Uitgangsvraag

Wat houdt conservatieve therapie in?

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Conclusies

Niveau 2

Indien de klachten ten gevolge van een cHNP drie maanden of langer bestaan, geeft chirurgie sneller herstel van de klachten.

 

Persson

 

Niveau 2

Conservatieve therapie en chirurgie geven na één jaar hetzelfde resultaat.

 

Persson

Samenvatting literatuur

De niet-operatieve behandeling volgt het natuurlijk beloop van een radiculair syndroom ten gevolge van een cHNP. In het algemeen geldt dat een cervicaal radiculair syndroom een voorspoedig spontaan herstel kent. In een recente klinische trial bleek slechts 4,6% van de patiënten met een cervicaal radiculair syndroom binnen zes maanden een chirurgische behandeling te hebben ondergaan. In een retrospectieve studie van 561 patiënten met een cervicaal radiculair syndroom in de periode van 1976-1990 bleek 26% van de patiënten na een mediane follow-up van 4,9 jaar een operatie te hebben ondergaan. Overigens had 90% van de patiënten na deze periode geen klachten meer of nog slechts zeer lichte klachten.

De conservatieve behandeling is niet nauw omschreven. De behandeling varieert van normaal actief proberen te zijn binnen de mogelijkheden van de pijn (‘wait and see’), een halskraag en fysiotherapie in de ruimste zin van het woord tot de meer invasieve epidurale injecties met corticosteroïden.

In eerste instantie is de diagnose cervicaal radiculair syndroom klinisch, maar bij de diagnose ligt meteen een groot probleem bij bestudering van de literatuur. Wanneer spreekt men over een cervicaal radiculair syndroom? Er zijn geen algemeen aanvaarde klinische criteria. De waarde van diverse klinische testen, bijvoorbeeld de test van Spurling, is niet goed onderzocht. De klinische diagnose zou harder zijn wanneer er ook sprake is van bewezen wortelcompressie bij beeldvorming (MRI), die een verklaring biedt voor het klinisch beeld. Beeldvorming vindt echter meestal niet plaats zolang er geen indicatie tot chirurgie bestaat. Dat betekent dat er een verschil in beloop kan zijn in de groep die zich alleen presenteert bij de huisarts en de groep die in de tweede lijn wordt gezien. In een review bespreken Rubinstein et al. (2007) deze problematiek zeer uitvoerig. Bovendien zijn verschillende studies naar de conservatieve behandeling van het cervicaal radiculair syndroom in de vroege fase (voordat beeldvorming heeft plaatsgevonden) verschenen.

Referenties

  1. Kuijper B, Tjans JThJ, Beelen A, Nollet F, de Visser M. Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: a randomised trial. British Medical Journal. 2009;339:b3883.
  2. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O`Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain.1994;117:325-335.
  3. Wainner RS, Gill H. Diagnosis and nonoperative management of cervical radiculopathy. J Orthop Sports Phys Ther.2000;30:728-744.
  4. Persson LCG, Moritz U, Brandt L, Carlsson CA. Cervical radiculopathy: pain, muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radicululopathy treated with surgery, physiotherapy or cervical collar. A prospective, controlled study. Eur Spine J.1997;6:256-266.
  5. Ostelo RW, de Vet HC. Clinically important outcomes in low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol.2005;19:593-607.
  6. Cassidy JD, Boyle E, Cote P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine.1976;33:S176-S183.
  7. Rothwell DM, Bondy SJ, Williams JI. Chiropractic manipulation and stroke: a population-based case-control study. Stroke.2001;32:1054-1060.
  8. Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ, Weaver M, Azari P, Albers GW, Gress DR. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology.2003;60:1424-1428.
  9. Matz PG, Holly LT, Groff MW, Vresilovic EJ, Anderson PA, Heary RF, Kaiser MG, Mummaneni PV, Ryken TC, Choudhri TF, Resnick DK. Indications for anterior cervical decompression for the treatment of cervical degenerative radiculopathy. J Neurosurg Spine.2009;11:174-182.
  10. Nikolaidis I, Fouyas IP, Sandercock PAG, Statham PF. Surgery for cervical radiculopathy or myelopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews.2010;DOI:10.1002/14651858.CD001466.pub3.
  11. Hurwitz EL, Carragee EJ, van d, V, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, Peloso PM, Holm LW, Cote P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Haldeman S. Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine.2008;33:S123-S152.
  12. Persson LC, Lilja A. Pain, coping, emotional state and physical function in patients with chronic radicular neck pain. A comparison between patients treated with surgery, physiotherapy or neck collar - a blinded, prospective randomized study. Disabil Rehabil.2001;20:325-335.
  13. Peul WC, van Houwelingen WC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof JA, Tans JT, Thomeer RT, Koes BW, Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Eng J Med.2007;356:2245-2256.
  14. Lin EL, Lieu V, Halevi L, Shamie AN, Wang JC. Cervical epidural steroid injections for symptomatic disc herniations. j spinal disorder tech.2006;19:183-186.
  15. Anderberg L, Annertz M, Persson L, Brandt L, Säveland H. Transforaminal steroid injections for the treatment of cervical radiculopathy: a prospective and randomised study. Eur Spine J.2007;16:321-328.
  16. Derby R, Lee S-H, Kim B-J, Chen Y, Seo KS. Complications following cervical epidural steroid injections by expert interventionalists in 2003. Pain Physician.2004;7:445-449.
  17. Scanlon GC, Moeller-Bertram T, Romanowsky SM, Wallace MS. Cervical transforaminal epidural injections. More dangerous than we think? Spine.2007;32:1249-1256.

