarbij de toegang werd bewerkstelligd door een tubulaire retractor (n=22). Het enige verschil is de benaderingswijze; de foraminotomie is in beide gevallen gelijk. De gemiddelde follow-up vond na 34,2 maanden plaats en het klinische succespercentage was in beide groepen gelijk (84,2% van de open procedure tegenover 86,4% met de tubulaire procedure), hoewel de nekpijn in de groep met de uitgebreidere dissectie van de halsspieren erger was gedurende de eerste vier weken na de operatie. Het verschil in VAS-score bedroeg echter slechts 13 mm, wat vraagtekens plaatst bij de klinische importantie. De duur van de opname was ongeveer twee dagen korter voor de groep die via een tubulaire retractor was geopereerd. Ook namen de patiënten uit deze groep een week korter analgetica. Het onderzoek heeft enkele methodologische tekortkomingen, waaronder de kleine patiëntenaantallen, het niet omschrijven van de randomisatietechniek en het niet aangegeven van de primaire uitkomstmaat, wat noodzakelijk is om de steekproefgrootte te bepalen. Daarom wordt deze studie gegradeerd als bewijsklasse B.

In de tweede RCT zijn 200 patiënten geopereerd door anterieure discectomie met fusie (n=100) tegenover endoscopische posterieure foraminotomie (n=100). Na twee jaar was er geen significant verschil tussen beide groepen en had 87,4% van de patiënten volledig herstel van de armpijn. De vermindering van nekpijn was vergelijkbaar in beide groepen. De operatieduur van een endoscopische foraminotomie was significant korter (28 minuten tegenover 68 minuten, met p<0.001). Er was geen verschil in complicaties en revisieoperaties tussen de groepen. Gemiddeld gingen patiënten na een endoscopische posterieure foraminotomie sneller aan het werk (19 dagen tegenover 34 dagen, met p<0.01). Ook deze trial heeft enkele methodologische beperkingen, waaronder alternerende randomisatie door derden en het niet vastleggen van de primaire uitkomstmaat, die nodig is voor de berekening van de sample size. De studie wordt dan ook gegradeerd als bewijsklasse B.

Referenties

  1. Zeidman SM, Ducker TB. Posterior cervical laminoforaminotomy for radiculopathy: review of 172 cases. Neurosurgery.1993;33:356-362.
  2. Herkowitz HN, Kurz LT, Overholt DP. Surgical management of cervical soft disc herniation. A comparison between the anterior and posterior approach. Spine.1990;15:1026-1030.
  3. Wirth FP, Dowd GC, Sanders HF, Wirth C. Cervical discectomy. A prospective analysis of three operative techniques. Surg Neurol.2000;53:340-346.
  4. Korinth MC, Kruger A, Oertel MF, Gilsbach JM. Posterior foraminotomy or anterior discectomy with polymethyl methacrylate interbody stabilization for cervical soft disc disease: results in 292 patients with monoradiculopathy. Spine.2006;31:1207-1214.
  5. Heary RF, Ryken TC, Matz PG, Anderson PA, Groff MW, Holly LT, Kaiser MG, Mummaneni PV, Choudhri TF, Vresilovic EJ, Resnick DK. Cervical laminoforaminotomy for the treatment of cervical degenerative radiculopathy. J Neurosurg Spine.2009;11:198-202.
  6. Fessler RG, Khoo LT. Minimally invasive cervical microendoscopic foraminotomy: An initial clinical experience. Neurosurgery.2002;51 (5 suppl):37-45.
  7. Kim K-T, Kim Y-B. Comparison between open procedure and tubular retractor assisted procedure for cervical radiculopathy: results of a randomized controlled study. J Korean Med Sci.2009;24:649-653.
  8. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic cervical posterior foraminotomy for the operation of lateral disc herniations using 5.9-mm endoscopes: a prospective, randomized, controlled study. Spine.2008;33:940-948.

Evidence tabellen

Tabel 4: Dorsale foraminotomie

Auteur, jaar

Beschrijving studie

Resultaten

Klasse

Conclusie

Zeidman, 1993

Retrospectief cohort

Gedurende zeven jaar is in 172 patiënten een DF uitgevoerd waarbij in 97% van de patiënten een verbetering tot verdwijnen van de radiculaire pijn hadden na één tot twee jaar postoperatief.

C

De inclusie voor een DF is zeer strikt. Breedbasische of centrale cHNP komen niet in aanmerking, evenmin als diffuse osteophytaire stenose van het spinale kanaal. Vier patiënten hadden een luchtembolie gerelateerd aan de zittende positie zonder klinische gevolgen. Een patiënt had postoperatief een central cord syndrome dat na enige maanden niet restloos hersteld was. Verder werden geen complicaties gemeld.

