Sinds het einde van de jaren vijftig van de vorige eeuw is de operatieve therapie van de symptomatische cHNP algemeen bekend. Zowel de benadering vanuit anterieur als posterieur zijn in deze tijd beschreven.

Dorsale benadering (dorsale cervicale foraminotomie)

Er zijn verschillende technieken bekend voor de operatieve behandeling van de cHNP. Ofschoon de voorste benadering de meest gebruikte is, heeft de dorsale benadering ook een hoog succespercentage. Een groot nadeel van de dorsale benadering is echter dat alleen indirecte decompressie verkregen wordt in geval van ossale compressie of alleen vrije discusfragmenten verwijderd kunnen worden. Comprimerende factoren die zich medioventraal van de wortel bevinden, kunnen niet verwijderd worden, in tegenstelling tot met de anterieure benaderingen. Complicaties die samenhangen met een voorste benadering, zoals heesheid en slikstoornis, komen niet voor. Daarentegen worden andere zaken vaker gezien, zoals postoperatieve nekpijn. Desalniettemin verdient de posterieure benadering zeker aandacht.

Er zijn twee prospectief vergelijkende onderzoeken gepubliceerd betreffende een anterieure en posterieure benadering van een cHNP. Beide studies onderzochten kleine patiëntenaantallen. Herkowitz et al. hebben 33 patiënten behandeld met anterieure discectomie met fusie (ACDF) tegenover dorsale foraminotomie. De follow-up bedroeg gemiddeld 4,2 jaar. In de groep behandeld met ACDF had 94% van de patiënten een goed of excellent resultaat, versus 75% van de mensen die een dorsale foraminotomie ondergingen. Dit verschil was niet statistisch significant, hoewel een trend zichtbaar was ten gunste van de anterieure benadering. De enige complicaties gerelateerd aan de posterieure benadering waren een tweetal persisterende wondafscheidingen zonder infectie gedurende drie respectievelijk vier weken. Van belang is dat er geen randomisatie heeft plaatsgevonden, de groepen klein waren, de uitkomstmaten niet zijn gevalideerd en de onderzoekers niet geblindeerd waren, zodat bias niet is uitgesloten. Vanwege het karakter van de studie is deze dan ook aan te merken als een bewijsklasse B.

In de studie van Wirth et al. werden patiënten gerandomiseerd in posterieure foraminotomie (n=22), anterieure discectomie zonder fusie (n=25) en anterieure discectomie met fusie (n=25). De operatieduur en opnameduur bij de anterieure discectomie was significant korter. Het aantal heroperaties op hetzelfde niveau was na dorsale foraminotomie het grootst. Zowel na twee maanden als na vijf jaar was er geen significant verschil in verbetering van klachten tussen de drie behandelstrategieën. Gezien het ontbreken van blindering, de kleine patiëntenaantallen en de loss to follow-up, wordt deze studie gekarakteriseerd als klasse B.

Er is één retrospectieve studie gepubliceerd waarin patiënten die een anterieure cervicale discectomie met PMMA ondergingen werden vergeleken met een dorsale foraminotomie; 124 patiënten ondergingen ACD met PMMA en 168 patiënten een dorsale foraminotomie4. Na een gemiddelde follow-up van 6,1 jaar bedroeg het succespercentage voor ACD met PMMA 93,6% en voor de dorsale foraminotomie 85,1%. Dit was statistisch niet verschillend. In deze studie waren meer complicaties opgetreden in de groep ACD met PMMA dan de groep dorsale foraminotomie (6.5% vs 1.8%; p<0.05). Daarentegen kwamen meer patiënten na een dorsale foraminotomie in aanmerking voor herhaalde chirurgie wegens persisterende klachten dan de patiënten na een CAD met PMMA (7.1% vs 2.4%). Er dient wel opgemerkt te worden dat deze groepen uit een totale groep van 363 patiënten tot stand gekomen zijn. Derhalve zijn opmerkingen over daadwerkelijke verschillen onderhevig aan kritiek. Ofschoon het grote aantallen patiënten betreft, geeft het observationele karakter de studie bewijsklasse C.

Daarnaast zijn meerdere observationele studies beschreven. Deze worden in een recent gepubliceerd systematisch overzichtsartikel beschreven. Opvallend is dat het succespercentage varieert van 64% tot 97 % (goed of excellent), waarvan de meeste studies een succespercentage van meer dan 90% rapporteren.

Minimaal invasieve dorsale benadering

Door de ontwikkeling van tubulaire retractoren is een minder invasieve benadering mogelijk. In 2002 is een vergelijkend onderzoek uitgevoerd tussen 26 patiënten behandeld met een open foraminotomie en 25 opvolgende patiënten behandeld met een tubulaire retractor. Er was geen significant verschil in uitkomst tussen beide groepen. Wel hadden patiënten die waren geopereerd met de endoscopische benadering minder bloedverlies, een kortere ziekenhuisopname en minder postoperatieve pijnmedicatie. Aangezien er geen gevalideerde uitkomstmaten werden onderzocht en er geen randomisatie plaatsvond, wordt de studie beschouwd als bewijsklasse C.

Er zijn twee RCT’s uitgevoerd naar de minimaal invasieve posterieure foraminotomie. In een gerandomiseerde trial van 41 patiënten is een methode vergeleken waarbij de spieren uitgebreid losgeprepareerd werden (n=19) tegenover een methode waarbij de toegang werd bewerkstelligd door een tubulaire retractor (n=22). Het enige verschil is de benaderingswijze; de foraminotomie is in beide gevallen gelijk. De gemiddelde follow-up vond na 34,2 maanden plaats en het klinische succespercentage was in beide groepen gelijk (84,2% van de open procedure tegenover 86,4% met de tubulaire procedure), hoewel de nekpijn in de groep met de uitgebreidere dissectie van de halsspieren erger was gedurende de eerste vier weken na de operatie. Het verschil in VAS-score bedroeg echter slechts 13 mm, wat vraagtekens plaatst bij de klinische importantie. De duur van de opname was ongeveer twee dagen korter voor de groep die via een tubulaire retractor was geopereerd. Ook namen de patiënten uit deze groep een week korter analgetica. Het onderzoek heeft enkele methodologische tekortkomingen, waaronder de kleine patiëntenaantallen, het niet omschrijven van de randomisatietechniek en het niet aangegeven van de primaire uitkomstmaat, wat noodzakelijk is om de steekproefgrootte te bepalen. Daarom wordt deze studie gegradeerd als bewijsklasse B.

In de tweede RCT zijn 200 patiënten geopereerd door anterieure discectomie met fusie (n=100) tegenover endoscopische posterieure foraminotomie (n=100). Na twee jaar was er geen significant verschil tussen beide groepen en had 87,4% van de patiënten volledig herstel van de armpijn. De vermindering van nekpijn was vergelijkbaar in beide groepen. De operatieduur van een endoscopische foraminotomie was significant korter (28 minuten tegenover 68 minuten, met p<0.001). Er was geen verschil in complicaties en revisieoperaties tussen de groepen. Gemiddeld gingen patiënten na een endoscopische posterieure foraminotomie sneller aan het werk (19 dagen tegenover 34 dagen, met p<0.01). Ook deze trial heeft enkele methodologische beperkingen, waaronder alternerende randomisatie door derden en het niet vastleggen van de primaire uitkomstmaat, die nodig is voor de berekening van de sample size. De studie wordt dan ook gegradeerd als bewijsklasse B.