Evidence tabellen

Tabel 1: Conservatieve behandeling

Auteur, jaar

Beschrijving studie

Resultaten

Klasse

Conclusie

Anderberg, 2007

RCT: corticosteroïdetoevoeging aan anestheticum versus alleen anestheticum bij transforaminale injectie

Geen extra werkzaamheid ten aanzien van klinische werkzaamheid van toevoeging corticosteroïde bij transforaminale injectie.

A2

Toevoeging van corticosteroïde aan transforaminale injectie met anestheticum geeft niet meer reductie van symptomen.

Kuijper, 2009

RCT: halfharde halskraag, fysiotherapie of afwachten bij patiënten met recent (≤ 1 maand) ontstane cervicale radiculopathie.

Een behandeling met halfharde halskraag met rust en een behandeling door de fysiotherapeut geven in de eerst zes weken na start behandeling een aanzienlijke pijnreductie.

B

Ofschoon 240 deelnemers berekend waren, eindigde de studie met 205. Een positief resultaat van de fysiotherapie kan verklaard worden door de extra aandacht die de patiënten kregen. Hetzelfde geldt voor degenen die een halskraag voorgeschreven kregen. Met nadruk moet gesteld worden dat de deelnemers geen bewezen cHNP hadden. Inclusie geschiedde alleen op klinische gronden.

Radhakrishnan, 1994

Retrospectief cohort (1976-1990)

Geschatte jaarlijkse incidentie voor cervicaal radiculair syndroom aangepast voor leeftijd is 83,2 per 100.000 mensen. Vrouwen zijn bijna tweemaal zo vaak aangedaan.

B

Het betreft een retrospectieve studie op basis van administratieve data in een groep ziekenhuizen. Mensen die niet de betreffende ziekenhuizen hebben bezocht, zijn derhalve niet geregistreerd. Daardoor zou een onderschatting zeer wel mogelijk zijn. Voorts zijn ook bepaalde categorieën uitgesloten, wat ook bijdraagt aan een onderschatting. Tot slot betreft het een cervicaal radiculair syndroom op basis van klinische gronden. Slechts 193 van 561 patiënten ondergingen beeldvormend onderzoek om een cHNP aan te tonen.

Wainner, 2000

Systematisch overzicht (1966-2000)

Overzicht van non-invasieve therapieën met een opsomming van beschikbare studies op dat moment. Beschrijvend van aard. Geen meta-analyse.

B

Vanwege de inhomogeniteit van de beschrijving van het te behandelen ziektebeeld zijn de resultaten van verschillende onderzoeken niet goed te vergelijken. Er is echter geen onomstotelijk bewijs dat een non-invasieve behandeling een positief klinisch effect heeft op het cervicale radiculaire syndroom. Het spontane beloop is gunstig.

Persson, 1997/2001

RCT: CADF, fysiotherapie of nekkraag bij mensen met minimaal drie maanden radiculaire symptomatologie.

Vier maanden na de start van de behandeling gaf CADF een beter herstel van klinische symptomen en VAS score. Na een jaar was dit verschil niet meer aanwezig.

B

Het is niet duidelijk wat de nulhypothese is en bijgevolg is de primaire uitkomst niet bekend. Een steekproefgrootte is niet berekend en gezien de grootte van de groepen kunnen vraagtekens gezet worden bij de power van het onderzoek. Daarnaast traden cross-overs op. Omdat een intention to treat-principe gehanteerd is, wordt hier geen rekening mee gehouden in de bewerking van de resultaten. Er werden verschillende kragen gebruikt, waardoor vergelijking niet mogelijk was.