Herkowitz, 1990

Prospectief cohort

44 patiënten verdeeld over CADF en DF onder andere afhankelijk van plaats (mediaan of lateraal) cHNP. 12 van de 16 patiënten die een DF ondergingen hadden een goed resultaat.

B

Mediane cHNP zijn niet behandeld met een DF. Voor anterolaterale cHNP kwam CADF of DF in aanmerking. Het is niet duidelijk waarom gekozen werd voor CADF of DF.

Wirth, 2000

RCT: CAD versus CADF versus DF

72 patiënten zijn over de drie behandelingen verdeeld (respectievelijk 25, 25 en 22). Na twee maanden meldden respectievelijk 100%, 100% en 96% een aanzienlijke reductie van de pijnklachten, waarbij gemiddeld 75% geheel pijnvrij was.

B

Randomisatie via gesloten enveloppen. Dit is merkwaardig, omdat bij de inclusiecriteria geen enkele informatie over de plaats van de hernia werd vereist. Verder is zeker sprake van allocation bias, omdat twee mensen verdere deelname weigerden na het bekend worden van toegewezen behandeling. Tot slot zijn de groepen dusdanig klein dat noch bij een verondersteld verschil, noch bij de veronderstelling dat er geen verschil bestaat tussen de behandelingen, enige conclusie met zekerheid genomen kan worden. Na 53 tot 69 maanden is een telefonische follow-up verricht. Opmerkelijk is dat het percentage pijnvrije patiënten gedaald is tot 44% voor CADF, 69% voor CAD en 50% voor DF.

Korinth, 2006

Retrospectief cohort (1993-2000): DF versus CADF met PMMA.

Na gemiddeld 72 maanden is de klinische uitkomst op basis van ODOM-criteria bepaald. 124 patiënten ondergingen CADF met PMMA en 168 een DF. Voor de eerste groep was het succespercentage (excellent tot goed) hoger dan voor de tweede: 90,6% versus 80%.

C

In dezelfde periode werden in totaal 363 voor deze aandoening geopereerd waarvan 209 beoordeeld zijn. De reden voor uitval zijn overlijden, onvindbaarheid en weigering tot participatie. Dit kan een vertekening van de resultaten met zich meebrengen. Complicaties voor de CADF groep passen bij de anterieure benadering van de cervicale wervelkom. Voor DF is neurologische verslechtering beschreven in 1 patiënt, 1 wondinfect en 1 duralek. Het aantal heroperaties in de CADF groep bedroeg 2,4% op hetzelfde niveau en gelijke zijde, in de DF groep 12,1% ook op hetzelfde niveau en dezelfde zijde.

Heary, 2009

Systematisch overzicht (1996-2007)

DF is een effectieve behandelingsmodaliteit voor radiculaire pijn ten gevolge van cHNP.

A2

Uitgebreide opsomming en kritische beoordeling van de literatuur zonder poging tot meta-analyse.

Fessler, 2002

Prospectief cohort (1998-2001)

Vijfentwintig patiënten ondergingen een DF met behulp van tubulaire retractor. In dezelfde tijd werden zesentwintig mensen met een klassieke DF geopereerd. De resultaten ten aanzien van armpijn waren voor beide technieken gelijk: 87% en 89% verbeterden of waren pijnvrij.

C

Deze studie was bedoeld om te inventariseren of de tubulaire retractor geschikt was om een DF uit te voeren.

Kim, 2009

RCT: DF (open) versus DF (tubulaire retractor)

19 patiënten hadden een open DF en 22 een DF waarbij gebruik gemaakt werd van een tubulaire retractor. Het klinisch resultaat was gelijk: 85,4% had een goed tot excellent resultaat, uitgedrukt volgens een gemodificeerde ODOM-schaal. De nekpijn was de eerste vier weken na de operatie minder in de groep die een tubulaire retractie had ondergaan.

B

De randomisatieprocedure is niet beschreven, evenals het primaire eindpunt. Verder wordt in de statistische berekening van de achtereenvolgende pijnscores geen rekening gehouden met voorgaande scores (herhaalde metingen bij dezelfde patiënt). Dit kan een vertekend beeld opleveren bij de beoordeling van het resultaat.

Ruetten, 2008

RCT: CADF (cage stand alone) versus DF

100 patiënten ondergingen CADF en een gelijk aantal DF. Er was geen verschil in klinische uitkomst tussen de groepen. Gemiddeld had 4% geen verbetering bemerkt. De overigen hadden geen pijn of slecht sporadisch.