Cassidy, 2008

Case-control studie

Geen bewijs voor associatie chiropractische behandeling en infarct in alle leeftijdsgroepen, maar wel voor de mensen jonger dan 45 jaar (odds ratio: 1,37; 95% BI: 1,04-1,91).

B

Vanwege de studieopzet is voorzichtigheid geboden met de interpretatie van de resultaten. Alle nadelen van een case-control studie gelden ook voor deze studie. Er is getracht de nadelen van de keuze van controles te verminderen door de case zijn eigen controle te laten zijn door informatie te vergaren uit een periode waarin hij nog geen patiënt was. Dit veroorzaakt echter recall bias. Daarnaast is het onderzoek gebaseerd op een administratieve database. Dit draagt bij aan misclassificatie bias.

Rothwell, 2001

Case-control studie

Patiënten jonger dan 45 jaar met een infarct in het vertebrobasilaire stroomsysteem bleken vijf maal meer een manipulatieve behandeling van de nek in de week voorafgaande aan het infarct te hebben gehad.

B

Voorzichtigheid is geboden met de interpretatie van de resultaten vanwege de studieopzet. Alle nadelen van een case-control studie gelden ook voor deze studie. Daarnaast is de manipulatieve therapie beoordeeld op basis van gefactureerde behandelingen, waarbij niet precies inzichtelijk is welke behandeling heeft plaatsgevonden. Voorts hebben van de mensen met een infarct slechts negen een manipulatieve behandeling ondergaan in de week voorafgaand aan het infarct. De vraag rijst waarom het verschil niet bestaat bij mensen ouder dan 45 jaar.

Smith, 2003

Case-control studie

Spinale manipulatieve therapie is sterk geassocieerd met dissectie van de arteria vertebralies.

B

In dit retrospectief onderzoek werd via questionnaires en telefonisch contact informatie verzameld over een gebeurtenis die geruime tijd in het verleden heeft plaatsgevonden. Recall bias zal zeker van belang zijn, met name bij de groep die na of door de manipulatieve therapie geen duidelijke problemen heeft gehad. Daarnaast is niet bij alle cases en controls dezelfde diagnostiek uitgevoerd. Bij de controls kunnen ook dissecties aanwezig zijn. Om deze reden is uiterste voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van de resultaten.

Hurwitz, 2008

Systematisch toezicht (1980-2006)

Compositie van interventie studies en reviews van therapie gericht op nekpijn.

A2

Geen bewijs dat enige vorm van niet-invasieve therapie de klinische uitkomst negatief of positief beïnvloedt op korte of lange termijn.

Lin, 2006

Retrospectieve cohortstudie

63% van de mensen die voor chirurgie in aanmerking kwamen wegens cHNP zagen af van chirurgie na epidurale tranforaminale injectie.

C

Dit onderzoek heeft zonder enige vergelijkingsgroep plaatsgevonden. Hoewel het resultaat gunstig lijkt, is niet aangetoond dat het resultaat niet samenhangt met het natuurlijk beloop.

Derby, 2004

Retrospectieve enquête onder instructeurs van een wervelkolom-interventieprogramma.

Respons: 58,6%. 73,5% van de 5968 ingrepen is interlaminair, de resterende transforaminaal, geen verschil in complicaties (overall: 0,47%).

C

Lage prevalentiecomplicaties, maar hierbij dient wel rekening gehouden te worden met de studieopzet, de geringe respons en de mogelijk met het laatste samenhangende onevenredige verdeling tussen interlaminaire en transforaminale toediening.

Scanlon, 2007

Retrospectieve enquête onder leden van de American Pain Society.

Respons 21,4%. 78 complicaties (waarvan 30 infarct in brein of myelum) na transforaminale toediening van een corticoïdpreparaat werden gerapporteerd.

C

Gezien de lage respons kan de prevalentie zeker niet geschat worden. Hooguit is de conclusie gerechtvaardigd dat een transforaminale injectie met een corticoïdpreparaat een kans heeft op een ischemisch probleem van brein of myelum.

Matz, 2009

Systematische overzicht

(1966-2007)

Chirurgische therapie geeft betere resultaten dan fysiotherapie. Foraminotomie geeft ook een goed resultaat in 52% tot 99%.

A2

Overzicht van studies met de tekortkomingen genoemd. Echte meta-analyse is niet verricht.

Nikolaidas, 2010

Systematische overzicht

(1966-2008)

Chirurgie geeft beter resultaat in reductie pijn dan fysiotherapie of harde kraag. Bewijs van lage klasse dat fysiotherapie of harde kraag gelijke effectiviteit kennen op de lange termijn.

A2

Hoewel conform de richtlijnen van Cochrane Collaboration zijn de conclusies ten aanzien van de pijn op grond van een cervicaal radiculair syndroom op basis van cHNP gebaseerd op slechts één studie: Persson.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2010

Laatst geautoriseerd : 01-02-2010

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en is gesubsidieerd door SKMS. Deze richtlijn kwam mede tot stand met medewerking van de Dutch Spine Society.

Doel en doelgroep

Bij patiënten met pijn in de arm kan er sprake zijn van een radiculair syndroom op basis van wortelcompressie door een cervicale hernia nuclei pulposi (cHNP) of foraminale osteofytaire veranderingen. Door beperkte subsidie en de voor dit onderzoek gekozen methode (gebaseerd op Guide to short clinical guideline process van NIHCE, 2007) zijn de ontstaanswijze van een cHNP, de presentatie bij anamnese en lichamelijk onderzoek, de optimale aanvullende diagnostiek en een mogelijke relatie met een trauma geen onderwerp van deze richtlijn. Met nadruk wordt ook gesteld dat uitspraken over de behandeling van een eventueel begeleidende myelopathie geen onderwerp vormen van de richtlijn.

In deze richtlijn wordt getracht antwoord te geven op de vraag wat de beste behandeling is van mensen met radiculaire pijn ten gevolge van een cHNP. Omdat een cHNP vaak gepaard gaat met enige osteofytaire reactie, wordt geen onderscheid tussen deze twee gemaakt.

Niet iedere patiënt komt in aanmerking voor chirurgische behandeling. Zeker voor operatieve behandeling is niveaubepaling van belang. Indien radiculaire klachten bestaan volgens een patroon zoals beschreven in de verschillende neurologische en neurochirurgische tekstboeken en dit overeenkomt met het aangedane niveau bij radiologisch onderzoek, vormt de niveaubepaling geen groot probleem. Het is echter bekend dat de uitstraling regelmatig niet volgens karakteristieke patronen verloopt. Ook kunnen meerdere niveaus bij de radiologische onderzoeken degeneratieve afwijkingen vertonen. Om die reden wordt soms besloten ook deze niveaus te behandelen. Hierbij moet rekening gehouden worden met het verloop van de degeneratie zoals dit beschreven is in de module over cervicale anterieure discectomie met prothesen.

        

In deze richtlijn wordt getracht antwoord te geven op de vraag wat de beste behandeling is van mensen met radiculaire pijn ten gevolge van een cHNP. Omdat een cHNP vaak gepaard gaat met enige osteofytaire reactie, wordt geen onderscheid tussen deze twee gemaakt.

Niet iedere patiënt komt in aanmerking voor chirurgische behandeling. Zeker voor operatieve behandeling is niveaubepaling van belang. Indien radiculaire klachten bestaan volgens een patroon zoals beschreven in de verschillende neurologische en neurochirurgische tekstboeken en dit overeenkomt met het aangedane niveau bij radiologisch onderzoek, vormt de niveaubepaling geen groot probleem. Het is echter bekend dat de uitstraling regelmatig niet volgens karakteristieke patronen verloopt. Ook kunnen meerdere niveaus bij de radiologische onderzoeken degeneratieve afwijkingen vertonen. Om die reden wordt soms besloten ook deze niveaus te behandelen. Hierbij moet rekening gehouden worden met het verloop van de degeneratie zoals dit beschreven is in de module over cervicale anterieure discectomie met prothesen.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. Mark Arts, neurochirurg Medisch Centrum Haaglanden Den Haag
  • Dr. Ronald Bartels, neurochirurg, epidemioloog (voorzitter) Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
  • Dr. Gert Joan Bouma, neurochirurg Academisch Medisch Centrum / Sint Lucas Andreas ziekenhuis Amsterdam
  • Drs. Roland Donk, orthopedisch chirurg Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
  • Prof. dr. André Verbeek, klinisch epidemioloog Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
  • Dr. Wim Verhagen, neuroloog Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Voor deze richtlijn is in de literatuursystemen PubMed, Cochrane en Embase gezocht naar literatuur van de afgelopen twintig jaar (vanaf 1 januari 1990). De ingevoerde zoekstrategie is weergegeven onder de zoekverantwoording. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. De artikelen zijn geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als full paper en (c) studietype. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar mate van bewijs. Deze tabel is ontleend aan een al geldende richtlijn (Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom 2008).

 

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

 

Tabel 2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.