B

De randomisatie verliep door alternerend toe te wijzen op volgorde van binnenkomst. Dit veroorzaakt veel mogelijkheden tot bias. Er is nadrukkelijk beschreven hoe de hernia zich radiologisch moest presenteren. Revisiechirurgie vond plaats in 4,5% van the CADF-groep en in 6,7 % van de DF-groep.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2010

Laatst geautoriseerd : 01-02-2010

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en is gesubsidieerd door SKMS. Deze richtlijn kwam mede tot stand met medewerking van de Dutch Spine Society.

Doel en doelgroep

Bij patiënten met pijn in de arm kan er sprake zijn van een radiculair syndroom op basis van wortelcompressie door een cervicale hernia nuclei pulposi (cHNP) of foraminale osteofytaire veranderingen. Door beperkte subsidie en de voor dit onderzoek gekozen methode (gebaseerd op Guide to short clinical guideline process van NIHCE, 2007) zijn de ontstaanswijze van een cHNP, de presentatie bij anamnese en lichamelijk onderzoek, de optimale aanvullende diagnostiek en een mogelijke relatie met een trauma geen onderwerp van deze richtlijn. Met nadruk wordt ook gesteld dat uitspraken over de behandeling van een eventueel begeleidende myelopathie geen onderwerp vormen van de richtlijn.

In deze richtlijn wordt getracht antwoord te geven op de vraag wat de beste behandeling is van mensen met radiculaire pijn ten gevolge van een cHNP. Omdat een cHNP vaak gepaard gaat met enige osteofytaire reactie, wordt geen onderscheid tussen deze twee gemaakt.

Niet iedere patiënt komt in aanmerking voor chirurgische behandeling. Zeker voor operatieve behandeling is niveaubepaling van belang. Indien radiculaire klachten bestaan volgens een patroon zoals beschreven in de verschillende neurologische en neurochirurgische tekstboeken en dit overeenkomt met het aangedane niveau bij radiologisch onderzoek, vormt de niveaubepaling geen groot probleem. Het is echter bekend dat de uitstraling regelmatig niet volgens karakteristieke patronen verloopt. Ook kunnen meerdere niveaus bij de radiologische onderzoeken degeneratieve afwijkingen vertonen. Om die reden wordt soms besloten ook deze niveaus te behandelen. Hierbij moet rekening gehouden worden met het verloop van de degeneratie zoals dit beschreven is in de module over cervicale anterieure discectomie met prothesen.

        

In deze richtlijn wordt getracht antwoord te geven op de vraag wat de beste behandeling is van mensen met radiculaire pijn ten gevolge van een cHNP. Omdat een cHNP vaak gepaard gaat met enige osteofytaire reactie, wordt geen onderscheid tussen deze twee gemaakt.

Niet iedere patiënt komt in aanmerking voor chirurgische behandeling. Zeker voor operatieve behandeling is niveaubepaling van belang. Indien radiculaire klachten bestaan volgens een patroon zoals beschreven in de verschillende neurologische en neurochirurgische tekstboeken en dit overeenkomt met het aangedane niveau bij radiologisch onderzoek, vormt de niveaubepaling geen groot probleem. Het is echter bekend dat de uitstraling regelmatig niet volgens karakteristieke patronen verloopt. Ook kunnen meerdere niveaus bij de radiologische onderzoeken degeneratieve afwijkingen vertonen. Om die reden wordt soms besloten ook deze niveaus te behandelen. Hierbij moet rekening gehouden worden met het verloop van de degeneratie zoals dit beschreven is in de module over cervicale anterieure discectomie met prothesen.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. Mark Arts, neurochirurg Medisch Centrum Haaglanden Den Haag
  • Dr. Ronald Bartels, neurochirurg, epidemioloog (voorzitter) Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
  • Dr. Gert Joan Bouma, neurochirurg Academisch Medisch Centrum / Sint Lucas Andreas ziekenhuis Amsterdam
  • Drs. Roland Donk, orthopedisch chirurg Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
  • Prof. dr. André Verbeek, klinisch epidemioloog Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
  • Dr. Wim Verhagen, neuroloog Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Voor deze richtlijn is in de literatuursystemen PubMed, Cochrane en Embase gezocht naar literatuur van de afgelopen twintig jaar (vanaf 1 januari 1990). De ingevoerde zoekstrategie is weergegeven onder de zoekverantwoording. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. De artikelen zijn geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als full paper en (c) studietype. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar mate van bewijs. Deze tabel is ontleend aan een al geldende richtlijn (Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom 2008).

 

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

 

Tabel 2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.